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Este documento aborda o estudo do papel da família e do meio na vida de crianças com diagnóstico de psicose, através da análise de desenhos realizados por elas. A análise dos traços comuns e diferenciais nos desenhos, aplicando os protocolos rch, permite uma melhor compreensão do funcionamento mental dessas crianças e do significado dos desenhos. A intervenção terapêutica deve ser abrangente, multidisciplinar e envolver a família no tratamento.
O que você vai aprender
Tipologia: Resumos
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Não perca as partes importantes!
Orientador de Dissertação: PROFESSOR DOUTOR EMÍLIO SALGUEIRO
Coordenador de Seminário de Dissertação: PROFESSOR DOUTOR EMÍLIO SALGUEIRO
Tese submetida como requisito parcial para a obtenção do grau de: MESTRE EM PSICOLOGIA Especialidade em Psicologia Clínica
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Dissertação de Mestrado realizada sob a orientação do Professor Doutor Emílio Salgueiro, apresentada no ISPA - Instituto Universitário para obtenção do grau de Mestre na especialidade de Psicologia Clínica, conforme o despacho da DGES, nº 19673/2006 publicado em Diário da República 2ª série de 26 de Setembro, 2006.
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A todas as crianças inquietas.
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Agradecimentos Em especial, ao Professor Doutor Emílio Salgueiro, por me ter guiado ao longo deste percurso, por ter sempre um conselho sábio para dizer, pelo interesse demonstrado no tema do meu trabalho, mas acima de tudo, por acreditar em mim nos momentos de maior aflição.
Ao Prof. Pedro Aleixo, pela sua disponibilidade, pelo seu entusiasmo e por tudo o que me ensinou sobre Rorschach, sem a sua colaboração neste trabalho, certamente que ficaria menos rico. Por ser um grande Professor… e uma grande Pessoa.
À Dra. Filomena Andrade e ao Dr. Luís Simões. Ao Dr. Juan Sanchez, por partilhar o gosto pelo desenho. Ao Dr. Carlos Doblado, à Dra. Rita Rodrigues, à Dra. Rebecca Montealto, à Dra. Manuela Santos e à Dra. Margarida Quina. À Ana e à D. Ermelinda. Agradeço a todos pela disponibilidade.
Ao Dr. Pedro Caldeira e à Dra. Carla Pardilhão, por me ajudarem a pensar. À Prof. Teresa Aleixo, pela motivação e pela sua genuinidade.
A todas as crianças e respectivas famílias que participaram no estudo, sem elas não seria possível a sua realização. Os seus mundos inquietantes, fizeram-me também crescer.
A todos os colegas Ispianos, pelos bons momentos de trabalho, mas também de diversão ao longo destes anos. Por terem crescido comigo a nível profissional e pessoal. Em especial, à Joana e à Ana, pelo companheirismo durante a realização deste trabalho, pelas muitas horas juntas, pelas trocas de ideias e pelos momentos de descontracção.
À minha analista, por conter as minhas angústias. Aos meus familiares e amigos, por me apoiarem ao longo deste percurso, por estarem sempre lá, por acreditarem em mim…às vezes mais do que eu.
OBRIGADA!
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Abstract In Psychosis, family may have an important role, leading us to believe that the conflicts in these children are directly bounded to a very archaic relationship with their mother, which will threat the integrity of the individual and evokes an intense anguish of body fragmentation (Widlocher, 1978). This descriptive study, aims to understand how 9 male children with a psychodynamic diagnosis of psychosis, aged between 8 and 13 years old, who are followed up in Pedopsychiatry, represent their family in the drawing, that means how they see it and feel about. The Rorschach test, as well as other instruments like Interviews with Parents, Freehand Drawing, the Human Figure Drawing and Self-portrait, were used in a complementary perspective. In Family Drawing, arise predominantly expressed feelings of sparse recovery by parental figures. These Parental Figures are mostly perceived as threatening, distant, somewhat not emotionally available and passive, which means slightly reassuring, not being considered as reference figures. Resemblances were found in the drawings, such as: indecisive trait, little use of colour, suspended in the void elements, human figures with no feet, no hands and with eyes lacking of pupil. These traits are in line with how these children experience their family, revealing a representation of themselves related to their family environment, fragile and incomplete, imprecise boundaries between internal and external world, inner emptiness and lack of support feelings. Therefore, the Family Drawing is a useful tool that allowed us to access how these children represent their family.
Key-words: Psychosis, Family, Draw, Rorschach.
