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REVISTA DE MEDICINA — MARÇO. 1942 5
A APENDICITE NA SÍNDROME DE ABDÔMEN
AGUDO (*)
DR. FRANCISCO CERRUTI
Livre-Docente dé Clínica Cirúrgica da Escola Paulista de Medicina
A apendicite aguda é a afecção que mais freqüentemente deter- mina a eclosão da síndrome de abdômen agudo de tal forma que o clínico e m presença de u m paciente c o m dores abdominais deve, e m primeiro logar, pensar na possibilidade de inflamação aguda do apên- dice Parece-nos supérfluo encarecer a importância do estudo da apen- dicite aguda, pois já são de conhecimento geral as funestas conse- qüências do diagnóstico tardio — principal fator responsável pela morte dos doentes acometidos por esta afecção. A grande incidência da apendicite aguda e a imperiosa necessi- dade do diagnóstico precoce são razões que obrigam todo o médico a conhecer detalhadamente esse setor da patologia e manter seu espírito sempre alerta sobre a possibilidade de tal eventualidade diagnostica. D e fato, na apendicite aguda a responsabilidade do médico é enorme, u m descuido, u m a prorrogação fará evoluir as lesões de tal maneira que, decorrido certo lapso de tempo, a intervenção final- mente realizada será por demais tardia c o m o inevitável êxito letal. É por isso indispensável que todos saibam não»só reconhecer u m a apendicite aguda m a s diagnosticá-la dentro das primeiras horas afim de ser possível a intervenção cirúrgica ainda benigna que curará p paciente e m poucos dias. E , não obstante se tratar de problema ci- rúrgico, deve ser b e m conhecido pelos clínicos pois sendo estes facul- tativos q u e m primeiramente socorrem o doente, são também os que teem maior oportunidade e m estabelecer o diagnóstico c o m a devida precocidade Compreendendo, assim, o grande valor do diagnóstico precoce e fa- lando a futuros médicos, insistiremos principalmente sobre o quadro clínico da moléstia, fazendo t a m b é m algumas considerações __ sobre anatomia, etiopatogenia, anatomia-patológica e indicações terapêuti- cas que tenham imediata aplicação prática.
(*) Conferência realizada e m 7 de agosto de 1941, a convite do Departamento Cientí- fico do Centro Acadêmico "Oswaldo Cruz".
A N A T O M I A
O apêndice vermicular é u m cilindro de 3 a 20 cms. de compri- mento por 3 a 15 mms. de espessura, com diferentes curvaturas, em S, t em- U, em espiral, apresentando as mais variadas posições em relação ao ceco (Fig. 1). Porisso, o apêndice pode ser encontrado lateral-
FlG. 1 Diferentes posições do apêndice e m relação ao ceco. (Esquemático de Kelly).
mente ao ceco (ascendente externo), na fossa ilíaca direita, ao longo dos vasos ilíacos (descendente externo), na pequena bacia, em dire^ cão ao promontório (descendente interno), entre as alças do intestino delgado, medialmente ao ceco, anterior ou posteriormente ao íleo (ascendente interno), na face posterior do ceco (retrocecal) ou mesmo por trás da válvula íleo-cecal. Alem disso, pode estar recoberto, total e parcialmente por dobras peritoniais congênitas ou adquiridas e quando retrocecal ser ainda extraperitonial. A o lado destas variações de posição entre o apêndice e o ceco devemos considerarxas alterações de situação deste ultimo segmento intestinal que, naturalmente, modificam a posição normal do apêndice. Ainda dentro do campo, da normalidade podemos encontrar o ceco em diferentes posições se tivermos em conta o tipo morfológico dos indi- víduos. Assim, nos brevilínios o ceco relativamente alto pode estar na altura da crista ilíaca enquanto que nos longilínios é caraterísticã
A mucosa do apêndice carateriza-se pela abundância e m tecido linfático pelo que pode ser comparado a- u m gânglio linf ático ou a u m a amígdala dobrada e m dedo de luva. Para alguns essa semelhança histológica explicaria os casos clínicos de concomitância de amigdalite e apendicite agudas no m e s m o paciente. Quanto à fisiologia do apêndice, lembraremos apenas que se a maioria dos autores consideram-no como órgão e m involução, alguns querem atribuir-lhe u m a função excitadora da motilidade intestinal e m e s m o endócrina, à custa, principalmente, de suas células argento-
afins. É ponto pacífico a questão da motilidade do apêndice, tendo, recentemente, von Bergmann chamado a atenção para-casos.de eólicas típicas do apêndice sem lesão anátomo-patológica. Seriam, segundo esse A., verdadeiras discinésias relacionadas a perturbações de iner- vação do apêndice, determinando ora estados de hipertonismo com contrações violentas e dolorosas, ora estados de hipotonismo com dis- tensão dolorosa do órgão.
