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3 Preparos Cavitários para Restaurações de Amálgama
3.1 Introdução
Mondellil25, define o preparo cavitário sob o ponto de vista terapêutico, como sendo o tratamento biomecânico da cárie e de outras lesões dos tecidos duros do dente, a fim de que as estruturas remanescentes possam receber uma restauração que as proteja, que seja resistente e que previna a reincidência de cárie. O primeiro desenho do preparo cavitário foi proposto por Black^7 em 1908. Ele definiu diretrizes que ainda são base no ensino e na prática da Dentística , como a classificação e sistematização dos preparos cavitários. Atualmente com a maior preocupação no desenvolvimento de uma Odontologia mais preventiva, com o surgimento da novos materiais restauradores e com a conscientização da importância da preservação de estrutura dental sadia, mudanças nos preparos cavitários têm ocorrido (preparos mais conservadores), tornando-os compatíveis a essas modificações de conceitos. Healy & Phillips^19 em 1949, comprovaram que 56% dos fracassos das restaurações de amálgama eram devido aos preparos cavitários incorretos e 40% à manipulação incorreta do material. Segundo Teixeira^35 , apesar da disposição atualmente de materiais, instrumentos e equipamentos que podem proporcionar restaurações com comportamento clínico superior, incorre- se nos mesmos erros de preparos e manipulação do passado. Qualquer restauração independente do material utilizado, deveria comportar-se como a estrutura do dente na qual ela é inserida. Como não existe tal material, é imperativo que o profissional tenha em mente, que o preparo cavitário deve ser executado, de maneira a se adequar ao material restaurador utilizado. Teixeira.35^ ainda relata que o amálgama, é propenso à fraturas marginais devido sua friabilidade, onde a localização dos limites cavitários (forma de contorno), e a direção de corte das paredes cavitárias (inclinação das paredes verticais) em cavidades que envolvem a face oclusal, são de importância fundamental.
3.2 Regras Gerais do Preparo Cavitário
N a realização de preparos cavitários, algumas regras devem ser seguidas: => Total remoção de tecido cariado; => As paredes da cavidade devem estar suportadas por dentina sadia; => Conservar a maior quantidade possível de tecido dental sadio; => Deixar as paredes cavitárias planas e lisas; => Deixar o preparo cavitário limpo e seco.
Algumas condutas deverão ser realizadas previamente à confecção do preparo cavitário. Primeiramente deve ser feita a profilaxia e demarcação dos contatos cêntricos, pois os pontos de oclusão devem ser preservados, se estes se apresentarem livres de cárie, onde o ideal seria que esses contatos tanto em cêntrica, quanto em lateralidade, não ficassem localizados na interface dente- restauração. O próximo passo será a realização de um adequado isolamento absoluto, para a posterior execução da técnica de preparo propriamente dita.
3.3 Técnica de Preparo para Cavidade Classe I - Simples
Mondelli^25 descreveu a técnica de preparo cavitário para Classe I Simples e Composta (com extensão para vestibular em molares inferiores e para palatino em molares superiores) da seguinte forma:
3.3.1 Abertura e Forma de Contorno
Delimita-se a área da superfície do dente que deverá ser incluída no preparo cavitário, preservando se possível as estruturas de reforço do dente, como vertentes de cúspides e cristas marginais. Inicialmente, a fresa no^ 245 (para molares), 330 ou 331 (para pré-molares) é posicionada na fóssula distal com uma inclinação de 45^0 (Figura 1) executando a penetração inicial, possibilitando assim uma melhor visualização, um maior controle do corte e uma melhor refrigeração do campo operatório. A seguir, é posicionada paralela ao eixo longitudinal do dente e, com movimentos para distal e mesial ao longo do sulco central, forma-se uma canaleta cuja profundidade corresponde à 0,5mm aquém do limite amelo-dentinário , onde a largura (istmo) deve ser de ¼ da distância entre os vértices das cúspides vestibular e lingual. A inclinação das paredes vestibular, lingual, mesial, distal, será determinada pela própria inclinação da fresa, onde seu plano axial, deve permanecer paralelo ao eixo longitudinal do dente, determinando paredes convergentes para oclusal, com o intuito de que o esmalte permaneça suportado por tecido dentinário, proporcionando uma borda de restauração de aproximadamente 70^0. A extensão da cavidade no sentido mésio-distal deverá apenas envolver as respectivas fossas e sulcos secundários, preservando ao máximo as cristas marginais. Complementando a forma de contorno, a fresa é movimentada ligeiramente para os lados nos sulcos secundários vestibular e lingual e ao nível dos sulcos que se originam nas fossas mesial e distal. A fresa ao mesmo tempo que determina as paredes circundantes com suas arestas laterais, deve, com a extremidade plana, aplainar a parede pulpar e definir os ângulos diedros de segundo grupo.
