Tratamentos em PCR e Choque Séptico: Ambientes Extra-Hospitalares x UTIs, Notas de aula de Medicina

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XVI

Sumário

Apresentação XXII Apresentação da primeira edição XXIII Agradecimentos XXIV

Seção I: Cardiologia intensiva e hemodinâmica 1 Reanimação cardiopulmonar 3 José Paulo Ladeira

2 Arritmias cardíacas 23 Maurício Henrique Claro dos Santos

3 Emergências hipertensivas 40 Rodrigo Díaz Olmos, Herlon Saraiva Martins e Leandro Utino Taniguchi

4 Síndrome coronariana aguda na UTI 55 Juliana Etto, Thiago Rolim, Fábio Conejo e Fernando José da Silva Ramos

5 Insuficiência cardíaca na UTI 82 Germano Emílio Conceição Souza e Marcelo Botelho Ulhôa Jr

6 Monitorização hemodinâmica 106 Flávio Eduardo Nácul

7 Monitorização hemodinâmica funcional 116 Flávio Freitas

8 Monitorização da perfusão tissular 124 Marcelo Park

9 Suporte hemodinâmico no choque e uso de drogas vasoativas 131 Jorge Patrick Oliveira Feliciano, Bruno Nunes Rodrigues e Fernando José da Silva Ramos

XVIII Medicina intensiva – abordagem prática

23 Estado de mal epiléptico 361 José Paulo Ladeira

24 Acidente vascular cerebral isquêmico 371 André Loureiro Rosário

25 Acidente vascular cerebral hemorrágico 389 Fábio Andrade

26 Coma e encefalopatia metabólica 407 José Paulo Ladeira

27 Polineuropatia do paciente crítico 419 Fábio Andrade

28 Morte encefálica 425 Rubens Antonio Vilibor

29 Analgesia, sedação e bloqueio neuromuscular 436 Antonio Paulo Nassar Junior

30 Hemorragia subaracnóidea 450 Fabio Santana Machado

31 Delirium 469 Antonio Paulo Nassar Junior

Seção IV: Nutrição e metabolismo 32 Distúrbios endocrinológicos na UTI 483 Andréa Remigio de Oliveira

33 Emergências no diabetes mellitus 503 Frederico Polito Lomar e Leandro Utino Taniguchi

34 Controle glicêmico intensivo 519 Andréa Remigio de Oliveira

35 Nutrição enteral na UTI 525 Paulo César Ribeiro e Ivens Augusto Oliveira de Souza

36 Nutrição parenteral 539 Paulo César Ribeiro e Ivens Augusto Oliveira de Souza

Sumário XIX

37 Distúrbios acidobásicos em UTI 549 Alexandre Toledo Maciel e Leandro Utino Taniguchi

38 Distúrbios eletrolíticos 560 José Mauro Vieira Junior e Luciano César Pontes de Azevedo

39 Injúria renal aguda e métodos dialíticos 582 Thiago Gomes Romano

40 Distúrbios de coagulação em UTI 596 Alexandre Toledo Maciel e Luciano César Pontes de Azevedo

41 Terapia transfusional 610 Silvana Biagini e Silvano Wendel

Seção V: Pneumologia intensiva 42 Manejo de vias aéreas 635 Ciro Parioto Neto e José Paulo Ladeira

43 Monitorização respiratória – trocas gasosas 655 Fernando Godinho Zampieri

44 Monitorização respiratória – mecânica respiratória 672 Leandro Costa Miranda

45 Modos básicos de ventilação mecânica 686 Renato Noffs Gilio

46 Ventilação mecânica não invasiva 707 Marcelo Park

47 Desmame da ventilação mecânica 720 Laerte Pastore Jr

48 Asma brônquica 731 Marjorie Fregonesi Rodrigues da Silva

49 Descompensação da doença pulmonar obstrutiva crônica 754 Antônio Augusto Figueiredo Andrade Costa e Luciano César Pontes de Azevedo