ANATOMIA-PATOLÓGICA
A inflamação aguda do apêndice determina lesões que a princí- pio simples, tornam-se, e m poucas horas, progressivamente mais gra- ves, fornecendo diferentes tipos anátomo-patológicos que nada mais são do que a sucessão dos estádios da inflamação do órgão.. Segundo A S C H O F F a lesão inicial (primaerdefetke) localiza-se nu- m a cripta ou dobra profunda da mucosa do apêndice. Através desta erosão há invasão da parede do órgão por u m processo inflamatório que se estende, e m forma de cunha, mais na camada muscular e se- rosa do que propriamente na mucosa e submueosa. Tal alteração mi-: croscópica corresponde macroscopicamente a u m apêndice apenas hi- peremiado ou m e s m o de aspeto normal. Esta é a apendicite catarral. C o m o progredir do processo há generalização da inflamação com acometimento de outras criptas e das diversas túnicas do apêndice que, inteiramente infiltrado por u m exsudato de polinucleares neutró- filos, constitue o quadro da apendicite flegmonosa. Nesta fase o apêndice apresenta-se tumefeito, eretil, de paredes espessadas, túrgi- das e como há passagem de germes para a cavidade peritonial desen- volve-se a providencial periapendicite que procura isolar o processo infeccioso do resto do abdômen. A periapendicite não' só é a deter- minante da sintomatologia dolorosa como, pelo exsudato fibrinoso, acolamento das alças adjacentes e do epiploon, tenta encapsular o apêndice inflamado e evitar a difusão da infecção e m toda a cavidade abdominal. A inflamação tornando-se ainda mais intensa as erosões trans- formam-se e m úlceras da mucosa que aumentando e m extensão e profundidade, facilitam a penetração do germe e caraterizam 6 quadro da apendicite úlcero-flegmonosa.
E m fases mais adeantadas aparecem as formas complicadas de apendicite aguda. H á , então, fluidificação purulenta c o m formação de abcessos na parede do apêndice que se podem abrir na sua luz ou através da serosa e, à custa de perfurações muito pequenas, contami- nar amplamente o peritônio. E ' a apendicite supurada perfurada. Outras vezes são as úlceras da mucosa que se aprofundam rapida- mente através de todas as camadas determinando as apendicites ulce- rativas perfuradas c o m soluções de continuidade mais ou menos ex- tensas. Por fim, e m certos casos hk edema e inflamação do mesoapên- dice,, trombose da artéria apendicular que sendo terminal ocasiona a gangrena do apêndice e m extensão variável. E' a apendicite gangre- nosa c o m perfuração do órgão. Constitue esta, a modalidade mais grave de apendicite, porque se na forma flegmonosa observamos o aparecimento da periapendicite que, clinicamente, se traduz por dôr intensa; na trombose da artéria apendicular não há inflamação da pa- rede apendicular- n e m periapendicite e consequentemente nestes casos manifesta-se dor, pouco intensa e bloqueio de infecção apenas esbo- çado. Após alguns dias cai a placa de'esfacelo do apêndice e derra- ma-se seu conteúdo na cavidade abdominal inteiramente livre. C o m - preende-se, assim, como estas formas de apendicite sejam traiçoeiras, pois, clinicamente, traduzem-se por u m período doloroso inicial, se- guido de pausa enganadora e abrutamente terminam por u m a perito- nite generalizada gravíssima. Outra forma traiçoeira de apendicite é ocasionada pelo coprólito que exercendo compressão da parede apendicular determina necrose e perfuração localizada sem que haja manifestação clínica de reação peritonial. São casos mais freqüentes e m crianças e velhos. Recapitulando, temos as lesões anátomo-patológicas seguintes:
f apendicite çatarral; Apendicite aguda simples - j apendicite flegmonosa; [ apendicite úlcero-flegmonosa.
f apendicite supurada; Apendicite aguda complicada - j apendicite ulcerativa perfurada; [ apendicite gangrenosa.
