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Puntos clave
La displasia broncopulmonar (DBP) es una dificultad respiratoria crónica de origen multifactorial, que es más frecuente cuanto menor es la edad gestacional al nacer.
Los factores de riesgo son antecedentes de corioamnionitis, ventilación mecánica (VM) (volutrauma y atelectrauma), ductus arterioso persistente, fluidoterapia excesiva e infección nosocomial.
Estas lesiones inducen en el pulmón inmaduro una detención y una alteración del desarrollo alveolar y vascular.
Es importante precisar el diagnóstico y el grado de afectación (leve, moderada o grave) con los criterios de consenso actuales.
El conjunto de esteroides prenatales, controlar estrictamente la oxigenoterapia, disminuir la duración y el impacto de la VM, cafeína para facilitar extubación y vitamina A parenteral son medidas preventivas con eficacia probada.
La DBP establecida requiere tratamiento sintomático (cardiorrespiratorio, nutricional, restricción hídrica) y, antes del alta, vacunas y profilaxis contra la infección viral, apoyo a la familia y plan de seguimiento multidisciplinario.
VENTILACIÓN MECÁNICA NEONATAL pág. 8 VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA pág.
y parasimpáticas, tras la distensión o irritación del estómago-duodeno. Cuando el centro del vómito recibe un estí- mulo se lleva a cabo una respuesta compleja a través de sus vías aferentes y eferentes (nervios frénicos, espinales y fibras vagales responsa- bles del cuadro neurovegetativo) que produce el vómito2,6-8.
Etiología y
diagnóstico diferencial
En pediatría, existen múltiples afecciones que cursan con vómitos; las causas infecciosas son las más frecuentes (gastroenteritis aguda [GEA], infecciones respiratorias, otitis, neu- monías, infecciones del tracto urinario, sepsis, meningitis). Las causas quirúrgicas como la invaginación o la apendicitis, al igual que la patología neu- rológica, se pueden presentar con vómitos de forma aislada y deberán descartarse de forma temprana^9. Una clasificación práctica es la que se estable- ce en función de la edad del niño, ya que exis- ten causas típicas en cada una de las etapas de la vida (tabla 1)^1. En la valoración del niño que vomita, nos in- teresa reconocer si existe o no afectación del estado general, así como descartar patologías potencialmente graves. Posteriormente, tendrá lugar una historia clínica detallada que, en la ma- yoría de los casos, nos dará el diagnóstico (fig. 1).
Vómitos y patología abdominal quirúrgica Debemos considerar las situaciones clínicas que precisen un diagnóstico rápido porque requieren una solución quirúrgica inmedia- ta. Los vómitos relacionados con patología quirúrgica generalmente se asocian a dolor abdominal.
Actualización
El vómito se define como la expulsión forzada del contenido gástrico por la boca, provocada por la contracción de la musculatura torácica y abdominal. Debemos diferenciar el vómito entre otras entidades, como la regurgitación (proceso pasivo consistente en la expulsión lenta y repetida del contenido gástrico en escasa cantidad) y la náusea (deseo de vomitar acompañado de síntomas vegetativos)1,2. En pediatría, los vómitos son un síntoma frecuente. Pueden ser el síntoma principal o acompañar a diversas afecciones, que gene- ralmente son banales pero que pueden graves e incluso precisar tratamiento quirúrgico. La primera valoración del niño que presenta vó- mitos de forma aislada, o bien en el contexto de otros síntomas, debe emplear la anamnesis como herramienta fundamental para realizar un adecuado enfoque inicial. Se deben tener en cuenta las afecciones más frecuentes, pero sin olvidar aquellas que pueden ser graves y poner en peligro la vida del paciente si no se realiza un rápido y correcto tratamiento, bien sea médico o quirúrgico3-5.
Fisiopatología
El vómito es una respuesta motriz muy com- pleja en la que están implicados diversos siste- mas de forma integrada. El centro del vómito está situado en la formación reticular del bul- bo raquídeo y actúa de forma coordinada con la zona reflexógena quimiorreceptora o zona gatillo, que recibe estímulos de diversas partes del organismo, el córtex, el sistema digestivo, la orofaringe, el sistema vestibular, el sistema olfatorio y el sistema urinario, así como de otras sustancias que circulan en sangre (fár- macos, metabolitos). Los impulsos más intensos que recibe el cen- tro del vómito se producen por vías simpáticas
Puntos clave
En pediatría existen múltiples patologías que cursan con vómitos; las causas infecciosas son las más frecuentes (gastroenteritis aguda [GEA], infecciones respiratorias, otitis, neumonías, infecciones del tracto urinario, sepsis, meningitis).
