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CLINICA OBSTETRICA E P U E R I C U L T U R A N E O - N A T A L (Serviço do PROF. R A U L BRIQUET)
A B D O M E A G U D O E M OBSTETRÍCIA (1)
(Rotura uterina, dilatação gastro-duodenal)
J. ONOFRE ARAÚJO
Assistente
' O abdome agudo e m obstetrícia representa u m a dessas contin- gências clínicas que requerem do tocólogo o apuro das condições do bom especialista: rapidez diagnostica e execução pronta de terapêu-' tica adequada. Conceitúa-se o abdome agudo no cataclisma abdominal eviden- ciado pela dôr fulminante acompanhada do choque peritoneal, re- sultante da inundação da serosa por liquido que irrita as terminações nervosas. N a série de palestras aqui pronunciadas foi ressaltado o abdome agudo nos diversos ramos das especialidades médicas, e, tais ocorrn- cias podem sê* manifestar e m qualquer fase do ciclo grávido-puerpe- ral! a perfuração de úlcera gastro^ duodenal, o ileus, a apendicite agu- da, a pancreatite hemorrágica, 6 estrangulamento herniário podem ocorrer n o estado de gestação, e, não tem nele fator peculiar que lhe modifique a sintomatologia e a orientação terapêutica; do domínio da cirurgia geral ao cirurgião compete a escolha do processo curativo oportuno. N a clínica médica são as eólicas nefreticas, hepáticas, as dores dapieliíe, as cqlicas intestinais que recebem do clínico o acerto diagnóstico e terapêutico. Constituem tais eventualidades o abdome agudo in graviditate. , O simples enunciado dessas intercorrências esclarecem a ne- cessidade do obstétra não se afastar completamente do tirocinio clínico
- geral que lhe permitirá actuação diagnostica precoce e acertada, en- tregando a doente ao especialista e m tempo útil de medicação eficiente. Queremos, nesta palestra, nos referir apenas às entidades que de- correi^ do estado d e gestação: do abdome agudo ex graviditate. Assim limitado o tema, veremos que três síndromes têm exteriorisação clínica que se enquadra no conceito geral de abdome e m obstetrícia:
(1) Palestra realizada no "Curso de abdeme agudo" patrocinado pelo Departamento Científico do Centro Oswaldo Cruz.
na gestação — a rotura de prenhez ectópica; no trabalho de parto — a rotura uterina, e no puerpério — a dilatação gastro-duodenal puerpe- ral aguda. A rotura de prenhez ectópica não será objeto de consideração no momento pois já foi assunto de estudo particularizado neste m e s m o curso; limitar-nos-emos à rotura uterina e à dilatação gastro-duodenal.
A rotura uterina é a solução de continuidade do órgão da gestação localisada na porção cervical, ou corporo-segmentária. V ã o nos in- teressar apenas as ultimas que constituem acidente grave cuja morta- lidade materna e fetal é elevada ( 1 0 0 % ) si medidas terapêuticas não foram tomadas e m tempo oportuno. A mortalidade materna cresce proporcionalmente ao tempo decorrido entre o acidente e a solução terapêutica, á vista não só hemorragia que sobrevém, como da conta- minação séptica da cavidade peritoneal. B. Tolosa, no estudo de 32 casos de rotura, ocorridos na Clínica Obstétrica da Faculdade de Medicina e na Maternidade de São Paulo, e m que verificou 6 2 % de cura nas que tiveram assistência dentro da Ia. hora do acidente, cor- roborou a estatística de Ivanoff c o m 124 casos, c o m 4 0 % de óbitos assim discriminados: 5 a 6 % nas duastprimeiras horas depois do aci- dente, 1 7 % quando atendidas entre 2 e 12 horas e 1 7 % entre 12 e 24 horas. N a s socorridas após esse prazo sucumbriram 6 0 % de peri- tonite, entre o 7.° e o 5.° dia. Para enquadrar a rotura uterina dentro do quadro do abdome agudo estudaremos apenas as roturas do corpo e as do segmento infe- rior, nos abstendo de considerar as- lacerações da parede cervical que tem sintomatologia diversa.
Dividem-se as roturas corporo-segmentárias e m traumáticas quando o fator etiológico é a manipulação brusca, externa ou interna, que atua sobre a fibra muscular, e espontâneas as que sobrevém in- dependentes de trauma, e ocorrem como resultado da acção intensiva da contração muscular que, c o m aumento da intensidade, procura ven- cer obstáculo intransponível como seja a desproporção céfalo-pélvica, ou a distocia de partes moles que impede a ampliação suficiente do canal de parto nas suas porções mais inferiores.
