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A notes, ou natural orifice transluminal endoscopic surgery, é uma técnica cirúrgica emergente que combina laparoscopia e endoscopia. Iniciada no início do século xxi, a notes tem suscitado interesse na comunidade médica por sua possibilidade de ser menos invasiva do que as técnicas usadas atualmente. Neste documento, aprenda sobre a história, os benefícios e os desafios da notes, incluindo as diferentes técnicas, os estudos de comparação e as perspectivas para o futuro.
O que você vai aprender
Tipologia: Manuais, Projetos, Pesquisas
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I
Orientador Dr. Carlos Manuel Vieira Magalhães
Instituto Ciências Biomédicas Abel Salazar Universidade do Porto Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina Porto, 2012
II
NOTES
A abordagem transvaginal como porta de acesso para a cavidade peritoneal
Autora Ana Patrícia Santos Alves Categoria: Aluno 6º ano Nº de aluno: 061001055
Orientador Dr. Carlos Manuel Vieira Magalhães Categoria – Especialista em Cirurgia Geral/Medicina Desportiva Assistente Cirurgia Geral/Cirurgia de Ambulatório Assistente Convidado de Anatomia Sistemática Afiliação – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar Porto – HSA/CHP
Abreviaturas
CL – Colecistectomia laparoscópica CMI – Cirurgia minimamente invasiva CTv – Colecistectomia transvaginal IMC – Índice de Massa Corporal FDA – Food and Drug Administration NOTES – Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery SAGES – Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons
Resumo
A Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery representa uma inovação cirúrgica recente que pretende tornar os procedimentos menos invasivos e sem cicatrizes. O início do seu desenvolvimento data dos primeiros anos deste século e combina técnicas de laparoscopia com técnicas endoscópicas para aceder à cavidade abdominal, ou outras cavidades do corpo, através dos orifícios naturais. Desde então, esta técnica já conta com milhares de procedimentos realizados em humanos um pouco por todo o Mundo, a maioria pela abordagem transvaginal. Esta predominância deve-se ao facto de a vagina já ser utilizada pelos ginecologistas como via de acesso à cavidade abdominal há décadas. Por este último motivo a abordagem transvaginal é a via de acesso por orifícios naturais abordada nesta revisão, nomeadamente a colecistectomia transvaginal, também a cirurgia mais realizada. Inicialmente os cirurgiões debateram-se com contrariedades na execução de cirurgias apenas por orifícios naturais, nomeadamente dificuldades na manipulação dos órgãos a serem extraídos, inadequação dos instrumentos disponíveis e da própria complexidade da técnica. O modo encontrado para tentar desenvolver esta técnica, e conseguir com segurança aplicar em humanos, foi permitir a assistência laparoscópica – hybrid - NOTES , via umbigo na maioria das situações. Deste modo, o procedimento tornou-se menos moroso e mais seguro, aumentando a sua viabilidade. Para atingir o objetivo principal de uma cirurgia que aceda à cavidade abdominal apenas por orifícios naturais – pure - NOTES , há aposta no avanço tecnológico, com a construção de novas plataformas e instrumentos cirúrgicos.
Abstract
Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery represents a recent surgical innovation which intends to make the procedures less invasive and without scars. Its first development began in the early years of this century and combines laparoscopy techniques with endoscopic techniques to access the abdominal cavity or other body cavities, through natural orifices. Since then, this technique has thousands of procedures performed in humans all over the world, mostly by transvaginal approach. This predominance is due to the fact that the vagina has already been used, by gynaecologists, as an access to the abdominal cavity for decades. For this reason, the transvaginal approach is the access through natural orifices addressed in this review, namely the transvaginal cholecystectomy, also the most performed surgery. Initially surgeons had some setbacks in the surgeries through natural orifices, which included difficulties handling organs to be extracted, the inappropriateness of available instruments and the complexity of the technique itself. A way was found to try and develop this technique, and safely apply it in humans, which was allowing the laparoscopic assistance
laparoscopy. It is also possible to perform this surgery on patients that are inadequate for laparotomy and laparoscopy. However, this type of surgery is still limited to clinical trials, at least whilst the conventional laparoscopy can’t be supplanted in some of its fields of action.
Keywords: Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery; NOTES; Transvaginal surgery; Transvaginal cholecystectomy; Laparoscopy; Endoscopy; Multitask platforms.
