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on varios los trematodos que se encuentran en los conductos biliares del hombre. Clonorchis y Opistorchis son de cuerpo alargado y estrecho, por lo que se lo- calizan en los conductos biliares más delgados y dista- les, mientras que Fasciola , más ancho, se localiza en los con- ductos más anchos. Estos gusanos, producen cambios hiper- plásicos en el epitelio de los conductos biliares y fibrosis a su alrededor. Una infestación masiva por alguno de ellos puede desencadenar una cirrosis portal, con todas sus consecuencias.
Fasciola hepatica
Fasciola hepatica ( Linneo, 1758) es un trematodo que ocasiona estragos importantes en la cabaña ovina, por eso se le conoce como duela del hígado de las ovejas, en las que produce caquexia hepática. Pero también parasita a más animales e incluso al hombre, en el que origina una enfermedad que afecta sobre todo al hígado, la fasciolosis.
Trematodosis
hepáticas
Características de la fasciolosis,
la clonorquiasis y la opistorquiasis
P a r a s i t o l o g í a
Las trematodosis hepáticas son las causadas por trematodos que se hallan en los conductos biliares del ser humano. La fasciolosis, la clonorquiasis y la opistorquiasis son tres parasositosis causadas por Fasciola hepatica, Clonorchis sinensis y Opistorchis viverrini, respectivamente. En el presente trabajo se analiza la etiología, la epidemiología, la sintomatología, el diagnóstico, la profilaxis y el tratamiento de estas tres parasitosis.
ÁUREA PEREIRAa^ y MÓNICA PÉREZb aPROFESORA TITULAR DE PARASITOLOGÍA. FACULTAD DE FARMACIA. UNIVERSIDAD DE SANTIAGO. bFARMACÉUTICA. LABORATORIO DE PARASITOLOGÍA. UNIVERSIDAD DE SANTIAGO.
Adulto de Fasciola hepatica.
Clonorchis sinensis (gusano adulto).
Opistorchis viverrini (gusano adulto).
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Etiología
Fasciola hepatica es el agente causal de una parasitosis cos- mopolita, es decir ampliamente distribuida en el mundo, la fas- ciolosis. Este parásito presenta una forma característica y fácilmen- te reconocible. Su cuerpo plano presenta una forma lan- ceolada y foliácea en los bor- des, que son de color pardo- rojizo más intenso que en el resto del cuerpo, debido a la sangre y a la bilis que allí se acumula. Fasciola hepatica es un parásito monoico o hermafro- dita, cuyo tamaño es de 2- cm de largo y aproximadamen- te 1,5 de ancho. Presenta un cono anterior característico rematado por una prolonga- ción tronco-cónica, en cuyo extremo se localiza la ventosa bucal, su cono posterior es redondeado. Fasciola hepatica habita los conductos hepáticos o biliares de sus hospedadores en los que pone huevos de gran tamaño, oscilan entre los 130-150 × 60-90 μm, de forma ovoide, operculados y de color marrón-amarillento, que en el momento de la puesta no están embrionados. Fasciola hepatica , como explicaremos más adelante, causa fundamentalmente un proceso inflamatorio crónico en el hígado y en los conductos biliares del ganado ovino, bovino, caprino, equino y porcino, si bien también parasita al hombre que, al igual que el ganado, constituye un hospedador definitivo para el parásito. Además de un hospedador definitivo, Fas- ciola hepatica también precisa de hospedadores inter- mediarios para completar su desarrollo, que son caracoles pulmonados de agua dulce pertenecientes a la familia Limnaeidae , de la que destacamos los géneros Lymnaea, Fossaria y Seudosuccinea. En Espa- ña, el hospedador intermediario más frecuente es Lymnaea truncatula. El hombre adquiere la infección al ingerir vegetales acuáticos con metacercarias del parásito, que son pequeños cuerpos esféricos de 0,25 mm de diámetro. Entre los vegetales que pueden albergar al parásito destacamos los berros, la lechuga, castaña de agua, lino acuático o la alfalfa. Los huevos de Fasciola hepati- ca puestos en los conductos hepáticos o biliares por el adulto llegan al agua al ser eliminados en las heces de
