Baixe Exame Neurológico em Crianças: Testes de Músculos e Reflexos e outras Provas em PDF para Semiologia, somente na Docsity!
SENSÓRIO
NERVOS CRANIANOS
· SISTEMA NERVOSO
O primeiro ponto a esclarecer no exame neurológico é o estado de consciên- cia, a que já nos referimos ao tratar da fácies (Cap. 3). Pela simples inspeção geral, pela apreciação do comportamento espontâneo da criança e de sua resposta às solicitações externas, verificamos se ela se mantém alerta, calma e bem humorada ou se o sensório está mais ou menos perturbado. Importa assinalar os estados de excitação, hiperirritabilidade ou delírio, bem como as situações depressivas, que podem ir de simples abatimento a torpor, letargia ou coma.
O exame dos nervos cranianos, de grande valor em muitas eventualidades, constitui tarefa difícil e só incompletamente realizável na fase neonatal e mesmo durante o resto do primeiro ano de vida. Nem todas as provas adiante discrimi- nadas se realizam sistematicamente. Algumas delas reservam-se para quando houver motivos para suspeitar anormalidades neurológicas. O J par (nervo olfatório) testa-se procurando verificar se são reconhecidos odores triviais, como café e fiortelã, operando-se em separado para cada narina. Evita-se o uso com esse objetivo de substâncias irritantes, como amônia ou ácido acético, que estimulam as terminações nervosas do trigémeo, falseando os resultados. Coriza prejudica o teste. No recém-nascido (a termo ou prematuro) faz-se a pesquisa durante o sono ativo, uma ou duas horas após a refeição. Utilizam-se dois pequenos tubos de ensaio, um dos quais contém um pouco de algodão embebido cm extrato de hortelã; o outro contém a mesma quantidade de algodão seco e serve de controle. Aproximam-se das narinas, sem tocá-las, primeiro o tubo-con- trole, depois o outro. Resposta positiva inclui sucção, movimentos. das asas do nariz, abertura momentânea dos olhos, trejeitos faciais, retração da cabeça, movimento de um braço na frente do rosto ou aumento geral da atividade (Sarnat). A resposta ao reflexo olfatório é positiva desde o nascimento, salvo em alguns prematuros. O reflexo é útil para excluir as malformações cerebrais associadas a agenesia dos bulbos olfatórios (Sarnat). O Jl par (nervo óptico) avalia-se - depois de verificar a normalidade da córnea, cristalino e demais meios transparentes dos olhos - pelo reflexo pupilar e pela inspeção do fundo do olho. Nas crianças de idade mais avançada utilizam-se recursos mais precisos (v. Cap. 8 - Olhos). Os pares III (oculomotor), IV (troclear) e VI (abducente) regulam a motili- dade ocular e fornecem inervação parassimpática às pupilas. Formam uma unida- de funcional e exploram-se em conjunto (Steegmann). Motilidade das pálpebras,
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posição relativa e movimentos dos olhos, estado e reação das pupilas - servem de base a seu estudo. A amplitude dos movimentos oculares pesquisa-se atraindo a atenção para uma fonte luminosa, que se move em diversos sentidos. Ptose palpebral, alterações da pupila, estrabismo e n:istagmo figuram entre as manifes- tações de distúrbios da inervação desses pares (v. Cap. 8 - Olhos). O V par (trigémeo) tem dois ramos: um motor e outro sensitivo. Aprecia-se a parte motora pedindo à criança que aperte com força os dentes. Na paralisia bilateral ela não pode executar esse movimento e permanece com a boca aberta. Na unilateral, palpando, durante o ato, os masséteres e os temporais (com os dedos aplicados nas bochechas e nas têmporas), percebe-se claramente a diferença entre um lado e outro. Comprometimento de um dos pterigóides faz com que a boca, aberta, se desvie para o lado paralisado, porque esse músculo tende a impeli-la para a linha mediana. Se houver apenas fraque:Za muscular e esta manobra deixar dúvida, pede-se à criança que, com a boca aberta, mova o maxilar inferior para um lado e outro. Normalmente ela executa com facilidade esses movimentos; na paralisia bilateral a mandíbula permanece imóvel e na unilateral desloca-se obrigatoriamente para um dos lados (o não paresiado ). Trismo, tremor e movimentos involuntários do maxilar também são significativos. Quanto ao ramo sensitivo, com um algodão verifica-se a sensibilidade superficial na região da face inervada pelo. V par. Existência de zonas de anestesia e sobretudo perda do reflexo córneo (ausência de pestaneja- mento quando o algodão toca a córnea) confirmam lesão desse ramo. Lesão do VII par (facial) põe-se em evidência, ainda no recém-nascido, pela assimetria da face, particularmente acentuada durante o choro (Figs. 3. e 3.2). Raramente utiliza-se a resposta a sal ou açúcar, colocados na língua, numa tentativa de ajuizar a gustação. O VIII par (vestibulococlear) divide-se em dois ramos-coclear e vestibular
