DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS COMO TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Yo, , de nacionalidad , identificado con DNI/LE/CI/CE N° , domiciliado
en , con grado de parentesco de (padre, apoderado, madre, hermano(a), abuelo(a),
tío(a), cuñado(a), cónyuge, otros) del/la estudiante , declaro bajo juramento lo
siguiente:
Percibo o genero un ingreso neto mensual de S/ soles, como resultado de la(s)
actividad(es) siguiente(s): , actividad(es) que desarrollo desde el mes de
del año , en el distrito de de la provincia de .
Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente
documento en el distrito de de la provincia de , con fecha .
Nombre:
DNI/LE/CI/CE N°:
Huella dactilar