¡Descarga Tumores endocrinos adenomas y más Guías, Proyectos, Investigaciones en PDF de Medicina Interna solo en Docsity!
UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTIN DE AREQUIPA
ESCUELA DE POSGRADO
UNIDAD DE POSGRADO DE LA FACULTAD DE MEDICINA
Efectividad de la intervención con la radioterapia convencional del acelerador lineal en pacientes con tumores selares residuales o recidivados en el Hospital Nacional Carlos Alberto Seguin Escobedo EsSalud – Arequipa de 2010 al 2019 Tesis presentada por el Maestro: Fuentes Reinoso, Danny Edwin Para optar el Grado Académico de: Doctor en Ciencias : Salud Pública Asesor: Pastor Abarca, José Fernando Martin AREQUIPA – PERU 2022
INDICE
RESUMEN………………………………………….………………..…… 3
ABSTRACT……………………………………… ...…………………..…. 4
INTRODUCCION……………………………….……………………..….. 5
CAPITULO I
MARCO TEÓRICO ………………………………………………………… 8
CAPITULO II
METODOS….………………………………..…………………………… 29
CAPITULO III
RESULTADOS……………………………………………..…..…… 32
CAPITULO IV
DISCUSION…………………………………………………….…… 42
CAPITULO V
CONCLUSION Y RECOMENDACIONES…………………..…..... 45
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ……………………………………….. 46
ANEXOS…………………………………………………………………….... 48
ABSTRACT
OBJECTIVE: To determine the effectiveness of conventional linear accelerator radiotherapy intervention in patients with residual or recurrent sellar tumors. METHODS: A quantitative research work was carried out, with a quasi- experimental, longitudinal design. The study population comprised 70 patients operated on for residual or recurrent sellar tumors who attended in the period from 2010 to 2019 who met the selection criteria. For inferential statistics, the Wilcoxon and Friedman non-parametric tests were applied. RESULTS: In 82.9% of the patients the Trans septosphenoidal technique was used, 90.0%% of tumors had pituitary adenoma. The average size of residual sellar tumors before surgery was 11186.3 mm^3 ; while the average size of the tumors before radiotherapy was 6466 mm^3 ; the average size of the tumors at 6 months after radiotherapy was 4876 mm^3 ; the average size of the tumors at 12 months after radiotherapy was 3494 mm^3 ; the average size of the tumors at 24 months after radiotherapy was 2228 mm^3. CONCLUSIONS: After applying the statistical tests, it was determined that the size of the residual or recurrent sellar tumors after conventional radiotherapy with the linear accelerator at 6, 12 and 24 months, decreased significatively. KEY WORDS: Radiotherapy, sellar tumors.
INTRODUCCIÓN
Las afecciones de la región selar son frecuentes en la práctica neuroquirúrgica. Dentro de los tumores selares el más frecuente son los adenomas hipofisarios, son el tercer tipo de tumor primario más frecuente en el Sistema Nervioso Central con una prevalencia de aproximadamente 17%^1 , se clasifican en adenoma funcional que constituyen el 65%^2 si existe secreción hormonal detectable en plasma originando un síndrome clínico específico en relación a la hormona excretada y en adenomas no funcionales aproximadamente el 35%^2 no presentan ninguna manifestación de secreción hormonal, se manifiesta generalmente con síntomas de efecto de masa, produciendo problemas visuales, frecuentemente se diagnostican de forma incidental. 3 Analizados desde el punto de vista epidemiológico, en las últimas décadas se ha observado un aumento de la prevalencia de estas lesiones, dado principalmente por el aumento de los estudios con imágenes, especialmente la Resonancia Nuclear Magnética y el consecuente diagnóstico de lesiones en estadío subclínico. La prevalencia estimada en un metaanálisis reciente fue de 16.7%, que fluctuó entre 14.4 y 22.5%.^4 Otros tumores que asientan en la región selar de otra naturaleza son los meningiomas, disgerminomas, craneofaringiomas, oncocitoma fusocelular^5 y lesiones quísticas como aracnoidoceles produciendo el síndrome de la silla turca vacía.