APUNTES VALORACION Y DIAGNOSTICO.
Definición Historia Clínica: Es un documento médico legal, que recopila la
información del paciente en orden cronológica. Se quedan plasmados todas las
intervenciones y actividades realizadas por el profesional sanitario relacionadas con su
salud, así como la relación entre el paciente y el personal médico, con el fin de agilizar
y facilitar su asistencia sanitaria desde el momento en el que nace hasta que fallece.
Destacando que es un instrumento básico de la buena práctica de salud, ya que
sin ella es imposible que el profesional de la salud tenga una visión completa y global
del paciente tanto en el presente como en el pasar del tiempo, mejorando su calidad
de vida. Puede ser:
Directa (personal): Fisioterapeuta-PX (el paciente siempre se poya en
esta)
Indirecta (no personal): las recoge o genera una maquina o dispositivo.
La persona solo se encargará de revisar y dar el visto bueno a los datos
Objetivo de la HC: Tiene varias funciones, pero son 7 principales
General: Recopilar Información, razonamiento, hacer fácil la asistencia.
Específicos: Investigación clínica.
Objetivo asistencial: ofrece al paciente una atención sanitaria adecuada
para recabar toda la información importante y principal de este.
Investigación Docente: Se detalla y explica las decisiones tanto
terapéuticas como exploratorias que se han tomado en un caso clínico.
Investigación Clínica: Localiza y agrupa las historias clínicas que
contenga una determinada patología, casos clínicos o tratamientos.
Investigación Epidemiológica: Se conoce de información la población
de los denominados niños o niñas.
Gestión clínica y planificación de recursos asistenciales: Se valora el
uso de recursos sanitarios que se disponen y para el planteamiento de
inversiones futuras
Jurídico: Es donde queda constancia por escrito toda la asistencia que
ha recibido el paciente
