Manejo de la Tuberculosis: Una Guía de Buenas Prácticas Esenciales - Séptima Edición, Apuntes de Enfermería comunitaria

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MANEJO DE LA

TUBERCULOSIS

Una guía de buenas prácticas esenciales

Séptima edición

Editor Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (La Unión) 68 boulevard Saint-Michel, 75006 París, Francia Cita sugerida Dlodlo RA, Brigden G, Heldal E, Allwood B, Chiang C-Y, Fujiwara PI, Graham SM, Guillerm N, Harries AD, Koura KG, Kumar AMV, Lin Y, Meghji J, Mortimer K, Piubello A, Roth B, Satyanarayana S, Sekadde M, Solovič I, Tonsing J, Van Deun A. Manejo de la tuberculosis. Una guía de buenas prácticas esenciales. París, Francia: Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias, 2019. Título original Management of Tuberculosis: a Guide to Essential Practice. Traducción Ignacio Monedero Recuero Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (La Unión) 68 boulevard Saint-Michel, 75006 París, Francia Traducido de la versión inglesa de octubre de 2019 Versión en lengua castellana, julio de 2020 Todos los derechos reservados. Prohibida la reproducción total o parcial de la presente publicación sin la autorización de los autores y los editores. ISBN: 979-10-91287-29- Impreso en ____________ 2020 por _______________________

Índice de contenidos

Tablas, figuras y cuadros

Tablas

3.1 Dosis de medicamentos contra la tuberculosis para administración diaria en niños (<25 kg) y adultos 3.2 Número de comprimidos de medicamentos antituberculosos según la fase del tratamiento, la cantidad de medicación en cada comprimido y la dosis diaria ajustada por el peso para las personas en tratamiento de primera línea 3.3 Medicamentos contra la tuberculosis, número de comprimidos, cantidad de medicación en cada comprimido y dosis diaria ajustada al peso para personas en tratamiento estándar acortado de tuberculosis resistente 3.4 Número de comprimidos según la fase del tratamiento, la cantidad de medicación en cada comprimido y la dosis diaria ajustada al peso para niños <25 kg 7.1 Distribución de los casos de tuberculosis por categoría 7.2 Indicadores básicos para evaluar si se han alcanzado los objetivos de atención y prevención de la tuberculosis 7.3 Presunción de tuberculosis: valores previstos de los indicadores y explicaciones propuestas a las variaciones

Figuras

7.1 Tasa de presunción de tuberculosis por 100 000 habitantes por establecimiento de salud en una UBG del programa de Zimbabue durante un año 7.2 Tasa de notificación de tuberculosis por 100 000 habitantes por establecimiento de salud en una UBG del programa de Zimbabue durante un año 7.3 Etapas desde la formulación de una pregunta de investigación operativa hasta la aplicación de los resultados de la investigación en el fortalecimiento de las políticas sanitarias y las prácticas

Cuadros

2.1 Características diferenciales de las personas con infección tuberculosa y enfermedad tuberculosa 2.2 Factores de riesgo de transición de infección tuberculosa hacia enfermedad tuberculosa 2.3 Pasos a seguir en la evaluación de los niños con presunción de tuberculosis 3.1 Información básica que se debe proporcionar a todas las personas con tuberculosis 4.1 Principales resultados y enseñanzas extraídas del Proyecto TITI (Transmission investiguée tuberculoses infantiles): prevención de la tuberculosis en niños 4.2 Pautas de tratamiento de infección tuberculosa 5.1 Consejos generales y específicos sobre la tuberculosis para fumadores 5.2 Trastornos de salud mental que pueden ocurrir durante el tratamiento de la tuberculosis 6.1 Servicios principales de tuberculosis ofrecidos en los centros de atención primaria 6.2 Tareas y responsabilidades clave de un Coordinador de Tuberculosis de la Unidad Básica de Gestión (distrito) 6.3 Tareas y responsabilidades clave de un Coordinador Provincial de Tuberculosis 6.4 Principales funciones de la Unidad Central de Tuberculosis 6.5 ¿Cómo comparar la cantidad de medicamentos antituberculosos dispensados anualmente con el número de pacientes con tuberculosis registrados? 7.1 Clasificación de los casos de tuberculosis 7.2 Definiciones de los resultados del tratamiento de los pacientes registrados con tuberculosis 7.3 Pasos a seguir por el personal local para analizar sus propios datos sobre tuberculosis y el enfoque a adoptar en la supervisión trimestral basada en los datos

