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Vaginosis bacteriana y riesgo de infecciones de
transmisión sexual
Steven E. Chavoustie, MD, FACOG, CCRP; Adriana Sofia Maribona, BS; Michael Hanna, PhD
INTRODUCCION
La vaginosis bacteriana (VB) es una disbiosis vaginal polimicrobiana caracterizada por una disminución de la especie Lactobacillus nativa productora de ácido láctico y un crecimiento excesivo de las bacterias anaerobias facultativas (Gardnerella vaginalis) y otras bacterias anaerobias (p. Ej., Prevotella bivia, Atopobium vaginae y Peptostreptococcus especies).
G. vaginalis se ha estudiado más en la patogénesis de la VB y está presente en el 95% al 100% de los casos y es más virulenta que otras bacterias asociadas a la VB 1. La VB es la causa más prevalente de flujo vaginal anormal y afecta a más de 21 millones de mujeres entre las edades de 15 y 44 años en los Estados Unidos anualmente, con tasas de recurrencia de hasta el 58% .2, Más de la mitad de los pacientes son asintomáticos. Los síntomas incluyen un flujo vaginal lechoso, grisáceo y maloliente que causa malestar vulvovaginal y un olor a pescado después de las relaciones sexuales. El diagnóstico se logra satisfaciendo 3 de 4 criterios de Amsel: una secreción homogénea, fina de color blanco grisáceo; pH de la pared lateral vaginal> 4,5; > 20% de células clave en microscopía; y una prueba de olor a hidróxido de potasio al 10% positiva. Los criterios de Amsel tienen una sensibilidad del 92% para hacer un diagnóstico.
Los factores de riesgo para adquirir VB incluyen múltiples parejas sexuales, mujeres que tienen relaciones sexuales con mujeres, dieta, duchas vaginales, tabaquismo, parejas no circuncidadas y herencia afroamericana / hispana. 5
Mujeres con VB tienen un mayor riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica, trabajo de parto prematuro, endometritis y contraer infecciones de transmisión sexual (ITS). 6 La epidemiología de la VB implica claramente que se adquiere por transmisión sexual. 1 Este suplemento analiza las pautas de tratamiento actualizadas para la VB y revisa la literatura disponible sobre la asociación de la VB y el riesgo de ITS que respalda la necesidad de un tratamiento adecuado de la VB, ya sea sintomática o asintomática. yo
Las pautas actuales del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), actualizadas en enero de 2020, recomiendan el tratamiento de la VB sintomática para restaurar el microbioma vaginal a un estado saludable y reducir el riesgo de que una mujer contraiga y transmita otras ITS 7. No incluyen el tratamiento de la VB asintomática, algunos datos prospectivos muestran que el tratamiento de la VB asintomática también puede reducir la incidencia de ITS. 8 Las opciones de tratamiento oral e intravaginal recomendadas por el ACOG incluyen metronidazol, clindamicina, secnidazol y tinidazol. Debido a que estos tratamientos muestran una eficacia y seguridad comparables, el ACOG recomienda que la elección del tratamiento se individualice según la preferencia del paciente, el costo, la conveniencia, la adherencia, la facilidad de uso y el historial de respuesta o reacciones adversas a tratamientos anteriores. Los pacientes que experimentan efectos adversos gastrointestinales con metronidazol oral pueden preferir la formulación intravaginal.
El secnidazol es un agente oral de dosis única más reciente aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. En ensayos clínicos aleatorizados, se ha encontrado que es superior al placebo y comparable al metronidazol. Otras consideraciones clínicas para el tratamiento de la VB de acuerdo con las pautas de la ACOG incluyen el consumo de alcohol, la actividad sexual, el uso de anticonceptivos y el uso de tampones durante el tratamiento y durante las 24 horas posteriores a la finalización del tratamiento con metronidazol oral o 72 horas después del tratamiento con tinidazol oral recomendado actualmente por los fabricantes de medicamentos. Alternativamente, los estudios in vitro han demostrado que el secnidazol no tiene ningún efecto sobre la actividad de la aldehído deshidrogenasa en la metabolización del alcohol. Los óvulos de clindamicina utilizan una base oleaginosa que podría debilitar el látex o el caucho, por lo que no se recomienda el uso de productos como condones y anticonceptivos vaginales dentro de las 72 horas posteriores a este tratamiento. Los pacientes deben abstenerse de la actividad sexual durante el tratamiento de la VB a menos que se usen condones. Los tampones también deben evitarse durante el tratamiento con productos intravaginales.
VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA
El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) se ha vuelto bastante poco común, con una incidencia anual entre las mujeres estadounidenses de alrededor de 7000 nuevos diagnósticos. 9 Sin embargo, si no se trata, el VIH puede eventualmente comenzar a destruir las células CD4, que son críticas para el sistema inmunológico. 10
La misma red de investigación de Berna, Suiza, ha publicado dos metanálisis de alta calidad que informan la relación de la VB con la incidencia de VIH; Londres, Reino Unido; y Gante, Bélgica. El primero de estos incluyó ocho estudios que informaron el efecto de la VB sobre el riesgo de incidencia de VIH. 11 Los estudios cubrieron un total de 10.898 mujeres africanas y hubo poca heterogeneidad entre los estudios. Este metanálisis encontró que la VB aumentaba el riesgo de incidencia de VIH, con un efecto ajustado general de 1,57 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,26–1,94). En otras palabras, la VB aumenta el riesgo de contraer el VIH en aproximadamente un 57% (porque el tamaño del efecto es 1,57) y este resultado es estadísticamente significativo (porque incluso el extremo inferior del IC del 95% sigue estando por encima de 1,0).
El segundo metanálisis reunió los datos originales sin procesar de más de 8400 mujeres africanas de ocho estudios publicados (ninguno de los cuales se incluyó en el primer metanálisis)
. 12 Los autores luego realizaron dos metanálisis sobre la alteración de la flora vaginal como posible riesgo para la incidencia de: uno para la flora vaginal evaluada en las líneas de base del estudio (N = 8452; tiempo medio hasta la adquisición estimada del VIH: 253 días), y el otro para la flora vaginal evaluada en la visita de seguimiento antes de la visita cuando se produjo el incidente del VIH por primera vez diagnosticado (N = 8626; tiempo medio hasta el VIH: 53 días). El primer metanálisis encontró que la VB basal (puntuación de Gram 7-10 o grado III de Ison-Hay) era un
estructura conductual de las redes sexuales de los sujetos del estudio. En segundo lugar, un estudio reciente dirigido por EE. UU. con 934 mujeres, de entre 18 y 35 años, que participaban en un ensayo clínico de anticonceptivos hormonales en Zimbabwe y Uganda, encontró que las mujeres con VB (puntuación de Nugent 7-10) tenían un índice de probabilidad (LR) de 1,67 para predecir la TC en la siguiente visita, pero esto no fue estadísticamente significativo. 18 Los autores señalaron que los niveles de TC ya eran altos en su muestra al inicio del estudio, lo que limita su poder estadístico para predecir infecciones incidentes.
Si se combina en el metanálisis discutido anteriormente, este estudio aumentaría la precisión estadística de esa estimación sin cambiar la estimación en sí. En tercer lugar, un análisis de casos y controles emparejados de 115 mujeres en Amsterdam informaron que el estado de la comunidad de microbiota vaginal tipo III (dominado por Lactobacillus iners) aumentado el riesgo de infección por TC incidente en comparación con el estado de la comunidad de tipo I (dominado por L. crispatus), con un OR de 2.58 (IC del 95%, 1.01–6.61), mientras que los estados de la comunidad IV (dominados por especies que no son de Lactobacillus) y V (dominados por L. jensenii) no se comprueba riesgo estadísticamente significativo y el estado de la comunidad tipo II no se produce 19. El estudio fue demasiado pequeño para tener alguna influencia en la estimación agrupada general de la VB como riesgo de CT, pero proporciona información piloto interesante para futuras investigaciones para diferenciar mejor qué especies de bacterias vaginales resultó el riesgo de CT. Una revisión narrativa reciente identificó otro estudio longitudinal sobre la VB como un riesgo de TC que precedió a la ventana de búsqueda del metanálisis de Tamarelle et al.16, Ese estudio, en 657 trabajadoras sexuales de Kenia, encontró resultados no significativos más cercanos al análisis agrupado de los datos de los ensayos de microbicidas, con un HR univariante de 1,2 (IC del 95%, 0,8-1,9), para una puntuación de Nugent de 4 a 10 frente a 0 a 3,13 , 21 Por lo tanto, en conjunto, parecería que la VB aumenta el riesgo de CT en aproximadamente un 40%, pero algunos estudios en la literatura no han encontrado un aumento del riesgo.
