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Este documento aborda diversos trastornos psiquiátricos, como la depresión, el delirio y los trastornos de somatización. Proporciona información sobre los factores de riesgo, los síntomas y el tratamiento de estos trastornos. Destaca la importancia de una evaluación adecuada del paciente, la identificación de los síntomas clave y la implementación de un enfoque terapéutico apropiado. El documento también discute la necesidad de un ambiente seguro y de apoyo para el paciente, así como la importancia de la observación continua y el monitoreo de signos vitales. Además, aborda los efectos secundarios de los medicamentos utilizados en el tratamiento y proporciona recomendaciones sobre el uso de benzodiacepinas y antipsicóticos de última generación. En general, este documento ofrece una visión general de los trastornos psiquiátricos y su manejo, lo que puede ser útil para estudiantes y profesionales de la salud mental.
Tipo: Monografías, Ensayos
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PROYECTO
ISS
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ASCOFAME
URGENCIAS
PSIQUIATRICAS
ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA- ASCOFAME -
Dr. Carlos Enrique Climent López Dr. Eduardo Castrillón Muñoz Dr. Carlos Alberto Miranda Dr. César Hernando González Caro Dr. Severo Alberto Conde Ramírez Dr. Francisco Torres
AUTORES DE LA GUIA
COORDINACION Y ASESORIA
Dr. Carlos Enrique Climent López Profesor, Departamento de Psiquiatría Facultad de Salud, Universidad del Valle Coordinador Guía de Práctica Clínica
Dr. Eduardo Castrillón Muñoz Profesor, Departamento de Psiquiatría Facultad de Salud, Universidad del Valle
Dr. Carlos Alberto Miranda Profesor, Departamento de Psiquiatría Facultad de Salud, Universidad del Valle
Dr. César Hernando González Caro Profesor, Departamento de Psiquiatría Facultad de Salud, Universidad del Valle
Dr. Severo Alberto Conde Ramírez Profesor, Departamento de Psiquiatría Facultad de Salud, Universidad del Valle
Dr. Francisco Torres Departamento de Psiquiatría Clínica Rafael Uribe Uribe, Instituto de Seguros Sociales - Cali
Dr. Héctor Raul Echavarría Decano Facultad de Salud Universidad del Valle Decano Coordinador
Dra. Kathy Sanders Jefe de Psiquiatría de Urgencias Massachusetts General Hospital, Boston, Estados Unidos Asesora Internacional
La tristeza, pérdida de interés y trastornos del sueño y del apetito, son síntomas importantes en la depresión del adulto, mientras que en los niños puede manifestarse como una fobia escolar o apego excesivo a los padres. La depresión en los adolescentes se asocia con frecuencia a bajo rendimiento académico, abuso de substancias, promiscuidad sexual y problemas de conducta. El síndrome depresivo no tratado tiende a hacerse crónico, y los pacientes suelen recaer. En general, a medida que el paciente sufre más episodios depresivos, el tiempo entre estos se reduce y la gravedad se incrementa. Por el contrario, episodios leves, ausencia de síntomas psicóticos y hospitalizaciones cortas se consideran indicadores de buen pronóstico. En la actualidad se dispone de modernos medicamentos específicos con pocos efectos colaterales y la efectividad comparable a sus predecesores. El tratamiento profiláctico tambien ha demostrado ser muy efectivo.
Las crisis de pánico fueron descritas hace muchos años, pero sólo en las últimas decadas se ha reconocido como una patología perfectamente delimitada, con características clínicas especiales. Muchos pacientes buscan ayuda en los servicios de urgencia y muchos casos son diagnosticados de manera incorrecta con el consiguiente resultado de tratamiento inadecuado. Su prevalencia en la población general oscila entre 1.5 y 2% aparece antes de los 45 años y hay una tendencia familiar entre pacientes cercanos. En cuanto a su fisiopatología, existen varias hipótesis, pero parece tener más peso una disfunción de neurotransmisores a nivel del sístema nervioso central. Se requiere de un diagnóstico preciso y de un tratamiento apropiado pues el paciente comienza a presentar ataques o crisis repetidas que le generan preocupación o serias limitaciones, hasta el punto de obligarlo a modificar su vida laboral, familiar y social. Con mucha frecuencia esta sintomatología se acompaña de fobias; temor a los espacios abiertos (agorafobia), en las cuales, el individuo evita situaciones de encierro que impliquen dificultad para buscar ayuda si le sobreviene un ataque. El diagnóstico diferencial incluye otros trastornos psiquiátricos como el trastorno por estrés postraumático. El cuadro puede coexistir con otras entidades como la depresión, abuso de sustancias y el intento de suicidio.