Essa classificação anátomo-patológica tem real valor clínico por- que agrupa lesões apendiculares progressivamente mais avançadas, fornecendo u m quadro mórbido sempre mais grave e u m a adequada indicação de intervenção cirúrgica. Devemos, ainda, observar que n e m sempre a apendicite aguda passa pelos estádios assim referidos. Muitas vezes o processo infla- matório detêm-se e m qualquer dos três períodos iniciais (forma ça- tarral, flegmonosa ou úlcero-flegmonosa), entra n u m a fase de reso- lução c o m tendênca à cura clínca e transforma-se, assim, na apendi- cite crônica. Nesta vamos encontrar ao lado da fibrose (cicatrizes, bridas, estenoses, etc.) u m processo inflamatório produtivo que não
R E V I S T A D E M E D I C I N A — M A R Ç O 1942, 11
São numerosos os exemplos clínicos que corroboram a possibili- dade da infecção se fazer por via sangüínea. Dentre eles lembrare- m o s a febre ganglionar de P F E I F F E R , cujo agente infeccioso pode de- terminar u m a reação do sistema retículo-endotelial do apêndice com surtos típicos de apendicite aguda. E', ainda, conhecida a correlação entre as infecções buco-farin- geanas e o apêndice e K R E T Z , H I L G E R M A N N e P O H L demonstraram a identidade entre os germes das paredes apendiculares e os das amíg- dalas. Esses fatos conduziram muitos autores a considerarem as apendi- eites agudas como dependentes de invasões hematógenas, com ponto de partida n u m foco afastado (amígdala, foco dentário etc.) e assim ter-se-ia a explicação de alguns fatos conhecidos, como o aumento de incidência das apendieites e m epidemias de gripe e a concomitân- cia de amigdalite e apendicite. Ainda dentro desta ordem de idéias o acesso agudo de apendi- cite que se exterioriza de forma fulminante deve ser considerado como u m a manifestação alérgica, u m verdadeiro "ictus" apendicular reproduzindo no h o m e m , o conhecido fenômeno de S A N A R E L L I - S C H W A R Z M A N N. Assim, S A N A R E L L I , após sensibilizar as paredes de apêndices de coelhos, desencadeia, por injeção intravenosa de germes, u m ataque alérgico mortal que se revela à necrópsia por u m apêndice fortemente avermelhado, tumefeito, edemaciado, salpicado de man- chas hemorrágicas e cheio de secreção gelatinosa e sangrenta. E' o ' m e s m o quadro que encontramos e m muitos casos de apendieites a.gu-
das no h o m e m. v Esta noção de alergia na apendicite poderia explicar a observação de R A N D Ò L P H de que numerosos militares após a vacinação antitífica foram acometidos por acesso de apendicite aguda. Tratava-se de indivíduos cujos apêndices sensibilizados por inflamações anteriores reagiram aos protides tíficos injetados para fins imunitários. E S A N A R E L L I assim conclue seu trabalho: " O apêndice* orgãò linfático excretor de germes, habitualmente infestado de micróbios e, atacado c o m freqüência enorme por inflamações crônicas, deve ser considerado como víscera permanentemente sensibilizada e sempre disposta a reagir através de síndromes alérgicas, repentinas" Para corroborar esta interessante questão da apendicite alérgica, deparamos às vezes com casos clínicos sugestivos e a esse respeito temos e m mão, u m deles, gentilmente, cedido pelo prof. A L I P I O C O R R E I A NETO-. Eis o resumo desta observação:
«N. S. — 39 anos, militar. Refere na sua história pregressa acessos periódicos de edema labial repen- tino (edema de Q U I N C K E ). Atendido pelo prof. CORREIA NETO, às 3 horas da madrugada de 28-12-1940 informa que 24 horas antes fora acordado por violenta eólica em todo o abdômen. Tais eólicas, menos intensas, persistem acompanhadas de ligeira diarréia. Não há vômitos. Tempe- ratura 38° e às 4 horas: 41°. À palpação: dor generalizada no abdômen,
porem, mais forte na fossa ilíaca direita onde, por isso, não permite que se faça u m a palpação profunda. Operado pela manhã (cerca de 30 horas após o inicio da dor) en- contra-se u m apêndice ascendente interno de cor vermelha escura, quase negro e c o m u m a perfuração na ponta por onde sai serosidade com m a u cheiro". Apezar de não coexistir o edema labial c o m a sintomatologia abdo- minal, é muito provável que se trate de u m ataque alérgico apendicular e m indivíduo sensibilizado.
Considerando essas noções de patogenia expostas verificam-se que se os fatores enterógenos teem grande importância na explica- ção da apendicite aguda, as causas hematógenas e as noções de aler- gia devem também ser levadas e m grande conta pois são fundamen- tadas não só na experimentação como na observação clínica.
QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico da apendicite aguda pode variar enormemente não só pelas diferentes localizações do ceco e apêndice como pela freqüente possibilidade de existirem graves lesões apendiculares sem serem acompanhadas de sintomatologia correspondente. Muitas vezes, u m a apendicite gangrenosa ameaçando a vida de u m paciente, manifesta-se por ligeira dôr, pequena elevação de tempé- ratara., c o m estado geral bom, para repentinamente,; transformar-se e m gravíssima peritonite generalizada. Outras vezes, trata-se de pro- funda lesão de apêndice retrocecal que, por sua localização extrape- ritonial, fornece sinais tão atenuados que, dificilmente, orientam o diagnóstico. Por isso, o médico e m presença dos primeiros sintomas de apendicite aguda, por mais leve que pareça, nunca estará autorizado a considerá-la u m a afecção benigna e estabelecer, c o m segurança, u m prognóstico favorável. Deverá sempre ter e m mente que e m muitos casos essa benignidade inicial é só aparente e que e m poucas noras c* quadro pode agravar-se e acarretar a morte do paciente. Portanto, desde que unicamente o diagnóstico precoce seguido de extirpação imediata do apêndice põe o médico a coberto de grave responsabilidade ele deverá aperfeiçoar o mais possível os recursos semiológicos que lhe fornece a clínica, afim de obter esse "deside- ratum" ' 'l Para se avaliarem as dificuldades no diagnóstico desta entidade mórbida basta observar a mortalidade por intervenção tardia ainda registrada diariamente e lembrar o caso do grande cirurgião M A U R I T Y S A N T O S , falecido, há alguns anos, por apendicite aguda não obstante todos os recursos diagnósticos e terapêuticos que lhe permitiam o
- ambiente onde vivia. Faremos, a seguir, por ordem de importância, u m a exposição dos diferentes sintomas da apendicite aguda procurando atribuir a cada u m deles seu valor relativo.
Repetindo noções já assinaladas, insistiremos sobre as gravissi- m a s apendieites gangrenosas por trombose da artéria apendicular ou as perfuradas por contato direto do coprólito, onde o período de acalmia que se segue à perfuração do apêndice conduz, facilmente, o médico a erro de diagnóstico. Temperatura — A elevação da temperatura é moderada, atingindo 37°,5 a 38°,5; temperatura acima de 39° deve por e m dúvida o diagnóstico de apendicite aguda, salvo raras exceções como foi o caso de apendicite alérgica perfurada de N. S., citado acima, no qual a temperatura atingiu 41°: A o contrario, não devemos esquecer que algumas apendieites gangrenosas ou m e s m o flegmonosas podem-se apresentar, nas primei- ras horas, quase que apiréticas e c o m o pulso de freqüência normal. Nesses casos de lesões graves c o m temperatura baixa, u m recurso recomendado por muitos autores é a dissociação entre a temperatura axilar- e a retal. Esta diferença de temperatura que normalmente é de meio grau, nos casos patológicos pode atingir 2 graus. D e fato, esse sinal poderá ter valor nos casos de apendicite aguda c o m tem-' peratura axilar baixa ou no diagnóstico diferencial com afecções que não determinam inflamação do peritônio tais c o m o a enterocolite, cal- culose ureteral, torsão de cisto ovariano etc. Esse sinal perde valor no diagnóstico diferencial entre apendicite aguda e entidades mór-^ bidas com inflamação d o peritônio porque à semelhança da apendi^ cite aguda determinam elevação de temperatura retal. P A V L Q V S K Y que dá grande valor a essa dissociação áxilo-retal da temperatura, assim escreve: " às vezes trata-se de apendieites agudas c o m sintoma- tologia b e m atenuada (apendieites sem sintomas) e onde a ausência de temperatura axilar pode levar-nos a erro diagnóstico. Nestas apen- dieites, às vezes graves, encontraremos temperatura retal alta e este fato nos obrigará a operar pacientes cuja temperatura axilar baixa não nos teria decidido à intervenção. A elevação pode atingir até 2 graus e na intervenção cirúrgica temos encontrado apêndices bem alterados, às vezes perfurados ou gangrenados, onde a temperatura axilar apenas atingira 37°. Estudando nossa estatística ver-se-á a fre- qüência desta dissociação que pesquisamos sistematicamente quando a temperatura axilar é baixa. Quando esta é alta, a diferença c o m a temperatura retal é sempre maior do que a normal, porem, neste caso o sintoma não tem tanta importância". O calafrio intenso e repetido é m a u sinal quando aparece durante a evolução da apendicite porque indica grave complicação: a pile- flebite. E ' a inf ecção apendicular que se propaga às veias apendi- culares, ileocólica, mesentérica superior atingindo a veia porta e m e s m o suas ramificações intrahepáticas. E ' importante o diagnóstico pre- coce desta ^complicação porque B R A U N e outros recomendam a liga- dura da" veia ileocólica para evitar que a inf ecção atinja a mesentérica superior e a veia porta. D o r à palpação — N o s casos típicos de apendicite aguda vamos encontrar u m a dor mais ou menos intensa na região da fossa