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Índice
AGRADECIMENTOS………....………………………………………………………..……..V
RESUMO………………………………………………………………...…………………....VI ABSTRACT……………………………………………………………...…………………...VII
Índice……………………………………………………………...………………………....VIII
Lista de Figuras…………………………………………………...…………………………....XI
Lista de Abreviaturas……………………………………………………………...…………..XII
I. Introdução………………………………………………………………...…….…………..... II. Enquadramento teórico..….…………..……………………………...………….………...… 3 2.1. Psicose infantil……………….……………………..……………………..…......
2.1.1. Uma viagem ao passado das Psicoses infantis……….………………........... 2.1.2. Definição de Psicose infantil……………………………………………… 2.1.3. Diagnóstico e Prognóstico na Psicose………………………………...........
2.1.4. Intervenções na Psicose……………………………………………............. 2.1.5. A criança com Psicose e a família…………………………………………. 2.1.6. Estados-Limite……………………………………………………………. 2.2. Desenho na Psicose infantil………………...………….……………...………....
2.2.1. Uma viagem ao passado do Desenho infantil…………….……...……...…. 9 2.2.2. O Desenho como instrumento de acesso à personalidade da criança……. 2.2.3. O Desenho na Psicose Infantil……………………………….………….. III. Método..….……………………………………………………...……………………….
3.1. Objectivos………………………………………………………...………………. 13 3.2. Problemas………………………………………………..………………….…….. 13 3.3. Delineamento……………………………………………………………….…….. 13
- 3.4. Participantes………………………………………………………………….…… XI
Lista de Figuras:
Figura 1: Caso 1- Desenho da Família Real
Figura 2: Caso 2 - Desenho da Família Imaginária
Figura 3: Caso 3 - Desenho da Família Imaginária
Figura 4: Caso 4 - Desenho da Família Imaginária
Figura 5: Caso 5 - Desenho da Família Real
Figura 6: Caso 6 - Desenho da Família Imaginária
Figura 7: Caso 7 - Desenho da Família Real
Figura 8: Caso 8 - Desenho da Família Real
Figura 9: Caso 9 - Desenho da Família Imaginária
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I. Introdução Este trabalho, baseado num referencial teórico psicanalítico, tem como objectivo compreender como nove crianças com diagnóstico de Psicose, representam a sua família no Desenho. Isto é, como a vêm e como a sentem, utilizando o instrumento Rorschach, numa perspectiva complementar. Baseia-se numa experiência clínica directa, com crianças e seus familiares, proporcionando-nos assim o entendimento de casos reais.
A escolha deste tema prende-se com o crescente interesse ao longo da minha formação pelo Desenho infantil, considerando-o como um instrumento poderoso no acesso ao mundo psíquico da criança. Este permite-nos ver mais além do que consta no papel. Ver o que é invisível aos olhos do senso-comum, tarefa esta, que se assume como fundamental na prática profisisional do Psicólogo. O interesse pela Psicose infantil deve-se ao facto de este ser um mundo enigmático, cheio de controvérsias, que desperta em mim vontade de compreendê-lo. Dado que a criança é influenciada pelo meio, tendo sempre em consideração que ela própria também o influência, surgiu assim a ideia deste estudo, em que é dada relevância ao papel da família na vida destas crianças.
Para cada caso, teve-se em conta a história clínica da criança, tentando-se que haja um entendimento do desenvolvimento sócio-emocional, psicomotor, cognitivo e psicoterapêutico da mesma, de forma a tê-lo em consideração na interpretação do material recolhido. Desta forma, pretende-se que haja um entendimento global do caso, em que o passado e o presente se cruzam. Não se pode ajudar a melhorar o futuro sem se conhecer o passado e sem que haja um entendimento do presente.
De forma a uma melhor compreensão para o leitor, este trabalho encontra-se dividido em quatro partes fundamentais. Como ponto de partida e com um cariz introdutório será feito um enquadramento teórico sobre o tema, por vezes, com algumas viagens ao passado. No capítulo seguinte, apresentarei a metodologia, que dará a conhecer mais aprofundadamente o que se pretende com este estudo, bem como foi realizado.