Una situación muy dramática en el ejercicio médico es el caso del paciente agitado o violento. Esto puede ocurrir como parte de una consulta de urgencias médicas o quirúrgicas, como referencia de la comunidad al médico más cercano o como complicación clínica de un paciente médico o quirúrgico hospitalizado.
En cualquier circunstancia, se trata de una situación amenazante, para la cual el médico y el personal auxiliar deben estar preparados. Es indispensable que el médico disponga de los elementos para la adecuada identificación de este síndrome, su manejo en condiciones de rapidez, eficacia y seguridad para el equipo médico, y las debidas consideraciones para con el enfermo.
La psicosis es un trastorno que implica desconexión con la realidad, y presenta sintomatología grave como delirios, alucinaciones, alteración del afecto y el comportamiento. Sus causas son orgánicas, tóxicas o “funcionales”, como se denomina al grupo de las psicosis para las cuales no se ha demostrado un agente causal orgánico definitivo. En su origen hay importante elementos psicológicos, emocionales y sociales. Las psicosis “funcionales” más frecuentes incluyen: La ESQUIZOFRENIA, que es la psicosis más frecuentemente vista en centros especializados. Su prevalencia oscila entre el 0.3 y el 17 por mil, de acuerdo a diferentes estudios en el mundo, los síntomas de la esquizofrenia son: alteración del pensamiento, lenguaje incoherente, peculiar e ilógico y la presencia de delirios referenciales: de ser “controlado”, de que le “leen el pensamiento” e”inserción” y “robo” del pensamiento; delirios de grandeza, persecución o somáticos y alucinaciones, generalmente auditivas. Afecto embotado, plano o inadecuado y gran deterioro del funcio- namiento social, laboral y del autocuidado. En la etiología de la Esquizofrenia se han incluido factores genéticos (estudios en familia) y alteraciones bioquímicas (neuro transmisores), siendo lo más conocido en este aspecto la función de la dopamina y la serotonina; guardan importancia la predisposición psicológica y el medio ambiente social. Los trastornos afectivos incluyen: La MANIA, Trastorno caracterizado por un estado de ánimo eufórico, exaltado y expansivo, con una fácil tendencia a la irritación y la presencia de delirios. La DEPRESION, que en su forma psicótica aguda, puede tener una sintomatología intensa: delirios, alucinaciones, catatonia y si bien su presentación agitada es rara, representa un peligro inminente para el paciente. La PSICOSIS REACTIVA BREVE, es un cuadro súbito, precipitado por un estrés psicosocial importante, de menos de un mes de duración, con un retorno adecuado al comportamiento premórbido; la sintomatología es dramática, consta generalmente de delirios, alucinaciones y conducta desorganizada.
Es un síndrome cerebral orgánico agudo, caracterizado por una significativa alteración de la cognición, la atención y el comportamiento psicomotor. Su presencia se da hasta en un 15% en pacientes médico-
Considerando de una parte, que la población se ha hecho más sensible al reconocimiento de los problemas psicoemocionales de los niños y adolescentes, y de otra parte, que existen cada vez más claros criterios de juicio clínico, se hace indispensable que el médico general esté preparado adecuadamente para atender de manera oportuna y eficaz las urgencias psiquiátricas de esta franja poblacional, en especial el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), síndrome clínico caracterizado por desatención, impulsividad e hiperactividad en niños.