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
El virus del papiloma humano (VPH) es la ITS más común, con una prevalencia estimada en los EE. UU. De 79 millones de personas. 22 Aunque la mayoría de las veces el VPH es asintomático y se resuelve espontáneamente sin consecuencias graves, puede conducir a cáncer de cuello uterino o genital. Un metanálisis reciente de alta calidad buscó en la literatura hasta mediados de junio de 2018 e identificó cuatro estudios longitudinales sobre la VB (diagnosticada por microscopía) como un posible factor de riesgo para el VPH. Tres de estos estudios eran de los Estados Unidos y calificados como alta calidad; el otro del Reino Unido no habría cambiado los resultados generales. En total, incluyeron a más de 5000 mujeres y sus resultados fueron muy consistentes. Demostraron que BV tenía un riesgo relativo combinado (RR) para la adquisición posterior del VPH de 1,33 (IC del 95%, 1,18-1,50). Este metaanálisis también identificó otros dos estudios de calidad moderada que eran pequeños pero utilizaban técnicas moleculares más recientes para evaluar el microbioma vaginal. Sintetizando sus resultados (N = 96), Brusselaers et al informaron que un microbioma vaginal dominado por especies distintas de L. crispatus parecía ser un factor de riesgo para la incidencia del VPH, pero no de manera significativa, con un RR de 1,85 (IC del 95%, 0,47 – 7,32). 23 Estos dos pequeños estudios tendrían una influencia insignificante en la estimación del riesgo global citada, pero sugieren que las técnicas moleculares pueden permitir una identificación más precisa de los perfiles de riesgo.
Este metanálisis también proporcionó evidencia adicional de que las mujeres con VB tienen un riesgo elevado de persistencia y progresión del VPH a una neoplasia maligna cervical. Los
autores concluyeron que "Una mejor prevención y manejo de la disbiosis vaginal probablemente reducirá significativamente la carga de enfermedad del cáncer de cuello uterino". 23
Sin embargo, podría ser que el VPH aumente el riesgo de VB, no al revés. El metanálisis de Brusselaers et al también identificó otro estudio que excluyeron, de manera falsa, por "datos insuficientes". 23 Ese estudio de EE. UU. Evaluó la relación temporal entre la VB (según los criterios de Amsel) y el VPH (mediante PCR para el ADN) en 516 estudiantes universitarios, evaluados cada 4 meses durante un máximo de 4 años, lo que arrojó 3792 visitas de estudio. En un análisis de desfase de tiempo, encontraron que el VPH era un predictor significativo de VB (OR estadísticamente significativos de 2 a 3, para todos los desfases de tiempo intervalos de VPH que preceden a BV entre 4 y 20 meses), pero la VB nunca fue un predictor de VPH (OR estadísticamente no significativas muy cercanas a 1.0 en todos los intervalos de retraso de VB que preceden al VPH entre 4 y 20 meses).
Los autores concluyeron: “Nuestros hallazgos también sugieren que existe una relación temporal entre el VPH y la VB, y que la infección por VPH generalmente precede a la VB. Si bien es poco probable que el tratamiento de la VB tenga un impacto en el riesgo de contraer la infección por VPH genital, la prevención de la infección por VPH mediante la vacunación o el cambio de comportamiento puede reducir la incidencia de la VB entre las mujeres jóvenes sexualmente activas ". 24
En enero de 2020, la estrategia de búsqueda de PubMed de Brusselaers et al y se reutilizaron los términos de búsqueda del metaanálisis de Tamarelle et al.16,23 Esto identificó otro nuevo informe sobre la VB como factor de riesgo de incidencia de VPH. Un subestudio (n = 304) en mujeres VIH positivas, de 25 a 50 años, en Sudáfrica evaluó la influencia del microbioma vaginal en la adquisición y eliminación del VPH de alto riesgo. 25 La composición del microbioma vaginal basal no fue un factor de riesgo para adquisición de VPH de alto riesgo ni un factor facilitador para la eliminación de VPH de alto riesgo, desde el inicio hasta el final (mediana, 16 meses después). Los autores interpretaron este y otros resultados como "sugiriendo que la adquisición de VPH de alto riesgo alteró el microbioma vaginal en lugar de viceversa". 25 De acuerdo con la evidencia actualmente disponible, parece que la VB aumenta el riesgo de VPH en aproximadamente un 30%, pero persiste la controversia sobre la relación temporal entre los dos.