ilíaca'direita, principalmente, e m torno do ponto de M A C B U R N E Y. Entretanto a pesquisa da dor não deve ser feita só na fossa ilíaca m á s é indispensável proceder-se sempre a u m exame metódico se- guindo os ensinamentos que a semiològia de palpação do abdômen indica e nada mais condenável que se calcar, mais ou menos violen- tamente, o indicador no ponto de M A C B U R N E Y e estabelecer o diag- nóstico de apendicite aguda. E m alguns casos só se consegue determinar dor pela palpação do 1/3 inferior do psoas. H á 2 sinais a considerar: o sinal de Blumberg e o sinal de Rov- sing. O sinal de Blumberg manifesta-se por dor aguda da fossa ilíaca direita quando se retira bruscamente a mão, após se ter exercido u m a pressão lenta e progressiva nesta região. Esta dor viva tem sua explicação no deslocamento rápido do peritônio parietal que se tornou muito sensível por qualquer pro- cesso inflamatório agudo e daí o sinal de Blumberg indicar sempre reação flogística do peritônio parietal. Pesquisa-se o sinal de R O V S I N G , comprimindo o colon descen- dente e o sigmoide de baixo para cima, e m direção contrária ao curso das matérias fecais. Desta forma, o deslocamento retrógrado dos gases determina distensão brusca do ceco e no caso de apendicite aguda o paciente acusa forte dor na fpssa ilíaca direita. Esses dois sinais teem valor relativo porque podem estar ausentes e m apendieites agudas e ainda o sinal de Blumberg manifes- tar-se e m qualquer processo de peritonite aguda. A intensidade da dor à palpação depende do grau de acometi- mento peritònial de tal forma que nas inflamações de apêndices re- trocecais, m e s m o nos gangrenados, esse sintoma pode faltar. Nestes casos costuma haver maior sensibilidade na região lombar junto da crista ilíaca e por isso deve-se sempre pesquisar a dor nesta região desde que hão haja sintomas muito nítidos na fossa ilíaca direita. D e fato, as apendieites agudas retrocecais, principalmente as for- m a s retrocecais, extraperitoniais são as que dão maior porcentagem de mortalidade pois a sintomatologia muito discreta dificulta sobre- maneira o diagnóstico. Defesa muscular — H á grande correlação entre a dor à pal- jpação e a defesa muscular, pois ambas traduzem acometimento pe- ritònial. A defesa muscular é sintoma de grande importância no reconhecimento da apendicite e freqüentemente constitue elemento fun- damental na síntese diagnostica. Entretanto, ao "lado dos casos tí- picos nos quais esse sintoma se identifica com grande facilidade há casos c o m defesa muscular muito descreta que só poderá ser posta e m evidência à custa de muito cuidado e experiência por parte do
médico.
A apendicite aguda carateriza^se por u m a zona de hiperestesia correspondente a u m triângulo formado por u m lado superior que vai da cicatriz umbilical ao t meio da crista ilíaca direita, outro lado externo que se dirige deste ponto à espinha pubiana direita e o ter- ceiro que une esta espinha à cicatriz umbilical. O máximo da sen- sibilidade cutânea corresponde ao centro deste triângulo. (Fig. 3-2)- Estas zonas de hiperestesia são de grande valor no diagnóstico diferencial pois para a colescístite L E V I N G S T O N descreve outro triân- gulo cujos ângulos correspondem aos seguintes pontos: base do apên- dice xifoide, cicatriz umbilical, ponto de cruzamento da horizontal médio gástrica com, a linha axilar média (Fig. 3-1)" Para a eólica pielo-ureteral indica o triângulo subinguinal assim formado: lado externo iniciando-se no meio da arcada de Poupart e desce paralela- mente ao músculo costureiro, até encontrar a borda interna da coxa; o lado interno constituído por esta borda interna da coxa e o lado superior pela metade interna da arcada de P O U P A R T (Fig. 3-3) A intensidade máxima da dor objetiva coincide sempre com o centro ão triângulo. \
Fn.. 3 .Zonas de hiperestesia cutânea com uni-ponto central de sensibilidade máxima. (Segundo Levingston).
- — Triângulo das afeçÕes dolorosas da ve- sícula biliar. .2 — :^ Triângulo da apendicite aguda. 3 — Triângulo da eólica, pielo-ureteral.
Pela -grande experiência de L I V I N G S T O N pode-se concluir que a hiperestesia cutânea, pesquisada com a. devida técnica, é de grande auxílio no diagnóstico, pois, freqüentemente, esta hipersensibilidade se circunscreve às diferentes zonas descritas, traduzindo, nitida- mente, afecções dolorosas do apêndice, da vesícula biliar e do sis- tema pielo-ureteral.
Por fim, deve-se observar que na gangrena ou perfuração do apêndice desaparece a zona de hiperestesia porque havendo destrui- ção das paredes apendiculares e de seus filetes nervosos não se es- tabelece o arco reflexo que condiciona a hiperestesia.
