4.Avaliação em Saúde-interativo, Notas de estudo de Enfermagem

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Organizado por: Abrahão, Ana Lúcia; Franco, Túlio Batista e Franco, Camilla Maia e Casotti, Elisete. Autoras: Reis, Ana Cristina; Oliveira, Cátia Martins de. Micropolítica da Gestão e Trabalho em Saúde / Abrahão, Ana Lúcia; Casotti, Elisete; Franco, Túlio Batista; Franco, Camilla Maia; Oliveira, Cátia Martins de; Reis, Ana Cristina. Niterói: UFF. CEAD, 2014. 67p. ISBN: 978-85-62007-47-

1. Avaliação Em Saúde 2. Saúde. Título.

E

Reitor Roberto de Souza Salles Vice-reitor Sidney Luiz de Matos Mello Pró-Reitoria de Graduação - Prograd Pró-reitor: Renato Crespo Pereira Coordenação de Educação a Distância - CEAD | UFF Regina Célia Moreth Bragança

Curso Micropolítica da Gestão e Trabalho em Saúde Coordenação do Projeto: Ana Lúcia Abrahão | Túlio Batista Franco Coordenação Pedagógica: Ândrea Cardoso de Souza | Benedito C. Cordeiro | Camilla Maia Franco | Elisete Casotti | Luiz Carlos Hubner Moreira | Magda de Souza Chagas | Monica Gouvea

Revisão técnica Camilla Maia Franco Revisão de Conteúdo Cláudia Roxo | Mariana Cunha Projeto Gráfico Daniele da Costa Pereira Ilustração e Capa Daniele da Costa Pereira Diagramação Daniele da Costa Pereira Autores Ana Lúcia Fontes Eppinghaus | Luiz Carlos Hubner Moreira | Maria Amelia Costa | Rozidaili dos Santos Santana Penido

DVD Edição e Produção Marco Charret Brandidt Capa DVD e Label Daniele da Costa Pereira

©2014. Coordenação de Educação a Distância - CEAD | UFF. Todos os direitos reservados. A responsabilidade pelo conteúdo e imagem desta obra é do(s) respectivo(s) autor(es). O conteúdo desta obra foi licenciado temporária e gratuitamente para utilização no âmbito do Ministério da Saúde, através da UFF. O leitor se compromete a utilizar o conteúdo desta obra para aprendizado pessoal, sendo que a reprodução e distribuíção ficarão limitadas ao âmbito interno dos cursos. A citação desta obra em trabalhos acadêmicos e/ou profissionais poderá ser feita com indicação da fonte. A cópia desta obra sem autorização expressa ou com intuito de lucro constitui crime contra a propriedade intelectual, com sanções previstas no Código Penal, artigo 184, Parágrafos 1° ao 3°, sem prejuízo das sanções cíveis cabíveis à espécie.

Histórico da avaliação em saúde. Objetivos da avaliação em saúde. Conceitos de

monitoramento e avaliação. Etapas da avaliação em saúde. Institucionalização da saúde

no Brasil. Programa de Melhoria de Acesso e Qualidade da Atenção Básica. Avaliação

para Melhoria da Qualidade. Conceito e dimensões do acesso e da qualidade na atenção

básica.

EMENTA

METAS

Oferecer subsídios teóricos e metodológicos na temática do monitoramento e

da avaliação em saúde, tendo como eixo norteador o processo de regionalização da

atenção à saúde em curso no país.

OBJETIVOS

1. Compreender as diferenças e similaridades entre monitoramento e avaliação em saúde.
2. Conhecer as etapas de um processo avaliativo com a perspectiva de sedimentar e fortalecer

os conhecimentos dos profissionais envolvidos com intervenções em saúde pública.

3. Apresentar as bases teóricas e conceituais da institucionalização da avaliação em saúde,

estimulando a incorporação no cotidiano dos gestores.

4. Discutir experiências que almejam a incorporação da avaliação ao sistema como eixo

norteador e atividade intrínseca à rotina dos serviços, ações, programas e políticas de saúde.

