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Recebido em 08/02/ Aprovado em 09/05/
ISSN 1679-5458 (versão impressa) ISSN 1808-5210 (versão online)
Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac., Camaragibe v.7, n.1, p. 29 - 36, jan./mar. 2007
A importância da técnica de aspiração prévia ao bloqueio
anestésico do nervo alveolar inferior
The importance of the aspiration technique prior to inferior alveolar nerve block
Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos 1 Karla Coelho de Miranda Freitas 2 Renata de Albuquerque Cavalcanti Almeida 3 Herika de Arruda Mauricio 4
(^1) Cirurgião-dentista, Mestre e Doutor em Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial, Professor da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial da FOP/UPE. 2 3 Cirurgiã-dentista e Aluna do curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial da FOP/UPE. 4 Cirurgiã-dentista e Aluna do curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial da FOP/UPE. Cirurgiã-dentista graduada pela FOP-UPE.
RESUMO
Diante da freqüente utilização das técnicas anestésicas pelos cirurgiões-dentistas em sua prática diária e frente aos possíveis acidentes e complicações, conhecimento técnico, anatômico, farmacológico e adestra- mento profissional são fatores imprescindíveis para que o sucesso seja alcançado na anestesia. Por ser o bloqueio do nervo alveolar inferior o procedimento anestésico de maior uso em odontologia, é de fundamental importância a aspiração da solução anestésica antes e durante a administração, pois, dessa forma, se previne a injeção intravascular e a ocorrência de reações adversas atribuídas à overdose. Este trabalho objetiva realizar uma revista da literatura, a fim de mostrar o risco de aspirações positivas decorrentes do bloqueio nervoso do referido nervo. Descritores : Anestesia local; Nervo mandibular/efeitos de drogas.
ABSTRACT In view of a dental surgeon’s frequent use of anesthetic techniques and the fact that their misuse can cause accidents and complications in daily practice, technical, anatomical and pharmacological knowledge, in addition to professional training, are factors crucial to the success of the anesthetic procedure. Because inferior alveolar nerve block is the most widely used anesthetic procedure in dentistry, aspiration of the anesthetic solution before and during its administration is of fundamental importance in order to avoid intravascular injection and adverse reactions related to an overdose. This paper sets out to review the literature with a view to demonstrating the risk of positive aspirations during the procedure in question. Descriptors: Local anesthesia; Mandibular nerve/effects of drugs.
INTRODUÇÃO O controle da dor é de grande importância nas intervenções odontológicas, tornando o proce- dimento anestésico uma prática bastante utilizada pelos cirurgiões-dentistas, exigindo destes habili-
dades psicomotoras, conhecimento anatômico, téc- nico e farmacológico, além de bom relacionamen- to humano, para que a anestesia seja alcançada com sucesso.
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Acidentes e complicações constituem situações passíveis de ocorrência, podendo estar associadas às técnicas anestésicas, com origem nas drogas ou subs- tâncias químicas utilizadas ou associadas ou não às anestesias locais ou tratamentos dentários. O fracasso da anestesia em odontologia é um temor freqüente do odontólogo, tornando necessária a aplicação de esforços para obtenção de melhores anestésicos e de melhores técnicas anestésicas, além de características imprescindíveis, como destreza do profissional e critério clínico. O bloqueio regional do nervo alveolar inferior pode determinar aspirações positivas em uma freqüên- cia de 3,1% (KUSTER, UDIN, 1985) 9 a 20 % (FRANGISKOSet al., 2003)^6 , podendo ser responsável por complicações locais e sistêmicas aos pacientes. Dessa forma, é de fundamental importância estabele- cer a freqüência de aspirações positivas bem como relacioná-las a diferentes formas de apresentação de seringas e técnicas anestésicas, contribuindo, então, para o conhecimento e modificações de condutas dos que utilizam a anestesia.