- que se apreciam separadamente. O primeiro relaciona-se com a acuidade auditiva. O último, com a função labiríntica. Para testar o nervo coclear, começa-se inspecionando os tímpanos. O reflexo de Moro nos primeiros meses e mais tarde as manifestações de susto ou pestaneja- mento, provocados por um ruído súbito e intenso, indicam normalidade do nervo auditivo. Assim também a mudança de posição da cabeça ou o sorriso diante da voz de um dos pais, colocado fora do alcance da vista. Fica-se com urna idéia da função do labirinto segurando o lactente nos braços estendidos e movendo-o rapidamente para um e outro lado em torno do eixo do corpo do examinador. Depois de 3 ou 4 voltas os olhos da criança normal apresentam evidente nistagrno. Em crianças maiores instila-se com uma seringa de borracha, 5 a 10 rnl de água bem fria no conduto auditivo externo: manifesta-se normalmente desvio dos olhos para o lado do estímulo e leve nistagmo lento, que se inicia 40 segundos após a instilação e persiste aproxima- damente dois minutos. Lesões do aparelho vestibular, do VIII par e do pedúnculo cerebral diminuem ou obliteram a resposta a estes testes. O IX par (glossofaríngeo) e o X (vago) inervam a faringe e a laringe e examinam-se ao mesmo tempo. Inspecionando a garganta enquanto a criança pronuncia as letras A e E, testemunha-se a simetria do véu do paladar (estado normal) ou seu desvio para um dos lados (ladp oposto à lesão). Com o abaixador de língua comprova-se a presença do reflexo nauseoso da faringe. Normalmente a ingestão de um líquido executa-se com facilidade, a deglutição acompanha-se de movimentos visíveis da laringe e não há refluxo do líquido pelo nariz. Por outro lado, a paralisia das cordas vocais produz rouquidão característica e é posta em evidência pela laringoscopia. . O XI par (acessório) inerva a porção superior do trapézio e o esternoclido- rnastóideo. Na primeira infância não se pode examiná-lo a contento. Ulterior· mente julga-se a função do trapézio pela capacidade de elevar os ombros e pela força com que é executado esse movimento quando o observador, colocando
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FIG. 21.2 Manobra da propulsão.
os dentes. Assoviar (ou encher de ar uma bola de borracha). Pôr a língua para fora e movê-la em várias direções.
- Flectir a cabeça, estendê-la, inclinar para os lados e rotar.
- Inclinar o tronco para a frente, para trás e para os lados. Rotá-lo. Executar movimentos respiratórios amplos (respiração forçada). Retrair e ex- pandir o abdome. Estando em decúbito dorsal, sentar-se, inclinando o corpo para a frente, sem auxílio dos braços. Este movimento é um teste para os músculos vertebrais; além disso, se, durante sua execução, o umbigo se dirigir para cima ou para baixo, é sinal de fraqueza dos segmentos inferiores ou supe- riores dos músculos abdominais; se dirigir-se para um dos lados, significa paralisia dos retos abdominais do lado oposto. Para o exame dos músculos eretores da coluna vertebral, lança-se mão de duas manobras: (1) no decúbito ventral, pede-se à criança que erga a cabeça e os ombros; (2) na posição de pé, solicita-se que apanhe um objeto no cháo. Na fraque~a muscular, mais comum nas miopatias, há dificuldade na execução desses movimentos e na segunda manobra o paciente, para erguer-se, tem de apoiar as mãos nas pernas (Fig. 3.22).
- Elevar os ombros. Abaixá-los para a frente e para trás. Rotá-los.
- Braços: abdução, adução (em várias posições, da frente às costas), rotação (interna e externa).
- Antebraços: flexão, extensão, pronação e supinação.
- Mãos: flexão, extensão, inclinação radial e cubital. Flexão, extensão, abdução e adução dos dedos. Oposição do polegar.
- Coxas: flexão, extensão, abdução, adução, rotação (interna e externa). Flexão, rotação e adução examinam-se no decúbito dorsal. Abdução, no decúbito dorsal ou no lateral. Extensão, no decúbito ventral: elevar a coxa acima do plano do leito, com o joelho flectido.
- Pernas: flexão e extensão. Pratica-se o exame no decúbito ventral, verificando-se a força com que é vencida a resistência que se opõe aos movi- mentos. Manobra mais sensível para revelar as paresias discretas é a de Barré (v. Força muscular).
- Pés: flexão, extensão, pronação, supinação, flexão em pronação, flexão em supinação. A fraqueza dos músculos extensores (flexores plantares) torna impossível a marcha na ponta dos pés. Na paralisia dos flexores ( dorsiflexores) os pés ficam com a ponta caída e torna-se impossível a marcha sobre os calcanha- res. Pedartículos: flexão e extensão, abdução e adução.