N a seqüência histórica dos fatores etiológicos das roturas corpo- rais observa-se que o conhecimento da rotura uterina acompanhou as fases da evolução da arte tocológica: de início eram apenas conheci- das as decorrentes de trauma externo abdominal por agente contun- dente, penetrante ou não da cavidade; ao depois a escola de Ambroise Pare, c o m Guillemeau, demonstrou, pela necroscopia, a rotura espon- tânea por excesso da força que não vence o obstáculo; hoje se acres- centam as observações de rotura uterina espontânea localizada nas ci- catrizes de operações cesáreas.
preponderante na etiologia não só das roturas traumáticas como na das espontâneas. É interessante conhecer-se o mecanismo da rotura do útero par- turiente, pois c o m esse conhecimento o obstétra está apto a dar solução profilática a acidente tão grave do ciclo grávido-puerperal.
N a rotura traumática é a distensão súbita da parede que leva ao acidente; aqui a atuação da força é local e brusca; ao revez da espon- tânea e m que a distensão segmentaria é lenta' e gradual, por vezes assimétrica; o mecanismo neste caso é a atuação d u m a força fisioló- gica, progressivamente crescente, sobre o segmento inferior. N a evolução normal do parto, o útero está dividido e m duas re- giões de finalidades b e m diversas, a superior, contrátil, a inferior pas- siva que poLico a pouco a ela se incorpora constituindo o canal do parto. Á onda peristáltica do corpo uterino, que propulsa o objeto pelo canal, se opõe a onda antiperistáltica que promove a incorporação das porções inferiores às superiores. O aparelho ligamentar do útero tem papel importante no mecanismo de formação do canal do parto, os ligamentos largo e utero-sacro fixam o órgão às paredes da exca- vação, o ligamento redondo, retesando-se, impede a escenção do fundo, a cabeça ajustada ao estreito superior c o m a bolsa das águas rota, fixa as bordas do colo às partes ósseas. Fácil compreender que si o movei não percorre o canal, pela força propulsiva de cima para baixo, o canal se adelgaça, atinge os limites máximos da distensão, o anel de Bandl sobe acima da cicatriz umbilical, torna-se oblíquo, e o útero estoura dando lugar a u m a síndrome de abdome agudo. Si a cabeça insinuada e o colo dilatado m a n t é m contacto firme da vagina com as paredes da escavação a rotura interessa a abóbada vaginal: é o colporrexis de Hungenberger. Deve ser chamada a atenção para a falta de correlação entre a duração do parto e a rotura uterina, não são os partos mais demora- dos os que contribuem c o m maior porcentagem desse acidente e ex- plica-se pela lei da elasticidade; no útero que se distende acentuada- mente de maneira brusca a continuidade de seus elementos se destroi mais rápido do que ocorre na distensão lenta e gradual. A rotura uterina se inicia pela fibra muscular, atinge a nuicosa e por vezes, o peritonio o que permite classificá-la e m completa e incompleta, de exteriorisação clínica pelo choque na primeira, pela hemorragia na segunda, si a solução de continuidade atingir vaso de maior calibre; denomina-se rotura, complicada a que interessou órgãos da vizinhança (bexiga, vagina). A direção da rotura se subordina ao agente etiológico pois obedece aos preceitos físicos da distensibilidade pelos quais â rotura é per- pendicular à força distensora; via de regra é longitudinal na trau- mática, transversa na rotura espontânea, encontrando-se t a m b é m as roturas oblíquas e mixtas. O s bordos da rotura são regulares ou não, edemaciados, c o m hematomas que invadem os tecidos vizinhos podendo se apresentar c o m alterações necróticas denunciadoras da