Nova Iorque, e por Zorron e sua equipa ( 3 ), no Brasil, ambos assistidos laparoscopicamente. Logo no início do mês seguinte, Marescaux e equipa ( 4 ) efetuaram, o que é considerado, o primeiro procedimento NOTES-pura em humano, apenas assistido laparoscopicamente com endoscópio/agulha de 2 mm e também realizado via transvaginal. Com o entusiasmo em torno deste tema, em 2005, a Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) e a American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) reuniram-se com o objetivo de publicar um documento que servisse como guia para o desenvolvimento seguro e responsável da NOTES. Nesta reunião foram destacadas as limitações e desafios à sua implementação (tabela 1) e a importância da colaboração entre cirurgiões e gastroenterologistas. É neste encontro que é sugerido o nome NOTES e em que é formado um comité, a Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research (NOSCARTM), cujo objetivo primordial é supervisionar o desenvolvimento deste tipo de cirurgia para a prática clínica em humanos de uma forma científica, com limitação dos erros evitáveis. Assim, em 2006, foi publicado o White Paper ( 5 ) com estas mesmas recomendações e conclusões do encontro e, ainda, foram delineadas diretrizes para ajudar os investigadores a harmonizar os esforços de modo a alcançarem grandes avanços na NOTES. Estas são revistas anualmente na conferência internacional da NOSCAR. A NOSCAR preconiza que todos os procedimentos devem ter a aprovação do Institutional Review Board e que sejam publicados os seus resultados, para potencializar o desenvolvimento da cirurgia ( 5 ). Este modelo unificador entre sociedades de endoscopia alargou-se mundialmente e na Europa existe a Euro-NOTES, uma cooperação estabelecida entre a European Association of Endoscopic Surgery (EAES) e a European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), cujos objetivos são os mesmos preconizados pela NOSCAR.
Tabela 1. Potenciais limitações à prática clínica ( 5 ) Acesso á cavidade peritoneal Encerramento gástrico (intestinal) Prevenção da infeção Desenvolvimento de dispositivos de sutura e de anastomose Orientação espacial Desenvolvimento de plataformas multitarefa para a realização de procedimentos Gestão das complicações intraperitoneais Eventos fisiológicos adversos Síndromes compressivos Formação
As principais tarefas da NOSCAR e da Euro-NOTES são “a de avaliar os potenciais da NOTES, facilitar a pesquisa na NOTES, assegurar a proteção dos pacientes durante a implementação da NOTES e apresentar os desenvolvimentos em curso nesta matéria” ( 6 ). A NOTES, que inicialmente despertou o interesse de gastroenterologistas e cirurgiões gerais, também tem suscitado interesse na comunidade urológica e ginecológica.
Este artigo propõe-se a realizar uma revisão desta nova técnica de CMI, com relevo para a abordagem transvaginal, incidindo nas suas vantagens e limitações e comparando com a cirurgia laparoscópica, para avaliar a possível inovação que poderá acarretar. Pretende-se, também, dar a conhecer o que já foi realizado e as conclusões que se obtiveram, tomando essencialmente como exemplo a colecistectomia transvaginal (o procedimento mais executado). Para isso, realizou-se uma pesquisa eletrónica de artigos referentes ao tema, essencialmente, no PubMed, ScienceDirect, b-on e Springer. Esta pesquisa realizou-se até Março de 2012, sendo a maioria dos artigos relativos aos anos 2009, 2010 e 2011.
Como se observa há controvérsia na nomenclatura e esta depende da interpretação dos profissionais. No entanto, é necessário juntar esforços para uma padronização destes termos, para uma maior precisão, uniformidade e possível comparação dos estudos publicados.
Vantagens e Desvantagens: nas diferentes abordagens NOTES
Os defensores da NOTES apontam alguns potenciais benefícios desta técnica em relação às técnicas usadas correntemente. Estas vantagens incluem a ausência de cicatriz na pele, melhoria estética, redução da dor pós-operatória (para possível redução das necessidades analgésicas), diminuição do risco de complicações pós-operatórias (caso das hérnias e das infeções incisionais) e recuperação pós-cirúrgica mais rápida, com menor tempo de hospitalização.