Los vómitos relacionados con patología quirúrgica generalmente se asocian a dolor abdominal.
La invaginación es la causa más frecuente de obstrucción intestinal entre los 3 meses y los 3 años.
En la mayoría de los casos no son necesarias exploraciones complementarias porque los niños se diagnostican por la historia clínica y la exploración física.
La pH-metría es una prueba con alta especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de reflujo gastroesofágico, por lo que en la gran mayoría de los lactantes y niños con reflujo no será necesaria para la realización de un diagnóstico.
El ondansetrón de uso hospitalario (i.v. a 0, mg/kg máximo 8 mg y v.o. a 2 mg para 8-15 kg, 4 mg para 15-30 kg y 8 > 30 kg) ha demostrado ser capaz de disminuir el número de vómitos en niños con gastroenteritis aguda, así como el número de ingresos y reconsultas en los servicios de urgencias, con mínimos efectos secundarios (diarrea leve), siendo un fármaco seguro.
DOLOR ABDOMINAL AGUDO pág. 326
Vómitos
Ana Peñalba y Paula Vázquez
Sección de Urgencias Pediátricas. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España. anitapenalba@hotmail.com; paulavazquez47@hotmail.com
Urgencias
Vómitos A. Peñalba y P. Vázquez
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Introducción
Los vómitos son frecuentes en la edad pediátrica y pueden presentarse como síntoma principal o acompañando a diversas patologías.
Encontramos síntomas digestivos característi- cos de este grupo como vómitos incoercibles, progresivos, biliosos, posteriores al dolor, san- gre en heces y anorexia. También otros sínto- mas, como fiebre y dolor abdominal con afec- tación del estado general, nos pueden orientar hacia una patología quirúrgica10-14.
Recién nacido En el recién nacido, las más frecuentes son las malformaciones del aparato digestivo o extradigestivo. Entre las causas de origen digestivo encon- tramos patologías como malrotación, vólvulo, atresia esofágica, atresia o bandas duodenales, atresia yeyunoileal, íleo o tapón meconial, enfermedad de Hirschprung, colon izquierdo hipoplásico y obstrucción funcional. Las pa- tologías quirúrgicas de origen extradigestivo son el onfalocele, la extrofia vesical y la hernia diafragmática.
De 3 semanas a 4 años Las causas más frecuentes de obstrucción en es- te grupo son la invaginación intestinal y la este- nosis hipertrófica de píloro (véase descripción). En este grupo de edad, también podemos encontrar hernias inguinales y, más de forma más infrecuente, apendicitis, vólvulo y tumo- res. Los traumatismos abdominales, aunque son menos frecuentes, pueden causar vómitos en esta edad.
Mayores de 4 años La causa más frecuente de patología quirúrgi- ca a esta edad es la apendicitis; otras son: bri- das por cirugía previa, invaginación intestinal secundaria a tumor o divertículo de Meckel, vólvulo y hematoma duodenal por trauma- tismo. Poco frecuentes, pero no de menor gravedad, son las neoplasias y el embarazo ectópico, así como la torsión testicular o la torsión ovárica.