^3 Actualmente, el abordaje terapéutico de estas neoplasias selares se realiza mediante cirugía por vía transesfenoidal o transcraneal, con una curación de aproximadamente el 70 - 85% 2. Pero la radiocirugía y la radioterapia fraccionada esterotáxica, han cobrado fuerza en los últimos años para el tratamiento de tumores de la región selar residuales. La elección de estos tratamientos como primera opción terapéutica y la aplicación de los mismos de forma individual o combinada, dependerá de las características y clínica del paciente, así como de las características del tumor.^2 La mayoría de los pacientes con tumor en la región selar después de la cirugía tienen reducción del volumen tumoral y la tasa de estos tumores en los residual
¿Cuál es el efecto de la radioterapia convencional con el acelerador lineal en pacientes con tumores selares residuales o recidivados? HIPÓTESIS El tratamiento con radioterapia convencional utilizando el acelerador lineal reduce el tamaño de los tumores selares residuales o recidivados. OBJETIVO GENERAL
- Determinar el efecto del tratamiento de radioterapia convencional con el acelerador lineal en los pacientes con tumores selares residuales o recidivados. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Comparar el tamaño tumoral antes y después del tratamiento de radioterapia convencional con el acelerador lineal en pacientes con tumores selares residuales o recidivados a los 6,12 y 24 meses. CAPÍTULO I
MARCO TEÓRICO
TUMORES SELARES
Las afecciones de la región selar constituyen una causa frecuente de consulta a especialistas, entre los cuales figuran: neurólogo, neurocirujano, oftalmólogo y endocrinólogo. La región selar es un área anatómicamente compleja compuesta por la silla turca, la hipófisis y las estructuras adyacentes. Su límite inferior está formado por el cuerpo del esfenoides y el superior lo constituye la cara posterior de los lóbulos frontales del cerebro, el suelo del tercer ventrículo y los pedúnculos cerebrales. En su parte posterior está limitada por el puente y lateralmente, por la cara antero interna de los lóbulos temporales. El contenido de esta zona así delimitada, es un espacio subaracnoideo que se denomina cisterna supraselar, puesto que la mayor parte de su suelo está formado por la cavidad hipofisaria, cerrada por el diafragma selar. Ahora bien, esta región es considerada por algunos autores como el tercer sitio en orden de aparición de lesiones tumorales en la cavidad craneal, que suman entre 10 y 15% de las neoplasias intracraneales, mientras la incidencia en series de autopsia alcanza hasta 25%. Entre las principales lesiones de la región selar se encuentran los adenomas hipofisario es el más frecuente, otras lesiones menos frecuente se encuentra Meningioma intraselar, Craneofaringioma, oncocitoma fusocelular, cordomas (es una masa de tejido blando bien circunscrito y expansivo, de crecimiento lento que provoca infiltración y destrucción ósea del clivus, puediendo llegar a invadir la región selar)
Fig. 1. Imágenes de RM en sección coronal que muestran los dos tipos diferentes de AH en función del tamaño. Imagen tomada de Imagen tomada de http://www.tumoresdehipofisis.com/tipos-de-tumores-de- hipofisis/adenoma-de-hipofisis
- Clasificación de Hardy Según el grado de invasividad local, los Adenomas Hipofisaria se clasifican en:^2 a) 0: Apariencia hipofisaria normal (microadenoma) b) I: Microadenoma limitado a la silla turca c) II: Macroadenoma limitado a la silla turca d) III: Macroadenoma con invasión localizada de la silla turca e) IV: Macroadenoma con invasión difusa de la silla turca Fig. 2. Representación esquemática en visión sagital, que muestra los diferentes grados de invasividad local según la clasificación de Hardy de los adenomas hipofisarios.