Perturbações gastro-intestinais — Os vômitos constituem sintoma variável na apendicite aguda. A diarréia aparece nas for- m a s muito tóxicas, podendo fazer confusão c o m a disenteria. A esse respeito é interessante a estatística de T R E V E S sobre 50 pacien- tes de apendicite aguda, onde se Verifica que a motilidade do in- testino não^ constitue elemento importante para o diagnóstico.
50 pacientes
' 26 — constipação de ventre; 13 — diarréia; 8 — função normal; 1 — constipação alternada de diarréia.
T e n e s m o — V i m o s que, nas apendieites pélvicas, pela sua localização não há defesa muscular nítida m a s apresentam como ma- nifestação clínica predominante, o tenesmo vesical. Este detalhe de anamnese deve ser, cuidadosamente, pesquisado nas crianças não só porque a localização pélvica do apêndice é nesta idade relativamente freqüente, como os outros sintomas são, muitas vezes, pouco evi- dentes. Veremos adeante que, o tenesmo vesical e retal constitue im- portante sintoma de u m a complicação da apendicite aguda: o abees- so pélvico dos fundos de saco reto-vesical ou reto-uterino.
Toque retal — O toque retal nunca deve ser esquecido por ser de grande valor no diagnóstico diferencial, com outras moléstias (retite estenosante, tumores malignos, invaginação intestinal, e t c ). Por esse meio de exploração, através da parede anterior do reto, atinge-se o fundo de saco vesico-retal e nos casos de peritonite pro- voca-se dor nesse nivel. N a apendicite pélvica o toque retal pode revelar dor mais intensa que a palpação do abdômen.
Toque vaginal — E' outro meio semiológico que também não deve ser omitido por fornecer dados de orientação segura no diagnós- tico. Constitue descuido freqüente a omissão do toque retal ou va- ginal na síndrome de abdômen agudo e não raro o cirurgião leva à mesa de operação u m paciente c o m apendicite aguda sem ter pra- ticado u m toque retal. E ' falha de propedêutica condenável por- que se e m alguns casos tais toques e m nada contribuem para iden- tificar as entidades mórbidas, outras vezes muito auxiliam e indi- cando o erro, permitem ao médico estabelecer o verdadeiro diagnós- tico. Está vivo e m nossa mente u m paciente c o m dores abdominais, pronto para ser apendicectomizado, quando o toque retal, sem jus- tificativa aparente, revelou u m a estenose de reto por carcinoma
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diferentes modalidades, a temperatura, a dor à palpação, a hiperes- tesia cutânea e especialmente a defesa muscular. C o m o os casos de diagnóstico difícil são constituídos, na sua maioria, por apendieites retrocecais é indispensável a pesquisa da sin- tomatologia na região lombar direita, principalmente, quando não se encontrarem sinais evidentes na região da fossa ilíaca direita. E por fim, é preciso sempre que na apendicite aguda, como e m qualquer outra afecção, o clínico não se oriente por u m só sintoma ou sinal, ao contrário, estabeleça o diagnóstico pelo conjunto (Jos antecedentes, sintomas e sinais obtidos à custa de exame meticuloso e, às vezes, repetido. (^) {
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
' / • , H á diversas entidades mórbidas quê se podem confundir com a apendicite aguda e com as quais é preciso fazer o diagnóstico di- ferencial, especialmente nos casos atípicos. - Veremos alguns pontos de contato c o m afecçÕes que, com mais freqüência podem levar a erro diagnóstico. E m b a r a ç o gástrico — O s embaraços gástricos por desvio alimentar* c o m dores abdominais, vômitos, e febre, deixam, muitas vezes, o clínico e m dúvida por apresentarem-se c o m sintomato- logia muito semelhante com a da apendicite e muito b e m diz A m e - line que 2/3 dos casos de apendicite aguda, nas primeiras horas, teem o aspeto de indigestão; O m e s m o se diga quanto às dispepsias de fermentação, putre- fação, enterocolites e disenterias. Entretanto, com u m exame e anamneçe cuidadosa e, principal- mente, à custa de vigilância ' constante da sintomatologia, consegue- se, muitas vezes, estabelecer o diagnóstico.