A abolição funcional de um músculo ou grupo de músculos - paralisia
-traduz-se pela ausência de movimentos espontâneos, incapacidade de executar orderis (levantar um braço ou uma perna) e falta de resposta mecânica aos estímulos. A paralisia pode ser completa ou parcial, recebendo neste último
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FORÇA M US CULAR
Cap. 21 SISTEMA NERVOSO
FIG. 21.3 Paralisia braquial obsté- trica em recém-nascido. O braço di- reito permanece imóvel , em posição característica: rotação interna, com pronação do antebraço. Hospital Universitário Antônio P edro, Nite- rói. Professor Israel Figueiredo.
caso o nome de paresia ou fraqueza muscular. Conforme se acompanh~ de hipotonia ou hipertonia muscular, a paralisia é dita .flácida ou espástica. A paralisia é devida a lesão do neurônio motor superior (paralisia cerebral), do neurônio motor inferior (paralisia medular) ou dos nervos periféricos. A primeira é no início flácida, mas logo se torna espástica; as outras duas perma- necem flácidas. · Quando a paralisia atinge um só membro , chama-se monoplegia ( v. Fig.
- 3); os dois membros inferiores, paraplegia; os quatro membros, tetraplegia; um dos lados do corpo, hemiplegia. O ~ermo diplegia, menos preciso , designa paralisia de partes simétricas do corpo, mas aplica-se especialmente aos dois braços. A paralisia das duas metades do corpo denomina-se hemiplegia dupla e a dos dois lados da face, diplegia facial. Falta de movimento de um grupo muscular não relacionada com lesóes dos neurônios, mas decorrente apenas de fenômenos dolorosos locais (fraturas. lesões ósteo-articulares), recebe o nome de pseudoparalisia.
É de grande interesse avaliar a energia com que se operam as contrações musculares. Dois recursos m~ito simples dão uma idéia grosseira da força muscu- lar: (1) a resistência que o examinador precisa opor para impedir a r ea lizaçáo de determinado movimento e (2) o obstáculo que encontra ao tent ar desfazer, contra a vontade do paciente , uma atitude por este assumida. Certas manobras permitem detectar com ma is pr ec isão a insuficiência (pare- sia) de alguns grupos musculares em particular, sendo especialmente úteis para reconhecer as hemiparesias (comparando os dois lados). 1 ---'- Manobra de Mingazzini: Decúbito dorsal. Coxas flectidas sobre a bacia, em ângulo reto (portanto, verticais): pernas flectidas sobre as coxas (por- tanto , horizontais)-Fig. 21.4. Normalmente essa posição é mantida sem dificul- da de um ou dois minutos. São ocorrências anormais: (a) queda ape nas da perna (insuficiência do quadríceps) ; (b) que da isolada da coxa (insuficiência · do psoas) ; (c) queda simultânea da perna e da coxa (insuficiência do quadríceps e do psoas).
e FIG. 21.4 Manobra de Mingazzini.
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FIG. 21.7 Extrema hipotonia muscular na doença de Werdnig-Hoffmann. Maternida- de-Escola.
miastenia grave, e lesões dos cornos anteriores da medula (poliomielite), dos nervos periféricos (paralisias periféricas, neurites) e dos próprios músculos (mio- patias). Assinala-se ainda em algumas doenças degenerativas e dcsmielinizantes do sistema nervoso central e na fase inicial das hemiplegias por acidentes vascu- lares cerebrais. A atrofia muscular progressiva espinhal do lactente - doença de Werdnig- Hoffmann -transmite-se como caráter autossômico recessivo, relaciona-se com degeneração dos cornos anteriores da medula (células motoras) e manifesta-se clinicamente no primeiro ano de idade, às vezes já ao nascer. Hipotonia muscu- lar, ausência de reflexos tendinosos, amiotrofia (Fig. 21.7). Os músculos mais atingidos são os do pescoço, tronco e raiz dos membros; a face é poupada. Em fase avançada a criança jaz inerte, em posição de rá (coxas cm abdução. joelhos semiflectidos), apenas com leves movimentos dos dedos. A morte ocorre habitualmente antes de quatro anos, por paralisia dos músculos respiratórios, aspiração de alimento ou complicação infecciosa. É preciso distínguir a doença de Werdnig-Hoffmann da hipotonia congênita benigna, em que a criançà nasce hipotônica, apresenta atraso acentuado do desenvolvimento motor, mas os músculos respiratórios não são atingidos e a tendência é para a regressão espontânea. Na biópsia as fibras musculares podem ser pequenas, mas não apresentam alteraçôes estruturais. Hipertonia muscular verifica-se em certos lactentes desnutridos, na irritaçáo meníngea, na desidratação hipertônica grave, tétano, tetania, hidrofobia. intoxi- cação pela estricnina e nas síndromes piramidais e extrapiramidais. O recém- nascido normal apresenta certo grau de hipertonia e em repouso tende a conscr var os membros flectidos. Nas síndromes piramidais (paralisia cerebral infantil, hemiplegia por aci- dente vascular cerebral) a hipertonia reveste caráter de espasticidade: resistência leve nos movimentos lentos; forte, nos movimentos rápidos. Maior nas fases iniciais e terminais da mobilização, especialmente nas fases iniciais. Quando se procura forçar a rápida extensão do segmento flectido de um membro, encon- tra-se no começo forte resistência, que, uma vez vencida, desaparece (hipertonia tipo canivete). Libertando o segmento, ele volta à posição primitiva (hipertonia elástica). Além disso a hipertonia é eletiva: no membro superior predomina nos músculos flexores; no membro inferior, é mais acentuada nos músculos extensores. Acompanha-se em geral de aumento dos reflexos tendinosos e pre- sença do sinal de Babinski. Nas síndromes extrapiramidais a resistência muscular distribui-se uniforme- mente através de toda a extensão do movimento e independe da velocidade
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Cap. 21 SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA (^321)
REFLEXOS TENDINOSOS OV PROFUNDOS
(rigidez extrapiramidal). Se estendermos o segmento flectido de um membro e o soltarmos em seguida, a extensão tende a manter-se (hipertonia plástica). Na rigidez descerebrada há forte contração permanente de todos os músculos extensores: tronco e membros rígidos, opistótono e trismo.