Fig. 3. Representación esquemática y real, en RM, en secciones coronales que muestra los diferentes grados de invasión del seno cavernoso (SC) según la clasificación de Knops de los Adenoma de hipófisis. Imagen tomada de http://www.tumoresdehipofisis.com/tipos-de- tumores-de-hipofisis/adenoma-de-hipofisis
- Clasificación clínica-hormonal/clínica-funcional En el primer grupo (65%) encontramos aquellos adenomas que por sus características producen secreción excesiva de alguna hormona específica con determinada actividad y que producen, por ello, una manifestación clínica característica. A este grupo se lo conoce como adenomas funcionantes. En el segundo grupo (35%) encontramos aquellos adenomas que no producen secreción excesiva de alguna hormona activa. A este grupo se lo conoce como adenomas no funcionantes.^2 ADENOMAS FUNCIONANTES Prolactinomas Este tipo de adenoma es el más frecuente en la hipófisis, constituyendo el 30% de todos los AH. Mientras que en los microprolactinomas la relación mujeres:hombres es de 20:1, en los macroprolactinomas es
aproximadamente equivalente. Además, el tamaño de los macroadenomas suele ser superior en hombres, siendo más invasivos y con signos histopatológicos de crecimiento más rápido. La hipersecreción de PRL por este tipo de tumores provoca en mujeres el síndrome de amenorrea- galactorrea, y en hombres una pérdida de la libido sexual. Este tipo de adenoma es raramente invasivo y suele presentarse en mujeres jóvenes. Histológicamente suelen presentar una cápsula de tejido conjuntivo que separa el tejido hipofisario tumoral del tejido sano adyacente. A nivel ultra estructural se observa que sus células presentan abundante retículo endoplasmático rugoso, un complejo de Golgi bien desarrollado y, en general, escasos gránulos de secreción. El prolactinoma es el tipo de adenoma más frecuente observado en la neoplasia maligna múltiple. Entre un 15 y un 20% de los casos, el tumor es la primera manifestación de la enfermedad^2. Adenomas somatotropos Este tipo de adenoma constituye entre el 10 y el 15% de todos los AH. La hipersecreción de GH, puede provocar acromegalia en adultos y gigantismo en niños, de hecho, el 95% de los casos de acromegalia diagnosticados son consecuencia de la presencia de un adenoma productor de GH. Suelen diagnosticarse entre la cuarta y quinta década de vida y a diferencia de otros AH, no presentan diferencias en cuanto a su incidencia por sexos. Desde el punto de vista histológico se conocen como adenomas acidófilos debido a su afinidad tintorial por colorantes ácidos. A nivel ultra estructural se ha podido observar la presencia de células con alta y baja densidad de gránulos secretores en este tipo de estos tumores.^2
prominentes en las células de estos tumores, sin que esto sea indicativo de malignidad^2. Adenomas plurihormonales Los adenomas plurihormonales conocidos también como adenomas mixtos, son tumores que producen combinaciones inusuales de hormonas. Representan aproximadamente entre el 10 y el 15% del total de adenomas de hipófisis. Dichos tumores comprenden más del 50% de los adenomas en el contexto de la acromegalia y se producen con una frecuencia algo mayor en la infancia y la adolescencia que en la edad adulta.^2 ADENOMAS NO FUNCIONANTES, SILENTES O NULOS Adenomas gonadotropos Los tumores hipofisarios productores de FSH y LH son extremadamente infrecuentes, menos del 1% del total de AH. La mayoría de los adenomas gonadotropos son macroadenomas con extensión supraselar, es decir fuera de la silla turca, lo que determina la aparición de síntomas compresivos locales o efecto masa. La inmunohistoquímica ha permitido poner de manifiesto que la mayor parte de adenomas “no funcionantes” son en realidad adenomas gonadotropos, catalogados como gonadotropos silentes, es decir productores de FSH y LH con escasa o nula actividad biológica.^2 Adenomas no funcionantes no gonadotropos Son adenomas con características similares a los adenomas gonadotropos silentes, pero en este caso no hay producción de hormonas gonadotropas, sino que producen otro tipo de hormonas dando lugar a adenomas