Tabla 1. Etiología de vómitos por grupos de edad
Menores de 3 semanas Situaciones fisiológicas Errores en la alimentación (cantidad, concentración) Infecciones: gastroenteritis, infección urinaria, infección de vías respiratorias, meningitis, sepsis Patología obstructiva gastrointestinal congénita, reflujo gastroesofágico Alergia, intolerancia a proteínas de la leche de vaca Errores innatos del metabolismo Enfermedades neurológicas (hematoma, hidrocefalia) Enfermedades renales (uropatía obstructiva, insuficiencia renal) Niños de 3 semanas a 4 años Situaciones fisiológicas Infecciones: gastroenteritis, infección urinaria, infección de vías respiratorias, meningitis, sepsis Reflujo gastroesofágico Patología obstructiva gastrointestinal: cuerpo extraño esofágico, estenosis hipertrófica de píloro, invaginación intestinal, hernia incarcerada, alteraciones congénitas, enfermedad de Hirschprung Apendicitis, peritonitis Intoxicaciones Enfermedades neurológicas: tumores, edema cerebral, hidrocefalia Enfermedades renales: uropatía obstructiva, insuficiencia renal Enfermedades metabólicas: insuficiencia suprarrenal, diabetes mellitus, errores innatos del metabolismo Niños mayores de 4 años Infecciones: gastroenteritis, infección urinaria, infección de vías respiratorias, meningitis, sepsis Enfermedades gastrointestinales: estenosis esofágica adquirida, reflujo gastroesofágico, cuerpos extraños esofágicos, úlcera péptica, hematoma duodenal, pancreatitis, hepatitis, enfermedad de Hirschprung Obstrucción del aparato digestivo: bridas, malrotación intestinal, vólvulo, invaginación Patología quirúrgica: apendicitis, peritonitis Enfermedades neurológicas: migrañas, tumores Cinetosis Síndromes vertiginosos Enfermedades metabólicas: diabetes mellitus, insuficiencia suprarrenal Enfermedades renales: uropatía obstructiva, insuficiencia renal Intoxicaciones: paracetamol, ibuprofeno, etc. Otros: psicógenos, trastornos del comportamiento alimentario
to leucocitario (10-15.000) y aumento de la proteína C reactiva. En estos casos, el sedi- mento de orina descartará una infección uri- naria, aunque pueden aparecer leucocituria y microhematuria inespecífica. En relación con las pruebas de imagen, la ecografía tiene una alta sensibilidad y especificidad en el diagnós- tico de apendicitis y es especialmente útil en niños delgados, niñas y menores de 3 años. La tomografía computarizada tiene un papel limitado en nuestro medio para el diagnóstico de apendicitis, por lo que queda relegada a casos dudosos, cuando la ecografía no aporta resultados o los niños presentan una mala evolución clínica. La apendicitis retrocecal, así como la que se presenta en niños menores de 3 años, puede tener una exploración más anodina, lo que da lugar a un diagnóstico tardío. El tratamiento es quirúrgico en todos los casos.
Patología grave que cursa con vómitos5,6, Hipertensión intracraneal o infección del sistema nervioso central Un cuadro de vómitos en pediatría nos sugiere un origen neurológico cuando los vómitos apa- recen sin náuseas previas y están acompañados de cefalea, convulsiones, alteración del nivel de consciencia y alteración neurológica con foca- lidad. Si existe bradicardia con hipertensión y respiración irregular (tríada de Cushing), se debe pensar en la posibilidad de hipertensión intracraneal con riesgo de herniación.
Sepsis Son niños que presentan, además de los vó- mitos, otros datos clínicos, como importante afectación del estado general, exantema pe- tequial, mala perfusión periférica, quejido o taquipnea, y taquicardia. Estos síntomas pue- den ser más sutiles en el período neonatal.
Trastornos metabólicos graves En pediatría, las enfermedades que con mayor frecuencia cursan con vómitos son la cetoacidosis diabética y la insuficiencia suprarrenal, ambas con potencial gravedad. Suelen presentarse en niños con alteración del estado general, deshidratación, sed intensa, vómitos progresivos y pérdida de peso. En la diabetes mellitus también se asocia poliuria polidipsia, así como un olor cetonémico intenso. Podemos incluir en este grupo los errores congénitos del metabolismo, en que es caracterís- tica la presencia de un período libre de síntomas, con comportamiento y alimentación normal, que da paso a un cuadro de vómitos, rechazo del alimento, alteración del nivel de consciencia, irri- tabilidad y síntomas neurológicos que, general- mente, ocurren tras una situación de estrés, que puede ser una infección banal o ayuno.
Colecistitis aguda Se caracteriza por dolor en el hipocondrio derecho, vómitos biliosos, fiebre e ictericia (infrecuente). En la exploración, el niño pue- de presentar dolor en el hipocondrio derecho y una masa dolorosa. En la analítica aparece leucocitosis y las pruebas hepáticas están alte- radas. El diagnóstico se realiza por ecografía, en la que podemos observar lodo o piedras en la vesícula y engrosamiento de la pared.