São os seguintes os reflexos tendinosos pesquisados habitualmente na crian- ça: bicipital, tricipital, patelar e aquileu. A pesquisa exige completo relaxamento da respectiva região. Coloca-se o músculo nas melhores condições mecânicas para se contrair, o que corresponde via de regra à semiflexão. Reflexo bicipital. Com o antebraço semiflectido e em supinação, apoiado na mão esquerda, percute-se o tendão do bíceps, pouco acima da dobra do cotovelo: produz-se leve movimento de flexão do antebraço sobre o braço (Fig. 21.8). Percute-se o tendão diretamente ou por intermédio do polegar da máo esquerda, que está sustentando o antebraço. Reflexo tricipital. Com a mão esquerda afasta-se um pouco o braço do tronco, para fora e para trás, deixando o antebraço caído naturalmente. Percu- tindo o tendão do tríceps, logo acima do olecrânio, há um movimento de extensão do antebraço (Fig. 21,9). Reflexo patelar. Examina-se na posição sentada. Uma pancada no tendão do quadríceps, abaixo da patela (rótula), faz o pé projetar-se para a frente (Fig. 21.10). Se houver dificuldade em sentar-se, realiza-se o exame em decúbito dorsal: dobra-se ligeiramente o joelho, sustentando-o com a palma da mão ~squerda. No lactente convém, antes, palpando a patela, localizar bem o tendão. E indispensável distrair a criança, fazendo com que ela fixe um objeto, manipule um brinquedo ou responda a uma pergunta.
FIG. 21.8 Reflexo bicipital.
FIG. 21. 9 Reflexo tricipital.
Cap. 21 SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA 323
REFLEXOS CUTÂNEOS OU SUPERFICIAIS
Quando muito acentuada a hiper-reflexia tendinosa, pode-se provocar o fenômeno do clono: contrações rápidas e uniformes, suscitadas por via reflexa, desde que se processe ao estiramento do músculo. Provoca-se o clono da mâo segurando os dedos e rapidamente estendendo a mão ao máximo: precipitam-se movimentos alternados de flexão e extensão do punho. Explora-se o c/ da rótula em decúbito dorsal, com o joelho em extensão: segura-se a rótula pela extremidade superior, entre o polegar e o indicador e impele-se bruscamente para baixo, sustentando por algum tempo o impulso: o osso apresentará trepi- dação prolongada, de baixo para cima. Verifica-se o clono do pé no decúbito dorsal ou no ventral, com o joelho flectido: imprimindo bruscamente ao pé a flexão máxima e procurando mantê-lo nessa atitude, produzem-se movimentos sucessivos, muito rápidos, de flexão e extensão. O clono significa apenas grande exaltação dos reflexos tendinosos. Quando evidente ou assimétrico é anormal, até no recém-nascido, em que indica presença de lesão, transitória ou perma- nente, do córtex cerebral.
Excitando-se a p_eie de uma área do abdome, percebe-se, no estado normal, contração do músculo subjacente, com desvio da linha alba e do umbigo. Para pesquisar os reflexos abdominais, a criança permanece em decúbito dorsal, com a musculatura bem relaxada, os braços caídos naturalmente de cada lado do tronco e as pernas semiflectidas. Com um estilete dirige-se a excitaç<lo, de cada lado da linha mediana, de fora para dentro, sucessivamente ( 1) na parte superior do abdome, logo abaixo da reborda costal, (2) na parte média, ao nível do umbigo e (3) na parte inferior, pouco acima da regiáo inguinal (Fig. 21.12). Exagero dos reflexos abdominais observa-se em casos de acentuada instabi- lidade emocional e em desordens funcionais do sistema nervoso: "o umbigo assalta o estilete'.'. Diminuição ou ausência assinala-se nas lesões do feixe pira- midal e dos nervos periféricos e em afecções agudas do abdome. Torna-se difícil perceber os reflexos quando a parede abdominal se acha muito distendida por meteorismo e também na obesidade. Os reflexos abdominais só aparecem entre o segundo e o sexto mês de vida e até o fim do primeiro ano têm aspecto rudimentar e difuso. O reflexo cremasteriano - roçando-se a pele da face interna da coxa (terço superior), o cremaster contraí-se, elevando o testículo do mesmo lado - também se desenvolve no primeiro semestre. Quando, mantendo fixo o pé, se excita a sola, riscando levemente, com a unha ou um estilete, seu bordo externo, do calcanhar para a ponta, dá-se a flexão dos dedos - reflexo plantar - resposta em flexão. Se, em vez de se flectirem para a planta, os dedos do pé se dirigirem em sentido contrário, diz-se que há resposta em extensão ou, ainda, que está presente o sinal de
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..'Q. FIG. 21..12 Pesquisa dos reflexos abdominais.