As características da cavidade Classe I de amálgama quando utilizada a fresa 245 (Figura 2) são: => Abertura vestíbulo-lingual na região do istmo com ¼ de distância entre os vértices das cúspides correspondentes; => Parede pulpar plana e perpendicular ao eixo longitudinal do dente (exceção do primeiro pré- molar inferior – acompanhando o plano de inclinação das cúspides); => Paredes vestibular, lingual, mesial e distal convergentes para oclusal; => Ângulos diedros do segundo grupo ligeiramente arredondados; => Ângulo cavo-superficial nítido e sem bisel.
Figura 2. Características do Preparo de Classe I
3.4 Técnica de Preparo para Cavidade Classe I – Composta
3.4.1 Abertura e Forma de Contorno
O delineamento do contorno inclui a extensão total do sulco lingual, sem invadir a ponte de esmalte da face oclusal que une as cúspides mésio-lingual e disto-vestibular, e preservando ao máximo as vertentes de cúspides e crista marginal distal. Deve-se colocar a fresa 245 na fossa central e ligeiramente inclinada para lingual, executando a penetração inicial a uma profundidade que corresponda aproximadamente à metade da ponta ativa da fresa. A seguir a fresa é movimentada para lingual, acompanhando o sulco disto-lingual da face oclusal e mantendo a largura correspondente ao diâmetro da fresa durante esse procedimento, evitando assim enfraquecer a ponte de esmalte, a cúspide disto lingual e a crista marginal. Como a profundidade deve ser uniforme em toda a caixa oclusal, a parede pulpar é plana e paralela à inclinação da ponte de esmalte, ou seja um pouco inclinada em direção ao centro do dente. A parede distal junto à fosseta correspondente, deve seguir os mesmos procedimentos descritos para o preparo classe I simples. A parede mesial adquire inclinação correspondente à fresa utilizada.
Para o preparo da caixa lingual ou palatina, estende-se inicialmente a parede lingual da caixa oclusal na região do sulco, até removê-la totalmente. Em seguida com a porção lateral da fresa colocada no sulco lingual e paralela a essa face, pressiona-se contra essa superfície até uma profundidade correspondente a 1½ diâmetro da fresa, esboçando e delimitando assim as paredes circundantes e de fundo da caixa lingual. Dessa maneira, a parede axial fica paralela à superfície externa do dente, formando com a parede pulpar um ângulo reto. A parede gengival deve ser perpendicular à superfície lingual e, por essa razão, ligeiramente inclinado no sentido axial.
3.4.2 Formas de Resistência e Retenção
A execução da parede distal da caixa oclusal com inclinação que permita maior volume da borda para o amálgama e represente clinicamente o apoio do esmalte sobre dentina constitui uma forma de resistência. Ainda podemos citar a manutenção da cúspide disto-lingual íntegra, apenas contornando-a sem invadir as vertentes; preservação da ponte de esmalte e arredondamento do ângulo áxio-pulpar realizado com recortador de margem gengival. A profundidade uniforme da caixa oclusal, sempre maior que a largura, dispensa retenções adicionais, onde o preparo com a fresa 245, já proporciona uma cavidade auto-retentiva. A caixa palatina ou vestibular, contudo, devido à dimensão ocluso-gengival e ao posicionamento com relação aos esforços mastigatórios, necessita retenções adicionais, que são realizadas com a fresa n^0 699, nos ângulos diedros mesio e disto-axial, a expensas das paredes mesial e distal. Essas retenções em forma de canaletas ou sulcos devem ultrapassar ligeiramente o ângulo áxio-pulpar sem, no entanto, atingir o cavo-superficial oclusal.
