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PATOLOGIA ANATOMIA ANATOMIA ANATO PARACLINICOS
ANATOMIA DE
LA PROSTATA
- Organo fibromuscular y glandular
- Glandula sexual accesoria mas grande
- Dimensiones: 2 x 3 x 4 cm (espesor, largo, ancho)
- Peso: 20g Componentes: 70% glandular, 30% estroma (M. Liso). Ubicación: Enfrente del recto, debajo y a la salida de la vejiga urinaria Se conecta con los testículos por los conductos deferentes, los cuales ascienden un nivel más alto de la vejiga, lo cual evita que la orina contamine el escroto. Funciones:
- Reproduccion, produce liquido seminal 60%
- Funciona como una vejiga secundaria àejerce presión para que el semen sea expulsado por la uretra al exterior
- Tiene la capacidad de cerrar el paso de la vejiga para impedir que esta libere su contenido durante el coito. Soporte : ligamentos puboprostaticos (parte anterior), diafragma urogenital (posterior) Glándula prostática Aporta : Antígeno, Fibrinógeno, Zinc, Espermina, Magnesio (Da el aspecto lechoso al semen), Enzimas (Fosfatasas ácidas), Fibrinolisina, Transglutaminasa. Divisiones Anatomicas Loswley : Anterior, Posterior, Medio, y Lateral Izq y Derecho. Divisiones Zonales Mac Neal : 5: 1) Zona Transicional: 5 - 10% glandula, Da origen a HPB y 20% de Adenocarcinomas 2) Zona Central : 25% Glandula, Adenocarcinomas 1- 5%. Derivada del conducto Wolf. Rodea conductos eyaculadores 3) Zona Periferica: 70% Glandula, zona mas afectada por prostatitis crónica, 70% de los CA. 4) Zona Esfinteriana Prostatica 5) Estroma Fibromuscular anterior no Glandular: 1/ masa prostatica, fibras musculares y tejido fibroso, forma convexidad de cara anterior. Con musculos estriado INERVACION : Plexo Hipogastrico DRENAJE : Ganglios iliaco interno, sacro, vesical, iliaco externo IRRIGACION : Arterial: Art vesical inferior, pudenda interna y rectal medial Venosa: En plexo periprostetico, se conecta a vena dorsal profunda del pene y venas iliacas internas. Zonas Ecograficas importantes: Ø Estroma Fibromuscular: Se extiende posterolateralmente y forma la cápsula. Ø Zona Transicional: próxima al verum montanum y al tejido glandular periuretral. Es asiento de la hiperplasia de próstata. Ø Zona Central: Rodea a los conductos eyaculadores.5% CA Ø Zona Periférica o Marginal: Se localiza el cáncer 95%, ocupa el 75 % del volumen total. Tacto Rectal : Evalúa consistencia de ZONA PERIFÉRICA. El utrículo prostático es el remanente de conductos de muller, en Verumontanum. pequeña hendidura localizada en la uretra prostática, en el vértice de la cresta uretral, en el colículo semina. ANTIGENO ESPECÍFICO DE PROSTATA O PSA: Es una glicoproteina producida por activación del Cr 19, tiene forma libre y compleja. Su función es licuefacción del semen para permitir migración de ese espermatozoide, provoca disolucion del coagulo seminal para liberacion de espermatozoides. Sirve herramienta Dx para deteccion especifica de la prostata, no del CA, sirve para estratificacion riesgo de CAP, marcador tumoral. 2 Fracciones: libre y compleja o conjugado. PSA Medido en Sangre = PSA Libre + PSA Conjugado ANATOMIA DEL TESTICULO 7 capas: piel, dartos, túnica celular subcutánea, fascia espermática externa, cremáster, fascia espermática interna, túnica vaginal parietal y túnica vaginal visceral. Irrigacion : Arterias espermática, deferencial y funicular Drenaje venoso : Red anastomótica pampiniforme à confluye formando la vena espermática. Parénquima de las gónadas testiculares: con túbulos seminíferos à ahí estan los espermatozoides recién madurados por espermato génesis y espermiogénesis. Las células de Leydig en parénquima à producen testosterona. Apendices Testiculares: Restos embriológicos intraescrotales Son 4:
- Testicular à Resto de conducto mulleriano
- Epididimario à Resto de C. de Wolf
- Paradídimo o C. de Giraldes à parte inferior del conducto de Wolf
- C. Aberrante del epidídimo àresto cuerpo de Wolf La parte inferior persiste como el gubernáculo testicular (gubernaculum testis) o ligamento escrotal. Espermatozoide en Testiculo: es casi maduro, sin movimiento flagelar, no fertilizan ovulos. Deben viajar desde el testiculo por conductis eferentes hasta la cabeza del epididimo. La cola del epididimo tiene curva que conecta con el conducto deferente. Maduro pero inmóvil, el espermatozoide sale de la cola y entra al conducto para iniciar el ascenso en la cavidad abdominal, alrededor de la vejiga donde el conducto desciende. Viaja por conducto deferente por movimiento peristaltico de los musculos del conducto, y se quedan en ampolla del conducto hasta que inicie la actividad sexual del hombre. En actividad sexual: sale de ampolla a conducto eyaculatorio y pasa por glandulas, se combina con fluidos y forma el semen.