La farmacoterapia de los trastornos mentales es una de las áreas de la medicina que más rápidamente evoluciona, es obligación del profesional que prescribe tales fármacos, mantenerse actualizado y conocer muy bien los efectos adversos comunes y los producidos por sobredosis. Los fármacos deben utilizarse en dosis efectivas durante períodos suficientes de tiempo y debe establecerse tan pronto como sea posíble el tratamiento adecuado para los efectos adversos que se presenten. Una situación extrema es, que el paciente intente suicidarse mediante una sobredosis. Otra consideración a tener en cuenta, es la sobredosis accidental especialmente en niños. En el capítulo de la farmacotoxicología de las drogas psiquiátricas, se describen los trastornos motores inducidos por neurolépticos, como los efectos adversos más frecuentes y causa de consulta permanente en los centros de urgencias. Luego aparecen los efectos antimuscarínicos que aunque menos dramáticos no dejan de ser molestos para el paciente. Por último, se describen los síntomas principales y el manejo básico de las sobredosis de los fármacos más usados en psiquiatría.
1.Intento suicida: Todo evento en el que un individuo se causa a sí mismo una lesión, cualquiera que sea el grado de intención letal.
Ningún factor o combinación de factores de riesgo tienen una especificidad o sensibilidad suficiente para seleccionar pacientes que posteriormente van a intentar un acto suicida. Es importante la capacidad del médico para explorar las ideas y las emociones del paciente.
Factores de riesgo (tener en cuenta factores de alto riesgo, demógraficos y otros).
(Presencia de uno o más indicadores de alto riesgo)
Ver criterios FARMACOLOGICO AMBULATORIO Psicoterapia Ver criterios Hospital día Terapia familiar
Flujograma 1.
El “síndrome depresivo”, es uno de los problemas de más común ocurrencia en la consulta del médico general; sin embargo, es consulta de ugencias sólo cuando la severidad de la depresión es muy grande, o cuando hay depresión agitada, o cuando está asociada a ideas suicidas o cuando se presenta en la etapa involutiva de la vida.
Este trastorno del estado de ánimo está caracterizado generalmente por tristeza sensación subjetiva de gran malestar, pérdida de la energía y del interés sentimientos de culpa, desesperanza, dificultad para concentrarse en las labores cotidianas, olvidos frecuentes, alteraciones de las funciones
vegetativas (sueño apetito, actividad sexual), pensamientos de muerte o de suicidio (ver suicidio). Afecta el funcionamiento social, laboral e interpersonal 2. A veces los síntomas depresivos van acompañados de delirios o alucinaciones congruentes con el estado de ánimo (culpa, pecado, inutilidad, fracaso pobreza, etc.). En este caso hablamos de “depresión psicótica” 1.
Es más común que en la población general. En la consulta médica general se presenta con muchas quejas somáticas 3. Está relacionado con bajo nivel socioeconómico, pérdida del cónyuge, patología médica concurrente y aislamiento social. Esta entidad regularmente es subdiagnosticada y subtratada. En este grupo de edad es común que la depresión se presente como una depresión agitada en la que predominan síntomas como aprehensión, agitación motora, ideas de verguenza y culpa intensas. También es posíble encontrar pacientes con apariencia triste, desesperanzados, aislados, apáticos y con ideas suicidas 4. El riesgo suicida por depresión, en este grupo, es alto.
Es una depresión leve crónica que se mantiene durante la mayor parte del día.
Aparecen como respuesta a acontecimientos estresantes de la vida cotidiana, al cabo de los tres meses siguientes. Producen una perturbación significativa en el funcionamiento social, laboral o académico. Pueden ser desencadenados por un duelo, un divorcio, una catástrofe económica, la pérdida de empleo, una enfermedad crónica o una relación familiar problemática^4.
El retardo psicomotor generalizado es el síntoma más común, aunque en ancianos puede haber estados de agitación. La postura encorvada y la mirada son las de una persona abatida. El lenguaje se caracteriza por discurso lento, de tono bajo, a veces monosilábico. Los pacientes depresivos tienen una visión negativa del mundo y de sí mismos.