falta, de vitalidade, cujo conhecimento importa tomar nota para es- colha do processo cirúrgico terapêutico. Varia a localização do feto conforme a extensão de rotura, e a fase do parto e m que se deu o acidente; nas roturas extensas do segmento inferior, quando a dilatação não está ainda completada e a apresentação não insinuada o produto conceptual atravessa a brecha uterina e se loca na cavidade abdominal. Outro achado anâ- tomo-patológico digno de menção nas roturas incompletas é a pre- sença de hematomas, que descolam os folhetos peritoniais do liga- mento largo. É raridade a solução de continuidade uterina c o m conservação da integridade da mucosa, via de regra tal ocurrência se verifica nas lesões determinadas por trauma externo e m que a actuação do agente contundente diminue de intensidade* de fora para dentro. A o estudarmos a sintomatologia da rotura uterina nos limita- remos à da rotura espontânea, pois a traumática, via de regra, é consectária de intervenção cirúrgica, durante esta se manifesta, e m parturiente anestesiada, e não se exteriorisa pelo abdome agudo: é a revisão sistemática e obrigatória das partes moles post parto opera- tório por via vaginal que as vae evidenciar. Antes que se processe a solução de continuidade do miométrio a parturiente sofre as conseqüências do estado de hipertono' uterino, contrações intensas, amiudadas, subintrântes, dores insuportáveis e m todo o abdome m a s de localização preferencial no baixo ventre, que traduz a superdistensão segmentaria. A presão arterial se eleva, o pulso se torna rápido, a tempera- tura ultrapassa os limites normais, a parturiente se agita, não enconr tra no leito posição que lhe traga alívio, coloca as mãos no baixo ventre n u m movimento instintivo de proteção ao segmento inferior. A inquietude e o mal-estar vão n u m crescendo rápido, modificam-se os caracteres da contração uterina, no intervalo, na duração, na in- tensidade do fenômeno doloroso. O exame obstétrico evidencia a tríade característica da iminência da rotura: 1) conformação do útero e m ampulheta; a) ascenção do anel de Bandl que atinge e ultrapassa a latitude umbilical e se apresenta e m direção oblíqua; 3 ) tensão dolorosa dos ligamentos redondos cuja linha de inserção ao envez de permanecer e m ponto simétrico ao nível da cicatriz umbilical sobe e se obliqúa (sinal de
Zweifel).
Constitue esta série de dados objectivos o sinal de Bandl-From- mel denunciador da iminência do estouro da fibra muscular. Si terapêutica adequada não sustar a continuação do parto pelas forças naturais, o útero impotente na sua acção porpulsiva se rompe. É no acme de u m a contração enérgica que sobrevém u m a dôr punji- tiva, lacerante, que algumas partúrientes descrevem exatamente como si alguém lhes rasgasse as entranhas. Pela localização da dôr pode- se ter u m a idéia da sede e direcção da lesão: periumbilical na rotura transversa baixa, costal na longitudinal que se propaga para o corpo
o parteiro ter e m mente outras ocurrências para possível diagnóstico diferencial c o m as síndromes dolorosas e hemorrágicas. Entre estas citam-se: no parto, a inserção baixa de placenta e no post- parto, a atonia. A ausência da dôr fulminante, do hipertono, e os caracteres da hemorragia e do sangue permitem o diagnóstico da inserção baixa; a hemorragia intermitente e a molesa do corpo ute- rino evidenciam a inércia do órgão após a dequitação. Entre as síndromes dolorosas citam-se o descolamento prema- turo da placenta, e m que os sinais e sintomas da gestose impedem a confusão diagnostica, e a hipertonia uterina, fase precedente à rotura cujos sinais de iminência já foram assinalados. A ausência de energia contrátil na retração uterina poderia fazer pensar na rotura já declarada, salienta-se no entanto, que, nesta, a parada das contrações é brusca ao passo que naquela vai se insta- lando aos poucos, além da dureza particular que o palpar revela e m tal contingência. Conhecidos os sintomas da rotura iminente e os da já declarada, , vejamos a terapêutica. Devemos dividir a terapêutica e m profilática e curativa. N a pri- meira o tocólogo deve saber reconhecer e m tempo as condições que determinam a rotura e reconhecer a hiperdistensão segmentaria O exame cuidadoso da capacidade pélvica e m relação ao objecto, a obediência estricta às condições para a intervenção extractiva que vai proceder, evitará que terminado o ato cirúrgico seja surpreendido com a laçeração da fibra muscular. A hiperdistensão segmentaria, avaliada pelos sinais já enume- rados tem no sedativo arma protetora contra o acidente imediato em- quanto se apresta para a intervenção por via alta conforme o caso clínico. O tratamento curativo das roturas corporo-segmentánas esta hoje universalmente