PATOLOGIA GENERALIDADES CLINICA DX
INCONTINENCIA
URINARIA
ANATOMIA: Continencia urinaria resulta de adecuado almacenamiento de orina. Debe existir una zona de mayor presion en tracto que impida su salida involuntaria (zona esfinteriana). Zona esfinteriana se mantiene por 3 elementos: vejiga, tracto de salida, piso pelvico. 3 cosas para almacenar orina : +++ de resistencia del tracto salida al llenar vejiga, Vejiga alberga volum crecientes de orina sin ++ presion de almacenamiento (adaptabilidad), ausencia contracciones involuntarias del M. Liso vesical durante almacenamiento urinario. DEFINICIÓN: Fuga involuntaria de orina a traves de uretra, demostrable à por alteracion de la fase continencia Perdida puede ser por via uretral o extrauretral (fistulas)
VEJIGA : Cicla en dos fases:
1. Fase continencia:
depende de visco elasticidad
del detrusor y de coaptacion
del tracto de salida. Requiere
ausencia de contraccion
vesical
2. Fase Miccional: depende
de visco elasticidad del
detrusor y auscencia del
tracto salida. Requiere
contraccion del detrusor y
apertura del esfinter.
1) ESFUERZO:
- Perdidas asociados al esfuerzo.
- Dismunicion en transmision de presion intra abdominal a la uretra
proximal, por perdida de soporte de organos pelvicos por daño de la
base musculo aponerotica del peritoneo.
- Frecuente mujeres (la mas comun)
- Fx Riesgo: obesidad, edad, hipoestrogenismo, multipariedad.
- Hipermovilidad uretral: el tejido suburetral es oaxo y no contrapeso
en transmision, uretra se desplaza al examen fisico.
- Deficit Esfinteriano: no responde a cintillas anti continencia, la
uretra es fija.
- Tto: Cintilla transuretral con microporos, estorgenos, terapia piso
pelvio.
- Tto Deficit Esfinteriano: cintilla ajustable Remex Sistem, slim fase
autologa à cierran el esfinter.
2) URGENCIA: Frecuente en hombres
- Sx Cardinal à urgencia miccional
- Por Hiperactividad del detrusor: idiopatica o neurogena.
- Tto: Comportamental (NO café, te, NO liquidos noche, orinar x
horarios); Anticolinergicos; Agonistas B3, Toxina Botulinica,
Neuromodulacion sacra.
3) INCOMPETENCIA ESFINTERIANA: Alteracion del esfinter x
cirugia CAP, radioterapia, lesiones neurologicas o perifericas. El
esfinter se rompe, hay incontinencia permanente. Tto à protesis
esfinter urinario
4) ENURESIS:
- Incontinenecia durante el sueño, en todo niño >5 años que moja la
cama.
- Primaria à niño nunca controlo esfinteres, componente hereditario
fuerte.
- Secundario à Controla esfinteres pero moja la cama. Indagar abuso
sexual en niños, en adultos enfermedades neurologicas
- Tto à Comportamental (Alarmas para despertase), Desmopresina
(antidiuretico. Evita llegue a capacidad vesical max)
Bandera Roja: Niña 8-9 años con enuresis primaria = ectopia ureteral:
ureter desemboca por debajo del desfinter.
5) MIXTA
ANAMNESIS : Fx desencadenantes (esfuerzo, tos), urgencia, cartilla miccional, cuestionario ICQ-SF, patologias asociadas, consumo farmacos alteren funcion esfinter (alfabloque, anticolinergicos, neurolepticos), cx previas. EXAMEN FISICO : hipermovilidad uretra, test Marshal/Bonje (escape urinario con maniobra valsalva), Tacto Rectal, medicion residuo post miccional, examen neurologico. ESTUDIOS ADICIONALES : Uretrocistografia, pielografia, ecotomografia abdominal y pelvica, TAC, PieloTac, Cistoscopia (determina tipo incontinencia), urocultivo y uroanalisis. URODINAMIA : Dinamica funcionamiento del sistema urinario, reproduccion de varios ciclos vesicales con fase continencia y micción. UROFLUJOMETRIA : Mide vol orina expulsado por unidad tiempo, normal descarta uropatia obstructiva. CISTOMANOMETRIA FASE CONTINENCIA : Mide presion intra abdominal, calcula la presion ejercida por musculo detrusor.
PATOLOGIA GENERALIDADES FISIOPATOLOGIA CLINICA DX TTO
CANCER
PROSTATA
Adenocarcinoma de Glandula Prostatica. EPIDEMIO :
- Incidencia ↑ > años
- Edad del Dx 72 años
- Prevalencia 17%
- Mortalidad 4% muere.
- 2do CA más mortal, después del CA de pulmón.
95% Adenocarcinoma
- El resto son etiología heterogénea (células estromicas, epiteliales y no epiteliales).
- Zona de origen: 60- 70% periférica, 10 - 20% de transición, 5 - 10% central Fx RIESGO : Edad, raza negra, ant familiares 1er grado, dieta carnes rojas, lacteos, baja ingesta verduras y fitoestrogenos, cigarrillo.
TAMIZAJE:
- Hombres > 50 a con esperanza vida >10ª
- Antecedente 1er grado de CA Prostata antes de 65 a à se inicia 40 años hasta 75 años.
- Tacto rectal cada 2-5 a
- PSA >4 ng/ml es anormal, se estudia.
- El ca destruye acinos y eso libera PSA en sangre
- Deteccion temprana en hombres >50 años
- Tamizaje T.R y PSA frecuencia < 5 años.
