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A importância do ensino da entrevista em saúde mental nas faculdades
de medicina
Lara Andrade Braga
INTRODUÇÃO A entrevista clínica é uma ferramenta fundamental na prática médica, faz parte do primeiro contato do médico com o paciente, é, portanto, um instrumento indispensável no diagnóstico e, além disso, também pode ser usada de forma terapêutica. Dessa forma, é essencial que, durante a formação médica, essa habilidade seja ensinada e aprimorada. Ela envolve não apenas a capacidade de formular perguntas para direcionar o diagnóstico, mas principalmente a habilidade de estabelecer uma boa relação com o paciente, desenvolvendo um bom rapport para que assim, o paciente consiga se expressar adequadamente, tornando essa aliança terapêutica. (HA, 2010)
OBJETIVOS Objetivo Geral Ressaltar a importância do ensino da entrevista clínica ?? em saúde mental e sua relevância na prática clínica. Objetivos Específicos a) Descrever brevemente os principais elementos da entrevista em saúde mental; b) Identificar os aspectos que dificultam essa entrevista.
METODOLOGIA Trata-se de um estudo qualitativo de revisão narrativa, sendo o método de escolha para discutir o "estado de arte" de um determinado assunto. Esse método permite uma
atualização do conhecimento sobre uma temática específica, possuindo um papel fundamental na educação continuada, como explicita Rother (2007). De acordo com Vosgerau e Romanowsk (2014), é constituída por uma análise ampla da literatura, sem estabelecer uma metodologia rigorosa e replicável em nível de reprodução de dados e respostas quantitativas para questões específicas. Não sei se precisa dessa explicação, assim, nunca li nada de como escrever nesse modelo de pesquisa, mas quando vc faz um estudo transversal, a gente não explica o que é, mas não sei. Eu não sabia o que era, então ter até que foi bom, mas checa isso Por se tratar uma análise bibliográfica sobre a entrevista em saúde mental na prática clínica, utilizou-se como principal fonte livros já consagrados dentre os quais: "Entrevista inicial em saúde mental" (MORRISON, 2010), "A entrevista psiquiátrica na prática clínica" (BUCKLEY, 2017) e "Entrevista clínica" (CARRIÓ, 2010). Além disso, foi realizada busca na base de dado: PUBMED, com as palavras-chaves: entrevista em saúde mental; entrevista psiquiátrica; entrevista na (?) prática clínica. A busca inicial sem critérios de inclusão trouxe como resultado mais de 20.000 artigos, foi então realizado recorte temporal com o objetivo de buscar materiais mais recentes na bibliografia mundial. Os critérios de inclusão foram: artigos publicados em inglês e português, resumos disponíveis nas bases de dados escolhidas, disponibilidade dos mesmos na íntegra, publicados entre o período de 2010 a 2020 de revisão. Foram excluídos os artigos que não fossem de revisão ou que não abordassem o tema da monografia. Essa chave resultou em 56 publicações, em busca realizada em 11/02/2020. Os títulos e, se necessário, os resumos e na ausência deste, o texto completo, foram analisados quanto à relevância para inclusão na revisão. Desses, apenas 17 estavam realmente relacionados à entrevista em saúde mental, contudo a maioria se limitava a avaliar a eficácia de alguma ferramenta diagnóstica para um tipo específico de patologia.
motiva o paciente a expor-se e a 'contar tudo' ". Esse processo é auxiliado pela relação médico paciente e " com frequência é possível obter uma considerável quantidade de informações sobre o paciente e seu sofrimento apenas ouvindo o que ele tem a dizer." Em relação à entrevista psiquiátrica o autor explica que "qualquer pessoa que justificadamente procura ajuda psicológica espera a direção do especialista na entrevista" e isso vai acontecer de acordo com as perguntas que são feitas e com as que não são feitas. Durante a entrevista psiquiátrica é importante entender a história geral de vida do paciente, os padrões tradicionais de enfrentamento e nesse sentido, muitos sintomas envolvem funções defensivas do ego. É ressaltado que assim como o paciente não acessa esses sentimentos, ele também vai escondê-los do entrevistador. De modo que "embora esteja motivado a revelar-se para obter alívio do seu sofrimento, o paciente psiquiátrico também está movido à esconder seus sentimentos mais profundos e as causas fundamentais do seu transtorno psicológico".