50 Trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar 772 Leandro Utino Taniguchi

64 Cuidados paliativos em UTI 1019 Daniel Neves Forte

65 Gestante na UTI 1032 Fábio Poianas Giannini

66 Uso da ultrassonografia na UTI 1045 Pedro Vitale Mendes

67 Intoxicações exógenas 1079 Gabriela Siniscalchi Aguilera

Índice remissivo 1103

Sumário XXI

1

JOSÉ PAULO LADEIRA

Reanimação cardiopulmonar

INTRODUÇÃO

Antes da discussão e da análise das orientações para o atendimento da parada car- diorrespiratória (PCR), no ambiente da terapia intensiva, alguns aspectos devem ser con- siderados. Sabe-se, por exemplo, que, quando as orientações para atendimento da PCR são elaboradas pelas organizações competentes, o foco do atendimento é voltado para a vítima de PCR no ambiente extra-hospitalar. Os estudos realizados nesse ambiente ana- lisam indivíduos com condições fisiológicas e características funcionais muito diferen- tes daquelas encontradas nos pacientes das unidades de terapia intensiva (UTI). Como exemplo dessas diferenças, a validade da aplicação de 1 mg de epinefrina a cada 3 a 5 minutos na PCR é bem definida no ambiente extra-hospitalar, enquanto seu efeito e sua efetividade são desconhecidos no paciente que faz uso de drogas vasoativas em doses altas por vários dias e que apresenta PCR. Assim, para as orientações de atendimento da PCR discutidas neste capítulo, o contexto em que elas foram elaboradas e a validade de suas aplicações devem ser levados em conta. No entanto, nas novas diretrizes para atendimento da PCR publicadas em 2015, a necessidade da análise individualizada das intervenções propostas para a PCR intra-hospitalar e extra-hospitalar foi reconhecida. Assim, em breve, deverão surgir pesquisas, resultados e orientações específicas para o paciente crítico. Na UTI, a entidade PCR pode se apresentar como um evento na evolução de um paciente nela internado ou como causa de admissão do paciente que sobrevive a uma PCR no ambiente extra-hospitalar. Na primeira situação, a extrapolação das orientações relacionadas ao atendimento da PCR no ambiente extra-hospitalar para a UTI se justifica pela falta de melhores evidências para essa população, porém não é isenta de críticas. Já

Reanimação cardiopulmonar (^3)

já que raramente a PCR nos pacientes internados é causada por um evento súbito e mais frequentemente pela progressão de uma patologia que evolui para instabilidade clínica, precedendo a PCR. Em mais de 70% dos eventos de PCR intra-hospitalar, foi possível verificar que o paciente já apresentava sinais de deterioração clínica até 12 horas an- tes do evento de PCR, reforçando a necessidade do reconhecimento precoce da piora clínica como forma de prevenção. Um mecanismo efetivo para reduzir e até eliminar a PCR intra-hospitalar é a implantação de protocolos gerenciados para identificação precoce da deterioração clínica, como sepse, AVC, IAM. A organização de um sistema de resposta rápida (SRR) para reconhecimento e assistência dos pacientes já se mostrou efetiva em reduzir mortalidade e número dos eventos de PCR intra-hospitalar. Na PCR extra-hospitalar, a prevenção por vigilância e reconhecimento precoce do indivíduo com risco de PCR não se aplica, pois geralmente os eventos ocorrem de forma súbita. Os demais elos relacionados a chamado de ajuda (pedindo o desfibrilador), ressuscitação cardiopulmonar (RCP) de qualidade, desfibrilação precoce e uso de suporte avançado de vida para auxílio na reversão da PCR e cuidados intensivos nos sobreviventes da PCR são comuns a ambos os ambientes de ocorrência da PCR. As recomendações atuais para o atendimento da PCR se baseiam no Consenso In- ternacional para Ressuscitação Cardiopulmonar de 2015. As atitudes terapêuticas adota- das durante o atendimento da PCR podem ser classificadas de acordo com a qualidade dos trabalhos científicos que as sustentam. A qualidade das evidências sobre o tema varia desde estudos duplo-cegos randomizados prospectivos até opiniões de especialistas ado- tadas na ausência de melhores evidências para a recomendação terapêutica. As recomen- dações para uso terapêutico são classificadas levando-se em conta a efetividade das me- didas, a facilidade do ensino e da aplicação das medidas e as características dos sistemas locais de atendimento (Tabela 1). São fortemente recomendadas as intervenções classifi- cadas como I ou IIa, em virtude da qualidade das evidências que sustentam a utilização dessas intervenções. Vale ressaltar que menos da metade das intervenções conhecidas apresenta o grau de recomendação desejado, demonstrando o quanto do conhecimento nessa área ainda precisa ser desenvolvido.