VIRUS HERPES SIMPLEX TIPO 2
El virus del herpes simple tipo 2 (HSV-2) es la principal causa de herpes genital. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) estiman que el VHS-2 tiene una prevalencia de alrededor del 16% entre las mujeres estadounidenses de 14 a 49 años y una incidencia de 776.000 nuevas infecciones al año en la población total. 26
Aunque la mayoría de las personas infectadas permanecen asintomáticas o subclínica, algunas otras personas infectadas tienen dolores, molestias, fiebr e e inflamación de los ganglios linfáticos, o rara vez otras complicaciones más graves. El HSV-2 también se puede transmitir a un bebé durante el parto. Una búsqueda en PubMed en enero de 2020 utilizó los términos "herpes OR HSV-2" y los términos de búsqueda que no son de ITS del metanálisis de Tamarelle et al. 16 Todos restringidos al título / resumen, esta búsqueda identificó cuatro estudios longitudinales que analizaban VB como posible factor de riesgo para el posterior VHS-2. El más grande de estos estudios, un estudio reciente dirigido por EE. UU. Con 934 mujeres, de 18 a 35 años, que participaron en un ensayo clínico de anticonceptivos hormonales en Zimbabwe y Uganda, encontró que la VB (puntaje de Nugent 7-10) fue estadísticamente significativa y fuerte predictor de HSV-2 incidente (LR, 2.5), pero la mera disbiosis vaginal (puntaje de Nugent 4-6) no
Otro artículo reciente informó un análisis post-hoc de 221 mujeres sexualmente activas sin VIH en un ensayo controlado aleatorizado, en su mayoría de Kenia pero algunos de los Estados Unidos, con pruebas de seguimiento para MG cada dos meses durante un año 34. No encontraron relación entre la VB (Nugent 7-10 vs. 0-6) y la MG incidente en la visita posterior, con un HR univariado de 0,95 (IC del 95%, 0,50–1,81). Los autores sugirieron que la provisión mensual de las intervenciones de salud (condones masculinos gratuitos para todos y metronidazol 750 mg y miconazol 200 mg durante 5 noches al mes para la mitad de los participantes) podría ser parte de la razón de la diferencia de resultados en comparación con el estudio anterior. 33
Otro estudio de 246 mujeres de clínicas ambulatorias urbanas de EE. UU., con seguimiento trimestral durante 1 año, no encontraron una relación estadísticamente significativa entre la VB basal y la MG incidente, con una HR univariante de 1,3 (IC del 95%, 0,6-2,6). 35 Mujeres diagnosticadas con VB en la línea de base recibió 2 g de tratamiento con metronidazol oral, que puede haber disminuido cualquier asociación observable con la infección subsiguiente por MG. Finalmente, un estudio sobre 244 trabajadoras sexuales de Kenia informó que la VB no era un factor de riesgo para MG, con un HR de 1,14 (IC del 95%, 0,70-1,94). 36 Sin embargo, este estudio tenía varias deficiencias de análisis y / o informes de que hacen que sea difícil de interpretar y poco fiable. Por lo tanto, la literatura parece dividida: dos estudios en 1153 mujeres encontraron que la VB era un factor de riesgo importante para la MG, mientras que otros tres de un total de 711 mujeres encontraron que la VB no era un factor de riesgo significativo, quizás debido al tratamiento.
Entonces, aunque la VB debe considerarse un factor de riesgo para el incidente de MG, se necesita más investigación y podría cambiar fácilmente la estimación general del riesgo.