3.4.3 Acabamento da Cavidade
O uso da fresa no^ 245 dispensa o uso de instrumentos cortantes manuais. Quando utilizada a fresa no^ 245, as características da cavidade são:
=> Parede pulpar plana, acompanhando a inclinação da ponte de esmalte; => Paredes circundantes convergentes para oclusal; => Ângulos diedros do segundo grupo arredondados; => Parede axial plana mésio-distalmente, acompanhando a inclinação da face lingual; => Parede gengival inclinada para apical; => Ângulo áxio-pulpar arredondado; => Ângulo cavo superficial nítido e sem bisel; => Retenções adicionais em forma de sulco ou canaleta na caixa palatina ou vestibular; => Cauda de andorinha na caixa oclusal, de modo a devolver os sulcos secundários da fosseta distal.
(clinicamente na junção amelodentinária proximal), em direção gengival. A fresa, em situação paralela com o eixo longitudinal da coroa do dente, começa a atuar com ligeira pressão e com movimentos pendulares no sentido vestíbulo-lingual. Esboçam-se assim as paredes axial, gengival, vestibular e lingual. Em seguida, pressiona-se a fresa em direção proximal, com os mesmos movimentos, perfura-se a face proximal abaixo do ponto de contato. Para esse procedimento, recomenda-se a colocação da matriz para amálgama como recurso adicional para evitar desgaste do dente vizinho. Com o auxílio de uma colher de dentina, por ação de alavanca, fratura-se o remanescente da crista marginal, que até então servia como proteção do dente vizinho. A forma de contorno da caixa proximal é conservadora, de modo que a extensão de conveniência das paredes vestibular e lingual determina, em relação ao dente vizinho, em relação ao dente vizinho uma separação de aproximadamente 0,25-0,5mm (Figura 3 ); esse espaço é suficiente para separar adequadamente na caixa proximal a margem as paredes vestibular e lingual do dente vizinho. Esse procedimento atende às exigências de uma extensão de conveniência conservadora, facilitando o acabamento das margens do preparo e da futura restauração. A parede gengival também é determinada a 0,25-0,5mm do dente adjacente. Dessa forma, toda vez que notar visualmente, sem a presença de qualquer contato, a separação das paredes vestibular, lingual e gengival da superfície proximal do dente vizinho, significa que a extensão de conveniência está corretamente determinada. A profundidade da parede axial é de aproximadamente 1,5mm.
Figura 3. Extensão preventiva.
3.5.2 Formas de Resistência e Retenção
Para a caixa oclusal as formas de resistência e retenção seguem da mesma forma já descritas para cavidade de Classe I. Numa vista por oclusal, as paredes vestibular e lingual da caixa proximal devem formar um ângulo de 90° com a superfície externa do dente; do lado vestibular, isso é obtido pela realização da curva reversa de Hollenback ( Figura 4 ), enquanto do lado lingual essa curva é quase sempre desnecessária. Essas paredes (vestibular e lingual da caixa proximal) devem estar convergentes para a oclusal no sentido gengivo-oclusal, preservando ao máximo a crista marginal.
Figura 4- Curva Reversa de Hollemback.
A parede gengival deve ser perpendicular ao eixo longitudinal do dente, e axial deve ficar plana vestíbulo-lingualmente e ligeiramente expulsiva no sentido gengivo-oclusal(Figura 5).
Figura 5. Inclinações das paredes gengival e axial do preparo cavitário classe II.
Nos ângulos áxio-vestibular e áxio-lingual da caixa proximal devem ser confeccionados sulcos verticais, como retenções adicionais, com uma fresa n° 699, iniciando na altura dos ângulos triedos, vestíbulo e lingo-gengivo-axial até ligeiramente acima do ângulo áxio-pulpar e com a finalidade de evitar o deslocamento proximal e aumentar a resistência à fratura da restauração em conseqüência desse possível deslocamento(Figura 6).