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algún hospedador definitivo (fig. 1). Estos huevos lle- gan al agua inmaduros y continúan en ella su desarro- llo. Pasados de 9 a 15 días, y si las condiciones son idóneas, se libera el miracidio o embrión ciliado que nada incansablemente, hasta 8 h, para introducirse en un caracol, y llega a su cavidad pulmonar para com- pletar su desarrollo y alcanzar la fase de cercaria. Es entonces cuando el parásito abandona el caracol, generalmente de noche a finales del verano o princi- pios del otoño, nadando activamente para llegar a la vegetación acuática de las orillas y enquistarse en ella, metacercarias, donde puede vivir durante períodos prolongados. Cuando el hombre, o algún otro hospe- dador definitivo, ingiere la vegetación contaminada, el parásito penetra en su cuerpo y, al entrar en con- tacto con el jugo gástrico, se disuelve la membrana quística y se libera la larva, que es la que va a invadir el hígado una vez que ha atravesado la cápsula de Glisson. Posteriormente se aposenta en los conductos biliares en los que va a alcanzar el estado adulto 2- meses después, produciendo una enfermedad deno- minada distomatosis hepática o fascioliosis. El parásito puede sobrevivir en el hospedador definitivo varios años poniendo huevos, que son evacuados junto con las heces al medio externo, propagando así la infec- ción.
Fig. 1. Ciclo biológico de Fasciola hepatica : adulto en conductos biliares (1); huevo (2); miracidio (3); hos- pedador intermediario (4); cercaria (5); metacercaria (6), y metacercarias en plantas (7).
7. Metacercarias en plantas^ 2. Huevo 6. Metacercaria 3. Miracidio 5. Cercaria 4. Hospedador intermediario 1. Adulto en conductos biliares
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Los métodos diagnósticos encaminados a descubrir esta parasitosis son múltiples y variados, entre ellos des- tacamos:
- Coproparasitología. Método directo que se caracteriza por la observación de huevos del parásito en las heces. Estos huevos presentes en las heces no están embrionados y son muy difíciles de distinguir de los de Fasciolopsis buski. Debemos tener en cuenta que durante la fase aguda de la parasitosis no aparecen huevos en heces, y por tanto este método diagnóstico no sería el apropiado.
- También se puede proceder a la búsqueda de huevos en el aspirado duodenal.
- Los estudios de imagen también pueden contribuir a la realización de un diagnóstico certero, la técnica más utilizada es la tomografía axial computerizada (TAC)^5.
- El diagnóstico también puede llevarse a cabo por medio de la realización de estudios hematológicos, ya que la aparición de eosinofilia es casi obligada en el desarrollo de la fasciolosis, si bien se debe llevar a cabo un diagnóstico diferencial con otras parasitosis como la hidatidosis.
- Entre otros métodos utilizados en el diagnóstico de la fasciolosis, destacamos la fijación del complemento, inmunoelectroforesis, ELISA o FAST-ELISA. En estas dos últimas técnicas se debe tener especial cui- dado de que no aparezcan reacciones cruzadas con otras enfermedades parasitarias.
- En muchos casos el diagnóstico se lleva a cabo duran- te una intervención quirúrgica, después del hallazgo del parásito.
Se debe tener cuidado de no confundir la parasito- sis producida por Fasciola hepatica con una fasciolosis falsa debida a la ingestión de hígado infectado por el parásito. Si la infección es falsa el paciente deja de expulsar los huevos con las heces después de estar sin consumir hígado animal durante aproximadamente 1 mes.
Tratamiento
No hay consenso en cuanto a la elección de un único tratamiento para eliminar el parásito^6. Entre los distin- tos tratamientos reseñados destacamos:
- Biotionol. Es la droga más efectiva de todas las dispo- nibles para el tratamiento de la enfermedad, tanto en fase aguda como en fase crónica^7. La dosis oscila de 30-50 mg/kg de peso al día en días alternos durante 10-15 días en adultos y 5 en niños^3.