Hay una gran variedad de entidades neurológicas, endocrinas, infecciosas y farmacológicas, las cuales es necesario investigar utilizando para ello una historia clínica adecuada.
a). Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Floxetina: La mayoría responde a 20 mg/dia, en ocasiones puede ser necesario dosificar hasta 40-60 mg diarios. Su efecto colateral más frecuente es la ansiedad que puede ser muy severa. Esta mejora al disminuir la dosis o adicionar una benzodiacepina como clonazepan 0.5 - 1 mg diario. Sertralina 50 - 150 mg Actua más rápido que la fluoxetina. b) Tricíclicos y tetracíclicos Imipramina, amitriptilina, maprotilina, trimipramina. La dosis recomendada de los fármacos anteriores es de 75 - 150 mg empezando con 25 mg/dia y aumentando cada tercer día, según respuesta. Su principal indicación es la depresión agitada. c) Atípicos Trazadone 50 - 40 mg Su efectividad está cuestionada y últimamente su uso, en dosis bajas, está limitado para inducir sueño. En la depresión psicótica es necesario el uso de un antidepresivo más un antipsicótico. Como antipsicótico se prefiere la risperidona o la olanzapina. Los primeros síntomas que mejoran, se relacionan con los trastornos de la alimentación y el sueño (esto es menos cierto con los ISRS); la agitación, la ansiedad y la desesperanza son los siguientes síntomas que experimentan mejoría 8. El tratamiento profiláctico es efectivo para prevenir el número y la gravedad de las recurrencias. Los pacientes con deterioro psicosocial e ideación suicida, probablemente también se beneficien de la profilaxis. Fracasos en tratamiento: Si el primer antidepresivo, usado a dosis adecuada y durante el tiempo necesario, no logra éxito, se debe entonces cambiar a otro agente primario 9. La terapia combinada la define el especialista de acuerdo a su experiencia y a cada caso en particular.
Los tricíclicos y tetracíclicos son los más tóxicos. Los efectos adversos más frecuentes son los anticolinérgicos de tipo muscarínico (boca seca, retención urinaria, disminución de la agudeza visual, etc.). Los cíclicos producen más toxicidad cardíaca. La hipotensión es un efecto adverso potencial sobre todo en ancianos 10. (maprotilina - amitriptilina). Los ISRS y trazodone son los más seguros. Casi todos producen un descenso en la líbido, por ésta razón pueden ser útiles en la eyaculación precoz; tambien pueden causar disfunción eréctil o anorgasmia, principalmente los serotoninérgicos. (ver farmacoto- xicología).
Error frecuente: Dosis bajas durante períodos cortos. El tratamiento antidepresivo debe durar por lo menos 6 meses. La educación adecuada al paciente respecto al uso de los antidepresivos es fundamental para garantizar el éxito terapéutico 7. La terapia electroconvulsiva se debe usar cuando no hay respuesta a la farmacoterapia, el paciente no tolera o su
cuadro depresivo es tan grave que se hace necesario inducir una mejoría más rápida 5.
(ANSIEDAD)
Una crísis o ataque de angustia o ansiedad es un cuadro severo, de comienzo brusco y espontáneo, de breve duración y de carácter episódico, en el cual los síntomas básicos son una aprehensión y un temor intolerable, no relacionados con un evento identificable. Las manfiestaciones físicas son variadas y pueden afectar varios órganos y sistemas. Estas manifestaciones están asociadas con sentimientos de terror o miedo intenso, lo cual es interpretado por el paciente como un temor a morir o a perder la razón.
Palpitaciones Dificultad respiratoria Mareos Ahogos Escalofríos Debilidad Cefálea Dolor toráxico Desmayo Temblor Sudoración Miedo a morir.
Despersonalizacion Desrealizacion Parestesias Náuseas y trastornos gastrointestinales Hiperventilación
Este frecuente trastorno 1 , se caracteriza por la aparición súbita y brusca de ataques o crisis de angustia, en ausencia de factores desencadenantes.
