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PROJETO EXERCÍCIO FÍSICO - USP - ANAMNESE
Nome: ____________________________________________________________________
ID: _______________________________ Data: ______/______/__________
Endereço: _______________________________________________ Número: ___________
Complemento: _____________ Bairro: ___________________ CEP: ___________________
Data de Nascimento: ______/______/__________
Telefone Residencial: _________________ Telefone para Recados: ___________________
Telefone do plano de saúde: ____________________________
Grau de Escolaridade: _________________________ Raça: _________________________
1. Você costuma sentir:
2. Você tem problema cardíaco (ataque, cirurgia ou doença cardíaca)?
( ) Não ( ) Sim. Qual? _________________________________________________
3. Sexo: ________________ Idade: ________ anos.
4. Você possui pais, irmãos ou avós que tiveram ou têm problemas cardíacos?
( ) Não ( ) Sim. Quem? __________________ O quê?________________________
5. Você possui pais, irmãos ou avós que têm hipertensão?
( ) Não ( ) Sim. Quem? ________________________________________________
6. Você possui pais, irmãos ou avós que têm diabetes mellitus?
( ) Não ( ) Sim. Quem? ________________________________________________
7. Você tem hipertensão?
( ) Não ( ) Sim
8. Você tem diabetes mellitus?
( ) Não ( ) Sim
9. Você tem colesterol alto?
( ) Não ( ) Sim
10. Você é fumante?
( ) Não ( ) Sim ( ) Ex-fumante. Parou há quanto tempo? ___________________
11. Você possui algum tipo de problema mioarticular (lesão de natureza articular
ou muscular, por exemplo: Artrite, artrose, dores musculares constantes, etc.)?
( ) Não ( ) Não sei ( ) Sim. Descreva: __________________________________
12. Você possui algum tipo de problema ósseo, como osteopenia ou osteoporose?
( ) Não ( ) Sim
13. Você já teve alguma fratura?
( ) Não ( ) Sim. Local (s) da fratura?______________ Há quanto tempo? _________
P A
X
( ) Tontura. ( ) Falha no coração.
( ) Desmaios. ( ) Escurecimento da vista.
( ) Dor no peito. ( ) Taquicardia (batedeira no peito).
( ) Falta de ar (canseira no peito, cansa fácil).