Alguns estudos propõem que a NOTES tem menor efeito na alteração do sistema imune em comparação à laparoscopia convencional e à laparotomia e por isso pode ser considerada uma técnica menos invasiva. Estes estudos ( 10 , 11 ) assentam na evidência de um nível de TNF-α (uma citocina pró-inflamatória) inferior na NOTES em relação às outras cirurgias, a partir do sétimo dia de pós-operatório. Trunzo e seus colegas ( 12 ), por outro lado, notaram, ao sétimo dia, maiores níveis de IL-6 e cortisol na NOTES que na laparoscopia, contrariando a conclusão anterior. Apesar das diferenças encontradas, ambos os estudos concluem que a função imune é preservada e equiparável em ambas as técnicas, indo de encontro a outros estudos, como de Giday e sua equipa ( 13 , 14 ). Apesar da discordância entre os vários estudos, há que pesar que, o tempo operatório na NOTES é consideravelmente
superior ao da laparoscopia e, portanto, a agressão imunológica é diferente (tanto maior quanto maior o tempo operatório) e os estudos de comparação são realizados com vias de abordagem diferentes na NOTES e com pressões de pneumoperitoneu também ligeiramente diferentes. A via transvaginal parece ser a que reduz mais o stress inflamatório, dado a sua esterilização ser mais fácil que o estômago e o cólon ( 14 ). Ainda abordando a menor agressão imunológica possível, o nível de pneumoperitoneu relaciona-se com a resposta imune. Esta é menor quanto menor é a pressão intraperitoneal criada. Também há a considerar que quanto menor é essa pressão mais prejudicado fica o campo de visão operatório. É consensual entre os estudos que o ideal é uma pressão intra- abdominal inferior a 15 mmHg. A maioria dos ensaios adotou pressões de aproximadamente 10 a 12 mmHg, ou, então, de modo a manter uma visualização adequada ( 11 , 12 , 14 , 15 ). Os mesmos estudos tentam esclarecer se o pneumoperitoneu com ar ou com dióxido de carbono é o mais indicado. Mais uma vez, os estudos são discordantes nos resultados, uns evidenciam que o dióxido de carbono está associado a menor reação inflamatória ( 10 ) enquanto outros referem o oposto ( 12 ). Continuando no estudo de Suzuki et al. ( 11 ), este mostra que a colecistectomia transvaginal (CTv) tem uma estabilidade cardiopulmonar intraoperatória semelhante à laparoscopia homónima.
Uma vantagem associada à NOTES é o facto de (potencialmente) poder ser aplicada em pacientes inadequados para a laparotomia e laparoscopia, como são as doentes com excesso de peso ou obesas (IMC≥25Kg/m^2 ). Nestes a cirurgia tende a ser mais longa, com maior probabilidade de haver a conversão para laparoscopia ou laparotomia e tempo de
ou outras complicações graves, como sépsis, devido à dificuldade de encerramento da viscerotomia. Não obstante, esta premissa está, segundo o White Paper do NOTES pela SAGES/ASGE ( 6 ), ultrapassada, com estudos a mostrarem que uma incisão na víscera não é equivalente a uma perfuração iatrogénica. Desde que o encerramento da viscerotomia seja seguro, o problema de contaminação e infeção intraperitoneal esperado é semelhante aos dos restantes procedimentos gastrointestinais convencionais. De referir que a colpotomia, por ser uma técnica explorada pelos ginecologistas há várias décadas e com menor risco de infeção peritoneal, é a via de abordagem que menos problemas levanta ( 19 ).
Estas desvantagens já tinham sido evidenciadas no White Paper em 2006 ( 5 ), como limitações a serem ultrapassadas. Numa tentativa de superar estas limitações, surgiu a hybrid-NOTES.