- PSA aletrado + TR normal = repite en 6 m
- Tamizaje hasta esperanza <10 a, edad 70 - 75 a Suele ser asintomático. Px sintomático: - Urgencia miccional - Pujo - Tenesmo vesical - Nicturia - Disuria - Reducción calibre del chorro - Hematuria - Hematospermia - Dolor en área pélvica. - SX urinarios inespecíficos. En Enf metastásica: - Pérdida de peso - Debilidad o dolor por compresión de la medula espinal. - Dolor por fracturas patológicas.
- Fatigaàcausada por
anemia.
- Sx renales / urinarios como Hematuria.
- Incapacidad para orinar
- Incontinencia.
- Insuficiencia renal. Signos: Al tacto rectal se puede palpar una próstata con nódulos, induración, asimétrica.
- PSA à se repite si esta elevado
- RMN à reafirma el Dx, en Px con CA Prostata y sospecha compromiso extraprostatico BIOPSIA TRANSRRECTAL GUIADA POR ECO: Gold Standard, da DX histologico, grado y vol tumor.
- Px con PSA anormal
- Bx por primera vez à Tomar 10 muestras.
- Bx negativa + persistencia de PSA elevado: Seguimiento trimestral PSA y velocidad del PSA.
- Si necesita 2da Bx hacer Bx por saturaciónà
Obtiene mayor número de muestras, de acuerdo a la volumetría prostática.
- Velocidad PSA: Necesario 3 mediciones con intervalos trimestrales. Velocidad de incremento PSA > 0,75 ng/ml por año = Anormal. SEGUIMIENTO PX CON AG ++ : Medición de Fracción PSA libre y total, tiempo de doblaje del Ag como marcadores de anormalidad.
- Relación PSA libre/PSA total <0,
- Tiempo de doblaje < 1 año. GLEASON : Evaluación microscópica del tejido prostático. Clasifica la arquitectura de las células del CA de próstata. Toma 2 patrones de diferenciación más prevalentes (uno primario y uno secundario) y los suma. METASTASIS : Hueso, higado, pulmon, cerebro. Evaluación Extensión de Enfermedad : Tacto rectal, RM, Ultrasonido transrrectal. Evaluación Ganglios Linfáticos regionales: TAC, RM pélvica para sospecha, pero la confirmación debe ser por biopsia. También se puede usar la PET. Evaluación de metástasis a distancia: A Hueso. Gammagrafía ósea con tecnecio 99: Px con PSA suero > 20 ng/mL con un T2 (Tumor primario, o lesión Gleason 8, o Tumor primario T3 o T4).
- En Px con duplicación del nivel de PSA en <6 meses o velocidad del antigeno >0.5 ng/mL mes
- No Px con Ca próstata de bajo riesgo. RM à Es más sensible para metástasis ocultas. Curativo: Para Enf localizada + esperanza vida >10ª
- Prostatectomia Radical Con o Sin Linfadenectomia: No terapoia hormonal adyucante
- Linfadenectomia: Px con Ca Prostata localmente invasivo. Prolongacion Vida
- Radioterapia (>72 Gy), Braquiterapia (implanta semillas radioactivas en organo afectado, da radiacion directa al tumor)
- Vigilancia: PSA trimestral/semestral, TR, BX Guiada por ECO semestral /anual. Terapia Hormonal: Agonistas GnRH (Degarelix), Antiandrogenos (testot < 50 ng/mL, castracion), Analogos Hormona Liberadora LH, Orquiectomia Bilateral, Enzalutamida (Px resistentes a castracion), Bifosfonados (metastasis osea) Monitoreo:
- 1er año = Examen clinico, PSA cada 6 meses.
- 2do año= Seguimiento anual
- Recaida Bioquimica después Prostatectomia Radical > 0.
- Recaida Bioquimica posterior a Radio terapia con intencion curativa como elevacion PSA >2 ng/ml
- CA Prostata No metastasico + Prostatectomia radical con intencion curativa y recaida bioquimica à radioterapia rescate
- CA Prostata No mestastasico + Radioterapia y recaida bioquimica = prostatectomia radical si expectativa vida > 10 a Control PSA en Prostatectomia Radical : v 1er mes POP v Cada 3 meses x 1 año v Cada 6 meses en 2do año v Luego 2do año, control cada año Testosterona si terapia con privacion androgenica
CLINICA CLINICA
INFECCION URINARIA RECURRENTE:
80 a 90% de las mujeres que tienen una infección de las vías urinarias, presentarán otra en su vida. El 5-10 % de estas mujeres presentará infección urinaria recurrente. La mayoría de las mujeres tendrán re infección, y la minoría tendrá recaída. La re infección ocurre cuando hay colonización por microorganismos diferentes, en tiempos diferentes, cada uno de los cuales se resuelve antes de iniciar otro episodio. En recaída, las bacterias persisten durante la terapia o reaparecen al terminar el tratamiento. BACTERIURIA ASINTOMATICA: ª 2 cultivos con aislamiento de la misma cepa bacteriana. Deben tener una diferencia de 24h con recuento de >100 mil UFC/mL de uropatogenos à NO Aplica para Px con sonda. ª Aislamiento de un conteo específico de bacterias en una muestra de orina en persona sin signos o síntomas de infección. ª Se da tratamiento en los siguientes casos (P.P) o Mujer embarazada o Intervenciones quirúrgicas en las que hay sangrado de la mucosa del tracto genitourinario. o En Inmunosupresión confirmada: Neutropenia febril, SIDA ª No Tto en : Diabetes, Adultos mayores, Mujeres posmenopáusicas, Vía urinaria inferior disfuncional o reconstruida, Paciente con catéter permanente, trasplante renal, Pacientes inmuno comprometidos. CISTITIS Y PIELONEFRITIS NO COMPLICADA: Fx Riesgo en mujeres:
- Jóvenes y premenopáusica: relaciones sexuales, uso espermicida, historia clínica de infección VU en la infancia
- Posmenopáusicas y ancianas: historia de infección previo a la menopausia, vagina atrófica por deficiencia estrógenos, POP, reciduo posmiccional aumentado, cateterismo urinario, deterioro cognitivo.
