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Vesícula biliar
Anatomía
La vesícula biliar es un saco en forma de pera, de alrededor de 7 a 10 cm de largo, con una capacidad promedio de 30 a 50 ml; cuando hay una obstrucción, se distiende en grado notable y contiene hasta 300 ml. Se encuentra en una fosa en la superficie inferior del hígado alineada con la división anatómica del mismo en los lóbulos hepáticos derecho e izquierdo. División: Se divide en cuatro áreas anatómicas: fondo, cuerpo, infundíbulo y cuello. El fondo es el extremo ciego y redondeado que se extiende, en condiciones normales, 1 a 2 cm más allá del borde del hígado. El cuerpo se proyecta desde el fondo y se ahusa hacia el cuello, un área en forma de embudo que se conecta con el conducto cístico. Es el área principal de almacenamiento e incluye casi todo el tejido elástico El cuello tiene una curvatura discreta, cuya convexidad puede estar crecida para formar el infundíbulo o bolsa de Hartmann; se encuentra en la parte más profunda de la fosa de la vesícula biliar y se extiende hacia la porción libre del ligamento hepatoduodenal. La misma capa peritoneal que recubre el hígado reviste el fondo y la superficie inferior de la vesícula biliar. La vesícula biliar está recubierta por epitelio cilíndrico alto y único, plegado de forma excesiva y con contenido de colesterol y globulillos de grasa. A nivel histológico, la vesícula difiere del resto del tubo digestivo porque carece de muscular de la mucosa y submucosa. La arteria cística que irriga a la vesícula es una rama de la arteria hepática derecha (>90% de las veces). El trayecto de la arteria cística puede variar, pero casi siempre se localiza en el triángulo hepatocístico, el área limitada por los conductos cístico y hepático común, y el borde del hígado (triángulo de Calot).
Retorno venoso: se lleva a cabo a través de venas pequeñas que penetran de manera directa en el hígado. Drenaje linfático: Los linfáticos de la vesícula biliar drenan en ganglios del cuello de ésta. Inervación: Proviene del vago y ramas simpáticas que pasan a través del plexo celiaco. El nivel simpático preganglionar es T8 y T9. Los impulsos del hígado, la vesícula biliar y los conductos biliares pasan por medio de fibras simpáticas aferentes a través de nervios esplácnicos y median el dolor del cólico biliar. La rama hepática del nervio vago proporciona fibras colinérgicas a la vesícula biliar, los conductos biliares y el hígado.
Conductos biliares:
Los conductos biliares extrahepáticos consisten en los conductos hepáticos derecho e izquierdo, el conducto hepático común, el conducto cístico y el colédoco. Este último penetra en la segunda porción del duodeno a través de una estructura muscular, el esfínter de Oddi. El conducto hepático izquierdo es más grande que el derecho y posee mayor propensión a dilatarse como consecuencia de una obstrucción distal. Los dos conductos se unen para formar un conducto hepático común, cerca de su origen en el hígado. El conducto hepático común tiene 1 a 4 cm de longitud y un diámetro aproximado de 4 mm; está situado enfrente de la vena porta y a la derecha de la arteria hepática. En el conducto hepático común se inserta en ángulo agudo el conducto cístico para formar el colédoco.
Fisiología:
El hígado produce de manera continua bilis y la excreta a los canalículos biliares. El adulto normal que consume una dieta promedio libera cada día 500 a 1 000 ml de bilis en el hígado. La secreción de la bilis depende de estímulos neurógenos, humorales y químicos. La estimulación vagal aumenta la secreción de bilis, en tanto que la estimulación de nervios esplácnicos disminuye el flujo biliar. La bilis fluye desde el hígado a través de los conductos hepáticos hacia el conducto hepático común, a través del colédoco y por último al duodeno. Cuando el esfínter de Oddi está intacto, el flujo de bilis se dirige a la vesícula biliar. La bilis se compone sobre todo de agua, electrólitos, sales biliares, proteínas, lípidos y pigmentos biliares. El sodio, potasio, calcio y cloro tienen la misma concentración en la bilis que en el plasma o el líquido extracelular. El pH de la bilis hepática suele ser neutro o ligeramente alcalino, pero varía con la dieta; un aumento de proteínas cambia la bilis a un pH más ácido.