TABELA 1 Classificação dos níveis de recomendação Classe Interpretação Porcentagem do total de recomendações de 2015 I Sempre aceitável, seguro e eficaz 25% IIa Aceitável, seguro e provavelmente útil

23%

IIb Opcional, seguro e possivelmente útil

45%

III Inaceitável, lesivo ou inútil 7%

As novas diretrizes trouxeram algumas mudanças significativas em relação à reco- mendação anterior (2010). A atenção sobre a qualidade das compressões torácicas com impacto em prognóstico da PCR, inversão na Sequência do SBV de A-B-C para C-A-B

4 Medicina intensiva – abordagem prática

foram efetivamente recomendadas e a retirada da vasopressina e atropina como drogas da PCR também aconteceu. Estas e outras mudanças serão melhor discutidas ao longo do capítulo.

SUPORTE BÁSICO DE VIDA

Um cuidado que foi fortemente recomendado no início da abordagem do SBV é a verificação das condições de segurança em que o resgatista irá assistir o paciente. Vários exemplos como atropelamento de resgatistas e de vítimas, acidentes de trânsito e outros eventos foram bem documentados em várias circunstâncias, justificando a recomenda- ção. Com a cena do atendimento segura, as manobras utilizadas de suporte básico de vida (SBV) visam estabelecer as condições mínimas necessárias para manutenção ou recupe- ração da oxigenação e da perfusão cerebral e coronariana, já que a viabilidade neuroló- gica e miocárdica define, em grande parte, o prognóstico da vítima, independentemente do cenário onde o atendimento é realizado (em UTI ou extra-hospitalar). Portanto, as atitudes terapêuticas devem ser adotadas de acordo com a prioridade, visando obter o melhor impacto terapêutico sobre o paciente. É possível, didaticamente, dividir o suporte básico em quatro passos, como descrito adiante.

Avaliação do nível de consciência (responsividade)

Após verificação da segurança da cena de atendimento, a avaliação do nível de consciência fornece, rapidamente, informações valiosas sobre o grau de atividade do sistema nervoso central (SNC). Quando o paciente responde ao chamado, mesmo que a resposta seja incompreensível, fica assegurada uma condição funcional mínima do SNC, afastando a possibilidade de PCR. Quando não há resposta, entende-se que a função do SNC está prejudicada, por exemplo, por hipóxia, baixo fluxo sanguíneo cerebral (como em choque hipovolêmico), causas metabólicas (hipoglicemia grave) ou pela pior causa possível: a PCR. A presença de sinais indiretos de parada circu- latória, como apneia, ausência de movimentação espontânea e extremidades frias, também reforça a probabilidade de estar ocorrendo PCR. Depois de caracterizada a inconsciência, o próximo passo é realizar o chamado por ajuda. A presença de gasping também deve ser entendida como PCR iminente e deve ser tratada de forma semelhante. Nas novas recomendações, a avaliação do nível de consciência, chamado por ajuda, avaliação de apneia/gasping, ausência de movimentos espontâneos e ve- rificação por pulso central por até 10 segundos devem ser realizados em conjunto, no menor tempo possível, não de forma segmentada, visando à redução do tempo investido no reconhecimento da PCR.