REVISÃO DE LITERATURA A segurança da anestesia local é resultado do sensível limite da dose total administrada, da apli- cação de uma cuidadosa técnica anestésica e da deposição lenta da solução anestésica (MEECHAN, ROOD, 1992)^14. No decorrer da administração de um anestési- co local, podem ocorrer acidentes, e dentre eles, a injeção do anestésico em um vaso sangüíneo consti- tui a principal complicação. Nesta situação, a ponta da agulha encontra-se localizada no interior de um vaso sangüíneo, e a solução anestésica é administra- da mais rapidamente do que se deseja, podendo de- sencadear reações adversas (NEWMAN, HOLT, 1966)^15. A severidade, duração, efeito e seqüelas dos episódi- os sofrem variação de trivial a fatal, e os fatores determinantes são a concentração sangüínea e a sen- sibilidade do paciente assim como sua capacidade de
resistência e recuperação à injúria (HARRIS, 1957)^8. A vascularização do local onde a injeção é apli- cada é o principal fator de influência no efeito tóxico da solução usada, devido ao fato de esta afetar significantemente a proporção de absorção e a con- centração no sangue. A absorção lenta está vinculada à baixa concentração de sangue, enquanto que a rá- pida absorção significa alta concentração de sangue (SADOVEet al., 1952) 17. A solução anestésica contida em um tubete deve ser administrada em, no mínimo, 60 segundos, pois a proporção de absorção depende principalmente, da difusão extravascular da solução e do grau de vasoconstricção produzido (DELGADO- MOLINAet al., 1999) 4. Toda droga possui certa toxicidade (VIEIRAet al., 2000) 21 , e qualquer droga é considerada perigosa quando em superdosagem, o que ocorre quando a proporção de entrada para o local excede a habilida- de do tecido ou sistema de tolerá-la, destruí-la ou inativá-la (HARRIS, 1957), podendo ser aumentada em 200 vezes, quando o anestésico local é injetado no interior de um vaso sangüíneo (MEECHAN, ROOD,
A injeção intravascular não é um acidente de rara ocorrência e pode decorrer de qualquer injeção, sendo, no entanto, mais propício em determinadas localidades (BISHOP, 1983) 2. Dentre as anestesias lo- cais bucais, o bloqueio do nervo alveolar inferior é o que apresenta maior freqüência de aspirações positi- vas (KUSTER, UDIN, 1985) 9 , não sendo, no entanto, possível distinguir a penetração arterial da venosa, tendo-se, apenas, o conhecimento de que os efeitos da penetração arterial são locais e menos sérios, pois as arteríolas são constrictas (têm seu calibre reduzi- do) pelo vasoconstrictor (BARTLETT, 1972) 1. Como conseqüência da injeção intravascular, pode ocorrer a falha da anestesia e uma variedade de conseqüências farmacológicas, como vômitos, tremor, taquicardia, palpitações e desmaios (BISHOP, 1983) 2. A relativa baixa freqüência de reações adver- sas faz com que os profissionais acreditem que a pos-
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aspirações positivas é independente da experiência do operador. VASCONCELLOS; FREITAS; VASCONCELOS (2005) 20 avaliaramin vitro a eficácia das seringas: Carpule sem refluxo, Carpule com refluxo da marca Duflex® e Safety Plus daSeptodont. Foram feitas 300 injeções, divididas em três grupos com dois subgrupos de 50 infiltrações cada (tubetes em vidro e plástico). Ambas as seringas Carpule com refluxo e Safety Plus tiveram um percentual de 100% de aspirações positi- vas para o tubete de vidro, e 96% e 72%, com o tubete de plástico, respectivamente. Na seringa Carpule sem refluxo, foi evidenciado um percentual de 88% de as- pirações positivas para o tubete de vidro e 36%, para o tubete de plástico. BARTLETT (1972)^1 realizou um estudo onde foram avaliadas 3.727 injeções, utilizando-se a serin- ga do tipo aspiração. A maior freqüência de aspira- ções positivas foi do bloqueio no nervo alveolar inferior que totalizou 11,7%. BISHOP (1983) 2 realizou 642 bloqueios do nervo alveolar inferior em crianças de 7 a 16 anos, utilizando uma seringa do tipo aspiração, agulhas 27 G e a técnica direta. O autor concluiu que crianças em idade escolar possuem maiores riscos de injeções intravasculares e