Tratamiento: La colecistectomía laparoscópica (CL) es el tratamiento apropiado para la gran mayoría de pacientes con cálculos sintomáticos.
Colecistitis:
La obstrucción del conducto cístico por un cálculo impactado inicia la colecistitis litiásica aguda. La persistencia de la impactación del cálculo determina que la vesícula biliar se inflame. El diagnóstico puede hacerse de acuerdo con las directrices de Tokio, por una combinación de signos locales y sistémicos de inflamación que correlacionan con los datos de los estudios de imagen. Los signos inflamatorios locales incluyen dolor y sensibilidad en el cuadrante superior derecho, así como un signo de Murphy positivo, el cual consiste en un paro inspiratorio durante la palpación profunda en el cuadrante superior derecho. Los signos sistémicos incluyen fiebre, leucocitosis y un nivel elevado de la proteína C reactiva. Aunque la ictericia leve es posible, la ictericia grave es rara y sugiere cálculos en el colédoco, colangitis u obstrucción del colédoco por compresión externa en un síndrome de Mirizzi. La ecografía puede revelar el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar. Tratamiento: Los pasos iniciales en los pacientes con colecistitis aguda son hospitalización, reanimación con líquidos intravenosos (IV) y antibióticos. Se recomienda una colecistectomía laparoscópica (CL) temprana para la colecistitis aguda leve. Para la colecistitis aguda moderada, puede realizarse colecistectomía temprana o retrasada.
Coledocolitiasis:
Obedece casi siempre a cálculos que se originan en la vesícula biliar y pasan hacia el colédoco a través del conducto cístico. Diagnóstico: La manifestación más usual de la coledocolitiasis sin complicaciones es la ictericia, con valores típicos de bilirrubina de 3 a 10 mg/dl. El cólico biliar es habitual. La ecografía suele demostrar cálculos en la vesícula biliar y dilatación del conducto colédoco. El diagnóstico se confirma con una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).
Tratamiento: Depende de la experiencia disponible y la situación clínica. Los pacientes con riesgo bajo de coledocolitiasis carecen de pruebas funcionales hepáticas alteradas, ictericia, colangitis, pancreatitis y de una evidencia imagenológica de cálculos en el colédoco. En estos pacientes, el tratamiento estándar consiste en una CL sin CIO, siempre que la anatomía sea normal. Los pacientes con riesgo alto de coledocolitiasis, se recomienda una CPRE antes que una CL con CIO.
Colangitis aguda
La colangitis aguda es una infección bacteriana del árbol biliar que puede poner en peligro la vida y por lo general se relaciona con obstrucción parcial o completa del sistema de conductos. Aunque la colangitis aguda suele vincularse con colelitiasis y coledocolitiasis, otras causas de obstrucción del sistema biliar e infección, como estenosis benignas y malignas de los conductos biliares o las anastomosis bilioentéricas, parásitos y sondas permanentes o endoprótesis. Diagnóstico: Los pacientes se presentan con una gravedad de la enfermedad que va desde la enfermedad subclínica hasta la colangitis tóxica aguda. Más de 90% de aquéllos con colangitis tiene fiebre. La tríada de Charcot (fiebre, ictericia y dolor en el cuadrante superior derecho) permanece como la característica distintiva de esta enfermedad, pero se observa en tan sólo 50 a 70% de los casos. Los síntomas avanzados de la péntada de Reynolds (tríada de Charcot más inestabilidad hemodinámica y cambios del estado mental) se identifican en menos de 10%, son más prevalentes en los ancianos y sugieren un curso séptico. Los datos de laboratorio que apoyan el diagnóstico de colangitis aguda incluyen elevaciones del recuento de leucocitos y de las PFH. La ecografía o la TC pueden revelar cálculos y dilatación biliar, pero el diagnóstico definitivo se establece mediante CPRE o CTP. Tratamiento: El tratamiento inicial de la colangitis incluye antibióticos IV con cobertura contra los microorganismos gramnegativos aerobios y anaerobios que se cultivan con mayor frecuencia. Los pacientes con colangitis tóxica aguda o los que no responden a la antibioticoterapia requieren la descompresión urgente del árbol biliar con CPRE o CTP. Si la descompresión por estos medios no está disponible o no es posible, está indicada la intervención operatoria para descomprimir el árbol biliar, aunque suele estar limitada a la extracción de cálculos obvios y la inserción de una sonda T en el colédoco.