SUMÁRIO

AVALIAÇÃO EM SAÚDE

AULA 1 - BREVE HISTÓRICO DA AVALIAÇÃO EM SAÚDE 9

AULA 2 - OBJETIVOS E USOS DA AVALIAÇÃO EM SAÚDE 13

AULA 3 - O OBJETO DO M&A: A INTERVENÇÃO 19

AULA 4 - ETAPAS DO PROCESSO AVALIATIVO EM SAÚDE 25

AULA 5 - INSTITUCIONALIZAÇÃO DA AVALIAÇÃO EM SAÚDE: BASES

TEÓRICAS E CONCEITUAIS 37

AULA 6 - AVANÇOS E DESAFIOS DA INSTITUCIONALIZAÇÃO DA

AVALIAÇÃO EM SAÚDE NO BRASIL 43

AULA 7 - PROPOSTAS DE INSTITUCIONALIZAÇÃO DA AVALIAÇÃO

EM SAÚDE NO SUS: UM OLHAR A PARTIR DO PMAQ E DA AMAQ 49

AULA 8 - DIMENSÕES DE ACESSO E DE QUALIDADE DA ATENÇÃO

BÁSICA: BREVE DISCUSSÃO TEÓRICA NO ÂMBITO DA AVALIAÇÃO

EM SAÚDE 55

AVALIAÇÃO EM SAÚDE

Nas aulas de 1 a 4 serão apresentadas as concepções teórico-metodológicas do campo da avaliação em saúde, enfatizando as diferenças e similaridades entre monitoramento e avaliação, seus objetivos e as etapas do processo avaliativo. Serão abordados o uso do modelo lógico para descrever a intervenção, a elaboração de perguntas avaliativas, e da matriz de relevância e de julgamento, bem como a importância da disseminação das informações produzidas durante o processo avaliativo.

As intervenções, isto é, as políticas, os programas, os serviços e/ou as tecnologias de saúde são tratados como o objeto-alvo da avaliação. Sendo assim, ao avaliar uma intervenção, também é necessário identificar qual foi a situação-problema que a originou, em que contexto a intervenção está inserida e quais são os efeitos esperados para aquela intervenção.

Nas aulas de 5 a 8 convidamos convidados você a refletir sobre os limites e desafios da incorporação da avaliação no sistema de saúde, no intuito de produzir respostas mais oportunas e efetivas para qualificar os processos de planejamento e gestão das políticas e programas.

A ênfase será dada em uma abordagem de avaliação orientada para a tomada de decisão, visando a apoiar os gestores locais no desenvolvimento de linhas de ação que produzam melhoria na atenção prestada à população.Com efeito, cria-se uma oportunidade de aprendizado participativo, interdisciplinar e dialógico (Figueiró et al, 2010, Felisberto, 2006).

Serão apresentados os pressupostos teóricos da institucionalização da avaliação e um breve resgate de como esse movimento reverberou no Brasil, destacando alguns exemplos de estudos avaliativos com vistas ao fortalecimento da capacidade de gestão do sistema, principalmente se considerarmos o processo de regionalização de redes de atenção à saúde em curso no país.

É importante ressaltarmos que a institucionalização da avaliação tem como premissa refletir a realidade, por meio de ferramentas que auxiliem o aprimoramento das ações de cuidado em saúde, incorporando-as no cotidiano de gestores e profissionais. Esse processo, que pode ser reconhecido como “fator qualificador do processo de gestão” (Hartz & Contadriopoulos, 2006), vem sendo desenvolvido em diversos países, tais como Estados Unidos, Inglaterra, Canadá e França desde os anos 70, associado à expansão da atenção à saúde e ao desenvolvimento científico e tecnológico em saúde (Tanaka & Takami, 2012; Carvalho, 2012).

Semana Temática/conteúdo

Breve histórico da avaliação em saúde

Objetivos e usos da avaliação em saúde. Monitoramento e avaliação: diferenças e similaridades

O objeto do M&A: a intervenção

Etapas do processo avaliativo em saúde.

Institucionalização da avaliação em saúde: bases teóricas e conceituais

Avanços e desafios da institucionalização da avaliação em saúde no Brasil

Propostas de institucionalização da avaliação em saúde no SUS: um olhar a partir do PMAQ e da AMAQ

Dimensões de acesso e de qualidade da atenção básica: breve discussão teórica no âmbito da avaliação em saúde

Quadro de organização curricular da Unidade de Aprendizagem.