Figura 6. Retenções adicionais
É importante ressaltar que a fresa n° 699 deve ser ligeiramente inclinada para vestibular ou lingual, sendo pressionada contra essas paredes, de modo que os sulcos sejam feitos pelos 2/ inferiores da ponta ativa da fresa. O ângulo áxio-pulpar deve ser arredondado (Figura 7).
Figura 8.1. Acabamento da margem gengival.
Figura 8.2. Acabamento das paredes de esmalte.
3.5.4.1 Características da Caixa Oclusal de Cavidades Classe II de Amálgama Quando Utilizada a Fresa 245 (Figura 10):
=> Abertura vestíbulo-lingual de ¼ da distância intercuspídea; => Paredes vestibular e lingual convergentes para oclusal; => Parede pulpar plana e perpendicular ao eixo longitudinal do dente; => Ângulos diedros ligeiramente arredondados; => Ângulo cavo-superficial nítido e sem bisel.
3.5.4.2 Características da Caixa Proximal de Cavidades Classe II de Amálgama Quando Utilizada a Fresa 245 (Figura 10):
=> Paredes vestibular e lingual convergentes para oclusal, acompanhando a inclinação das faces correspondentes; => Curva reversa de Hollenback nas paredes vestibular e lingual, formando um ângulo de 90° com a superfície proximal do dente; => Parede axial plana vestíbulo-lingualmente e ligeiramente expulsiva no sentido gengivo-oclusal; => Parede gengival plana e perpendicular ao longo eixo do dente; => Ângulo áxio-pulpar arredondado; => Ângulo cavo-superficial nítido e sem bisel; => Ângulos diedros e triedros internos da cavidade ligeiramente arredondados.
Figura 8. Características do Preparo Classe II.
3.6 Preparo Cavitário Classe II de ALMQVIST “Slot Vertical”
Este tipo de preparo cavitário, foi desenvolvido por Almqvist et al^1 , em 1973, sendo indicado em lesões cariosas estritamente proximais, sem envolvimento oclusal. O acesso para esse preparo é feito pela superfície oclusal, através da confecção de um “slot”, auto-retentivo, restrito à superfície proximal. Este preparo deve apresentar uma distância intercuspídea de ¼, as paredes vestibular e lingual devem convergir para oclusal e a parede cervical terá a extensão necessária para a remoção do tecido cariado. Os ângulos internos devem ser arredondados, com exceção do ângulo áxio-gengival que deverá ser avivado para prevenir o deslocamento proximal da restauração^11. Na proximal, a retenção também é obtida com a confecção de sulcos nos ângulos áxio-vestibular e áxio-lingual, sem atingir a superfície oclusal. Todo o ângulo cavo superficial do preparo deve se aproximar do ângulo reto, dando um maior volume da amálgama e esmalte na interface dente/restauração e minimizando a ocorrência de fratura marginalono. Bueno & Busato^13 , descrevem que essa técnica possui a vantagem de ser de rápida execução, com o mínimo de desgaste de tecido dentário sadio. Mondelli^25 , descreve a tática operatória para esses tipo de preparos cavitários da seguinte forma:
=> Abertura e forma de contorno; => Formas de resistência e retenção; => Forma de conveniência; => Acabamento da cavidade.
3.6.1 Abertura e Forma de Contorno
Inicialmente, delimita-se com lápis a forma de contorno oclusal envolvendo apenas a crista marginal mesial, procurando englobar no sentido vestíbulo-lingual a área correspondente ao ponto de contato.
3.6.3 Forma de conveniência
A expulsividade dada à parede axial, além de ser uma forma de resistência, também é considerada uma forma de conveniência, pois facilita o acabamento da cavidade e condensação do material restaurador na região gengival. Como o preparo da caixa proximal é estabelecido por meio do acesso oclusal (crista marginal), este procedimento também constitui uma forma de conveniência.
3.6.4 Acabamento da cavidade
O acabamento da parede gengival é dado com recortadores de margem gengival, com movimentos vestíbulo-linguais. A planificação da parede de esmalte é realizada com recortador de margem gengival, com movimentos vestíbulo-linguais. Em seguida ou a um só tempo, esse instrumento é acionado para oclusal, planificando o esmalte do terço gengival das paredes vestibular e lingual, eliminando a definição dos ângulos diedros gengivo-vestibular e gengivo- lingual, os quais devem permanecer arredondados, no nível do cavo-superficial. Como o preparo foi realizado com a fresa no^ 245, necessitará apenas um refinamento do cavo-superficial e dos ângulos diedros, uma vez que essa fresa estabelece ângulos arredondados.