TRICHOMONAS VAGINALIS
Trichomonas vaginalis (TV) es un parásito protozoario que causa tricomoniasis. Es la ITS curable más común, con una prevalencia estimada en EE. UU. de 3.7 millones, y es más frecuente en mujeres que en hombres. 6 Solo alrededor de un tercio de las personas infectadas son sintomáticas, pero los síntomas en las mujeres pueden incluir picazón genital, ardor, malestar, dolor y flujo vaginal alterado. La TV también aumenta el riesgo de parto prematuro y de bajo peso. Una búsqueda en PubMed identificó 13 estudios longitudinales sobre la VB como un posible factor de riesgo para la TV, informando sobre más de 20.000 mujeres en total.
Hasta la fecha, no se ha realizado una revisión sistemática o un metanálisis de estos estudios. El estudio más grande (N = 3620), un análisis sofisticado publicado en 2018, informó que el VB era un factor de riesgo débil para la TV incidente con una OR ajustada de 1.3 (IC del 95%, 1.0- 1.6). 17 Por el contrario, el segundo más grande (N = 3077), publicado en 2010, informó que la VB era un factor de riesgo importante para la TV incidente con un HR de 2,94 (IC 95%, 2,27-3,81). 37 La heterogeneidad entre estos dos estudios se encuentra en los otros 11 estudios también, pero en conjunto la literatura disponible sugiere un riesgo estadísticamente significativo de BV para incidencia de TV, aparentemente entre alrededor de 1,5 y 2,0. Aunque estos 13 estudios sugieren claramente una asociación, aún se necesitan una revisión sistemática más exhaustiva de la literatura y un metanálisis formal para determinar de manera confiable la estimación del riesgo..
DISCUSIÓN
La vaginosis bacteriana es una de las infecciones vaginales más comunes en las mujeres. Un microbioma dominado por especies de Lactobacillus, particularmente L. crispatus, es óptimo para la salud vaginal. Se ha demostrado que la producción de ácido láctico por los lactobacilos inhibe
el crecimiento de bacterias patógenas en la vagina. Los lactobacilos producen peróxido de hidrógeno y bacteriocinas, que pueden matar patógenos urogenitales in vitro en diversas condiciones. Estas bacterias que habitan en la vagina sirven como la primera línea de defensa contra la infección vaginal como resultado tanto de la exclusión competitiva como de la muerte directa de otros microbios patógenos. 5
Los varios metaanálisis mencionados encontraron una correlación positiva entre la VB basal y un mayor riesgo de incidente de VIH. Estudios adicionales han identificado una fuerte correlación entre la VB basal y recurrente y la infección subsiguiente por CT, HPV, MG, TV y HSV-2. Según las investigaciones revisadas, parece que la BV aumenta el riesgo de CT en aproximadamente un 40%. Según la evidencia actualmente disponible analizada, la VB aumenta el riesgo de VPH en aproximadamente un 30%.
Se han realizado muchos estudios para explorar la relación entre VB, MG y TV, respectivamente. Con respecto a la MG, dos estudios (N = 1153) encontraron que la VB era un factor de riesgo fuerte, mientras que otros tres estudios (N = 711) encontraron que la VB no era un factor de riesgo, quizás debido al tratamiento de la VB. Del mismo modo, según varios estudios amplios, parece que el riesgo de VB por incidencia de TV probablemente esté entre 1,5 y 2,0.
En conclusión, la disbiosis vaginal, que está en gran parte poco estudiada y mal entendida, es un factor de riesgo significativo para contraer ITS. Los pacientes con un diagnóstico confirmado de VB deben recibir asesoramiento y ofrecerles pruebas adicionales de ITS. Las estrategias preventivas efectivas para reducir el riesgo de VB deben estudiarse e implementarse más a fondo. Esta revisión narrativa respalda el tratamiento de la VB sintomática y asintomática como una posible estrategia de reducción del riesgo de contraer ITS.
Traducción y adaptación: Dra. Patricia Cingolani
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Fuente: https://cdn.sanity.io/files/0vv8moc6/contobgyn/c55b352994d7cd6f8eba21295c873d3912cf4e50.pdf