O conteúdo obtido na entrevista depende das informações fornecidas verbalmente pelo paciente, que podem ou não estar relacionadas com a mensagem real da entrevista, mas também pela comunicação não verbal. A obtenção do conteúdo está intrinsecamente relacionada com o processo, que é a relação entre o entrevistador e o paciente. Previamente à entrevista ambos trazem pré-conceitos em relação ao outro que podem ou não ser confirmados durante a entrevista mas que vão moldar o início dessa relação. O processo inclui a o modo como o paciente conta os fatos para o entrevistador que pode variar entre isolado, sedutor, agradável, dentre outros. Nessa medida o entrevistador aprende a ter consciência das próprias respostas emocionais e se analiza-las durante a entrevista conseguirá melhorar essa interação. Os dados introspectivos são o relato do paciente sobre seus sentimentos e experiências e ocorre de forma verbal. Já os dados de observação são obtidos pelo comportamento não verbal do paciente e do entrevistador. O
afeto também deve ser observado durante a entrevista e é importante lembrar que a consulta com um especialista em saúde mental traz uma certa ambivalência, mesmo que o paciente já tenha tido essa experiência previamente, pois é assustador revelar-se para um estranho. Além disso, ele pode revelar outros tipos de afeto, como tristeza, raiva, culpa, dentre outros. É válido questionar o que o paciente sente, o que ele acha que levou a emoção do momento e perceber ele consegue identificar as respostas emocionais. Isso faz parte da compreensão dos processos do pensamento, que podem ser avaliados quanto à taxa de produção (as opiniões são limitadas?), conteúdo ( quais ideias aborda?) e organização (suas ideias são expressas de modo organizado e coerente?). (MACKINNON, 2017)
Um maior foco no ensino da entrevista em saúde mental durante a graduação médica vai ao encontro da ideia atual de ampliar o ensino humanístico nas escolas de medicina. Considerando a Taxonomia de Phoenix, podemos inserir o desenvolvimento dessa habilidade no campo sinoético, que abrange o conhecimento de si, dos outros e das coisas. De acordo com Tapajos (2007), o aprimoramento desse campo está relacionado com o crescimento pessoal, autoconhecimento e auto-entendimento ao poder direcionar sua atenção para si e não só para o paciente. Além de desenvolver a competência para uma entrevista que integre os aspectos biopsicossociais do paciente, visando suavizar a dicotomia até então vigente entre mente e corpo e os saberes de forma compartimentalizada, o que vai contra as teorias mais recentes de aprendizado como a de competências afetivas (TAPAJOS, 2007). Segundo o core curriculum , proposto pela Organização Mundial da Saúde, o ensino da psiquiatria tradicional nas escolas de medicina, deve abranger o entendimento da origem da patologia psiquiátrica, como detectá-la e como manejar as formas clínicas mais simples (WALTON, 1999). Além disso, é ressaltada a importância do ensino da
ensino e estágio durante a faculdade. Um estudo realizado na Austrália mostrou que após um estágio de 8 semanas, durante o qual os estudantes do 4 ano visitaram unidades psiquiátricas acompanhando o atendimento da equipe, associado à tutoriais semanais e cujo principal componente da avaliação era realizar uma entrevista supervisionada com um paciente, mostrou que, após esse contato, os alunos se sentiram mais confortáveis e seguros para conversar com pacientes com doença mental, aumentando a confiança para entrevistar e avaliar o paciente. Isso ilustra a importância do treinamento no campo da entrevista, extrapolando as fronteiras teóricas. (LYONS, 2015) Contudo, a assistência em saúde mental não está acompanhando o ritmo de crescimento das doenças. Um grande problema é o gap ou hiato terapêutico, isto é, a constatação que grande parte das pessoas com transtornos mentais não recebem tratamento adequado ou nem mesmo chegam a ser diagnosticadas. A média global desse gap para depressão é de 56%, e de 32,2% para esquizofrenia. Segundo Rebello et al (2014), há três estratégias para reduzir esse gap: integração da atenção à saúde mental aos serviços de atenção primária à saúde; compartilhamento e delegação de tarefas (task sharing e task shifting); incorporação de inovações tecnológicas nos modelos de ofertas de serviços existentes de saúde mental. O autor aponta a primeira intervenção como a grande responsável por reduzir o estigma e ampliar a abordagem em saúde mental. No Brasil tem ocorrido um movimento semelhante desde a década de 70, houve muitas transformações na assistência à saúde mental. Inicialmente, com reorientação do modelo assistencial, adotando a estratégia de clínica ampliada e descentralização. Desde 2004, foi aprovado que houvesse um redirecionamento dos serviços e recursos oferecidos dos hospitais psiquiátricos para os Centros de Atenção Psicossocial, assim como uma integração dos serviços de saúde mental na atenção primária, seguindo uma tendência mundial. (MATEUS, 2008) A mudança do modelo de cuidado da saúde mental com um
foco maior na comunidade e desinstitucionalização tem aumentado a demanda desses pacientes na atenção primária. Cerca de 56% das equipes de atenção básica relataram ter realizado ações de saúde mental, mostrando que essa demanda é extremamente prevalente. Além disso, considerando o vínculo que esses profissionais desenvolvem com o paciente, seria de extrema valia uma melhora no treinamento e a promoção de um ensino continuado para que as Unidades Básicas sejam mais resolutivas e os profissionais se sintam mais aptos a acolher essa demanda. (CORREIA, 2011) O ensino da entrevista em saúde mental não deve se limitar às escolas médicas, sendo importante também abordar esse tema com os médicos generalistas promovendo um treinamento continuado. Foi realizado um trial com clínicos gerais que trabalham em unidades básicas de saúde avaliando a eficácia do estabelecimento de um programa de treinamento multimodal em psiquiatria, além do impacto desse ensino no bem estar dos próprios médicos, satisfação pessoal com o trabalho e burnout. Os autores identificaram que a demanda dos pacientes com adoecimento mental estava aumentando na atenção primária, sem que os médicos estivessem devidamente treinados para abrangê-la, de modo que os clínicos gerais se sentiam sobrecarregados com essa demanda e muitos pacientes que poderiam ser acolhidos eram encaminhados. Foi identificado que após o treinamento, apesar de não interferir consideravelmente no nível de burnout, os médicos obtiveram uma avaliação melhor na escala global de avaliação psicopatológica ( Brief Psychiatric Rating Scale ) e houve uma redução significativa na prescrição de psicofármacos, principalmente de benzodiazepínicos. Os autores concluem o estudo ressaltando a importância do ensino do exame psicopatológico, bem como o aprendizado da comunicação verbal e não verbal, incluindo técnicas de entrevista. (BARCONS, 2019)
CONCLUSÃO
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