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REFLEXOS TRANSITÓRIOS
Cap. 21 SISTEMA NERVOSO
FIG. 21.13 Reflexo plantar. Resposta em flexão e em extensão.
Babinski (Fig. 21.13). No recém-nascido a resposta normal é em extensüo. E é completa ou parcial: ou só o polegar entra em extensão ou apenas os demais dedos se abrem em leque e se inclinam um pouco para o dorso do pé ou os dois fenômenos ocorrem ao mesmo tempo. Nos primeiros meses de vida, sobretudo, importa não levar a excitação até a base dos dedos para não provocar o reflexo de preensão plantar (v. adiante Reflexos transitórios); que iria desvirtuar o fenômeno. Só por volta dos 12 meses. quando se inicia a marcha, é que a resposta normal passa de extensão para flexão. Varia muito, contudo, a época em que se opera essa mudança e só após o segundo ano é que se pode considerar o sinal de Babinski um indicador de lesão dos feixes piramidais. Ausência de qualquer tipo de reflexo plantar observa-se na neurite perifé- rica, anestesia profunda, coma, estado de choque.
, A criança nasce com o sistema nervoso incompletamente desenvolvido. E, de certo modo, um ser espinhal. O córtex cerebral quase não funciona. O processo de maturação (mielinização) realiza-se gradativamente. após o nasci- mento. Este fato aconselhà as maiores precauções ao formular, nos primeiros meses de vida, o prognóstico do futuro mental. Em virtude da imaturidade do sistema nervoso. o recém-nascido normal apresenta uma série de reflexos transitórios; na fase neonatal constituem estes reflexos um índice de normalidade e sua falta reveste, via de regra, significado patológico (salvo nas primeiras 24 a 48 horas e por mais tempo nos prematuros de peso muito baixo, em que se mostram muito fracos). Mas, se persistirem além de certa época, passam a exprimir atraso do desenvolvimento do sistema nervoso ou presença de lesões cerebrais. Seu estudo representa, pois, matéria de capital importância. Trataremos principalmente daqueles cuja pesquisa, mais simples, faz parte do exame clínico habitual: de Moro, de sucção, de fossadura, tônico do pescoço, de preensão palmar e plantar, de apoio plantar e da marcha reflexa. Quando o r~cém-nascido se assusta, responde por movimentação especial dos membros. E o reflexo de Moro ou reflexo do abraço. Para provocá-lo deixa-se a criança em decúbito dorsal e dá-se uma pancada súbita no leito; ou puxa-se bruscamente o lençol sobre o qual ela está deitada; ou, ainda, produz-se um ruído, batendo fortemente as palmas das mãos (técnica, esta última, que requer normalidade do aparelho auditivo). Verifica-se então o refle- xo. A coluna vertebral arqueia-se para trás. A expressão fisionômica denuncia surpresa ou susto. Os braços abrem-se, distendem-se as mãos, os dedos sepa- ram-se; depois os braços, encurvados, dirigem-se para a frente. formando quase um círculo, num amplo e lento movimento de abraço. Ao mesmo tempo as
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sua face para um dos lados, os membros deste lado entram em extensão e os do lado oposto, em flexão - posição de esgrima (Fig. 21.14). Este reflexo tônico do pescoço (de Magnus e De Kleijn) às vezes é apenas esboçado no estado normal, de modo que não se pode dar valor a sua ausência isolada. independente de alterações nos outros reflexos deste grupo. Torna-se mais nítido entre dois e quatro meses. Dissipa-se aproximadamente aos seis meses. Conti- nuando muito acentuado ou assimétrico, inculca lesão cortical. Se comprimirmos de leve a extremidade distal da palma da mão do rccém- nascido, os dedos contraem-se fortemente - reflexo de preensão palmar. Costu- ma-se exercer a pressão com o indicador, que é agarrado pelo recém-nascido. Ou com um bastonete ou com o cabo cilíndrico de um martelo de percussfüJ neurológiq. Examinando sucessivamente as duas mãos, compara-se a força relativa dos dois lados. A resposta é por vezes tão intensa e demorada que, provocando-a simultaneamente nas duas mãos, se torna possível tomá-la como apoio para elevar o recém-nascido acima do plano do leito. O reflexo em geral desaparece entre o quarto mês e o sexto. Reflexo idêntico e ainda mais nítido provoca-se exercendo a pressão na sola do pé, na base de implantação dos pedartículos -; reflexo de preensão plantar, que se prolonga habitualmente até nove meses. E preciso não confundir este reflexo de preensão plantar com o reflexo plantar ou cutâneo-plantar citado atrás (v. Reflexos cutâneos ou superfi- ciais), que no recém-nascido é em extensão (como o sinal de Babinski). Estando o recém-nascido em decúbito dorsal ou ventral. eleva-se um pouco a perna e, no momento em que os pedartículos estiverem em posição de repouso, percute-se levemente sua base, na face 'plantar; eles apresentam flexão ventral: é o reflexo de Rossolimo; Segurando o recém-nascido pelas axilas e mantendo-o na posição vertical, com os pés apoiados na mesa de exame, ele fica ereto (reflexo de apoio plantar) e inicia imediatamente movimentos espontáneos de marcha, favorecidos por uma leve inclinação do corpo para a frente (Fig. 21.15). O reflexo de apoio plantar e o reflexo da marcha desaparecem no correr do segundo mês. Vários outros reflexos são usados para apreciar o desenvolvimento neurológico na primeira infância, entre eles o de Landau. Reflexo de Landau: com uma das mãos erguemos o lactente, mantendo-o em decúbito ventral. Se com a outra mão flexionarmos rapidamente sua cabeça, o corpo inteiro entra em flexão. Nisto consiste o reflexo, normal desde os três meses até o fim do segundo anoº
FIG. 21.15 Reflexo da marcha.