Materiales Complementarios

Disponibles en castellano en la página web de La Unión (theunion.org)

Autores La Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (La Unión) París, Francia (Riitta A. Dlodlo, Grania Brigden, Einar Heldal, Chen-Yuan Chiang, Paula I. Fujiwara, Stephen M. Graham, Nathalie Guillerm, Anthony D. Harries, Kobto G. Koura, Ajay M. V. Kumar, Yan Lin, Kevin Mortimer, Alberto Piubello, Srinath Satyanarayana, Moorine Sekadde, Jamhoih Tonsing, Armand Van Deun); Universidad Católica Ruzomberok, Eslovaquia (Ivan Solovič); Centro de Salud Infantil Internacional, Universidad de Melbourne, Melbourne, Australia (Stephen M. Graham); Escuela de Medicina Tropical de Liverpool, Liverpool, Reino Unido (Jamilah Meghji, Kevin Mortimer); Escuela de Londres de Salud Pública y Medicina Tropical, Londres, Reino Unido (Anthony D. Harries); Programa Nacional de Tuberculosis y Lepra, Uganda (Moorine Sekadde); Universidad de Stellenbosch y Hospital Tygerberg, Sudáfrica (Brian Allwood); Colegio Médico de Yenepoya,(considerada Universidad), Mangaluru, India (Ajay M. V. Kumar); consultores independientes (Einar Heldal, Oslo, Noruega y Barbara Roth, Melbourne, Australia). Agradecimientos La Unión reconoce las valiosas enseñanzas extraídas por su personal y consultores durante varias décadas, a través de colaboraciones con numerosos Programas Nacionales de Tuberculosis en todo el mundo. En la sección sobre la supervisión de la atención a la tuberculosis, se describen experiencias reunidas en Zimbabue con el Programa Nacional de Tuberculosis, el Ministerio de Salud y Cuidado Infantil de Zimbabue y la Oficina de La Unión. En conjunto se diseñó, desarrolló e implementó un modelo destinado al uso activo de los datos de rutina de tuberculosis, por parte de profesionales sanitarios en todos los niveles de los servicios de salud. La Unión también agradece la contribución de Irène Roy y Gloria López Ramírez a la elaboración de esta Guía. 10

Abreviaturas y siglas PCR ADN reacción en cadena de la ADN-polimerasa (por sus siglas en inglés, polymerase chain reaction ) ARV antirretrovírico (antirretroviral) BAAR bacilo acido alcohol resistente BCG bacilo de Calmette-Guérin DAC detección asistida por computadora IGRA prueba de liberación de interferón - (por sus siglas en inglés, interferon-gamma release assay ) LF-LAM prueba de flujo lateral de lipoarabinomanano (prueba antigénica; por sus siglas en inglés, lateral flow lipoarabinomannan ) LPA Ensayo de sondas en línea (por sus siglas en inglés, line probe assay ) OMS Organización Mundial de la Salud PNT Programa Nacional de Tuberculosis SIDA síndrome de la inmunodeficiencia adquirida TAR tratamiento antirretrovírico TB XDR tuberculosis extensamente resistente TB tuberculosis TB-DR tuberculosis resistente TB-LAMP prueba de amplificación isotérmica mediada por bucles (por sus siglas en inglés, loop-mediated isothermal amplification assay ) TB-MDR tuberculosis multirresistente TB-RR tuberculosis resistente a rifampicina TDO tratamiento directamente observado (en inglés, DOT ) TPC tratamiento preventivo con cotrimoxazol TPT tratamiento preventivo de la tuberculosis UBG Unidad Básica de Gestión de tuberculosis VIH virus de la inmunodeficiencia humana 11