que o uso da técnica indireta reduz os riscos. LEHTINEN, AARNISALO (1977) 10 realizaram um estudo, comparando as aspirações positivas obtidas com as seringas do tipo aspiração passiva e ativa. A pesquisa consistiu em avaliar 1.186 pacientes entre 18 e 24 anos que receberam 2.348 injeções em vári- os locais da cavidade bucal. As injeções foram reali- zadas pelo mesmo profissional. As aspirações positivas representaram 2,5% dos bloqueios do nervo alveolar inferior com a seringa de aspiração passiva e 13,2% com as seringas de aspiração ativa. KUSTER, UDIN (1985) 9 investigaram a freqüên- cia de aspirações positivas em anestesias locais de crianças de 3 a 13 anos. Foram avaliadas 4.134 inje- ções realizadas por estudantes de odontologia e mem- bros da faculdade. Foi utilizada a seringa do tipo
aspiração com agulha 27 G. Dentre os tipos de anestesia, a que obteve maior freqüência de aspira- ções positivas foi o bloqueio do nervo alveolar inferior, com 3,1%. Os resultados da pesquisa revelam que a aspiração positiva em adultos, de acordo com dados da literatura, é mais comum do que em crianças e que a aspiração positiva é mais freqüente no sexo feminino. MEECHAN, BLAIR (1989) 12 compararam duas seringas do tipo aspiração com diferentes sistemas, Astra ®^ e Rotor®^. A seringa Astra ®^ tem sua força de- pendendo do diafragma de borracha do tubete anes- tésico, enquanto que a força da seringa Rotor ® independe disso. Dois operadores realizaram 440 in- jeções através de bloqueios do nervo alveolar inferior através da técnica direta e de bloqueios do nervo lin- gual. Foram utilizadas agulhas 27 G. A incidência total de aspirações positivas foi maior no bloqueio do ner- vo alveolar inferior, com 13,6%. A seringa Astra®^ apre- sentou 8,2% das aspirações positivas no bloqueio do nervo alveolar inferior, enquanto que a seringa Rotor® apresentou 19,1%. Também foram diferentes os re- sultados entre operadores; um obteve 10% de aspi- rações positivas no bloqueio do nervo alveolar inferior, enquanto o outro obteve 17,3%. Não foi influenciada a ocorrência de aspirações positivas pelo lado em que a injeção foi aplicada nem pela idade do paciente. As aspirações positivas foram mais freqüentes no sexo feminino. Concluiu-se que, como não houve significantes diferenças na incidência de falha de anestesia entre os operadores, suas habilidades são semelhantes, mas que pequenas diferenças de técni- ca influenciam o acidente intravascular, apesar de parecer serem essas diferenças independentes da experiência. A seringa Rotor®^ apresentou melhor de- sempenho, embora não seja o tipo ideal de seringa. O tipo de equipamento usado durante a administra- ção de anestésico influencia o número de aspirações positivas, podendo uma seringa do tipo não-aspira- ção detectar sangue arterial, e não sangue venoso. HARRIS (1957) 8 realizou uma pesquisa avali-
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ando 8.534 aspirações em anestesias locais da cavi- dade bucal. Obteve-se um percentual de 3,6% de as- pirações positivas no bloqueio do nervo alveolar inferior, sendo o tipo de injeção com mais alto índice de aspi- rações positivas. Foram utilizadas seringas do tipo Luer de vidro. SCHIANO, STRAMBI (1964) 18 estudaram a serin- ga Tubex®^ modificada de metal com tubete anestésico em vidro. Foram avaliados 1.138 pacientes com um to- tal de 2.401 injeções de anestésico local. O bloqueio do nervo alveolar inferior apresentou a maior freqüência de aspirações positivas, com uma freqüência de 11%. LUSTIG, ZUSMAN (1999)^11 realizaram um estu- do em que um experiente cirurgião-dentista adminis- trou 2.528 injeções para 1.007 pacientes consecutivos, utilizando seringa do tipo aspiração e agulha 27 G, com o objetivo de avaliar as complicações à adminis- tração do anestésico. Foram obtidas 2,9% de aspira- ções positivas. Entre os bloqueios do nervo alveolar inferior obteve-se um percentual de 8,1% de aspira- ções positivas. Dentre as complicações imediatas à administração da solução anestésica, além da aspira- ção positiva, ocorreu palidez dos tecidos, sensação de choque elétrico provocada pelo