- También se ha empleado el clorhidrato de emetina en dosis de 1 mg/kg/día durante aproximadamente 10 días por vía subcutánea, consiguiéndose buenos resul- tados. - Otros medicamentos empleados han sido el prazi- quantel y el triclabendazol.
Si las infecciones hepáticas se tratan de forma medi- camentosa, no suele ser necesaria la realización de una colecistotomía.
Profilaxis
Esta parasitosis podría ser erradicada si se llevase a cabo un correcto saneamiento ambiental, centrado en el control de los cultivos de plantas acuáticas, la utiliza- ción de molusquicidas en las aguas donde vive el cara- col y el tratamiento de la enfermedad en los animales infectados. Entre las medidas profilácticas que se debe realizar, en las zonas endémicas destinadas a evitar la aparición de esta parasitosis, destacamos, además de las anteriores:
- Las verduras deben ser cultivadas en aguas que estén libres de contaminación con heces humanas o de ani- males.
- El agua destinada al uso alimentario debe ser filtrada previamente.
- Se debe evitar la ingestión de verduras crudas que no se haya limpiado previamente de manera concien- zuda.
- Evitar la ingestión de vegetales silvestres crudos.
Huevo de Fasciola hepatica.
La fasciolosis podría ser erradicada si se llevase a cabo un correcto saneamiento ambiental, centrado en el control de los cultivos de plantas acuáticas, la utilización de molusquicidas en las aguas donde vive el caracol y el tratamiento de la enfermedad en los animales infectados
Clonorchis sinensis
La clonorquiasis es una enfermedad parasitaria produ- cida por Clonorchis sinensis (Cobbold, 1875), también conocido como «trematodo chino del hígado».
Etiología
Clonorchis sinensis es un parásito monoico con forma de espátula, transparente, con forma adelgazada en el extremo anterior y redondeada en el posterior. Su tamaño oscila entre los 10 y los 25 mm de largo y de 3 a 5 mm de ancho. Este parásito habita los conductos biliares, y ocasio- nalmente el conducto pancreático del hombre y de otros hospedadores en los que deposita huevos que ya están embrionados en el momento de la puesta. Estos huevos son de color pardo-amarillento, ovoides, oper- culados y miden por término medio 29 × 16 μm. Los hospedadores de este parásito, como se ha comenta- do anteriormente, eliminan huevos embrionados en sus heces; cuando estos huevos caen en el agua dulce y entran en contacto con algún caracol idóneo, eclosionan y conti- núan su ciclo (fig. 2). Entre los caracoles considerados como idóneos para el desarrollo del parásito, destacamos los que pertenecen a las familias Parafossarulus , Bulimus , Semisulcospira o a la Alocinma. Una vez que los huevos son ingeridos por el caracol van a transcurrir en él diferentes etapas hasta que alcanzan la fase de cercaria, que es la que abandona el caracol y nada libremente hasta que encuentra peces de agua dulce a los que se adhiere, bien a su piel o a
su carne, después de haber perdido la cola. Clonorchis sinen- sis puede parasitar a 80 especies distintas de peces, si bien la mayoría pertenecen a la familia Cyprinidae , y en el sur de China la fuente de infección más común es la especie Cte- nopharyngodon ideltus. El período de desarrollo del parásito en el pez dura aproximadamente 20 días, y una vez que se enquista, el ciclo continua al ser ingerido el pescado infec- tado por un hospedador, por ejemplo el hombre, en cuyo duodeno se liberan las metacercarias del quiste, para madurar posteriormente en los capilares distales hepáticos en aproximadamente 1 mes.
Epidemiología
La clonorquiasis es una parasitosis endémica en Korea^8 , Vietnam^9 , Japón y China^10 , excepto en el noroeste (fig. 3). En los lugares donde la infección humana es poco frecuente, los reservorios, como el perro o el gato, son los únicos responsables de que la infección se mantenga y se propague, ya que la contaminación del agua con heces de animales parasitados es el origen de la contaminación de muchos moluscos y peces.