Posteriormente, no capítulo dos resultados, serão apresentadas resumidamente as nove crianças que participaram nesta investigação. Será abordada a história clínica da criança, entrevista com os pais, observação da mesma, as principais conclusões retiradas através da interpretação clínica dos desenhos aplicados, havendo uma articulação com os desenhos que já tinham sido realizados no passado, em acompanhamento pedopsiquiátrico. Para cada caso, será apresentado o cruzamento das principais conclusões obtidas no Desenho da Família e no teste RCH, o que nos
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permitirá compreender como estas crianças vêm e sentem as suas figuras parentais e inevitavelmente a si próprias. Para uma leitura mais aprofundada sobre cada caso remete-se o leitor para a consulta do Anexo A (p. 66). Aqui, poderá encontrar a história clínica, entrevista com os pais, observação da criança, aspesctos mais relevantes do acompanhamento pedopsiquiátrico, interpretação de cada desenho recolhido e dos que constavam no processo, bem como uma interpretação mais detalhada da prova RCH, onde também consta o protocolo, com a respectiva cotação e o psicograma. Importa referir, que todos os desenhos que estão presentes ao longo deste trabalho, foram editados no programa Microsoft Office Picture Manager , de forma a serem mais visíveis para o leitor.
Por fim, como ponto fulcral deste trabalho, teoria interiorizada e prática unem-se na discussão, pois será feita uma articulação entre a teoria apresentada inicialmente e os resultados encontrados mais relevantes. Numa primeira parte, serão abordados os traços comuns e as diferenças encontradas nos protocolos RCH, que nos permitirão compreender melhor o funcionamento mental destas crianças e o que consequentemente, nos ajudará a entender o significado do que foi encontrado de comum e de diferente nos desenhos. De seguida, apresentam-se as características formais transversais à maioria dos casos, bem como as características diferenciais, sendo que o mesmo será feito relativamente aos conteúdos presentes nos desenhos. Numa segunda parte, a questão crucial deste trabalho será respondida e através de uma análise global dos casos, compreenderemos como estas crianças vêm e sentem a sua família, através do Desenho e do RCH. Por fim, os principais resultados serão resumidos numa breve conclusão.
“O inquietante vazio” é assim um trabalho, que nos demonstra os vazios interiores sentidos por estas crianças, expressos através dos desenhos. Vazios, que estão inevitavelmente associados às relações estabelecidas com os seus familiares e aos sentimentos que delas advêm. Vazios estes, que causam uma inquietação nestas crianças, também sentida por mim devido aos movimentos contratransferenciais. Um estudo baseado na compreensão de 9 crianças e respectivas famílias, num contacto real em 18 sessões, onde técnicas projectivas se cruzam. 61 desenhos (38 aplicados na actualidade e 28 realizados no passado) e 9 protocolos RCH, permitem-nos aceder aos pensamentos mais profundos destas crianças.
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2.1.2. Definição de Psicose infantil. Nos anos 80, houve uma revolução conceptual, sendo que o Autismo, considerado como Psicose infantil, passou a ser considerado como uma perturbação do desenvolvimento, sendo assim classificado e tendo os critérios diagnósticos nas classificações americanas mais utilizadas, no DSM-IV-TR (Diagnostic and Stastisc Manual of Mental Disorders) e no ICD-10 (Classificação Internacional de Doenças, OMS) (Gadia, Tuchman & Rotta, 2004). Pelo contrário, na Classificação Francesa das Perturbações Mentais da Criança (Misès et. al, 2012), Autismo e Psicose, surgem incluídos no mesmo capítulo, denominado por: “Perturbações Pervasivas do Desenvolvimento (PPD), esquizofrenia, transtornos psicóticos, da infância e Adolescência.”
Desta forma, apesar das tentativas que têm sido feitas, de unificar o diagnóstico, actualmente ainda não existe um consenso entre os autores das diferentes abordagens relativamente a esta questão (Gadia, Tuchman & Rotta, 2004). Para Dugas et. al (1978), no terreno da Psicose infantil existe uma curiosa batalha campal, onde se defrontam diversos conceitos teóricos a patogénicos, bem como os significados dos diversos sintomas. Existem diversos estudos, bastante desiguais, onde existem diferentes perspectivas, que se tornam confusas do ponto de vista da classificação, bem como da etiopatogenia (Ajuriaguerra, 1974). A complexidade das perturbações evolutivas infantis e a sua ambiguidade, fazem com que o conceito de Psicose infantil não seja estanque, havendo uma confusão terminológica (Duché, 1978). Uns autores falam de esquizofrenia infantil, outros de demência precoce, outros de Psicose simbiótica, entre outros. Esta multipluralidade de termos tem inevitavelmente consequências, impossibilitando por exemplo, a apreciação dos resultados terapêuticos (Duché, 1978). Vidigal (2006), considera que este é um tema complexo, sendo que o que se sabe é ainda muito pouco.