Pancreatitis aguda Es típico el dolor epigástrico irradiado en “cinturón” y la posición inclinada hacia delan- te, junto con afectación del estado general. En la exploración, el abdomen está distendido y doloroso. En la analítica son características la leucocitosis y elevación de la amilasa. El diag- nóstico se realiza por ecografía y tomografía computarizada, en que se puede objetivar un aumento del tamaño del páncreas, hipodensi- dades y colecciones líquidas.
Patologías frecuentes con vómitos en pediatría^15 Esta situación es la habitual en pediatría cuan- do atendemos a un niño con vómitos. Frecuen- temente, el estado general y de hidratación está conservado. Diversos cuadros muy habituales en pediatría pueden originar vómitos: síndro- me febril, enfermedades infecciosas, fármacos, mala técnica alimenticia, reflujo gastroeso- fágico [RGE], úlceras gástricas-duodenales, vómitos cíclicos, GEA, hepatitis, cuerpo ex- traño, epigastralgia, migraña, vértigo, infección urinaria, litiasis, trastornos psiquiátricos como la anorexia y la bulimia, y embarazo^16.
Gastroenteritis aguda Es la causa más frecuente de vómitos en la infancia. Generalmente, tiene un comienzo brusco caracterizado por la diarrea, que se puede acompañar de vómitos, náuseas, dolor abdominal y fiebre. Se trata de un proceso agudo y autolimitado, cuya etiología es in- fecciosa, principalmente por virus (rotavirus en el 70-80% de los casos) y más raramente por bacterias. El diagnóstico se realiza por la historia clínica. En la mayoría de los casos no es necesaria la medición de los electrolitos séricos ni la toma rutinaria de coprocultivos. El tratamiento es sintomático; el principal objetivo es mantener la adecuada hidratación del niño con soluciones de rehidratación oral preparadas. Los niños que estén alimentados con lactancia materna deben continuarla. No se recomienda el uso de soluciones azucaradas o bebidas gaseosas. En el medio hospitala- rio, se puede emplear ondansetrón (por vía intravenosa [vi] u oral [vo]) si los vómitos
Diagnóstico diferencial
En nuestra valoración, debemos descartar las patologías quirúrgicas que cursan con vómitos, así como las potencialmente graves, como hipertensión intracraneal, sepsis, cetoacidosis diabética, insuficiencia suprarrenal, pancreatitis y colecistitis. Se deben considerar las patologías más frecuentes en cada grupo de edad para orientar el enfoque diagnóstico.
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Vómitos A. Peñalba y P. Vázquez
Vómitos A. Peñalba y P. Vázquez
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Historia clínica
Una minuciosa historia clínica, donde se describan tanto los antecedentes que puedan tener relación, como las características del vómito y los síntomas asociados, nos dará, en muchas ocasiones, el diagnóstico.
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persistentes impiden la hidratación correcta del paciente. Otros fármacos antieméticos o procinéticos no se deben emplear en los cuadros de GEA. Los antibióticos no están indicados porque pueden prolongar la diarrea y el período de transmisión16-25.