13 años transcurridos desde su fundación, La Unión ha adquirido una enorme experiencia en la colaboración con sus socios para ofrecer atención y cuidados a millones de personas con tuberculosis, en algunos de los países más pobres del mundo a través de los Programas Nacionales de Tuberculosis (PNTs). A partir de estas experiencias, la presente edición de la Guía describe los elementos esenciales del manejo de la tuberculosis y las mejores estándares de atención actuales para alcanzar los ambiciosos objetivos de la reciente reunión de alto nivel de las Naciones Unidas. Esta Guía recomienda un enfoque médico centrado en las personas, con el fin de garantizar que se tengan en cuenta los cuidados y las necesidades de la persona, y no solo las prioridades del programa. Es importante luchar contra la estigmatización y las injusticias que tienen que afrontar las personas con tuberculosis: la tuberculosis es curable y no hay justificación para la discriminación. Se debe promover la participación y el compromiso de la comunidad, ya que son primordiales tanto para hacer frente a la estigmatización como para la búsqueda de personas con tuberculosis o con riesgo de contraerla. Si bien toda persona puede contraer la tuberculosis, este problema es de particular importancia en los grupos de «alto riesgo». Estos grupos (por ejemplo, las personas reclusas en centros de penitenciarios; las personas sin vivienda o cuya vivienda es insegura; los migrantes indocumentados; las personas que trabajan con ganado, que es la fuente de Mycobacterium bovis; y otros grupos socialmente vulnerables) a menudo tienen dificultades para acceder a los servicios públicos de salud. Puede ser necesario adaptar los servicios de salud dirigidos a estos grupos, para que tengan en cuenta sus necesidades y dificultades específicas, en el contexto más amplio de sus vidas y circunstancias. Es muy importante garantizar que las poblaciones en riesgo de contraer la enfermedad tengan acceso a una atención de la tuberculosis de buena calidad. Un servicio de tuberculosis de buena calidad, también debe evaluar a las personas con enfermedades concomitantes como la infección por el VIH, la diabetes mellitus, el tabaquismo y los trastornos de salud mental, que aumentan el riesgo de padecer tuberculosis y se asocian además con resultados más desfavorables. En muchos países, las organizaciones no gubernamentales (ONGs) a menudo colaboran con los servicios de tuberculosis del gobierno y trabajan en condiciones difíciles o regiones remotas, donde ofrecen la única atención médica disponible. No obstante, las actividades de las ONGs deben realizarse siempre en coordinación con los programas nacionales. Esto se aplica especialmente a las personas con tuberculosis multirresistente, a quienes los servicios deben

14 Capítulo 1 Introducción prestarse bajo la dirección del PNT y no como proyectos ejecutados por una ONG o especialistas privados que trabajan de forma aislada. Esta edición de la Guía ha sido ampliamente actualizada e incluye información reciente sobre el manejo de las personas con infección tuberculosa, el diagnóstico bacteriológico de la tuberculosis, el manejo conjunto de los pacientes con tuberculosis y otras enfermedades concomitantes, el tratamiento de la tuberculosis resistente, el uso activo de los datos de los PNTs por parte de los proveedores de atención en todos los niveles de los servicios de salud y la aplicación de la investigación operativa como herramienta para fortalecer la calidad de la atención de las personas con tuberculosis. Se han incluido modelos de formularios de registro y presentación de informes para que sean adaptados en los países. Por primera vez, los Materiales Complementarios que contienen matrices para el análisis de los datos y listas de verificación para la supervisión de apoyo con tablas sinópticas de los datos sobre tuberculosis, están disponibles en la página web de La Unión (theunion.org). Se conservó el formato de preguntas y respuestas de la guía anterior y se prestó una atención especial a la redacción de la Guía en un lenguaje claro y sencillo. En los países con alta carga de morbilidad por tuberculosis, todo profesional que ofrezca atención médica debe ser consciente de esta enfermedad. Los servicios de tuberculosis deben formar parte integral de todos los servicios de atención de salud, más aún a medida que se evoluciona hacia una atención médica universal. Esta Guía está pensada para ayudar a todos los profesionales de salud, incluido el personal de enfermería y paramédico, las personas encargadas de la atención a la tuberculosis en los centros sanitarios, las unidades básicas de gestión de la tuberculosis, los centros de referencia provinciales y otros. También pueden utilizarla otras personas interesadas en obtener más información sobre la enfermedad. Un PNT que funcione bien es clave para la respuesta de un país a la tuberculosis. Esta guía proporcionará a los PNTs y a todos los que trabajan junto a ellos, la información básica sobre el manejo y los servicios necesarios en materia de tuberculosis. Se espera que la información y las recomendaciones de esta guía puedan adaptarse a las exigencias locales y formularse en el idioma local, a fin de garantizar que se practiquen los elementos esenciales de la atención a la tuberculosis. Los PNTs deben apoyar y supervisar a los profesionales y los coordinadores, para garantizar que ellos y sus equipos cuenten con la información precisa y las aptitudes para poner en práctica medidas de atención a la tuberculosis de buena calidad; estas son primordiales para curar a millones de personas enfermas y reducir el impacto de la tuberculosis en la comunidad, contribuyendo así a la reducción de la pobreza en los afectados.