CISTITIS :
Ø Sd clínico con Sx Tracto urinario bajo típicos: Disuria, Poliuria, Urgencia miccional, Ausencia de flujo vaginal, Síntomas irritativos vaginales Ø Aguda no complicada Ø No requiere cultivo de orina Ø Urocultivo en cistitis No complicada está indicado cuando: o Cistitis Complicada o Sospecha de Pielonefritis o Síntomas que no resuelven con Tto o Síntomas atípicos Ø Tratamiento: Monodosis o debe ser < 3 días o Fosfomicina 3g x 1 día o Cefalosporinas à 3 días à Cefalexina 500 mg cada 6 horas por 7 dias o Nitrofurantoina à 5 días à tableta 100 ,g cada 12 horas x 3- 5 dias o Trimetroprim Sulfa à 3 dias PIELONEFRITIS :
- Signos y Sx : Dolor lumbar, Nauseas, Vomito, T > 38c, Sx Irritativos bajos, Hipersensibilidad en el ángulo costovertebral.
- DX : Lab: Sospecha clínica de Pielonefritis = Urocultivo, Hemograma, Reactantes de Fase Aguda Ultrasonido: Descartar uropatia obstructiva o enfermedad litiasica TAC, Urografía Excretora o Gammagrafía con DMSA: Px con fiebre persistente > 72 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico
- TTO : leve y moderada no complicada à esquemas de ATB 10 a 14 días à Ceftriaxona 1 g IV C/ 12h o 2 g C/ 24h POR 14 DIAS E. Coli BLEE: § Aminoglucosidos: Gentamicina 5 mg/kg IV c/ 24 h, Amikacina 15 mg / kg IV C/ 24h § Carbapenemicos: Ertapenem 1 g IV Día, Meropenem 1 g IV Día Puede considerarse terapia oral ambulatoria. Control post tratamiento en embarazadas à 2 ss postratamiento.
CLINICA CLINICA
IVU RECURRENTE EN MUJERES ADULTAS
2 IVU en seis meses, o > 3 IVU en un año
- MEDIDAS: ++ del consumo de líquidos, micción pre y post coital inmediata, higiene anal Otras medidas:
- Reemplazo hormonal con estrógenos tópicos, en pacientes con CA de Seno se hace
rejuvenecimiento láser à mujeres posmenopáusicas
- Arándanos IVU COMPLICADA Fx Riesgo: § Anomalías estructurales o funcionales del tracto urinario § Huésped inmunocomprometido à IS primaria, trasplante renal, infección por VIH § Bacterias con aumento de virulencia aumento de resistencia antimicrobiana § Condiciones médicas concomitantes como DM, falla renal Evaluación diagnóstica:
- Cuadro clínico de acuerdo a la localización de la infección: Tracto Bajo: Disuria, poliaquiuria, urgencia miccional, nicturia, hematuria Tracto Superior: Fiebre, dolor abdominal y ángulo o flanco costovertebral, náuseas y vómito.
- Lab: Uroanalisis, Urocultivo, ECO RENAL Y SI NO MEJORA EN 48 H SS TAC
LITIASIS : Condición que predispone a IVU. Nefrectomía à ultima opción. En este escenario
se recomienda el uso de ATB que tenga mayor tasa de excreción urinaria (cefalosporinas y macrolidos) a largo plazo. IVU Y BACTERIURIA ASOCIADA A CATETERES URINARIOS t Sonda vesical perpetua los mecanismos de defensa del Px t Definición : Síntomas o signos compatibles IVU sin ninguna otra fuente infección identificada y > 100 mil UFC/mL con 1 o mas tipos de bacteria tomada de catéter o a la mitad del chorro
à Tto 7 Días
t Bacteriuria Asintomática asociada a Catéter : en Px con cateter ureteral permanente, en la presencia de > 1 millón (10^5 UFC/ml) de 1 o más especies de bacterias en orina recogida del catéter impaciente sin síntomas de IVU asociada a catéter.