6 Medicina intensiva – abordagem prática

rácicas alternadas com duas ventilações assistidas enquanto o paciente não for entubado; após a entubação, não existe mais a necessidade de sincronismo entre essas medidas. As compressões torácicas devem ser aplicadas em uma frequência acima de 100 compres- sões/minuto e abaixo de 120 compressões/minuto, de forma contínua, forte e rápida, visando obter a depressão do tórax em 5 cm de profundidade. A fração de tempo durante o atendimento no qual as compressões torácicas são aplicadas deve ser sempre superior a 60% do tempo de atendimento, pois a redução dessa fração está relacionada a pior prog- nóstico. Após a compressão, deve-se permitir que o tórax retorne à posição de repouso. Após trinta compressões torácicas, é preciso aplicar duas ventilações assistidas, prefe- rencialmente com dispositivo bolsa-válvula-máscara, completando um ciclo de RCP. No ambiente extra-hospitalar, os ciclos de RCP não devem ser interrompidos até que a equi- pe de suporte avançado assuma o atendimento, o paciente apresente sinais de retorno da circulação espontânea ou até que seja colocado o DEA para análise do ritmo cardíaco. Na UTI, a equipe multidisciplinar assume essa função desde o início do atendimento. Nas recomendações de 2010, a orientação de SBV apenas com compressões toráci- cas externas foi sugerida, visando aumentar o número de vítimas minimamente assistidas por leigos. Na recomendação atual, essa sugestão tornou-se recomendação, mostrando- -se segura e efetiva para a vítima e para o resgatista leigo. A limitação natural dos res- gatistas em exporem-se a situações de contaminação e risco de doenças transmissíveis pela respiração boca-a-boca durante o atendimento de um desconhecido frequentemen- te limitava o SBV, reduzindo a chance de sobrevida das vítimas. Vale lembrar que essa recomendação é válida somente para resgatistas leigos e que os profissionais de saúde ainda devem aplicar ventilações assistidas durante o SBV com métodos de barreira que garantam a sua segurança durante o atendimento, como uma máscara facial ou um dis- positivo bolsa-válvula-máscara. Para as ventilações assistidas, a via aérea (VA) deve ser aberta, realizando-se a eleva- ção da mandíbula e a hiperextensão da coluna cervical. É contraindicada a hiperextensão se houver suspeita de lesão cervical, aplicando-se apenas tração e elevação anterior da mandíbula. A abordagem da VA é necessária, porque o rebaixamento do nível de consci- ência desencadeia o relaxamento da musculatura que sustenta a posição correta da língua e da faringe e o consequente desabamento, e esta é a causa mais comum de obstrução da ventilação. As ventilações devem ser aplicadas pelo conjunto máscara-bolsa-reservatório até promover a elevação do tórax e com duração de 1 segundo. A checagem da presença de ventilação (“ver, ouvir, sentir”) também não é mais recomendada por retardar o início das manobras de RCP. Atualmente, recomenda-se a inversão de prioridades (A-B-C), tor- nando um ciclo de trinta compressões torácicas a primeira medida a ser aplicada, seguido da abertura de vias aéreas e de duas ventilações assistidas (C-A-B). Essa inversão se deve principalmente a um retardo no início das compressões torácicas que ocorria quando a VA era prioridade; além disso, o leigo aplicava as ventilações de forma inadequada. A RCP é uma das poucas atitudes terapêuticas com nível forte de recomendação durante o atendimento da PCR, devendo ser aplicada com o maior rigor possível, assim como a desfibrilação precoce. As interrupções das compressões devem ser evitadas ao máximo, e a qualidade da compressão torácica precisa ser garantida.

Reanimação cardiopulmonar (^7)

Em virtude da sua importância, a RCP de qualidade envolve alguns cuidados:

• Frequência de compressões acima de 100/minuto e abaixo de 120/minuto;
• Trinta compressões torácicas intercaladas com duas ventilações de 1 segundo, su- ficientes para elevação do tórax;
• rotação do resgatista que comprime o tórax a cada 2 minutos ou mais cedo se houver fadiga;
• permissão do relaxamento elástico do tórax na fase de descompressão torácica;
• interrupção mínima das compressões torácicas;
• após intubação, aplicação de 1 ventilação assistida a cada 6 segundos.