16 Capítulo 2 Tuberculosis 2 Tuberculosis 2.1. ¿Qué sabemos sobre la tuberculosis? Las personas con tuberculosis pueden acudir a cualquier establecimiento de salud. En entornos con una alta carga de morbilidad por tuberculosis, es importante que todos los trabajadores de salud, incluidos los agentes de salud comunitarios, estén informados sobre los conceptos básicos de la tuberculosis. Deben ser capaces de reconocer los síntomas y los signos indicativos de tuberculosis, reconocer a las personas con presunción clínica de la enfermedad, comprender cómo se diagnostica y comenzar el tratamiento adecuado de inmediato.

2.1.1 ¿Qué es la tuberculosis?

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa causada en la mayoría de los casos por un microorganismo llamado Mycobacterium tuberculosis .*^ Los microorganismos suelen entrar al cuerpo humano por inhalación a través de los pulmones. Se diseminan desde su ubicación inicial en los pulmones a otras partes del cuerpo por el torrente sanguíneo, el sistema linfático y las vías respiratorias o por extensión directa a otros órganos.

- La tuberculosis pulmonar , es decir, la tuberculosis que afecta a los pulmones, es la forma más frecuente de la enfermedad y más del 80% de los casos pertenecen a este tipo. Esta forma de tuberculosis suele ser contagiosa. - La tuberculosis extrapulmonar , es decir, la tuberculosis que afecta a otros órganos aparte de los pulmones, con mayor frecuencia la pleura, los ganglios linfáticos, la columna vertebral y otros huesos o articulaciones, el aparato genitourinario, el sistema nervioso y el abdomen. La tuberculosis puede afectar a cualquier órgano e incluso puede volverse diseminada. Este tipo de tuberculosis no suele ser contagiosa.

• (^) La bacteria que causa la tuberculosis, denominada microorganismo en esta Guía.

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2.1.2 ¿Cómo evoluciona la tuberculosis?

La tuberculosis afecta al cuerpo humano en dos etapas principales. La primera sucede cuando una persona se expone a los microorganismos de otra persona que sufre tuberculosis de tipo contagioso y se infecta ( infección tuberculosa ).† En la segunda etapa, la persona con infección tuberculosa se enferma y manifiesta varios síntomas y signos que indican que la infección ha evolucionado hacia la enfermedad ( enfermedad tuberculosa ). ¿Cómo se propagan los microorganismos de la tuberculosis? La probabilidad de que una persona con tuberculosis infecte a otra está determinada por la cantidad de microorganismos presentes en los pulmones y su capacidad de propagarse al aire circundante. Las personas con tuberculosis pulmonar, en quienes los microorganismos son tan numerosos que pueden detectarse con un microscopio cuando se examinan las muestras de esputo ( tuberculosis con baciloscopia positiva ), son los casos más contagiosos. Las personas con tan pocos microorganismos que no pueden detectarse directamente con un microscopio ( tuberculosis con baciloscopia negativa ) son menos contagiosas y la gravedad de su enfermedad suele ser más leve que en las personas con tuberculosis y baciloscopia positiva. Con el uso cada vez mayor de las pruebas moleculares rápidas (más sensibles) no es tan fácil medir la contagiosidad de una persona. Debe suponerse que todas las personas con tuberculosis pulmonar tienen la capacidad de propagar los microorganismos; por lo tanto, el tratamiento debe iniciarse con rapidez y se debe realizar una investigación apropiada de los contactos. Las personas con tuberculosis extrapulmonar no suelen ser contagiosas, a menos que también tengan tuberculosis pulmonar. Las personas con tuberculosis contagiosa expulsan microorganismos al aire en pequeñas gotas al hablar, toser, reírse o estornudar. Estas gotitas se secan rápidamente y se convierten en «núcleos de gotitas», que transportan los microorganismos viables y pueden permanecer suspendidos en el aire en un espacio cerrado durante varias horas. Cualquier persona que entre en este espacio puede inhalar los microorganismos. Si los microorganismos forman colonias en los pulmones de la persona que los inhala y comienzan a multiplicarse, se dice que la persona ha adquirido una infección tuberculosa. La exposición a los microorganismos es mayor en las personas con un contacto cercano y prolongado con un caso contagioso (generalmente, aquellas que conviven en la misma casa con un paciente con baciloscopia positiva). † (^) También conocidad como infección tuberculosa latente (LTBI por sus siglas en inglés).