t Parcial orina en Px con catéter o sonda à es NO interpretable à de entrada tiene piuria y
bacteriuria t Sola se da Tto en: Mujeres embarazadas, Px que serán llevados a procedimientos urológicos en donde se anticipa sangrado de mucosas. Tto supresivo de 3 – 5 días
UROSEPSIS :
ª Foco infeccioso urinario + SIRS (Fiebre/Hipotermia, Taquicardia, Taquipnea, Leucocitosis/ Leucopenia) ª Sepsis indica disfunción multiorgánica
ª Manejo multidisciplinario à cuidado intensivo, infectología, urología
ª Asegurar estabilidad hemodinámica, ventilación, líquidos, Glucocorticoides en pacientes con insuficiencia del eje hipófisis-suprarrenal, Control de glucosa ª Riesgo de urosepsis es alto para paciente de la tercera edad, diabéticos, inmunosuprimidos (trasplante renal con terapia inmunomoduladora, quimioterapia, SIDA) ª Definición Sepsis: disfunción orgánica que amenaza la vida causado por un estado de desregulación de la respuesta al huésped a la infección ª Criterios diagnósticos de sepsis: IVU sospechada o documentada y:
- qSOFA > 2 à no se usa en Px de UCI
ª Shock séptico: Sepsis + Requerimiento de Soporte vasopresor para mantener la PAM > 65 mmHg + Lactato Sérico > 18 mg ª Biomarcadores: PCR, IL-6, Procalcitonina > 2 ng/ml sugiere sepsis severa TIPOS ESPECIALES DE INFECCIONES RENALES 4 Nefritis bacteriana focal aguda à Estado intermedio entre pielonefritis no complicada y un absceso renal. 4 Manejo de Infecciones Complicadas: inicio temprano de ATB o Terapia Empírica tener en cuenta FX Riesgo de BLEE: Px enfermedad severa, en los últimos 3 meses: estancia prolongada en hospital, uso de ATB, dispositivos médicos invasivo, nutrición parenteral, cx reciente, UPP o IVU Complicada + Compromiso sistémico à Cubrir Pseudomona à Piptazo o Carbapenem con o sin aminoglucosido à Duración 7- 14 días, incluso hasta 21 días. Absceso Renal 4 Fx Riesgo Absceso Renal: Diabetes, Cálculos renales, Obstrucción ureteral 4 Manejo De Acuerdo al Tamaño: P < 3 cm à Manejo Medico P 3 – 5 cm à Observar y se puede hacer drenaje percutáneo P > 5 cm à Drenaje percutáneo o abierto + Manejo ATB x 6 SS Absceso Prerrenal: Cuando hay ruptura de capsula renal, alteración del estado general, insuficiencia respiratoria, íleo paralitico, inestabilidad, y peritonismo. Manejo: medico + Drenaje + Nefrectomía Parcial o Completa PROFILAXIS NO ANTIBIOTICA P Vitamina A (Acido Ascórbico) à vitamina liposoluble que No acidifica la orina, se requiere de dosis muy altas. Se metaboliza en Oxalato, ++ riesgo de litiasis. P Arándanos à tienen procintocianidina A (fitoelementos) que lo que hace es modificar el urotelio para que los gérmenes no se adhieran à solo útil en gérmenes flagelados P Estrógenos vaginales tópicos à para atrofia genital
PATOLOGIA GENERALIDADES CLINICA DX TTO
URGENCIA
UROLOGIA:
ESCROTO
AGUDO
DEFINICIÓN: urgencia
urológica caracterizada
por dolor intenso de
aparición súbita del
contenido escrotal.
Importancia à Dx
precoz de la torsión
testicular (cuadro de
emergencia quirúrgica)
por el riesgo de posible
pérdida del testículo
afectado (perdida de
órgano)
CAUSAS:
1. Torsión : Testicular,
cordón espermático,
epidídimo, de hidátides
o apéndices
testiculares
2. Orquitis y/o
epididimitis
3. Trauma testicular
Causa más frecuente
depende del grupo
etareo de presentación.
Neonatos y Pubertad
à torsión testículo
Adultos à torsión del
apéndice testicular
Epididimitis aguda
afecta a dos grupos de
edad: <1 año, y entre 12
y 17 años.
• Dolor de aparición brusca e
intensidad creciente en el testículo
afectado. Es frecuente la irradiación a
dorso ipsilateral. La intensidad del
dolor es usualmente >7/
• El paciente busca posición antálgica
realizado flexión dorsal del tronco
• Enrojecimiento y edema escrotal
• Suele acompañarse de síntomas
vagales (sudoración, náuseas,
vómitos). A veces constituye el motivo
de consulta, y en pacientes jóvenes
es obligada la exploración testicular
• Ausencia de síntomas del tracto
urinario inferior
• Es raro presentar fiebre (sólo en
casos evolucionados donde hay
necrosis testicular)
Pacientes suelen comenzar con dolor
escrotal.
Duración de los síntomas:
- breve en la torsión testicular y de
carácter súbito (el 69 % consulta en
el plazo de 12 horas)
- Posición anormal del testículo en
caso de torsión testicular à
ascenso del testículo y mal rotación
con dolor intenso asociado pero
existe la posibilidad de encontrar
adecuado posicionamiento con
rotaciones de 360 grados o más.
- Ausencia del reflejo cremastérico
à sensibilidad 100 % y una
especificidad del 66 % en presencia
de torsión testicular.
Epididimitis aparece fiebre con frecuencia (11 %-
19 %) se identifica un epidídimo dolorosos
engrosado y pueden o no existir cambios
inflamatorios locales.
Signo clásico de un ‘punto azul’ à 10 %-23 %
de pacientes con torsión del apéndice testicular.
Examen físico
- Testículo afecto más alto que el contralateral y
horizontalizado (signo de Gouverneur positivo).
- Al elevar el testículo no mejora el dolor, o
incluso duele más (signo de Prehn negativo)
- El reflejo cremastérico (la estimulación de la
cara interna del muslo provoca de forma refleja la
contracción del músculo cremastérico y el
ascenso del testículo) en la torsión testicular esta
abolido. No todas las personas tienen reflejo
cremastérico y ha de controlarse con el lado no
afectado.