Reflujo gastroesofágico^26 El paso del contenido gástrico hacia el esófa- go es un proceso fisiológico que ocurre en lac- tantes sanos, niños y adultos, principalmente en el período posprandial. Es más frecuente en el primer año de vida. La mayoría de estos episodios son breves y no dan sintomato- logía, esofagitis u otras complicaciones. La
enfermedad por RGE se define cuando los episodios de reflujo alcanzan la frecuencia o intensidad suficiente como para superar la capacidad defensiva de la mucosa, y asocian síntomas o complicaciones. Las formas de presentación clínica son varia- das. Los recién nacidos pueden presentar irri- tabilidad o aversión por las tomas, episodios de bradicardia-cianosis y retraso ponderal. Los lactantes generalmente no presentan re- flujo patológico. Si aparece RGE, podemos encontrar rechazo de las tomas, irritabilidad, hematemesis, estridor, apena, neumonía por aspiración, anemia y fallo del medro. Los niños en edad preescolar presentarán regur-
Tabla 2. Tratamiento médico del reflujo gastroesofágico
Cambios dietéticos Están aprobadas las fórmulas antirreflujo (espesantes añadidos, como semilla de algarrobo y almidones). Disminuyen los episodios de vómitos, aunque no mejoran los índices de reflujo En niños mayores, se evitarán la cafeína, el chocolate, las comidas picantes, etc. Empleo de una fórmula hipoalergénica, si existe sospecha clínica de alergia a proteínas de leche de vaca Tratamiento postural El decúbito prono a 30o^ se asocia a menores episodios de RGE, pero valoraremos el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante para su indicación Niños mayores en decúbito lateral izquierdo con cabecera elevada Tratamiento farmacológico Supresores del ácido: Antagonistas H2: ranitidina (5-10 mg/kg/día cada 12 h) disminuye la secreción gástrica ácida. Resuelve los síntomas y favorecen la cicatrización esofágica. Puede producir cefalea, trombopenia, náuseas, estreñimiento, diarrea, elevación de transaminasas Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol (1 mg/kg/día cada 12 o 24 h); son los supresores de ácido más potentes y de elección en el tratamiento de la esofagitis. No autorizado en menores de 1 año. Puede producir cefalea, diarrea, dolor abdominal, rash, náuseas y estreñimiento Lansoprazol (0,5-3 mg/kg/día) Antiácidos: hidróxido de aluminio y magnesio: aunque neutralizan la acidez gástrica y reducen los síntomas (mejoran síntomas de esofagitis y respiratorios), no se recomienda su uso de forma crónica por los efectos secundarios (eleva los valores de aluminio en plasma: osteopenia, anemia microcítica, neurotoxicidad) Procinéticos: eficacia discutida cuando los episodios de reflujo se deben, en mayor medida, a relajaciones del esfínter esofágico inferior y no a un lento vaciamiento gástrico Cisaprida: reduce la exposición al ácido, aumenta el aclaramiento esofágico (0,2 a 0,8 mg/kg/día en 3-4 tomas) Selección adecuada del paciente por el riesgo de arritmias cardíacas Metoclopramida: estudios contradictorios en cuanto eficacia, así como efectos neurológicos secundarios Domperidona (0,25-0,5 mg/kg/dosis): estudios contradictorios sobre su indicación Agentes barrera No existen datos suficientes para demostrar la efectividad del sucralfato en el tratamiento de la enfermedad por reflujo Tratamiento quirúrgico Funduplicatura de Nissen: cuando la enfermedad por reflujo resiste a tratamiento médico o cuando los síntomas comprometen la vida del paciente
RGE: reflujo gastroesofágico.
Vómitos A. Peñalba y P. Vázquez
Exploración Valoraremos el estado general, el grado de deshidratación si existe (mucosas, turgencia de piel), el estado neurológico y una explora- ción completa. La toma de constantes incluirá la presión arterial (puede estar baja por efecto vagal y no necesariamente indicar situación de shock o sepsis; por otro lado, si está elevada, nos pondrá en alarma por la posible hipertensión intracraneal, intoxicación), la frecuencia car- díaca y la temperatura (aunque la fiebre es un signo indicativo de infección, ocasionalmente en niños pequeños y, sobre todo en neonatos, puede indicar deshidratación), Es importante realizar una inspección de po- sibles cicatrices de cirugías previas, disten- sión abdominal, masas en la región escrotal (hernia, tumor), así como una exploración ginecológica. La auscultación abdominal pue- de mostrar signos de peristaltismo de lucha en cuadros obstructivos o ausencia de estoa en el íleo paralítico. La palpación abdominal de un paciente con vómitos debe ser suave y cuidadosa, vigilando la expresión del niño y los signos de defensa abdominal y de Blum- berg. Identificaremos la presencia de masas. Siempre se incluirá la exploración genital si sospechamos patología ginecológica y el tacto rectal con palpación de fondo de saco de Douglas cuando exista sospecha de invagina- ción (sangre), aumento del tono (enfermedad de Hirschprung) o dolor (peritonitis, absceso, patología ginecológica). Un abdomen blando sin puntos de dolor ni defensa hace muy poco probable la patología quirúrgica. Si existe dolor asociado, podremos definir la localización: epigástrico (indicativo de gas- tritis o úlcera péptica), en fosa ilíaca derecha (apendicitis), en mesogastrio (pancreatitis que se irradia a la espalda) e hipocondrio derecho (invaginación, colecistitis).