19 ¿Qué sucede después de la infección? La mayoría de las personas con infección tuberculosa (estimadas en un 90%) no se enfermará de tuberculosis. De las personas que desarrollan la enfermedad, la mayoría se enferma durante los primeros 2 años después de la infección, especialmente si sus mecanismos de defensa o el sistema inmunitario están debilitados. El hecho de haber tenido tuberculosis en el pasado no confiere protección contra futuras infecciones tuberculosas. Los pacientes que se han curado podrían volver a infectarse. Cuadro 2.2: Factores de riesgo de transición de la infección tuberculosa hacia la enfermedad tuberculosa

• Niños menores de 5 años
• Infección por el VIH
• Diabetes mellitus
• Consumo excesivo de alcohol y sustancias, incluido el consumo de tabaco
• Bajo peso corporal o desnutrición
• Silicosis u otras enfermedades pulmonares ocupacionales.
• Tratamientos contra el cáncer y con moduladores del sistema inmunitario
• Migración desde regiones con tasas altas de tuberculosis ¿Qué factores y enfermedades concomitantes aumentan el riesgo de tuberculosis? Varios factores y otras enfermedades aumentan el riesgo de contraer la tuberculosis. Todo factor que altere el sistema inmunitario puede aumentar este riesgo (cuadro 2.2). Enfermedades concomitantes como la infección por el VIH, la diabetes mellitus , el tabaquismo, el consumo de alcohol y drogas y los trastornos de salud mental aumentan significativamente el riesgo de padecer tuberculosis y se describen en el capítulo 5. Otras afecciones que alteran los mecanismos de defensa del sistema inmunitario como la desnutrición, el cáncer y los tratamientos con inmunomoduladores también aumentan el riesgo de presentar tuberculosis.

20 Capítulo 2 Tuberculosis

2.1.3. ¿Qué es la tuberculosis resistente y cómo aparece?

Las grandes cantidades de microorganismos de la tuberculosis que existen en el cuerpo del paciente contienen siempre algunos que han mutado espontáneamente y han adquirido así resistencia a un fármaco. Por lo tanto, si una persona recibe tratamiento con un solo medicamento cuando tiene una gran cantidad de microorganismos, el medicamento solo elimina a los microorganismos sensibles al medicamento; pero los que de manera espontánea son resistentes a este medicamento se multiplicarán. Si los microorganismos en una persona son resistentes a todos los medicamentos que recibe, el tratamiento tiene el mismo efecto que si recibiera un régimen con un solo medicamento, no funciona. Las resistencias a los medicamentos tienen relevancia clínica cuando la persona alberga microorganismos resistentes a los medicamentos esenciales para su tratamiento. Con fines prácticos, la resistencia a los medicamentos se divide en dos categorías: la resistencia en personas que no han sido tratados previamente contra la tuberculosis o que recibieron tratamiento durante menos de un mes (pacientes nuevos) y la resistencia en personas que han recibido previamente tratamiento contra la tuberculosis durante un mes o más (pacientes tratados previamente). Aunque el riesgo de padecer tuberculosis resistente es mayor en las personas que han recibido tratamiento anteriormente, también puede ocurrir en aquellos que nunca han sido tratados por tuberculosis, pero han estado expuestos a una persona con una cepa de tuberculosis resistente. La resistencia como mínimo a los dos medicamentos más importantes, isoniacida y rifampicina, se denomina tuberculosis multirresistente (TB-MDR). Ha surgido también la tuberculosis extensivamente resistente (TB-XDR), definida como una TB-MDR más resistencia a alguna fluoroquinolona y a cualquiera de los medicamentos inyectables de segunda línea (amikacina, kanamicina o capreomicina) y es más difícil de tratar. El tratamiento de las personas con tuberculosis resistente se aborda en la sección 3.2.5. Una discusión más detallada de las definiciones y el tratamiento, está disponible en la Guía Práctica para el Manejo de la Tuberculosis Resistente.^2