Cap. 21 SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA (^327)
REFLEXOS DE MATURAÇÃO
REFLEXOS DE HIPEREXCITARJLID.4DE DOS NERVOS PERIFÉRICOS
SINAIS DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA
Ao contrário dos transitórios, estes reflexos, ausentes nos primeiros meses, aparecem em certa idade, como indício de maturação do sistema nervoso. Reflexo do pára-quedista: segurando com as duas mãos o tronco do lactente, em decúbito ventral, faz~se um movimento rápido para baixo, em direçiio à mesa de exame, para lhe dar a impressão de que está caindo. O reflexo é positivo quando a criança estende os braços e as mãos e abre os dedos, como o pára-quedista para proteger-se na queda. Inicia-se aos oito ou nove meses de idade, em caráter permanente. Esta manobra parece-nos, contudo, um tanto agressiva.
Percutindo a face, em um ponto eqüidistante do trago e da comissura labial, contraem-se os músculos inervados pelo nervo facial do lado correspon- dente - sinal de Chvostek. O sinal de Chvostek não tem importância no recém- nascido, que muitas vezes o exibe independentemente de qualquer estado môr- bido. Dos três meses aos três anos é de grande valor para o diagnôstico da tetania. Depois dos três anos vai perdendo outra vez a significação. O sinal do peroneiro consiste em flexão dorsal e abdução do pé, quando se percute a face lateral do perónio, imediatamente abaixo da cabeça. Tem a mesma significação'do sinal de Chvostek, indica hiperirritabilidade nervosa, com a vantagem de poder obter-se mesmo durante o choro. Ainda na tetania, quando se comprime com uma fita de borracha a parte inferior do braço, como quem vai tirar sangue para exame ou fazer uma injeção intravenosa, produz-se, ao cabo de certo tempo (alguns segundos a quatro minutos), espasmo tônico da mão. É o fenômeno de Trousseau.
De enorme importância no exame clínico, sobretudo quando a criança tem febre ou sintomas neurológicos, é a pesquisa dos sinais indicadores de irritação rheníngea, que se observam em várias circunstâncias: (1) meningites de qualquer natureza (Iinfocitárias ou supuradas), (2) encefalites, (3) segunda fase da poliomielite (fase neuro-infecciosa, que precede as paralisias nas formas completas da poliomielite e se dissipa nas formas incompletas), (4) hemorragia subaracnóide, (5) abscessos e tumores intracranianos e (6) nas chamadas reaçôes meníngeas (meningismo). O meningismo é um fenômeno que acompanha várias doenças infecciosas agudas (pneumonia lo bar, infecções supuradas cio aparelho urinário, otite média supurada, shigelose) e, mais raramente, faz parte do cortejo de reações alérgicas violentas (doença do soro). No meningismo, ao contrário do que sucede nas outras variedades de irritação meníngea, não se altera a composição do líquido cefalorraquidiano. São indicadores de irritação meníngea: abaulamento da fontanela (v. Cap. 7 - Crânio) e rigidez da nuca e da coluna vertebral. A rigidez da nuca é a resistência involuntária à flexão passiva da cabeça. Para pesquisá-la, estando a criança em decúbito dorsal, coloca-se a mão sob a nuca e procura-se mover a cabeça para a frente. Normalmente alcança-se com facilidade este objetivo (Fig. 21.16). Havendo rigidez, a cabeça mantém-se firme, não se consegue aproximar o queixo do esterno (Fig. 21.17). A pesquisa da rigidez da nuca exige que a criança esteja calma e não se oponha ao exame. Para distinguir a verdadeira rigidez da falsa, proveniente de resistência voluntária ao exame, aconselha Steigman colocar os ombros da criança à altura do bordo da mesa, sustentando-lhe a cabeça com a mão (Fig. 21.18). Nesta posição, só a rigidez verdadeira persiste. Há uma rigidez da nuca reflexa, .quando, por qualquer motivo, se torna dolorosa a flexão da cabeça: adenites agudas do pescoço e da nuca, abscesso
Cap. (^21) SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA (^329)
Fig. 21.20 Fig. 21.
Fig. 21.22 Fig. 21.