Ecografía doopler color: S 63,6 %-100 %, E 97
%-100 %, VPP 100 %, VPN 97,5 %. Ecografía
doopler testicular puede mostrar un flujo arterial
engañoso en las primeras fases de la torsión y en
caso de torsión parcial o intermitente: un flujo
arterial persistente no excluye una torsión
testicular. à herramienta adicional
Los estudios imagenologicos complementarios
deberán utilizarse solo cuando el diagnóstico es
menos probable y cuando la torsión testicular no
puede descartarse a partir de la anamnesis y la
exploración física en pro de no demorar o diferir
el manejo quirúrgico temprano.
Torsion Testicular:
- Detorsion manual y Cx
- Cx precoz + detorsion en tiempo <3h
conserva fertilidad
- Si <24h à exploracion Qx y fijacion bilateral
profilactica
- Si >24h à exploracion semiprogramada
PATOLOGIA GENERALIDADES CLINICA DX TTO
URGENCIA
UROLOGIA:
TORSION
APENDICES
TESTICULARES
2da causa de escroto agudo en edad
pediátrica.
Apéndices testiculares rudimentarios que
pueden sufrir torsión sonà Hidátide de
Morgagni (resto del conducto mulleriano),
está presente en el 90% de los testículos y
su torsión es responsable del 90% de las
torsiones de los apéndices.
Hidátide pediculada de Morgagni o
apéndice epididimaria es un resto del
conducto de Wolf à 7% de los apéndices
torsionados.
Órgano Giraldes o Paradídimo y Conducto
aberrante del epidídimo (Haller)à Restos
del conducto de Wolf, rara presentes, muy
pocas veces se torsionan.
- Dolor escrotal: inicio brusco,
menor intensidad que torsión
testicular.
- Examen Fisico: Masa entre el
testículo y la cabeza del
epidídimo.
- Signo del punto azul
(patognomónico)àAlgunas
veces.
En casos evolucionados el
importante edema escrotal que
puede impedir su palpación, por
lo que el diagnóstico diferencial
con la torsión testicular se hace
más difícil.
- Ecografía: Nódulo extratesticular
(30%) avascular e
hiperecogénico, >5 mm, con
cambios inflamatorios
secundarios (hidrocele, epidídimo
aumentado de tamaño y edema
escrotal).
- Posterior→ Imágenes quísticas.
- Circulación testicular está
aumentada en el 70% de los
casos.
- Reposo estricto en cama con elevacion
escrotal
- Antiinflamatorios
- Si se cumplen las indicaciones,
habitualmente la sintomatología cede en
una semana.
- Tto QX : 15% de los casos, cuando
persiste sintomatologia.
URGENCIA
UROLOGIA:
ORQUITIS
DEFINICIÓN : Inflamación del testículo,
como resultado de la extensión de una
epididimitis.
EPIDEMIO : Frecuente en adolescentes y
adultos.
ETIOLOGÍA :
- Micoplasma
- Adolescentes sexualmente activos: C.
Trachomatis, Neisseria Gonorrhoeae
- Diseminación hematógena de infección
bacteriana o secundaria a una infección
viral como:
- Parotiditis
- Adenovirus
- Enterovirus
- Influenza y Parainfluenza
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS:
- +++ Volumen
- Dolor escrotal de inicio
paulatino
ECOGRAFÍA :
- Epidídimo grande en la zona de la
cabeza, hidrocele y
engrosamiento del escroto.
- Si existe compromiso testicular,
hay aumento de tamaño.
Ausencia de signos de torsión de
cordón o apéndices nos sirven para
apoyar indirectamente el
diagnóstico.
RECURRENCIA:
- Ecografía renal y vesical
- Uretrocistografía
Cuando la infección es recurrente, realizar un
estudio radiológico con una ecografía renal y
vesical complementada con una
uretrocistografía, para descartar una anomalía
como un uréter ectópico, una obstrucción de
los conductos eyaculadores o valvas
uretrales.
Cuando la infección es recurrente, realizar un
estudio radiológico con Ecografía Renal y
Vesical complementada con una
uretrocistografía à para descartar una
anomalía como un uréter ectópico, una
obstrucción de los conductos eyaculadores o
valvas uretrales.
PATOLOGIA GENERALIDADES CLINICA DX TTO
URGENCIA
UROLOGIA:
ORQUIDO
EPIDIDIMITIS
DEFINICIÓN : Inflamación aguda (<6 ss) o crónica (>6 ss) del epidídimo. Puede afectar al conducto deferente (deferentitis), al testículo (orquiepididimitis). Causa más común (80-90% de los casos) de escroto agudo en pacientes > 18 años. Niños y varones de edad avanzada à infección por microorganismos coliformes responsables de la bacteriuria. En sexualmente activos y < 35 años à microorganismos transmitidos por vía sexual de origen uretral (Neisseria gonorrhoeae y Clamydia trachomatis). Principal mecanismo patogénico : Reflujo de orina infectada de forma ascendente hacia los conductos eyaculadores y el deferente. ETIOLOGIA: Jóvenes prepuberales : Enterobacterias, sobre factores predisponentes como son malformaciones congénitas: § Hipospadias § Válvulas uretrales § Estenosis congénitas En varones < 35 años: o Enterobacterias (E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae) o Gérmenes de transmisión sexual (Neisseria gonorrheae, Clamydia tracomatis, Mycoplasma) o Cocos gram positivos: S. aureus En adultos > 40 años: E. coli También puede aparecer orquiepididimitis en el curso de: Varicela, Fiebre tifoidea, Mononucleosis infecciosa, Rikettsiosis, Brucelosis, Filariasis, Actinomicosis, Sinusitis, Osteomielitis, Endocarditis, Septicemias, Tratamiento con amiodarona.