Cólica renal — Carateriza-se por eólica violentíssima que se inicia na região lombar e iradia-se para os órgãos geínitais externos. Pelo exame provoca-se dor à percussão da região lombar e não há defesa para o lado do abdômen. Entretanto, freqüentemente, esta sintomatologia não se apresenta tão caraterística e o paeiente com cólica renal pode sofrer de dor localizada na região da fossa ilíaca direita sem irradiação, acompanhada de defesa, vômitos e m e s m o u m pouco de febre. Por outro lado, o quadro clínico da apendicite re- trocecal pode ser muito semelhante ao da eólica renal direita. Nes- sas condições o médico encontra-se e m sério embaraço, pois se na apendicite aguda deve-se intervir com urgência, na calculose pielo- ureteral o tratamento será, no momento, conservador. Para orien- tar o diagnóstico deverá, então, recorrer a certos detalhes semioló-
gicos c o m o : maior intensidade da dor na cólica renal, defesa mais
nítida na região da fossa ilíaca direita, b e m c o m o temperatura mais
— — — — f (^) m
elevada e mesmo dissociação axilo-retal na apendicite, as zonas de hiperestesia cutânea etc. A l é m disso há dois meios que auxiliam muito o diagnóstico, a presença de sangue na urina e o exame radiológico que põe e m evi- dência u m a sombra calculosa no trajeto do ureter direito. Assim, quando houver a menor dúvida entre o diagnóstico de eólica renal direita e apendicite aguda será indispensável colher-se a urina durante e após a cólica. -— Muitas vezes, a presença de sangue é evidente a olho nú, ou- tras vezes basta u m simples exame microscópico do sedimento uri- nário para constatar a presença de numerosos eritrocitos. N ã o obs- tante haver raríssimos casos de infecções de apêndices e m contato
- c o m o ureter e que podem determinar a presença de sangue na urina, via de regra, a hematúria fala a favor da calculose pieloureteral. O resumo da seguinte observação é a de u m nosso paciente cujo diagnóstico foi estabelecido à custa deste recurso.
J. F. — 25 anos, brasileiro, solteiro, encanador. H á 6 horas sentiu, de repente, violenta dor no abdômen, principalmente na metade direita. Vomitou quatro vezes. Exame: Temp.: 37°,5. Pulso: 100. Dor à palpação e defesa nas regiões lombar e inguíno-abdominal direitas, não se conseguindo palpar o psoas direito. O sinal de Blumberg não poude ser pesquisado. Sinal de Rovsing negativo. O exame microscópico feito na urina emitida no momento revelou i a presença cíe numerosíssimos eritrocitos e o exame radiológico feito no dia -seguinte mostrou u m pequeno cálculo no ureter direito. O paciente expeliu espontaneamente o cálculo após 15 dias.
Pielite — E' ainda uma afecção que pode simular a apendi- cite aguda e se manifestar, clinicamente, por dor espontânea, tempe- ratura elevada, calafrio, percussão lombar dolorosa. (^1) A presença de pus na urina é típica e m pacientes c o m pielite e desta forma, vemos, mais u m a vez, como o exame de urina é im- portante, na elucidação diagnostica da apendicite aguda. N u n c a esquecer que na mulher a urina deve ser colhida por sonda, afim de que não se misture o corrimento vaginal e simule u m a piúria. E* principalmente na mulher grávida que se deve pensar na pos- sibilidade de pielite direita, pois essa complicação é relativamente freqüente durante a gestação. A este respeito, o resumo da observação seguinte, mostra u m nosso erro de diagnóstico muito instrutivo:
G. B. — 17 anos, brasileira, casada. Trata-se de u m a primigesta de 2 meses que há 24 horas se queixa de dores abdominais, predominantemente, na região da fossa ilíaca e vômitos Temp.: 37°,4. Pulso: 98. Dor à palpação na fossa ilíaca e no psoas direito, ligeira defesa. Sinais de B L U M B E R G e ROVSING negativos.
Na mulher o diagnóstico diferencial torna-se ainda mais difícil, pois há algumas afecções dos órgãos genitais femininos que simu- lam, a apendicite aguda, necessitando, muitas vezes, da colaboração do ginecologista para sua elucidação.
Anexite aguda direita — Por vezes o quadro clínico dessa en- tidade mórbida assemelha-se muito ao da apendicite aguda: dôr na região ínguino-abdominal direita acompanhada de defesa e moderada elevação de temperatura. Recorre-se, então, ao toque vaginal que nos casos fáceis revela tumor doloroso do anexo direito e pode-se despertar dor intensa m o - bilizando o colo uterino. M a s , quando não fôr possível praticar-se o toque e m boas condições, o cirurgião estará no seguinte dilema: ou apendicite aguda exigindo intervenção imediata, ou anexite que deve ser submetida a tratamento conservador.