FIG. 21.20 Sinal da cabeça caída , no período neuroinfeccioso da poliomielite. FIG. 21.21 Normalmente a criança pode sentar-se no leito com o joelho em exte nsão. FIG. 21.22 Rig i dez da coluna vertebral. Para manter-se na posiç ão sentada, a crian ça, além de encolher as pernas, tem de apoiar-se nos dois braços , colocados a trás do tronco. O tronco e os dois braços formam um tripé de sustentação (sinal do trip é). FIG. 21.23 Beijar o joelho. Havendo rigidez da coluna , só é exeqüível a manobra à custa de pronunciada flexão do joelho.
remédio se não flectir um pouco as pern,as e apoiar no leito, atrás do tronco , os dois braços estendidos (Fig. 21.22). E o sinal do tripé (o tronco e os dois braços formam um tripé de sustentação). Quando esta manobra for negativa ou duvidosa, põe-se em prática outra, mais sensível: sugere-se à criança tocar com a boca os próprios joelhos, mantidos em extensão - movimento que requer grande flexibilidade da coluna; em caso de rigidez, ele será inexeqüível; o contato não se efetuará a não ser mediante pronunciada flexão do joelho (Fig. 21.23). Se a rigidez da nuca e a da coluna forem muito acentuadas, a criarn;a permanece em decúbito lateral, com o tronco fortemente arqueado para trás
FIG. 2 1.24 Int enso opistótono em um caso de meningite tub e rculosa. Instituto Fernandes Figueira. 8." En- fermaria. Dr. Wiberto Guedes Pe- reira.
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COORDENAÇÃO
fig. 2i.
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PESQUISA DO SINAL DE KERNIG
Cap. 21
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SISTEMA NERVOSO
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Fig. 21.
FIG. 21.25 O médico procura sentar a criança, mantendo-lhe o joelho estendido. No estado normal consegue, facilmente, pôr o tronco na posição vertical, sem flexão dos joelhos. O sinal de Kernig é a impossibilidade de chegar a esta posição. FIG. 21.26 O médico levanta a perna da criança, procurando impedir a flexão do joelho. Normalmente é possível levar a perna à posição vertical. O sinal de Kernig é o impedimento de atingir esse objetivo (não se consegue ultrapassar a linha interrom- pida).
e a cabeça hiperestendida. É a atitude âe opistótono (Fig. 21.24). Acusam ainda irritação meníngea o sinal de Kernig e o de Brudzinski. Há dois modos de pesquisar o sinal de Kernig: em ambos a criança deve estar em decúbito dorsal, com os joelhos em extensão. (1) Com uma das mãos levan- ta-se o tronco até verticalizá-lo, ao mesmo tempo que com a outra mão procura-se impedir a flexão dos joelhos. Normalmente leva-se com facilidade o trnnco à posição vertical, com os joelhos estendidos. Presente o sinal de Kernig, os joelhos flexionam-se automaticamente e qualquer tentativa de estendê-los é inútil e dolorosa (Fig. 21.25). (2) Se levantarmos delicadamente a perna, pode- mos colocá-la em ângulo reto com o tronco, sem flexionar o joelho (Fig. 21.26, linha cheia); em caso de irritação meníngea, o joelho flexiona-se muito antes de conseguirmos esse objetivo e, procurando-se forçá-lo, encontra-se viva e penosa resistência (Fig. 21.26, linha interrompida). O sinal de Brudzinski consiste na flexão involuntária dos membros inferiores todas as vezes que se tenta flexio- nar subitamente a cabeça. A manobra pode ser dolorosa, por isso requer preccm- ção e só se recorre a ela quando o sinal de Kernig deixar dúvidas. A hipertonia muscular, intensa e generalizada, que faz parte do quadro clínico de algumas doenças (tétano, paralisia cerebral infantil, tetania etc.), impede a pesquisa da rigidez da nuca e da coluna vertebral.