- Dolor escrotal intenso de instauración gradual + signos de inflamación en el hemiescroto afectado, incluyendo el epidídimo y el conducto deferente. - Dolor escrotal que irradia e incluso a abdomen - Tumefaccion e induracion escrotañ - Afectación del estado general. - Fiebre (en más del 50% de los casos fiebre > 38º C), escalofrios, malestar general. - Síntomas urinarios. - Puede evolucionar a absceso escrotalà Drenaje. - Cordón espermático está engrosado y tumefacto. - Hidrocele reactivo. - Signo Prehn (+): Elevación del testículo produce disminución del dolor - La inflamación comienza en la cola del epidídimo y se extiende hacia el testículo. - Puede tener Sx IVU, Secrecion uretral. - Clínico. - Exploracion: Escroto edematoso, tenso y enrojecido Dolor intenso que se intensifica con el roce y que impide una correcta exploración física, no distinguiéndose el límite entre el epidídimo del testículo en casos evolucionados. La elevación del escroto produce mejoría del dolor (signo de Prehn positivo). El reflejo cremastérico usualmente está presente Estudios Complementarios: Hemograma, bioquimica basica, sedimento urinario, urocultivo Hemograma : Leucocitosis,Neutrofilia. Uroanálisis : Patológico con piuria y/o bacteriuria. Eco Doppler : En caso de duda Dx àFlujo testicular conservado o aumentado y signos sugestivos de orquiepididimitis como: - Acentuación de septos - Focos hiperecogénicos - Epidídimo +++ tamaño. TTO FARMACOLOGICO : Tto empirico sin esperar cultivos. Sospecha de ETS : Antecedente de contacto sexual sospechoso, uretritis, infección diagnosticada en pareja sexual: - Ceftriaxona 250 mg IM dosis única + Doxiciclina 100 mg/12 horas x 10 días - Ceftriaxona 250 mg I.M. (dosis única) + Azitromicina 1 g v.o. (dosis única) - Levofloxacino 500 mg/dia x 10 dias Ambas pautas deben mantenerse 10 días. Debe tratarse a los compañeros sexuales del último mes y evitar el coito sin protección hasta que el paciente y sus contactos hayan realizado el tratamiento. Sospecha infección bacteriana inespecífica (cualquier opción): - Ciprofloxacino 500 mg/ 12 horas x 14 días. - Norfloxacino 400 mg/ 12 horas x 10 - 14 días. - Amoxicilina-Clavulánico 875 mg/ 8h x 10 - 14 días - Cefixima 400 mg/dia VO x 14 días.. En casos floridos debemos asociar Aminoglucósidos: Tobramicina 100 mg IM o IV /12 horas o gentamicina 240 mg IM o IV / 24 horas. Control del Dolor: AINES à Favorecen a la disminución del proceso inflamatorio. El edema hemiescrotal puede persistir durante 4- 6 semanas después del tratamiento y de forma residual puede persistir una induración epididimaria indefinida. MANEJO NO FARMACOLÓGICO : Favorecen alivio de los síntomas: - Actividad física limitada - Suspensorio testicular - Aplicación de frío local. - Reposos 3 días o hasta mejoria de sintomas
PATOLOGIA GENERALIDADES CLINICA DX TTO
URGENCIA
UROLOGIA:
PRIAPISMO
DEFINICIÓN : Ereccion dolorosa, persistente, anormal, no acompañada de excitación sexual. FISIOPATOLOGIA : Pene tiene 3 cuerpos à2 cavernosos y 1 esponjoso. Ereccion se produce por relajacion del M. Liso y ++ del flujo sanguineo en cuerpos carvenosos à causa congestion y permite mantener rigidez. Priapismo Isquemico : de bajo flujo PBF.