A vagina como acesso ao peritoneu
Cedo os ginecologistas perceberam as potencialidades da vagina como porta de acesso para a cavidade abdominal e atualmente é nesta abordagem onde está relatado maior número de ensaios clínicos (em humanos) por NOTES. A vagina, como acesso à cavidade abdominal, tem sido usada como via de abordagem preferencial por ginecologistas há décadas, tanto para procedimentos ginecológicos (histerectomia, miomectomia, ooforectomia) como para extração de massas pélvicas e drenagem de acessos pélvicos. A história remonta para o ano de 1901, no qual Dimitri von Ott descreve uma “ventroscopia” por colpotomia, tida como a primeira visualização endoscópica transvaginal de órgãos abdominais. A partir daqui desenvolveram-se instrumentos cada vez mais sofisticados para a realização da culdoscopia, Cerca de quarenta anos mais tarde, a introdução do pneumoperitoneu no procedimento permitiu uma melhor visualização do abdómen. Nos anos seguintes, esta técnica foi usada para avaliar a infertilidade, ultrapassada posteriormente pela laparoscopia ( 20 ). Em 1948, um ginecologista brasileiro descreveu três apendicectomias acidentais durante procedimentos transvaginais ( 21 ). Em 1991, é descrita uma extração vaginal de um leiomiossarcoma no sigmóide, sem resseção do colon e, dois anos mais tarde, é descrita a extração de uma vesícula biliar ( 22 ). No início do século XXI, após o estabelecimento da laparoscopia convencional como primeira linha no tratamento cirúrgico de certas patologias, Tsin e sua equipa exploram uma técnica laparoscópica modificada na qual a vagina é utilizada como “porta de acesso” à cavidade abdominal, de modo a diminuir o número de acessos transabdominais. Nesta técnica a via transvaginal é usada para a extração dos órgãos abdominais havendo, deste modo, uma
Entretanto, e até aos dias de hoje, várias experiências foram realizadas com outros tipos de cirurgias e até se combinaram duas vias por orifícios naturais de modo a eliminar a ajuda transabdominal.
A abordagem transvaginal rapidamente passou do modelo animal para a aplicação humana, dada a vasta experiência com esta via de abordagem. Atualmente a experiência animal visa, essencialmente, conseguir tornar a técnica cirúrgica apenas com recurso aos orifícios naturais, sem qualquer tipo de assistência laparoscópica, isto é, os investigadores tentam otimizar a NOTES na sua forma mais pura ( pure-NOTES ), como inicialmente se tinha preconizado ser o objetivo do procedimento. Um procedimento que começou a ser explorado pela via transvaginal foi a colecistectomia. Este parece ser um bom modelo de intervenção, principalmente para os principiantes, prezando pela simplicidade, dado que o acesso peritoneal é fácil e a via transvaginal tem uma visualização direta ao fígado, vesícula e vias biliares ( 25 , 26 ). Para além disso, a colecistectomia laparoscópica é um dos procedimentos mais realizados nos países desenvolvidos e foi também o primeiro procedimento a ser executado por laparoscopia. Nesta secção vai-se dar relevo à CTv por NOTES.
Figura 2 - Abordagem transvaginal , bloco operatório (4).
Como ainda é um procedimento experimental, a CTv não está padronizada para os vários cirurgiões/investigadores e, portanto, há diferenças nalgumas etapas da cirurgia. No entanto, sabe-se que a maioria dos ensaios tem como pontos em comum: A desinfeção do campo operatório: isto é, a assepsia da vagina, períneo e abdómen, é realizada com iodopovidona tópica ou outro. Realizada em todos os procedimentos. A profilaxia com antibiótico: à semelhança do que já é realizado nas cirurgias ginecológicas, esta faz-se com uma cefalosporina de primeira ou segunda geração, cefalexina ou cefuroxima, respetivamente, com ou sem metronidazol, na maioria dos procedimentos. Contudo há equipas que utilizam outros esquemas de profilaxia antibiótica, assim como de profilaxia antitrombótica e antiemética. A incisão vaginal: na grande maioria ocorre no fórnix posterior da vagina, após tração do cérvix com instrumentos convencionais. A criação de pneumoperitoneu: é um passo essencial à técnica de modo a melhorar a visualização intraperitoneal. Este é criado na maioria por uma agulha Veress , colocada via transabdominal nos procedimentos híbridos, e é mantido num intervalo a rondar os 10 mmHg (variando de 5 a 15mmHg, dependendo dos ensaios) ( 15 ). O encerramento da colpotomia: sob visualização direta, com suturas interrompidas simples ou contínuas simples, usando fios absorvíveis.
As diferenças entre os diversos ensaios clínicos dos diferentes investigadores notam-se essencialmente ao nível da escolha do endoscópio e dos restantes instrumentos, incluindo a dicotomia entre instrumentos flexíveis em contraposição aos rígidos e do modo de dissecção e extração do órgão. Outro aspeto importante de diferenciação é, nos procedimentos híbridos, a localização da colocação dos instrumentos de laparoscopia no abdómen. A maioria opta pelo umbigo, já de si uma cicatriz de nascença e que não acarreta alteração estética ( 25 ). Esta