AVALIAÇÃO EM SAÚDE

1) BREVE HISTÓRICO DA AVALIAÇÃO EM SAÚDE

Nesta aula apresentamos o período em que a prática avaliativa surgiu e como ela vem se modificando ao longo dos tempos. As mudanças foram, por um lado, impulsionadas pelos avanços técnico-científicos, ao serem desenvolvidas novas ferramentas de análise e novos conceitos tanto do campo das Ciências Sociais e da Epidemiologia quanto da própria Avaliação. Por outro lado, as mudanças ocorreram para se ajustar às necessidades dos interessados na avaliação. Guba & Lincoln (2011) identificaram quatro gerações que caracterizam os estágios de desenvolvimento do campo da avaliação em saúde. Ao longo dos períodos pode-se perceber que as avaliações foram se tornando cada vez mais completas.

Quadro1: Evolução do pensamento avaliativo

Fonte: Egon G.Guba & Yonna S.Lincoln, Atingindo a Maioridade In: Avaliação de Quarta Geração Campinas, 2011[1989] p.27-

1ª geração: Medida (1900-1930)

O campo da avaliação como prática sistemática surgiu na área de educação, na Europa e na América do Norte, por volta de 1910, com o intuito de medir a qualidade do sistema escolar. Nesse período avaliar significava medir, e o avaliador era o técnico responsável pela aplicação dos instrumentos de medição. Nos exemplos abaixo, percebe- se que o foco da avaliação eram os indivíduos.

• Teste de conhecimentos dos estudantes.
• Teste de Inteligência (QI).
• Produtividade dos trabalhadores.

2ª geração: Descrição (1930-1960)

Na década de 40, logo após a Segunda Guerra Mundial, surgiu o conceito de

AVALIAÇÃO EM SAÚDE

avaliação de programas sociais. Nessa época, o contexto político e social atribuía ao Estado o papel de provedor de bens sociais, contudo, o cenário econômico era de escassez de recursos financeiros, aumentando a necessidade por melhores resultados, ou seja, por programas mais efetivos e com melhor custo-benefício. Nesse estágio avaliar equivalia a descrever como os programas funcionam e quais resultados foram alcançados.

• Descreve em que medida os programas alcaçaram os seus objetivos.
• Transferência do foco dos sujeitos para o programa.

3ª geração: Julgamento (1960 -1990)

Percebe-se nesse período dois grandes momentos em relação ao modelo de avaliação com foco na descrição. O primeiro tipo de avaliação limita-se a descrever o grau de alcance dos objetivos traçados, e o segundo refere-se ao momento da avaliação que costuma acontecer a posteriori, ou seja, os problemas só são conhecidos depois que já aconteceram sem questionamento do seu valor e relevância, não observando, portanto, as lacunas dos programas. Nesse momento, o avaliador passa assumir o papel de juiz e a responsabilidade de reunir e explorar todas as informações necessárias para avaliar o valor e o mérito dos programas sociais. Surge nessa época a institucionalização das práticas avaliativas e a emergência das iniciativas de profissionalização.

• A avaliação deve permitir durante o curso da intervenção fazer um julgamento sobre a intervenção para ajudar na tomada de decisões.
• O avaliador assume o papel de juiz – introdução do julgamento.

4ª geração: Negociação (1990 até os nossos dias)

Nesse estágio a avaliação passa a considerar nos seus julgamentos os diferentes valores, percepções e necessidades dos demais atores envolvidos devido ao fato da intervenção ser objeto da avaliação ou poder ser afetada pelos resultados da avaliação.

A avaliação passa a ser instrumento de negociação entre todos os atores envolvidos na intervenção(gestores, trabalhadores, financiadores, clientes, etc.) e de fortalecimento do poder (empoderamento).

Essas gerações não devem ser consideradas antagônicas, excludentes e muito menos encerradas. Outras gerações ainda estão por vir (Cruz e Reis, 2011).