- Relajacion anormal de M. Liso cavernoso à hay venooclusion, remansamiento de sangre y ++ presiones que impide llegada de oxihemoglobina a celulas à acidosis, hipercapnia, isquemia x acumulacion carbaminoHB. - Enf termina en necrosis de musc liso - Hay reemplazo por fibroblastos, ocasionan fibrosis y disfuncion erectil. - SX: Dolor fuerte >4h, Edema instersticial Priapismo No Isquemico: PAF - Desregulacion flujo arterial à+++ flujo - Forma fistula arterial-lacumar post traumatismo que genera laceracion violenta de Art Cavernosa à el flujo sanguineo pasa a espacio lacunar de cuerpo cavernoso à comunicación directa vasos sanguineos intra cavernosos y trabeculas locales à paso incontrolado sangre. - No dolor, NO necrosis - Hay ereccion parcial - Disfuncion erectil posterior 10-20% Signos Alarma: - Dolor - Priapismo en niño - Traumatismo reciente - Fiebre - Sudoracion nocturna - Anamnesis: Antecedente elemento etiologico, tiempo evolucion patologia - Examen Fisico: PBF à Ereccion aguda rigida, dolorosa PAF à Ereccion parcial, indolora Presencia de: masas, linfadenopatia, esplenomegalia en zona abdominal = neoplas maligna o trastorno hematologico T.R àCa prostata o Recto Px Pediatroicos à Signo Pieris: rapida detumescencia de Miembro cuando se ejerce presion sobre zona perineal à excluye Priapismo isquemico - Paraclinicos : CH, Extendido sangre periferica, toxicologia orina, gases arteriales [Dif variante alto flujo y bajo flujo: (PO 2 ) <30 mmHg + (PCO 2 ) > mmHg + pH <= 7,25 à priapismo isquemico], electroforesis HB, Ecografia. Priapismo Isquemico: - Inmediato - Aspiracion Sangre de cuerpo cavernoso con jeringa no heparinizada - Inyeccion Intracavernosa Agonista Receptores Alfa Adrenergicos Fenilefrina à Agrega 1 mL Fenilefrina 1% a 19 mL SSN 0.9% = [ ] 500 mcg/mL à se inyectan 100 - 500 mcg c/5-10 min - Si no sirven, priapismo >48h = Derivacion Qx entre cuerpo cavernoso y glande o cuerpo esponjoso, y otra vena. Priapismo Recurrente: - Sildenafilo - Terapia antiandrogenica con agonistas hormona liberado gonadotropinas, estrogenos, bicalutamida, flutamida, inhibidores 5 fosfodi esterasa, ketoconazol, digoxina, terbutalina, hidroxiurea, gabapentina. - Objetivo à disminuir [ ] testosterona plasma <10% de lo normal. Priapismo No Isquemico: - Tto conservador: compresas hielo, analgesicos. - Embolizacion selectiva o Cx Priapismo Resistente: - No Tto eficaz - Protesis peneana
PATO GENERALIDADES FISIOPATOLOGIA CLINICA
URO
LITIASIS
4 COMPONENTES ESPECÍFICOS:
1) CALCULOS CALCIO: 70 - 75%:
Fosfato de calcioàBrushita Oxalato de calcioàMás frecuente. Oxalato 50% presente en la orina. Causas :
- Hipercalciuria idiopática à Más frecuente
- Hiperparatiroidismo secundario: ↑ en la PTH: ↑ la reabsorción (↑Ca++ en la orina) y fabricación de huesoà↑ Ca++ en sangre. 2) CALCULOS INFECCIOSOS: Estruvita: 10 - 15% à Fosfato, amonio y magnesio Son producidos por bacterias Ureasa (+), que descomponen la urea en amonio y CO2, como son: Serratia, K. Pneumoniae, Proteus, Ureoplasma, Pseudomonas. 3) CALCULOS DE ACIDO URICO:
- 3 - 5%
- En Px con Hiperuricemia (GOTA)
- Cálculos son poco densos, pueden disolverse con cambios de pHà opcion de tratamiento médico. 4) CALCULOS DE CISTINA: <1%.
- Más en niños, también se puede presentar en adultos.
- Se originan por Enf autosómica dominante = Homocistinuria Cistina (AA) tiene alterada su absorción renal y por tanto no se eliminan.
- MEDICAMENTOS : (S.I.U.X)à P.P Residencia
- Salicilatos
- Indinavir: Inhibidor proteasa à cálculos no se ven en el Urotac.
- Uricosúricos, Xantinas Son radiotransparentes. Los cálculos pueden ser heterologos > 1 componente à 70 - 80% FORMACION CALCULOS: Los solutos en la solución tienden a unirse, precipitarse y formar cristales Esto ocurre en 4 etapas: 1) Sobresaturación: ++ del soluto que no se logra disolver. 2) Nucleación: Electrolitos se atraen unos con otros, se unen y empiezan a formar núcleos. 3) Agregación: Núcleos por cargas eléctricas tienden a unirse. 4) Crecimiento Papilas à acumulación de los conductos colectores de las asas de Henle que confluyen en los cálices menores. Si en la papila empieza a haber sobresaturación à se forman las Placas de Randal (cálculo empieza a confluir) dispersas à confluyen y se forman cristales à si son grandes y pesados se desprenden (cálculos). Cálculos NO producen dolor por si mismos à el dolor es por la obstrucción del drenaje de la orina à se acumula y genera Hidronefrosis y distensión de la capsula renal Distensión de la capsula renal à genera activación del SNA Parasimpático que tiene aferencias nerviosas del Plexo hipogástrico por esto se producen nauseas, vómito y síntomas vagales à Genera dolor. Los cálculos que generan obstrucción parcial, pueden no causar dolor al permitir el drenaje de la orina. Existen 3 estrecheces en el uréter en las cuales el cálculo puede quedarse atrapado: 1. Unión de la pelvis renal con el uréter. 2. Cruce del uréter con los vasos iliacos 3. Unión del uréter con la vejigaà El más estrecho, tiene una porción intramural en la vejiga. Cuando hay cálculos, este es interpretado como un cuerpo extraño que debe eliminar, por lo que se empiezan a hacer contracciones generando dolor. Por todo esto, estos cálculos suelen ser más sintomáticos y generan inflamación, lo que hace que en ocasiones sea difícil su expulsión.
El manejo de un cólico renoureteral o de la litiasis depende del contexto del
paciente, hay 2 escenarios:
v Paciente que va a consulta externa por que tiene urolitiasis por ECO.
v Paciente que llega a urgencias por un cólico Renoureteral agudo.
- Cólico renoureteral: Cuadro de Dolor en banda que inicia en fosa renal
(lumbar) se irradia a fosa iliaca y, labios mayores en mujeres o testículos en
hombres.
- Ansiedad
- Vomito
- Palidez
- Diaforesis