aceito pela solução cirúrgica. C o n v é m distinguir as roturas incompletas das completas e con- siderar a localisação do feto na cavidade uterina e quando este pas- sou, através a brecha muscular, para a cavidade abdominal. ' N o s casos de rotura incompleta procede-se a extração fetal por via vaginal, via de regra intervenção embriotomica, para logo depois, por via alta, proceder-se à reparação dos tecidos lesados. N a s roturas completas c o m o produto da concepção ainda na cavidade uterina, o ovóide cefálico insinuado permitindo extração por via baixa a conduta do Òbstétra é a m e s m a acima assinalada. N o entanto, si o feto já se achar na cavidade abdominal, logo de início, preferir-se-á a laparotomia, defrontando-se dois processos para a solução terapêutica: a sutura dos bordos da laceraçaoe a histerectomia sub-total, cujas indicações respectivas se subordinam à extensão e localização da lesão e à regularidade dos bordos da so- lução de continuidade. Sempre que possível deve-se preferir a su- tura, menos chocante, mais rápida e não mutilante, obedecendo-se
ao preceito de preparar essas bordas para cicatrização mais fácil e regular, pela exerese dos tecidos infiltrados e necróticos. A s vantagens da sutura sobre a amputação sub-total do útero se demonstra ainda pela estatística do serviço do Prof., Briquet: emquanto a sutura deu resultados favoráveis e m 3 0 % dos casos, a histerectomia só o foi apenas e m 1 6 % (Tolosa B. — Rev. Gin. Obst. 27:2-10; 1933). Quando as contingências do Caso clínico indicarem a necessidade da retirada do útero, é bastante a histerectomia sub-total seguida de tratamento vaginal do coto, segundo Magalhães, colocação de dreno para a cavidade vaginal, e medicação SLilfamídica intraperitonial (1 e 4 gramas e m p ó ) , profilática de processo inflamatório localisado à serosa. Casos há de verificação da- rotura uterina logo após o parto com hemorragia abundante e e m que as condições de momento não permitem solução laparotômica imediata; estas se JListificam do tra- tamento conservador de Gonzalez ou seja, apreensão vaginal com pinças de M u s e u x dos bordos da rotura e operculisação uterina com gaze, emquanto se levanta o estado geral com soro gomado e trans- fusão sangüínea que permitirão a terapêutica definitiva laparotômica.
A dilatação gastro-duodenal puerperal aguda constitue outra sín- drome de abdome agudo do ciclo grávido puerperal. M e n o s freqüente que as anteriores, importa, no entanto, co- nhecê-lo. Descrita pela primeira vez por Audebert, e m 1907, outros casos foram observados, tendo constituído assunto de tese de C. Ca- rezzato e m 1925. Resume-se o caso clínico dessa tese (obs. n.° 639 da Clínica Obstétrica da Faculdade de Medicina) n u m a Ilpara, que logo após o parto apresentou m á u estado geral, tensão arterial baixa, pulso íiliforme e rápido, ao m e s m o tempo que a região epigástrica pro- gressivamente se abaulava. O óbito se verificou dentro de 5 horas demonstrando a necropsia a grande dilatação do estômago, que ocupava quasi toda a cavidade abdominal. A sintomatologia da dilatação gastro-duodenal é a do íleo da porção alta do tubo digestivo, já estudada neste m e s m o curso, o que nos permitirá. ser breve na sua descrição e interpretação físio-pato- lógica. A o s sinais gerais do choque somam-se os funcionais, decor- rentes do íleo: eructaçÕes, hipersecreção gástrica, vômitos, sede in- tensa, oligúria decorrente dos distúrbios metabólicos que interessam o sódio, o azôto e a água. A alcalose hipocloremica, a azotemia e a desidratação são os três características da obstrução das porções altas do tubo gastro-intestinal. O exame da doente c o m dilatação gastro-duodenal revela sinais físicos que impõe de logo o diagnóstico: abaulamento inicial do epigástrio, que se estende rápido para os hipo- cóndrios e termina por abranger todo o abdome c o m excepção de
F U N G O L
LABORATÓRIO TORRES
III
Ftrieiras
E m p i g e n s
"Ácido Úrfico"
d o s pés
"Aililefic FOot"
etc.
III
R U A GLYCFRIO, 429
S Ã O P A U L O
lacivacina
ANTI-PIÓGENA (anti-virus de Besredka)
C I C A T R I Z A N T E (Óleo de figado de bacalhau)
Laboratório Torres — Rua Glicerio, 429 — São Paulo