toque da agulha no nervo e um caso de síncope. Concluiu-se que a anestesia local é um procedimento seguro, quando a técnica apropriada é utilizada, e a segurança apre- sentada atualmente é muito maior do que a apresen- tada no passado. Freitas e Canuto (2002) 7 realizaram uma pesqui- sa em que foram aplicados 138 bloqueios do nervo alveolar inferior pela técnica direta, com seringa de re- fluxo passivo. Os resultados mostraram que o percentual de aspirações positivasin vivo, foi de 4,3%. Não se com- provou associação significativa entre a aspiração positi- va e os lados direito e esquerdo do paciente. Foi observado um maior número de aspirações positivas na faixa etária de 15 a 30 anos de idade. O percentual de positividade foi mais elevado em pacientes do gênero masculino, entretanto sem existir correlação entre o gê- nero e a ocorrência de aspiração. O tipo de complicação
associada foi, unicamente, o hematoma. Para a realização de uma boa aspiração no blo- queio do nervo alveolar inferior, a seringa deve ser manipulada com uma só mão, para facilitar a aspira- ção. Deve haver o contato da agulha com o tecido ós- seo, para assegurar seu correto posicionamento, e , ainda, é preciso injetar algumas gotas da solução an- tes da aspiração para limpar o lúmen da agulha de qualquer sangue acumulado, devendo a força aplicada na aspiração ser leve, sem movimentar a agulha, no caso das seringas do tipo não-aspiração (WATSON, COLMAN, 1976) 22. A prevenção da injeção intravascular de solução anestésica local durante a administração de injeções infiltrativas e de bloqueios para propósitos odontológicos tem sido recomendada há muitos anos e a melhor for- ma de ser obtida se dá através da aspiração prévia e durante qualquer injeção. A aspiração depende da ha- bilidade do operador e da confiabilidade do sistema da seringa utilizada, permitindo o sistema da seringa do tipo aspiração a realização de tal procedimento duran- te toda a injeção (MEECHANet al., 1985; MEECHAN, BLAIR, 1989) 12, 13. Na realização da aspiração, o opera- dor cria uma pressão negativa no interior da seringa carpule, e qualquer sinal de sangue presente confirma que a aspiração foi positiva, e a ausência de sangue ou bolhas de ar confirma que a aspiração foi negativa (KUSTER, UDIN, 1985) 9. Quando da observação de san- gue no interior do tubete, este deve ser descartado, e o procedimento anestésico deve ser recomeçado, mo- tivado pelo fato de a presença de sangue no interior do tubete dificultar a observação de uma segunda aspira- ção (DANIELSSONet al., 1984) 3. A realização da aspiração prévia e durante o procedimento anestésico oferece ao cirurgião-dentis- ta a vantagem de reduzir a possibilidade de falhas no procedimento anestésico, diminuição do risco de rea- ções adversas e, conseqüentemente, a realização de uma anestesia mais segura e mais bem sucedida (HARRIS, 1957) 8.
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tivado pelo fato de a presença de sangue no interior do tubete dificultar a observação de uma segunda aspiração (DANIELSSONet al., 1984) 3. CONCLUSÃO
- A ocorrência de aspirações positivas durante o proce- dimento anestésico ocorre com maior freqüência quan- do do bloqueio do nervo alveolar inferior em pacientes adultos e, de forma mais remota, em crianças;
- O lado em que o procedimento anestésico está sendo realizado não interfere numa maior ocor- rência de aspiração positiva;
- As seringas do tipo aspiração possibilitam maior segu- rança no procedimento anestésico, uma vez que quan- do da aspiração positiva, esta é freqüentemente mostrada, constituindo a sua utilização, na forma mais conveniente de prevenção de acidentes e complicações;
- A presença de sangue no tubete confirma a positividade da aspiração, devendo-se descartar o tubete utilizado e reiniciar o procedimento anestésico.
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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos Faculdade de Odontologia de Pernambuco – FOP Universidade de Pernambuco Av. General Newton Cavalcanti, nº 1.650, Camaragibe, Pernambuco. CEP: 54753- e-mail: belmiroc@terra.com.br
