1. Fecha de notificación: _____/_____/________ 2.Fecha de investigación: _____/_____/________ 3. GERESA/DIRESA/DIRIS: __________________________________
4. RSS/RIS(Red de Salud): ________________________ 5. Microred: __________________________ 6. EESS: _________________________________________________
7. Inst. Adm.: MINSA EsSalud FF.AA/Sanidad Privado
8. Servicio de ingreso/CERITS donde se identificó el caso:
9. Apellidos y nombres:
10. N° DNI/CE/PASS/PTP/Otro: ______________________
11. Fecha de nacimiento: 12. Edad: Años Meses Días
13. N° celular: ___________________________________
14. Sexo al nacer: Masculino Femenino 15. Población específica: HSH Mujer transgénero Privado de la libertad Personal de salud
Trabajador(a) sexual Otro (especifique): _________________
Heterosexual Bisexual Homosexual Otra:___________________
17. Etnia / Raza: Mestizo Andino ===> Pueblo étnico: _____________ Asiático descendiente Afro descendiente
Pueblo étnico: _____________ Otro: ___________________
18. Ocupación: Sin ocupación Empleado Obrero Independiente (especifique)
Estudiante FF.AA. Fuerza Policial Personal de salud (especifique)
Otro: _________________________ No aplica (menores de 3 años, jubilados, privado de libertad)
19. Lugar de trabajo o estudio:
Sí No
Sí No
23. Domicilio actual:
24. Referencia del dom: __________________________________________________
25. Distrito: 26. Provincia: ___________________________________________________________
27. Departamento: _______________________________
28. Nacionalidad: _________________________
29. Tiempo de residencia (en extranjeros): __________________________________
30. ¿ En los últimos 21 días antes del inicio del sarpullido (exantema), viajó? Sí No
N°
31. En los últimos 21 días antes del inicio del sarpullido (exantema), asistió a alguno de los siguientes lugares:
Discoteca Sauna Bar Club sexual Evento masivo Fiesta EE.SS. Otro: __________ Ninguno
Nombre:________
32. En los últimos 21 días antes del inicio del sarpullido (exantema) (marque todas las que apliquen y complete pregunta N°33)
Tuvo relaciones sexuales con desconocido(a) o parejas múltiples.
Tuvo relaciones sexuales con trabajador(a) sexual Se realizó algún procedimiento médico o de laboratorio, ¿cuál?_______________________
Tuvo relaciones sexuales con su pareja (con exantema o lesiones) Se realizó un tatuaje, piercing, acupuntura
Tuvo relaciones sexuales con su pareja (sin molestias clínicas) Compartió jeringas por uso de sustancias psicoactivas endovenosas
Tuvo contacto con personas con exantemas o lesiones en piel Otros ____________________________
Brindó cuidados de un caso probable o confirmado de VM en domicilio Ninguno
33. En los últimos 21 días antes del inicio del sarpullido (exantema), ¿ha tenido algún tipo de exposición con caso probable o confirmado de VM?
Sí No Desconocido
1
2
34. ¿Tiene contacto directo y frecuente con animales? Sí No
Si la respuesta es Sí, especifique:
Perro
Gato Mono Aves Roedores Otros: ________________
35. Número de contactos directos:
Parejas sexuales:_____________ Domiciliarios (sin considerar parejas sexuales):_________ Extradomiciliarios (sin considerar parejas sexuales): _________
1
2
3
4
16. Orientación sexual:
20. Gestante: Sí
País
Definiciones de caso: Consultar el siguiente link
FICHA DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA EPIDEMIOLÓGICA DE LA VIRUELA DEL MONO (VIRUELA SÍMICA)
CODIGO CIE X: B04X
https://www.dge.gob.pe/portalnuevo/vigilancia-epidemiologica/subsistema-de-vigilancia/zoonoticas/viruela-del-mono/
Parentesco/
vínculo
Celular
En EE.SS.manipuló material contaminado de caso probable o confirmado VM (ropa, sábana, material lab.)
I. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACIÓN:
II. DATOS DEL PACIENTE:
_____/_____/________
Indígena amazónico ===>
21. N° de semanas de gestación:
N°
Apellidos y nombre
IV. CONTACTOS DIRECTOS (personas con las que tuvo contacto desde 04 días antes del inicio del sarpullido (exantema) hasta la caída total de costras y renovación de p iel)
◦ A los contactos directos identificados, complete el Formato de censo y seguimiento de contactos, que incluya además las siguientes variables : dirección, edad, sexo, ocupación, último día de exposición
del caso.
* Con mayor probabilidad de complicación: Gestante, puérpera, recién nacido, niños <8años, adultos mayores y personas de c ualquier edad con inmunodepresión por
enfermedad o medicación, o con enfermedad que afecte integridad de piel.
Doc. identidad
Coloque el N°
según tipo de
exposición*
22. Puérpera:
◦ Registre los contactos identificados:
III. LUGAR PROBABLE DE INFECCIÓN Y EXPOSICIÓN:
Lugar de
exposición
Fecha de salida
Fecha de retorno
Departamento
N°
Apellidos y nombre
Tipo de exposición (opción múltiple) : 1. Por contacto íntimo (RS) 2. Exposición a material o superficies contaminadas 3. Por exposición a lesiones o fluidos corporales o
contacto cara a cara (<2metros) sin adecuado uso de EPP 4. Accidente punzocortante 5. Transmis ión placentaria 6. Otro
Celular
Grupo de
población*
Doc. identidad
Parentesco/
vínculo