Para o exame da coordenação estática, a criança permanece em atitude ereta, com a cabeça, tronco e membros aprumados, pés juntos e paralelos e olhos fechados. Oscilações indicam falta de coordenação (sinal de Romberg). A coordenação motora evidencia-se habitualmente pela simples verificação dos movimentos espontâneos, pela maior ou menor segurança com que são executados atos de rotina, de acordo com a idade, como segurar um objeto, abotoar e desabotoar uma veste, calçar o sapato etc. e pela apreciação da marcha: normal ou, ao contrário, oscilante, irregular, sinuosa, como de ébrio (marcha atáxica). Se o estado mental o permitir, pode-se aquilatá-la mais sistema- ticamente pela execução dos seguintes movimentos: (1) tocar a ponta do nariz com o dedo, descrevendo com o braço um arco amplo; (2) aplicar o calcanhar
332 Cap.^21
TABELA 21. l Principais causas de convulsões na infância
I - No recém-nascido Lesões intracranianas Malformações congênitas Hemorragias Ano xi a Infecções congênitas (toxoplasmose) Meningites Kernicterus Perturbações metabólicas Hipernatremia Hípoglicemia Hipocalcemia li - Após a fase neonatal A - Com febre Infecções do sistema nervoso central Meningites Encefalites Abscessos Tromboflebíte dos seios durais Convulsões febris B - Sem febre Afecções intr~cranianas Malformações congênitas Afecções degenerativas Traumatismos Hematoma subdural ou extradural Higroma subdural Resíduo de tocotraumatismo Seqüelas de infecções Parasitoses encefálicas Tumores Abscessos Intoxicações Chumbo, tálio Perturbações metabólicas Hipocalcemia Hipoglicemia Alcalose
SISTEMA NERVOSO
Desidratação (hipotônica ou hipertônica) Superidratação Carência de piridoxina Perturbações circulatórias Encefalopatia hipertensiva Cardiopatias congênitas cíanóticas Síndrome de Stokes-Adams Alergia Epilepsia essencial Convulsões emocionais
Espasmos tônicos ou tetânicos são contrações musculares involuntárias e prolongadas. Verificam-se no tétano, tetania, epilepsia e, localizados, corno reflexo conseqüente a afecções inflamatórias da vizinhança. O Irismo é um espasmo do maxilar. A cãibra, um espasmo doloroso. A miotonia caracteriza-se pela dificuldade em relaxar os músculos depois de uma contração voluntária. É a manifestação característica da doença de
Cap. 21 SEMIOLOGIA PEDIATRICA 333
VERTIGEM
Thomsen ( miotonia congênita). As convulsões são acessos de contração muscular involuntária, acompa- nhados quase sempre de perda de consciência. Em sua forma completa, passam por três fases sucessivas: (1) contração muscular contínua (fase tônica), (2) abalos musculares sucessivos (fase clônica) e (3) relaxamento muscular. A criança, particularmente dos seis meses aos quatro anos de idade, é predisposta às convulsões, que se manifestam sob o influxo dos mais variados agent~s provocadores. A Tabela 21.1 enumera as principais causas. E fácil reconhecer a convulsão. Há, entretanto, formas incompletas, de aspecto mais obscuro. Pode faltar a fase tônica e o acesso reduzir-se a contrações musculares sucessivas. Ou, ao contrário, ausentar-se a fase clônica, tudo se reduzindo a um espasmo muscular generalizado. São numerosas as variantes clínicas de crises convulsivas. No tipo jackso- niano, relacionado com lesão focai do cérebro (zona rolândica), as contrações musculares começam em um ponto - o polegar, por exemplo -daí se estendem progressivamente aos grupos musculares vizinhos, podendo ficar restritas a um braço, atingir metade do corpo ou mesmo generalizar-se, sobrevindo, neste último caso, perda de consciência. Nas crises psicomotoras (originadas por descargas anormais do lobo tempo- ral), a criança pára,. fica pálida, com expressão de alheamento ou surpresa e executa alguns movimentos automáticos e sem finalidade, como mastigação, deglutição etc. O acesso dura poucos minutos e deixa um período de confusüo, dor de cabeça e sonolência. Nos acessos de pequeno mal (picnolepsia, ausência) há cessaçüo súbita da atividade voluntária com perda de consciência. Os olhos ficam parados e muitas vezes se desviam para cima ou para um dos lados. Após alguns segundos tudo volta à normalidade. São comuns na criança os tiques - movimentos mais ou menos complexos, rápidos, sempre do mesmo tipo, que se repetem com freqüência, automati- camente e sem justificativa. Localizam-se em qualquer parte do corpo, de prefe- rência, porém, na face e no pescoço. Cessam durante o sono. Na imensa maioria dos casos têm origem psicogênica, mas podem acompanhar as encefalites em sua fase crônica.
Vertigem - sensação de que (1) o meio exterior gira em torno do paciente (vertigem objetiva) ou (2) o próprio paciente gira no espaço (vertigem subjetiva)
- é, na criança, muito menos comum que no adulto e tem suas principais causas discriminadas na Tabela 21.2. Labirintite serosa, passageira e benigna, conseqüente a otite média aguda, traduz-se por vertigem leve, sem comprome- timento da audição. Muito mais raramente, na oto-mastoidite, as bactérias inva- dem o labirinto, através da janela oval ou da janela redonda, e causam labirintite supurada, processo grave, com febre elevada, vertigem intensa, nistagmo e surdez de percepção. Independente de afecções da orelha média, a vertigem pode ocorrer como efeito colateral de vários medicamentos (neuronite vestibular tóxica): aminoglicosídios (especialmente estr~ptomicina); tetraciclinas (em parti- cular minociclina), entre outros. Vertigem passageira verifica-se ocasionalmente na cinetose (enjôo em viagem), na enxaqueca e em desordens emocionais. Vertigem sintomática de afecções do sistema nervoso central (meningite, encefa- lite, tumor) acompanha-se, caracteristicamente, de alterações neurológicas noti- ficadas pelo exame clínico. Vertigem paroxística (que sobrevém por crises) filia-se a três tipos principais: (1) epilepsia, (2) vertigem paroxística benigna e (3) vertigem de Meniere. Verti- gem· figura na epilepsia como manifestação prodrômica transitória ou como componente sintomático do próprio ataque, associada a dor de cabeça, náusea,