Realizar a desfibrilação elétrica, se indicada

Quanto mais precoce for a desfibrilação, melhores serão os resultados na sobrevida. Em um estudo recente em que se utilizou o desfibrilador com tempo de desfibrilação inicial de 3 minutos, a sobrevida foi de 74%. Portanto, a colocação do DEA deve ser rea- lizada assim que o aparelho estiver disponível. O DEA possui um programa que permite reconhecer os ritmos de FV e TV e a consequente indicação do choque. Nos casos em que o ritmo identificado não for de FV ou TV sem pulso, o choque não é indicado, caben- do ao resgatista manter a massagem cardíaca e as ventilações por cinco ciclos de trinta compressões e duas ventilações ou por 2 minutos, quando o DEA realizará nova análise do ritmo cardíaco, podendo novamente indicar ou não o choque. O SBV é mantido até a chegada do suporte avançado de vida (SAV). Quando indicado, o choque inicial será aplicado de forma única, na energia máxima do DEA ou do desfibrilador manual disponível (360 J no aparelho monofásico ou 120 a 200 J no aparelho bifásico). No momento do choque, o socorrista deve se certificar de que ninguém esteja em contato com a vítima para evitar acidentes durante o atendimento. Após o choque, a RCP deve ser reiniciada imediatamente, sendo mantida por 2 minutos ou cinco ciclos de trinta compressões intercaladas com duas ventilações assistidas. Após esse período, o desfibrilador irá novamente analisar o ritmo cardíaco. Caso a arritmia se mantenha, o aparelho indicará novo choque seguido de RCP por mais 2 minutos até que o ritmo seja revertido. Quando houver reversão do ritmo, o aparelho não indicará o choque e solicitará a checagem do pulso central. Se houver reversão da PCR, o paciente deve ser mantido em assistência ventilatória até retomar a ventilação de forma espontânea ou até que o suporte avançado chegue ao local. A cada 2 minutos, o pulso central deverá ser checado para a confirmação da manu- tenção da circulação espontânea. Caso não haja pulso, é necessário continuar reanimando o paciente por mais ci- clos de 2 minutos de RCP, avaliando-se a indicação de novo choque nesses intervalos. A tecnologia do uso de onda bifásica desfibrilatória foi adicionada aos DEA, nos quais se utiliza a energia de 120 a 200 J. O choque bifásico é superior ao monofásico somente em pacientes com alta impedância de caixa torácica, como os obesos.

Reanimação cardiopulmonar (^9)

SUPORTE AVANÇADO DE VIDA

Deve ficar claro que, por mais avançados que sejam os recursos disponíveis para o atendimento da PCR, o SBV é crucial para a manutenção da perfusão e da oxigenação cerebral e coronariana, o que torna possível manter a viabilidade clínica do doente, in- dependentemente do ambiente do atendimento. Já o SAV envolve a utilização de proce- dimentos terapêuticos, como uso de drogas, abordagem invasiva de via aérea e moni- torização cardíaca. Algumas dessas atitudes são de autonomia e aplicação exclusiva do profissional médico, como a entubação traqueal, a desfibrilação elétrica com aparelho não automatizado e a prescrição de drogas intravenosas. Procedimentos como entubação traqueal, monitorização eletrocardiográfica e acesso venoso frequentemente já estão apli- cados no paciente grave, agilizando a aplicação de outras medidas terapêuticas durante a PCR nesse ambiente. No suporte avançado extra-hospitalar e nas áreas não críticas intra-hospitalares, a identificação do ritmo cardíaco é realizada através das pás do desfibrilador/monitor car- díaco, cabendo ao médico a interpretação do ritmo encontrado. O emprego direto das pás tem o objetivo de poupar tempo durante o atendimento, permitindo a rápida desfi- brilação, caso seja indicada. Com a identificação do ritmo cardíaco, é possível dividir a PCR em duas modalidades: PCR em FV ou TV sem pulso (FV/TV) e PCR não FV/TV (atividade elétrica sem pulso e assistolia).