A Psicose infantil, pode-se então definir como uma perturbação da personalidade, em que há uma desorganização do Eu e da relação da criança com o meio ambiente. Nestas crianças, existe (Ajuriaguerra & Marcelli, 1991). De acordo com Alvarez (1994), a criança com Psicose, tem falta de contacto com a realidade e o seu Ego desenvolveu-se de forma frágil. A Psicose, vai interferir tanto no desenvolvimento emocional, bem como no desenvolvimento cognitivo da criança (Alvarez, 1994). Assim, quando a Psicose atinge um psíquico em maturação, vai alterar o que já foi adquirido, bem como o que a criança virá a ser (Duché, 1978).
Para Tustin (1977), na criança com Psicose, os processos cognitivos primários seguem um rumo distinto do habitual, havendo uma falta de contacto com a realidade. Tustin (1977), realizou os seus estudos sobre a “depressão psicótica”, considerando que o sentimento causado pela
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ruptura da ligação primária entre o bebé e a mãe (seio), fundamental no desenvolvimento psicológico do bebé, faz com que surja um enorme sentimento de desgosto, um “buraco negro”, contra o qual a criança luta, utilizando mecanismos de defesa primitivos, como a identificação projectiva, maníaca ou o isolamento autista. Desta forma, a criança nega a descontinuidade existente entre o seu mundo interno e o externo, preservando o sentimento de continuidade (Sá, 2003). De acordo com Tustin (1977), este “buraco negro” cria-se, pois a criança ainda não tem a capacidade de fazer face a esta separação. O Autismo primário normal dá assim lugar ao Autismo secundário patológico. A “depressão psicótica”, causadora de um sentimento de defeito à criança, irá assim inibir o seu desenvolvimento psicológico e por outro lado, desorganizá-lo (Tustin, 1977). Para Tustin (1977), as crianças com Psicose não se podem englobar dentro de dois grupos psiquiátricos como alguns clínicos as consideram: Autismo infantil primitivo e esquizofrenia infantil, uma vez que algumas dessas crianças não se enquadram nem numa categoria nem noutra.
De acordo com Houzel et. al (2004), na Psicose, existe uma diversidade de quadros clínicos, que são concebidos relativamente à predominância no funcionamento psíquico da criança, de mecanismos de defesa de dois tipos. Os mecanismos presentes no Autismo, como a identificação adesiva e o desmantelemento, ou mecanismos de defesa descritos pelos autores Kleinianos, presentes na posição esquizo-paranóide, como a identificação projectiva e a clivagem do objecto e do Ego. Todos estes quadros clínicos são transformáveis, podendo por exemplo evoluir para uma linha deficitária (Houzel et. al, 2004).
Para Sá (2003), a Psicose pode estar presente na criança de diversas formas: núcleo psicótico, partes psicóticas, estados psicóticos e pode tratar-se de uma estrutura psicótica. Segundo Ajuriaguerra e Marcelli (1991), em crianças com um núcleo estrutural psicótico, não há uma distinção entre o Eu e o Outro e há uma escassez de contacto com a realidade. Existe uma angústia primária de aniquilamento, sendo que os processos primários prevalecem sobre os processos secundários. São utilizados mecanismos de defesa arcaicos, como a identificação projectiva, de forma excessiva (Vidigal, 2006), a clivagem, a introjecção, a negação e defesas maníacas, como a idealização e a omnipotência. Existe também, uma ausência de ligação entre as pulsões libidinais e as pulsões agressivas (Ajuriaguerra & Marcelli, 1991).
Estas crianças têm usualmente dificuldades ao nível do esquema corporal, com uma imagem corporal desajustada, desordens do pensamento e da linguagem, que levam inevitavelmente a dificuldades na inclusão sócio cultural. Apresentam também, dificuldades de simbolização ou ausência da mesma, bem como impulsos afectivos, como agressividade ou afetos exacerbados (Marretto & Moya, 2008). Segal (1957) constatou que a capacidade para formação de
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concreta do Autismo patológico (precipitado pela depressão psicótica), que é a característica principal, que se esconde por detrás da Psicose infantil. Na intervenção, é fundamental que estas crianças sintam que a “violência” se encontra no seu interior, que vai ameaçar o exterior, vai ser contida num setting capaz de tolerar esses sentimentos (Tustin, 1977).
Na psicoterapia com estas crianças, devem ser utilizadas técnicas interpretativas e técnicas reparadoras, como a maternage , que têm como objectivo restabelecer uma ligação que não foi estabelecida de forma correcta, devido às perturbações de contacto com o Outro e com a realidade (Widlocher, 1978). Estas técnicas, não suprimem a carência, mas limitam os efeitos da mesma, ajudando a criança a estabelecer uma nova relação, que lhe permita evoluir apesar da sua condição (Widlocher, 1978).