AVALIAÇÃO EM SAÚDE

2 Aula

OBJETIVOS E USOS DA

AVALIAÇÃO EM SAÚDE

AVALIAÇÃO EM SAÚDE

2) OBJETIVOS E USOS DA AVALIAÇÃO EM SAÚDE

Vamos iniciar o estudo desta aula convidando você para uma reflexão sobre os objetivos e usos da avaliação no campo da saúde.

Existe em nossa sociedade uma preocupação cada vez maior com a complexidade dos problemas existentes e com os esforços que se estabelecem para resolvê-los. Porém, a implementação dessas intervenções, para responder também de forma oportuna e eficiente, exige recursos financeiros, e o gestor, muito frequentemente, se vê comprometido com os déficits orçamentários, precisando de informações precisas sobre a necessidade de manutenção da intervenção, seus custos e necessidade de adaptações. Nesse sentido, a avaliação como função gestora tem por finalidade qualificar a tomada de decisão por meio de informações baseadas no acompanhamento sistemático das intervenções ou no julgamento reflexivo sobre as intervenções.

Worthen e colaboradores (2004) apresentam quatro grandes objetivos da avaliação em saúde. São eles:

1. Ajudar no planejamento e na elaboração de uma intervenção – objetivo estratégico. Fornecer informações oportunas para o aprimoramento de uma intervenção ainda no decorrer da sua implantação – objetivo formativo. Determinar o mérito dos efeitos de uma intervenção para decidir se ela deve ser mantida, modificada ou interrompida – objetivo somativo. Contribuir para o desenvolvimento do conhecimento, para a elaboração teórica – objetivo fundamental.

Quanto aos usos da avaliação, vários autores têm destacado a sua importância para demonstrar os resultados às partes interessadas (financiadores, clientes, gestores, trabalhadores etc.), proporcionando maior transparência às ações, bem como para produzir comparações entre programas e decidir qual deve sser mantido, examinar intervenções efetivas para replicação em outros locais, favorecer o aprendizado como oportunidade de reflexão e disseminação do conhecimento. Porém, para identificar os usos esperados de uma avaliação, é importante saber quem são os interessados e ouvi-los, a fim de verificar o que eles querem saber do processo avaliativo, auxiliando na formulação das perguntas que possam melhor nortear a utilização dos achados.

Qual o seu entendimento sobre objetivos e usos da avaliação? Você está envolvido em alguma atividade de monitoramento ou avaliação no âmbito da gestão? Qual a relevância dessas práticas para a gestão em saúde? Quais são as dificuldades que você identifica para incorporar o monitoramento e avaliação em seu ambiente de trabalho?

REGISTRE SUAS REFLEXÕES NO CADERNO DE NOTAS.

Vamos debater essas e outras questões no Fórum dessa Unidade de Aprendizagem

AVALIAÇÃO EM SAÚDE

Usualmente, as avaliações são mais complexas, dependendo, é claro, do tipo de intervenção que está sendo avaliada (tecnologia, atividades/ações, programas ou políticas) e de suas múltiplas e possíveis interações com o contexto. No âmbito do sistema de saúde, a avaliação pode ser entendida como uma atividade que envolve a geração de conhecimento e de reflexividade para emissão de juízos de valor sobre diversas situações e processos como, por exemplo, projetos de investimento, políticas públicas, programas sociais, etc. A avaliação pode ser realizada por especialistas contratados, que serão agentes externos, mas também pelos próprios participantes da intervenção.

Para Refletir...

Você conhece algum exemplo de política ou programa de saúde que tenha sido avaliado nos últimos anos em seu estado ou em seu município? A avaliação foi conduzida pela equipe da própria secretaria de saúde ou por agentes externos? Qual a contribuição dessa avaliação para a gestão em saúde?

Você já percebeu que ambas as atividades institucionais, a avaliação e o monitoramento, têm custo e consomem esforço da equipe. Consequentemente, suas

Existem semelhanças entre esses conceitos? Quais são?

https://www.youtube.com/watch?v= dPMeV2ZGsZ0&list=PL4BE4C1F7A390E &index=

Convidamos agora você para assistir um vídeo produzido pelo Observatório de Saúde da Região Metropolitana de São Paulo para o Seminário “Monitoramento e Avaliação em Saúde no Estado de São Paulo”. Trata-se de uma palestra proferida pelo Médico José Dínio Vaz Mendez que destaca as definições e terminologias de Monitoramento e Avaliação no âmbito do Sistema Único de Saúde.