- Nestas condições deverá atender a certos elementos de probabi- lidade afim de tomar u m a orientação diagnostica. Recorrerá ao sinal de Halban que se obtém palpando a região ínguino-abdominal de cima para baixo; na apendicite a dor é mais intensa e m torno do ponto de M a c Burney enquanto que se o acme da dor estiver mais próximo da dobra da virilha o diagnóstico penderá mais para anexite. Colocando-se a paciente e m posição de Trendelenburg a dor não se desloca na anexite enquanto que na apendicite pode haver deslocamento da zona dolorosa. Por fim, se houver referência de in- fecções genitais e se o exame de pureza vaginal for de 3.° ou 4.° grau, será mais provável u m a anexite. C o n v é m se tenha e m conta que e m certos casos, esses elemen- tos são relativos para separar nitidamente u m a apendicite aguda de u m a anexite aguda direita e por isso, muitas^ vezes, tal diagnós- tico diferencial, põe e m cheque a argúcia do médico.
Prenhez ectópica — A prenhez ectópica apresenta-se ao clí- nico, e m três estádios: prenhez ectópica intata inicial, prenhez ectópi- ca rota e aborto tubário. N a prenhez ectópica intata há os sinais de gravidez mais ou menos evidentes e ao' toque vaginal pode-se identificar u m tumor no anexo Para confirmar a hipótese de gravidez recorre-se às rea- ções biológicas de A S C H H E I M - Z O N D E K e de F R I E D M A N N - T H A L E S M A R T I N S M a s esta eventualidade, raramente se apresenta no diag- nóstico diferencial com a apendicite aguda porque, de regra, a pre- nhez ectópica intata não é dolorosa e evolue sorrateiramente para a rotura ou para o aborto tubário. M e s m o a prenhez ectópica rota caraterizada por violenta pon- tada no abdômen; pela síndrome de hemorragia interna e anemia aguda, não se presta, habitualmente, à confusão com apendicite aguda. Entretanto, quando a prenhez ectópica evolve para o aborto tu- bário, o diagnóstico diferencial, pode tornar-se difícil ^ i s o quadro clínico é murto semelhante ao da apendicite aguda. Assim, naquela
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afecção, a paciente com estado geral relativamente bom, queixa-se de eólicas mais ou menos intensas na região ínguino-abdominal direita acompanhadas muitas vezes, de defesa, pequena elevação febril e m e s m o leucocitose. O toque vaginal, revelador de tumor no anexo direito ou do fundo de saco de Douglas, n e m sempre é exeqüível, por razões alheias à vontade do médico, tais como adiposidade e m e s m o exagerada sen- sibilidade da paciente. A eliminação da caduca uterina, freqüente- mente, passa desapercebida. A s reações de A S C H H E I M - Z O N D E K e de F R I E D M A N N - T H A L E S M A R T I N S , podem ser negativas desde que não haja mais relação vascular c o m o ovo. Entretanto na anamnese vamos encontrar informações interes- santes: a amenorréia de dias, semanas ou meses é seguida de me- trorragia caraterística com pequenas perdas diárias, cor de chocolate que, por vezes, se prolongam durante duas ou três semanas. Pode m e s m o acontecer que não haja amenorréia, mas, ao contrário, u m a antecipação menstrual que é porém seguida deste tipo de metrorra- gia peculiar à prenhez extrauterina. Portanto, n u m a mulher com dores no baixo ventre acompanha- das de pequenas e persistentes metrorragias; m e s m o sem referir ame- norréia na sua história, deve-se sempre pensar na possibilidade de prenhez ectópica. v Para confirmar este diagnóstico podemos ainda, recorrer à he- mosedimentação e à punção exploradora do fundo de saco de D O U - G L A S. Por u m lado há aumento da velocidade de sedimentação na apendicite aguda e por outro lado, pela punção e m Douglas, obte- m o s sangue no caso de aborto tubário ou m e s m o na prenhez ectópi- ca rota.
Ovulação dolorosa — Às vezes a rotura do folículo ovariano direito pode ser, fisiologicamente, dolorosa e simular u m a apendicite aguda, pois a paciente acusa dores na região ínguino-abdominal di- reita, vômitos, pequena elevação de temperatura e m e s m o leucoci- tose. Entretanto, o diagnóstico orienta-se para o lado da ovulação dolorosa pelo aparecimento da dor, exatamente após 14 ou 16 dias do inicio da menstruação ("mittelschmerz") dos alemães. Essas perturbações são determinadas não só pela rotura do folículo ova-
riano e m si, como pela hemorragia intra-abdominal mais ou menos abundante que tal rotura determina.
O diagnóstico de ovulação dolorosa é muito importante porque o tratamento desta afecção é inteiramente conservador.!
A esse respeito, desejamos referir o resumo de u m a nossa ob- servação.
P. A. — 20 anos, solteira, brasileira. H á 7 horas queixa-se de dores na região ínguino-abdominal direita acompanhadas de náuseas. Vomitou uma vez. Ciclo menstrual eumenor- reico, cada 28 dias, durando 3 dias. Última menstruação há 14 dias
