CENTRO ADMINISTRATIVO MUNICIPAL CRA 4 Nº 12-63
Tel: 3161800
www.cota-cundinamarca.gov.co
VALORACIÓN FISIOTERAPÉUTICA DEL PROGRAMA ADULTO MAYOR
DD/MM/AA
Nombre
DD/MM/AA
Edad
Dirección Teléfonos
Estado Civil Escolaridad
E.P.S. Régimen Tipo Afiliación
Ocupación Pensionado(a) Si__ No__ Valor
Beneficios actuales del programa. Si NO
Recibe paquete nutricional?
Recibe Subsidio Colombia Mayor ?
ANTECEDENTES SI NO Cuáles?
Heredofamiliares
Quirúrgicos
Tóxicos
Psiquiátricos
Alérgicos
DIAGNÓSTICO MEDICO
Dx. Médico
SIGNOS VITALES
FC L/min. R/min.
Medicamentos Dosificación
DOLOR
Localización Cuantificación
SISTEMA NEUROMUSCULAR
FUNCIONALIDAD E INDEPENDENCIA EN AVD
Índice de Barthel
Comida
Independiente. Capaz de comer por si solo en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona. 10
Necesita ayuda para cortar la carne, extender la mantequilla, etc, pero es capaz de comer solo. 5
Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona 0
Aseo
Independiente. Capaz de lavarse entero, de entrar y salir del baño sin ayuda y de hacerlo sin necesidad de que otra persona supervise. 5
Dependiente. Necesita algún tipo de ayuda o supervisión. 0
Vestido
10
Necesita ayuda. Realiza sin ayuda más de la mitad de estas tareas en un tiempo razonable. 5
Dependiente. Necesita ayuda para las mismas 0
Arreglo
Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ayuda alguna. Los complementos pueden ser provistos por otra persona. 5
Dependiente. Necesita alguna ayuda. 0
Deposición
Continente. No presenta episodios de incontinencia. 10
Accidente ocasional. Menos de una vez por semana o necesita ayuda para colocar enemas o supositorios. 5
Incontinente. Más de un episodio semanal. Incluye administración de enemas o supositorios por otra persona. 0
Micción
Continente. No presenta episodios de incontinencia. Capaz de utilizar cualquier dispositivo por si solo (sonda, orinal, pañal, etc.) 10
5
Incontinente. Más de un episodio en 24 horas. Incluye pacientes con sonda incapaces de manejarse. 0
Ir al retrete
Independiente. Entra y sale solo y no necesita ayuda alguna por parte de otra persona. 10
Necesita ayuda. Capaz de manejarse con una pequeña ayuda: es capaz de usar el baño. Puede limpiarse solo. 5
Dependiente. Incapaz de acceder a él o de utilizarlo sin ayuda mayor 0
Traslado cama /sillón
Independiente. No requiere ayuda para sentarse o levantarse de una silla ni para entrar o salir de la cama. 15
Mínima ayuda. Incluye una supervisión o una pequeña ayuda física. 10
Gran ayuda. Precisa la ayuda de una persona fuerte o entrenada. Capaz de estar sentado sin ayuda. 5
Dependiente. Necesita una grúa o el alzamiento por dos personas. Es incapaz de permanecer sentado. 0
ALCALDÍA MUNICIPAL DE COTA
VISITAS DOMICILIARÍA DE ENFERMERÍA
Código: FO-RE-GDS-21
Versión: 01
Fecha de aprobación:
06-06-2019
Cédula<
Fecha de nacimiento<
TA
mm Hg<
FR
Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda.
Accidente ocasional. Presenta un máximo de un episodio en 24horas o requiere ayuda para la manipulación de sondas u otros
dispositivos.