PCR em fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso

As formas mais frequentes de atividade elétrica inicial na PCR extra-hospitalar são a FV/TV sem pulso, encontradas em cerca de 80% dos casos no início da PCR. São as formas de melhor prognóstico para reversão. No ambiente hospitalar, FV/TV sem pulso também são frequentes, mas a PCR em assistolia ou atividade elétrica sem pulso aumenta sua participação de forma variável, de acordo com as características do hospital (centro oncológico, pediátrico, de trauma etc.) e dos pacientes admitidos na UTI. A FV é caracterizada por uma atividade elétrica caótica e desorganizada do coração, incapaz de gerar contração cardíaca eficiente, daí a ausência de pulso central nesse ritmo elétrico. A TV difere da FV por tratar-se de ritmo elétrico organizado caracterizado por complexos QRS alargados, idênticos entre si, com frequência elevada e sem ondas P iden- tificáveis no traçado. Esse ritmo pode ou não gerar contração miocárdica eficaz (pulso). Na ausência de pulso, a TV deve ser tratada como FV. Identificada a FV/TV sem pulso, o trata- mento inicial é a desfibrilação com choque único e imediato na energia máxima do aparelho. O correto posicionamento das pás, a aplicação de força sobre as pás e a utilização de gel condutor contribuem para a melhor taxa de êxito na desfibrilação por determinarem redução da impedância torácica, possibilitando a chegada de maior quantidade de ener- gia elétrica contínua até o coração. Após o choque, as manobras de RCP são imediatamente retomadas, promovendo-se a aplicação de medidas de SAV que incluem o acesso venoso ou intraósseo, a aplicação

10 Medicina intensiva – abordagem prática

de drogas, a abordagem invasiva da via aérea e a monitorização cardíaca contínua do paciente. O tubo endotraqueal não é mais utilizado como via de administração para al- gumas drogas, dando-se preferência ao acesso intraósseo enquanto não se tem o acesso intravenoso disponível. A entubação pode ser realizada durante a RCP, evitando-se a interrupção das com- pressões torácicas; caso seja necessário, as compressões podem ser interrompidas pelo me- nor tempo possível para a realização da entubação orotraqueal. Após a realização da entu- bação, procede-se à checagem primária da via aérea por meio da ausculta epigástrica (para identificação rápida de entubação esofágica) e pulmonar (bases e ápices). A utilização de capnógrafo nesse momento é indicada para confirmar o correto posicionamento da cânula traqueal, além de possibilitar a aferição da qualidade da RCP, pois valores de EtCO 2 acima de 10 mmHg estão relacionados a melhor prognóstico da PCR. Quando valores abaixo de 10 mmHg são encontrados, deve-se melhorar a qualidade da RCP. Outros dispositivos de abordagem da via aérea durante a PCR, como o tubo laríngeo ou a máscara laríngea, tam- bém estão liberados para uso nessa situação. Vale lembrar que não há evidências que vali- dem o uso de capnografia para métodos supraglóticos de abordagem da via aérea na PCR. Dois acessos venosos calibrosos devem ser instalados durante o atendimento, assim que possível, de preferência em veias antecubitais. Na impossibilidade dessa abordagem, enquanto a via intraóssea é utilizada, pode-se optar por punção da veia jugular externa, da veia femoral ou acesso venoso profundo, utilizado como última alternativa para infu- são de drogas. Como mencionado anteriormente, caso o acesso venoso não esteja disponível, po- de-se utilizar a via intraóssea para infusão de drogas durante a RCP. Os possíveis pontos de punção para esse acesso são a crista ilíaca anterior, cabeça do úmero, 2 cm abaixo da tuberosidade tibial na face anterior e no maléolo medial da tíbia. Essa via para uso de drogas é quase tão efetiva quanto a via intravenosa. Na FV/TV sem pulso, são utilizadas as drogas vasopressoras e antiarrítmicas. A pri- meira droga a ser administrada em todos os casos de PCR é a epinefrina, na dose de 1 mg a cada 3 a 5 minutos por via endovenosa ou intraóssea. Na recomendação atual, visando à simplificação de aprendizado e treinamento e em virtude da equivalência de ação com a epinefrina e seu maior custo, a vasopressina não é mais recomendada como droga va- sopressora para uso em nenhuma modalidade de PCR. Na sequência de drogas, a amiodarona é o primeiro antiarrítmico a ser utilizado (300 mg, IV/IO), podendo ser aplicada a segunda dose (150 mg, IV/IO) se não houver reversão da arritmia com o choque realizado após a primeira dose do antiarrítmico (re- comendação fraca, com moderada qualidade de evidência). A amiodarona mostrou-se superior à lidocaína na FV/TV refratária em atendimento extra-hospitalar, proporcio- nando maior número de sobreviventes na admissão hospitalar; no entanto, a mortalidade intra-hospitalar não foi diferente nos dois grupos. A amiodarona não é disponível em alguns países do mundo. A lidocaína é de uso opcional como segundo antiarrítmico na dose de 1 a 1,5 mg/kg de peso do paciente, na dose máxima de 3 mg/kg (nível de recomendação fraco, com baixa qualidade de evidência).