Síntomas de alarma
— Alteración del estado general (deshidrata- ción), taquicardia persistente o hipotensión. — Pérdida importante de peso. — Exploración neurológica anormal. — Distensión abdominal, ausencia de ruidos intestinales y vómitos biliosos. — Fontanela abombada en recién nacidos y lactantes. — Vómitos proyectivos, no biliosos, en niños de 3-6 semanas (estenosis hipertrófica de píloro). — Olor particular del vómito (errores del metabolismo). — Antecedentes de traumatismo craneoen- cefálico.
Pruebas
complementarias
En la mayoría de los casos, no son necesarias las exploraciones complementarias porque los niños se diagnostican por la historia clínica y la exploración física. En primer lugar, valoraremos si los vómitos tienen una repercusión sobre el estado general y el metabolismo hidroelectrolítico (deshi- dratación, shock, acidosis), para lo que, en ocasiones, nos será de ayuda la realización de iones, glucemia, equilibrio ácido-base, urea, creatinina y osmolaridad. En la patología ab- dominal grave no quirúrgica, será de utilidad la determinación de amilasa, lipasa, enzimas hepáticas, patrón de colestasis, hemograma y hemocultivos. También valoraremos prue- bas de imagen. Si sospechamos un trastorno metabólico grave, realizaremos hemograma, iones, equilibrio ácido-base, glucemia, urea, creatinina, osmolaridad, cuerpos cetónicos, ácido pirúvico, láctico y amonio (también se intentará extraer muestras en fase aguda). Si se sospecha que los vómitos están acompañando a un cuadro de sepsis, se tomarán cultivos con extracción de analítica completa y reactantes de fase agua, como proteína C reactiva y pro- calcitonina. Se realizará la toma de muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) en un contexto febril y síntomas neurológicos. Cuando tenga- mos la sospecha de patología potencialmente grave, como hipertensión intracraneal (HTIC), obstrucción intestinal, etc., también realizare- mos una analítica y valoraremos las pruebas de imagen, así un como examen de fondo de ojo en el caso de HTIC.
Pruebas de imagen
— Estudios radiológicos con contraste: el tránsito esofagogastroduodenal se usa para descartar anormalidades anatómicas, como una estenosis pilórica, malrotación, hernia de hiato y estenosis esofágica. No es la técnica de elección para el diagnóstico del RGE por su baja sensibilidad y especificidad. — Ecografía: en la ecografía abdominal la sensibilidad de la técnica en manos expertas puede superar el 65%. Está indicada para apoyar o diagnosticar afecciones graves, como invaginación, estenosis hipertrófica de píloro, apendicitis, torsión ovárica-testicular, litiasis y tumores. Entre sus ventajas se encuentran la ausencia de radiaciones recibidas por el niño. La ecografía transfontanelar puede darnos información anatómica en lactantes con fon- tanela abierta y sospecha de patología intra- craneal.
Vómitos y patología quirúrgica En relación con los vómitos y la patología quirúrgica abdominal, valoraremos las causas más frecuentes en cada grupo de edad, teniendo en cuenta afecciones frecuentes, como la estenosis hipertrófica de píloro, la invaginación intestinal y la apendicitis.
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Vómitos A. Peñalba y P. Vázquez
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Exploraciones complementarias
En la mayoría de los casos, no son necesarias las pruebas complementarias.
Tratamiento
El tratamiento farmacoló- gico no está indicado de forma rutinaria. Podemos emplear ondansetrón para garantizar la tolerancia oral en los niños con gastroen- teritis aguda.