Segundo Alvarez (1994), na intervenção com crianças com Psicose, o psicoterapeuta deve ser suficientemente sadio para pensar com o paciente e ao mesmo tempo tem de ser capaz de ficar perturbado para que possa sentir pelo paciente, até que a criança seja capaz de pensar por si mesma. Cada vez mais, os psicoterapeutas são solicitados para ajudarem crianças com Psicose, pois estas já não respondem ao reconforto comum e às solicitações de pais e professores (Alvarez, 1994).
2.1.5. A criança com Psicose e a família. Segundo Vidigal (2006), qualquer psicopatologia na infância, deve ser considerada no contexto sócio-familiar, uma vez que a criança está integrada no meio familiar, em interacção com os diversos intervenientes, sendo que a criança é inseparável deste meio (Malpique, 1999). Contudo, há que ter em consideração que a causalidade linear, da qual resultam explicações simplistas, já foi há muito abandonada. Assim, o ser humano é influenciado pelo meio e influencia-o, mutuamente (Vidigal, 2006).
Todas as crianças psicóticas são diferentes umas das outras, uma vez que cada uma tem as suas próprias características e os seus impedimentos, que são combinados com factores relativos aos pais e com diversos factores ambientais, usualmente desastrosos e inquietantes (Tustin, 1977).
Desde 1940, que existem estudos sobre a relação entre as figuras paternas e o doente com Psicose, sendo que nos anos posteriores, o papel da família, bem como as relações intrafamiliares, foram bastante estudadas (Vidigal, 2006). Contudo, existem mais estudos relativamente aos pais de crianças autistas, do que propriamente de Psicóticas, sendo que usualmente estas são agrupadas em estudos relativos a esquizofrénicos adultos (Ajuriaguerra & Marcelli, 1991).
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Na Psicose, o meio poderá ter um papel preponderante, uma vez que se pensa que os conflitos nestas crianças, estão intimamente ligados a uma relação muito arcaica com a mãe (que por vezes surge de forma literal representada no desenho), uma relação de dependência do bebé para com a mãe, em que o amor passa pela devoração do outro, pela sua absorção ou destruição. Estes conflitos, suscitam uma angústia intensa, que vão ameaçar a integridade do indivíduo e suscitar uma angústia de fragmentação corporal. Desta forma, os pais desempenham um papel no conflito da criança (Widlocher, 1978). Lacan (1978), na sua teoria das Psicoses, defendia que o mecanismo essencial da Psicose era a forclusão de uma pessoa significante. Para uma criança com Psicose, um objecto ausente, trata-se de um objecto que está presente, mas é considerado como um mau objecto (Vidigal, 2006).
De acordo com Sá (2003): “ A Psicose é uma patologia da relação precoce e da gravidez, organizando-se, na relação, como uma patologia do pensamento perante as emoções e os afectos e como patologia da comunicação interior e relacional.” (p. 136). Estudos de David et. al (1981) apontam neste sentido, defendendo que se a figura materna evitar constantemente o olhar, hiperestimular a criança ou se a forma como a contém for caótica, vão desencadear, uma interação visual escassa, poucas trocas comunicacionais e um mau diálogo, respectivamente.
Actualmente considera-se que, “o traço marcante do pensamento latente destas famílias é a paradoxalidade, assim como ainda as equações simbólicas, ausência de actividade de ligação, actividade fantasmática e um pré-consciente rudimentares.” (Vidigal, 2006, p. 195). Nas famílias de crianças com Psicose, há também uma ausência de diferenciação inter-geracional, dos papéis familiares, por vezes dos sexos e até dos temperamentos. Nestas famílias, todos os membros fazem um hiperinvestimento narcísico, sendo que cada um é um espelho para o Outro, surgindo uma ameaça de ruptura quando a criança muda com o processo terapêutico (Vidigal, 2006).
Com a psicopatologia dos filhos, estes pais vivenciam experiências traumáticas de forma repetitiva, o que irá destabilizar a sua economia psíquica. Assim, as atitudes destes pais, correspondem usualmente às necessidades da sua economia psíquica. A sua dor está muitas vezes relacionada com um processo de luto bastante difícil de realizar (Vidigal, 2006). Em alguns casos, os pais podem beneficiar de psicoterapia individual, psicoterapia de grupo e psicoterapia com orientação sistémica, em que a criança também está inserida. Cada vez mais, os pais estão a ser incluídos no processo terapêutico dos filhos. Contudo, o desejo dos pais deve evidentemente ser tido em consideração (Vidigal, 2006). Porém, estas intervenções tornam-se mais difíceis de pôr em prática, quanto mais escassos são os recursos humanos e monetários (Widlocher, 1978).