12 Medicina intensiva – abordagem prática

sociação eletromecânica, pseudodissociação eletromecânica, ritmo idioventricular e ou- tros), mas o tratamento é o mesmo para essas atividades. A PCR em AESP é determinada pelo impedimento do acoplamento entre a atividade elétrica organizada do miocárdio e a contração muscular eficaz que deveria resultar dessa atividade elétrica. São múltiplas as causas de AESP, mas aquelas que respondem a intervenções terapêuticas são as mais importantes e estão descritas a seguir (Tabela 3). A PCR em assistolia é a forma de PCR de pior prognóstico, consistindo na ausência de atividade elétrica no coração, cujas principais causas são as mesmas descritas para a PCR em AESP. Tão importante quanto o tratamento da assistolia é a sua confirmação diagnóstica, pois há situações nas quais o médico enganosamente diagnostica a assis- tolia como o ritmo da PCR quando o ritmo real é de FV/TV sem pulso ou AESP. Para o correto diagnóstico de assistolia, deve-se proceder ao protocolo da linha reta, que consiste em checar a conexão dos eletrodos, aumentar o ganho do monitor cardíaco e, por fim, checar o ritmo em duas derivações contíguas. Todo cuidado na confirmação da assistolia deve ser tomado, pois o ritmo de base verdadeiro pode ser a FV em até 10% dos ritmos identificados como assistolia. Isso pode ocorrer porque o eixo elétrico resul- tante da FV pode ser perpendicular à derivação da monitoração avaliada, gerando um ritmo isoelétrico no monitor (assistolia), bem como por cabos ou eletrodos desconexos. O aumento do ganho do sinal no monitor também deve ser realizado para diferenciar a assistolia da FV fina. Depois de se identificar a PCR em AESP ou assistolia, o tratamento imediato é a RCP, pois a desfibrilação é contraindicada nessa situação por poder desorganizar o ritmo elétrico na AESP e não irá gerar ritmo algum se aplicada na assistolia. Os passos seguintes do tratamento são os mesmos da FV/TV sem pulso, ou seja, cinco ciclos de RCP ou 2 minutos seguidos de verificação do ritmo e da presença de pulso central, associados às medidas de suporte avançado de vida. A entubação, a obtenção de um acesso para infu- são de drogas e a pesquisa e o tratamento de possíveis causas associadas são essenciais para a reversão do quadro. Para os ritmos bradicárdicos na AESP e para a assistolia, a atropina não é mais re- comendada por ser considerada medida fútil, assim como o marca-passo transcutâneo para a assistolia. A dose de epinefrina é a mesma citada anteriormente, assim como o seu intervalo de aplicação (1 mg IV/IO, a cada 3-5 minutos). O término dos esforços deve ser considerado com a análise de diversos fatores, como tempo de PCR até o primeiro atendimento, tempo de atendimento da PCR, prog- nóstico do paciente diante de sua doença de base, idade da vítima, causas associadas e outros. Uma atitude clínica importante no tratamento da AESP e da assistolia é a determi- nação da causa do evento e a aplicação de seu tratamento específico. Existem dez causas reversíveis e é possível nominá-las de forma simples para memorização como 5H e 5T (Tabela 3). O tratamento das causas da AESP e assistolia é o principal fator determinante da reversão do quadro. Caso não se encontre uma dessas causas durante o atendimento, a chance de reversão da PCR fica muito reduzida.