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AVALIAÇÃO EM SAÚDE

definições e atribuições precisam ser bem compreendidas, no intuito de contribuir para a melhoria do desempenho das equipes de saúde, para a qualidade dos serviços por ela prestados e para o aumento da satisfação dos usuários. Abaixo apresentamos um exercício para ajudar no entendimento das diferenças e similaridades entre essas terminologias.

ATIVIDADE DE AVALIAÇÃO 1

A coordenação da Atenção Básica, em parceria com a coordenação de Vigilância Epidemiológica do município de Serra Azul, está implantando a rede Cegonha nas Unidades Básicas de Saúde (UBS). Foi planejada uma oficina para os profissionais de saúde com duração de 4 horas, em três dias, desenvolvida no período de trabalho e na própria unidade de saúde. O conteúdo discutido abordou uma das diretrizes do programa rede cegonha - o acolhimento com avaliação de classificação de risco e vulnerabilidade, ampliação do acesso e melhoria da qualidade do pré- natal. O objetivo da oficina era atualizar e sensibilizar os profissionais para a detecção de situações de risco e vulnerabilidades, promovendo o diagnóstico precoce e o acompanhamento seguro das gestantes. Estima-se que essa intervenção, inicialmente, alcance no mínimo 50% dos profissionais médicos e 75% dos enfermeiros em cada UBS. Classifique as atividades abaixo como monitoramento ou avaliação

1. Foi aplicado um questionário sobre o conhecimento dos profissionais que participaram da intervenção, antes e depois da realização da oficina. Os resultados foram comparados para verificar as possíveis mudanças no nível de conhecimento.
2. A partir da implantação da Rede Cegonha no município, a Gerência de Saúde da Mulher, em conjunto com a coordenação da AB, propôs a aplicação de um questionário para uma amostra de gestantes atendidas nas UBS, com o objetivo de identificar a qualidade da atenção prestada pelos profissionais. Esse questionário está sendo aplicado semestralmente e as informações são analisadas para identificar avanços e dificuldades na consolidação da estratégia.
3. A coordenação da Atenção Básica, após seis meses da realização das oficinas nas unidades de saúde, analisou os dados epidemiológicos, buscando verificar se houve aumento na cobertura do diagnóstico precoce da sífilis e HIV.
4. A coordenação da AB, utilizando os protocolos para testagem rápida e aconselhamento das DST/aids, analisou se os procedimentos realizados pelos profissionais estão em conformidade com os padrões de qualidade preconizados. Clique Aqui!

AVALIAÇÃO EM SAÚDE

O OBJETO DO M&A:

A INTERVENÇÃO

Aula

AVALIAÇÃO EM SAÚDE

4) O OBJETO DO M&A: A INTERVENÇÃO

Para dar início ao monitoramento ou a uma avaliação, a primeira coisa a se fazer é conhecer todas as características da intervenção, que será o objeto-alvo do processo avaliativo, começando pela descrição da situação-problema que deu origem à intervenção, para, em seguida, descrever os processos envolvidos em sua configuração.

Refere-se a uma realidade insatisfatória e superável que permite um intercâmbio favorável com outra realidade. Um problema suscita uma intervenção, mas necessita ser declarado como problema por um ator disposto e capaz de enfrentá-lo.

Figura 1: Relação entre situação-problema e a intervenção

Fonte: Manual de Capacitação em M&A, 2009

Cabe ressaltar que nem todo problema de saúde é um problema de saúde pública, ou seja, os problemas de saúde pública usualmente são aqueles com magnitude epidemiológica e relevância social. Você já se aproximou dessa discussão na unidade de Planejamento e Gestão, analisando um ponto fundamental que é como priorizar problema, ou seja, quais são as técnicas necessárias para selecionar aquele ou aqueles

O que entendemos por situação-problema?

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