— Tomografía computarizada craneal: está indicada cuando existe sospecha de patología intracraneal o clínica de HTIC. — pH-metría: determina los episodios de re- flujo que causan cambios en el pH esofágico, sin determinar el volumen del material efluido. Se considera que es el estudio de elección para cuantificar la presencia de reflujo ácido y la duración de los períodos de ácido en el esófago distal. La pH-metría es una prueba con alta especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de RGE; en la gran mayoría de los lactantes y niños con reflujo, no será necesaria para la realización del diagnóstico. Las indicaciones de su realización según la NASPGAN (North American Society for Pediatric Gastroentero- logy and Nutrition) son: síntomas sugestivos de reflujo y evolución no favorable a pesar de ins- taurar un tratamiento correcto; cuando se quiera establecer una relación entre reflujo y síntomas extradigestivas; como control de la eficacia del tratamiento médico o quirúrgico. Se considera poco útil en el lactante regurgitador con sínto- mas de RGE si existe sospecha de esofagitis, ya que estaría indicada la realización de endoscopia con toma de biopsia. La pH-metría es útil en el estudio de la apnea, el asma refractaria u otros síntomas respiratorios crónicos27-31.
Tratamiento En primer lugar, se realizará una identificación temprana de los pacientes graves, con una estabilización inicial y control de las alteracio- nes hemodinámicas e hidroelectrolíticas. Tras comprobar la seguridad de la vía aérea en estos pacientes, se administrará oxigeno y se vigilará también el patrón respiratorio (la acidosis cursa con taquipnea), junto con una monitorización del paciente. Posteriormente, se canalizará una vía periférica para infundir suero salino fisioló- gico (SSF) 20 ml/kg en 30-60 min. En todos los casos, determinaremos una glucemia capilar temprana por si fuera necesario añadir glucosa al suero. En caso de que exista sospecha de obstrucción abdominal o pancreatitis, se intro- ducirá una sonda nasogástrica abierta a bolsa y se dejará al paciente a dieta. Continuaremos el tratamiento de los pacien- tes manteniendo un correcto equilibrio hi- droelectrolítico, ajustando la fluidoterapia en función de la clínica y la analítica. En los paciente estables, y tras descartar cau- sas graves de vómitos, trataremos y reali- zaremos la prevención del trastorno hidro- electrolítico de forma sintomática con la rehidratación oral, que es el pilar básico del tratamiento31-33. Indicaremos a los padres los signos de alarma con normas por escrito, por los que deben acudir de nuevo a consulta (anexo 1).
Fármacos Generalmente, no son necesarios y su actua- ción no está contemplada en la mayoría de protocolos de actuación. En niños con gastroenteritis aguda la base del tratamiento en los servicios de urgencias es con- seguir la adecuada hidratación con soluciones de rehidratación oral disponibles en el mercado (tabla 2). En relación con el tratamiento farma- cológico, el ondansetrón de uso hospitalario
Anexo 1. Hoja de recomendaciones para padres (SEUP)
Vómitos ¿Qué son los vómitos? Los vómitos consisten en la expulsión por la boca del contenido del aparato digestivo (alimentos, jugo gástrico, bilis) Son muy frecuentes en las enfermedades infantiles: gastroenteritis, catarro, otitis, anginas ¿Qué debe hacer en casa?
- Hay que evitar la deshidratación ofreciéndole líquidos azucarados (zumos, agua) en cantidades pequeñas, aproximadamente, una cucharada cada 5 min
- Si se acompaña de diarrea, es preferible utilizar soluciones de rehidratación de venta en farmacias. No use soluciones caseras (limonada alcalina), ni refrescos comerciales
- Observe la aceptación por parte del niño. Si los líquidos son bien tolerados, puede aumentar la frecuencia paulatinamente
- Cuando tome bien los líquidos ofrézcale comida –nunca forzándole– en pequeñas cantidades ¿Cuándo debe acudir a un servicio de urgencias?
- Si el niño es menor de 3 meses y ha vomitado dos o más tomas
- Si el niño vomita mucho, no tolera sólidos, ni líquidos o vomita aunque no tome nada
- Si los vómitos son verdosos, contienen sangre o parecen posos de café
- Si el niño presenta alguno de los siguientes síntomas: está adormilado, decaído, tiene mucha sed, los ojos hundidos, llora sin lágrimas u orina poco
- Si cursan con mucho dolor abdominal o de cabeza Cuestiones importantes
- El peligro de deshidratación es mayor cuanto más pequeño es el niño
- Es normal que los niños menores de 6 meses expulsen pequeñas cantidades de leche después de comer –regurgitación–