Reanimação cardiopulmonar (^13)

TABELA 3 Causas de atividade elétrica sem pulso e assistolia Causa Tratamento Hipovolemia Volume Hipóxia Oxigênio (entubação endotraqueal) Hipo/hipercalemia Cloreto de potássio – 40 mEq/h – hipocalemia Bicarbonato de sódio – 1 mEq/kg – hipercalemia H+^ (acidose metabólica) Bicarbonato de sódio – 1 mEq/kg Hipotermia Reaquecimento Tamponamento cardíaco Punção pericárdica Tromboembolismo pulmonar Reversão da PCR Trombose de coronária Reversão da PCR Pneumotórax hipertensivo Drenagem de tórax Tóxicos (drogas) ■ ■ (^) Opioides ■ ■ (^) Antidepressivos tricíclicos ■ ■ (^) Betabloqueadores ■ ■ (^) Bloqueadores de canais de cálcio

Antagonistas ■ ■ (^) Naloxone ■ ■ (^) Bicarbonato de sódio ■ ■ (^) Glucagon ■ ■ (^) Cálcio iônico

A principal causa de AESP é a hipovolemia, que deve ser sempre tratada com provas de volume, assim como a assistolia. A hipóxia é controlada com a administração de oxi- gênio pela entubação. A acidose metabólica que determina uma PCR deve ser controlada com bicarbonato de sódio na dose de 1 mEq/kg, assim como a hipercalemia. A hipoca- lemia deve ser corrigida na PCR com a infusão de 40 mEq/L de KCl a 19,1% em 1 hora de infusão. A hipotermia deve ser revertida com medidas de reaquecimento, como in- fusão de soro aquecido, e outras disponíveis. O tamponamento cardíaco é revertido pela punção pericárdica. A trombólise durante a RCP no diagnóstico ou forte suspeita clínica de infarto agudo do miocárdio ou tromboembolismo pulmonar não é indicada por não agregar benefício ao doente. O pneumotórax hipertensivo é controlado com drenagem ou punção de tórax. Dentre os agentes presentes nas intoxicações exógenas e que direta- mente deprimem o miocárdio, os bloqueadores de canais de cálcio, os betabloqueadores e os antidepressivos tricíclicos são os mais frequentes. Seus antagonistas são respectiva- mente o cálcio iônico, o glucagon e o bicarbonato de sódio. Nos pacientes críticos, algumas oportunidades podem estar presentes possibilitando cuidados específicos durante a RCP de qualidade. Nos pacientes em RCP com monito- rização de pressão arterial média (PAM), a identificação de valores abaixo de 20 mmHg na fase de relaxamento do tórax (pressão diastólica do ciclo de compressão cardíaca) é indicativa de baixa perfusão coronariana, demandando melhora na qualidade da RCP. A monitorização por capnografia contínua é rotineira nas unidades críticas, em que valores abaixo de 10 mmHg também são indicativos de baixa perfusão pulmonar, demandando melhora na qualidade da RCP. O valor da capnografia não deve ser utilizado como critério de prognóstico ou término dos esforços na PCR (nível forte de recomendação, com baixa qualidade de evidência). Valores acima de 20 mmHg estão associados a maior probabili-