3.6.5 Características da Cavidade Slot Vertical
=> Paredes vestibular e lingual convergentes para oclusal. => Paredes vestibular e lingual formando um ângulo de 90° com a superfície externa do dente. => Parede axial plana vestíbulo-lingualmente e ligeiramente expulsiva no sentido gengivo-oclusal. => Parede gengival plana e perpendicular ao eixo longitudinal do dente e formando em “dentina” ângulos agudos com as paredes vestibular e lingual. => Ângulo cavo-superficial definido e sem bisel. => Retenções adicionais em forma de canaleta entendendo-se até perto do ângulo cavo-superficial oclusal.
3.7 Preparo Cavitário Classe II de ROGGENKAMP com Acesso Vestibular
(“slot horizontal”)
Este tipo de preparo está indicado em casos selecionados, onde a lesão cariosa encontra-se em estágio inicial e com acesso favorável por vestibular ou lingual, não envolvendo a superfície oclusal^25. Segundo Bueno & Busato^11 é uma cavidade indicada preferencialmente, para dentes com a coroa clínica alongada considerando-se que é realizada abaixo do ponto de contato ou próximo a junção amelo-cementária.
De acordo com Ono^26 , inicialmente o dente deve ser examinado para calcular a quantidade de estrutura sadia e observar a saúde gengival já que isso é imprescindível nesse tipo de preparo, pois, com a gengiva interpapilar hiperplasiada, não há como obter acesso. É importante que as radiografias interproximais sejam analisadas para determinar o local da abertura da cavidade que deve ser efetuada segundo o autor com fresa n° 329 em alta rotação, com acesso por vestibular ou lingual próximo à lesão de cárie. Uma tira de matriz metálica deve ser colocada no dente adjacente protegendo-o, evitando que sua estrutura seja atingida inadvertidamente pela fresa. Com a mesma fresa em baixa rotação, deve se dar a forma interna ao preparo. É importante ressaltar que para detectar qualquer remanescente de cárie ou hipocalcificação pode-se curar a cavidade ou utilizar luz transiluminadora. Nessa fase deve-se analisar a adequação de estruturas marginais e tomar a decisão de continuar o preparo conservador ou levar o preparo a uma forma mais convencional^26. O contorno para acesso do preparo deve ser tão longo no sentido ocluso-cervical quanto a extensão de cárie. Após a remoção de cárie, deverão ser feitas canaletas retentivas com uma fresa esférica ¼ nas paredes cervical e oclusal e o ângulo cavo-superficial deverá ficar próximo a um ângulo de 90°. Bastos^4 e Busato^11 citam com desvantagem a dificuldade de visualização do tecido cariado durante a confecção desse preparo.
3.7.1 Técnica de Preparo de Classe II com Acesso a Vestibular (Mondelli^25 )
3.7.1.1 Abertura e Forma de Contorno
Delimita-se com lápis a forma de contorno da porção vestibular, de maneira tal que as futuras paredes oclusal e gengival fiquem ligeiramente abaixo do ponto de contato e a 1,0mm acima da gengiva marginal livre respectivamente. A parede vestibular deve estar localizada próximo a aresta mésio-vestibular preservando ao máximo a face vestibular. Recomenda-se a colocação de uma matriz de aço estabilizada com porta-matriz ou uma cunha de madeira para proteção do dente vizinho (Figura 9).
Figura 9. Slot horizontal.
3.7.1.5 Acabamento da cavidade
O acabamento é realizado com instrumentos de corte manual, como a enxada monoangulada, recortador de margem gengival n° 28 e formador de ângulo.
3.7.2 Características da Cavidade Slot Horizontal
=> Paredes circundantes formando ângulos retos com a superfície externa do dente; => Parede axial paralela à superfície mesial; => Ângulos internos arredondados; => Retenções adicionais nas paredes gengival e oclusal; => Ângulo cavo-superficial nítido e sem bisel.
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