somatotropos silentes (productores de GH nula), corticotropos silentes (productores de ACTH nula), tirotropos silentes (productores de TSH nula) y prolactinomas silentes (productores de PRL nula).^2 Adenomas nulos o silentes La microscopia electrónica ha permitido describir otro tipo de adenoma denominado adenoma nulo o silente. Se trata de adenomas no funcionantes que no presentan signos de diferenciación a nivel ultraestructural. El estudio inmunohistoquímico de estos tumores ha mostrado la ausencia de inmunoreactividad para cualquiera de las hormonas adenohipofisarias, con ausencia de síntomas y signos, como es obvio, relacionados con sobreproducción de hormona.^2 En conjunto, los adenomas no funcionantes (gonadotropos, no gonadotropos y silentes o nulos) representan entre un 25 y un 35% del total de adenomas de hipófisis.^2
para algunos tumores de la región selar remanentes principalmente los que se encuentra infiltrando estructuras adyacentes como los senos cavernosos, nervios craneales y nervios ópticos. Acelerador lineal (LINAC) Es un equipo que usa ondas electromagnéticas de alta frecuencia para acelerar partículas cargadas (electrones de alta energía) a través de un tubo lineal. Fue diseñado desde 1952 por Henry Kaplan y Edward Ginzton en Estados Unidos, tratando en 1956 al primer paciente con retinoblastoma con buenos resultados. El tratamiento con Acelerador Lineal (LINAC) es en base a rayos X de alta energía que se producen por colisión de electrones acelerados contra materiales con números atómicos grandes. Es capaz de alcanzar un alto rango de energía, desde Kiloelectovoltos (KeV) hasta órgano oficial de la sociedad peruana de neurocirugía 2/12 millones de electrovoltios (MeV). El LINAC no necesita una fuente natural de radiación por lo que la dosis no depende ni varía como consecuencia de la vida media de material radioactivo, y tiene la ventaja de no requerir descarte de las fuentes de radiación. Este equipo se puede acoplar a colimadores circulares (conos) o a micromultiláminas para lesiones irregulares.^11 La radiobiología explica “un modelo lineal cuadrático de muerte celular, donde existe un componente lineal (alfa) y otro componente cuadrático (beta). De esta forma, se puede entender que existe una respuesta temprana (en caso de tumores malignos) en los que hay un coeficiente alfa/beta alto (10 Gy). A diferencia de la respuesta tardía (en caso de tejido cerebral normal) que tiene un coeficiente alfa/beta bajo (2Gy). De esta manera se
puede establecer categorías de tejido de acuerdo a su radiosensibilidad: Categoría I: Respuesta tardía: como una MAV; Categoría II: Blanco de respuesta tardía rodeado de respuesta tardía: como los meningiomas; Categoría III: Blanco de repuesta tardía: como los astrocitomas y Categoría IV: Blanco de respuesta temprana rodeado de respuesta tardía: como las metástasis, o el glioblastoma multiforme. Además debe considerarse que el índice curación/complicación es independiente del fraccionamiento (dosis única vs múltiple)”.^11 El objetivo es la irradiación de la zona tumoral o del área anatómica de interés, evitando en lo posible los órganos críticos. La elección del volumen de irradiación, la dosis total al tumor, fraccionamiento, constituyen la base de la planificación en Radioterapia.^10 En el pasado, durante la década de los sesenta, la tasa de éxito del tratamiento quirúrgico era baja, alcanzando 76% de recurrencia a los 10 años de seguimiento; por ello, la radioterapia (RT) complementaria a la cirugía, al mejorar la tasa de éxito pasó a constituir la segunda parte del tratamiento. La literatura comunica tasas de recurrencia del 11 al 46% para los macroadenomas de hipófisis no funciónate tratados sólo con cirugía, cifra que se reduce a un margen entre 0 y 36% cuando la cirugía se complementó con radioterapia (RT).^8 La indicación de complementar el tratamiento quirúrgico con radioterapia debe estar basada en el riesgo de recurrencia del tumor, lo que es variable para cada paciente. Algunos elementos predictivos que indican mayor posibilidad de recurrencia tumoral serían: 8