Sintomatología
La gravedad de esta parasitosis va a depender, en gran medida, del número de veces que el hombre haya esta- do en contacto con el parásito, y así, el pronóstico de la enfermedad varía de benigno, en infecciones ligeras, a grave en las infecciones intensas de larga duración. De este modo, una sola ingestión de pescado parasitado con metacercarias va a producir lesiones de poca importan-
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Fig. 2. Ciclo biológico de Opistorchis viverrini y Clonorchis sinensis.
Miracidio
Las metacercarias son ingeridas al consumir pescado
Lazs cercarias se enquistan en peces de agua dulce
Se desenquistan en el duodeno
Son ingeridos por el caracol
Adultos em conductos biliares
Los huevos embriona- dos salen con las heces
Sporocisto Redia Cercaria 2a 2b 2c 2d
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distintos, al igual que los pescados de agua dulce necesarios para completar el ciclo, que pertenecen a diferentes familias.
Sintomatología
Al igual que en los casos anteriores, este también es un parásito que afecta a los conductos hepáticos y biliares del hombre. Los síntomas asociados a la opistorquiasis aumentan al crecer el núme- ro de veces que el hombre ha estado expuesto al parásito. Entre los síntomas cabe destacar la presencia de diarrea, flatulencia pos- pandrial, dolor localizado en la zona hepática, hepatomegalia, ictericia y un aumento moderado de la temperatura corporal.
Diagnóstico
Igual que en el caso anterior, el diagnóstico se realiza tras la identificación de los huevos en las heces u ocasionalmente en el aspirado duodenal.
Tratamiento
El tratamiento de elección en esta parasitosis se centra en la utilización de praziquantel administrado en dosis de 75 mg/kg de peso repartidos en 3 dosis durante, únicamente, 1 día.
Prevención
Al igual que en el caso anterior, el único método profilácti- co es evitar la ingestión de pescados crudos o poco cocina- dos, conservados en salmuera o ahumados. ■
Bibliografía
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FICHA TÉCNICA.
1. NOMBRE DE MEDICAMENTO. NASOLINA (Oximetazolina 0.05 %). 2. COMPOSICIÓN (por pulsación de 0.13 ml). Oximetazolina (DCI) hidrocloruro. 65 microgramos. 3. FORMA FARMACÉUTICA. Solución para pulverización nasal. 4. DATOS CLÍNICOS. a) Indicaciones terapéuticas. Alivio local sintomático de la congestión nasal en resfriados, rinitis y otras afecciones nasales como sinusitis. b) Posología y forma de administración. Adultos y niños mayores de 6 años: realizar una aplicación en cada orificio nasal, máximo dos veces al día (por la mañana y por la noche). Antes de su aplicación se deben eliminar los fluidos nasales existentes, sonándose bien la nariz. En el momento de su aplicación el producto debe estar por debajo de los 25 ºC, ya que debido a las características del preparado la solución aumenta de viscosidad a temperaturas superiores a 25 ºC y próximas a 35 ºC gelifica. Después de cada utilización, limpiar el extremo del aplicador con un paño limpio y húmedo antes de cerrarlo. c) Contraindicaciones. Antecedentes de hipersensibilidad a la oximetazolina u otros descongestionantes adrenérgicos o a cualquiera de los componentes de esta especialidad. d) Advertencias y precauciones especiales de empleo. - Uso en niños: los niños pueden ser especialmente propensos a la absorción sistémica de la oximetazolina y a sus reacciones adversas, por lo que la utilización en menores de seis años será exclusivamente bajo criterio médico. No se debe utilizar más de 3 días seguidos, salvo criterio médico. El medicamento debe emplearse con precaución si el paciente padece diabetes mellitus, hipertiroidismo, hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, glaucoma, hipertrofia prostática o si está tomando antidepresivos o broncodilatadores adrenérgicos. El uso del pulverizador por más de una persona puede dar lugar a contagios. e) Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción. No se debe administrar con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), antidepresivos tricíclicos, fenotiacinas y metildopa. f) Embarazo y lactancia. No debe utilizarse durante el embarazo o la lactancia ya que la oximetazolina puede absorberse sistémicamente, por tanto se valorará el posible beneficio/riesgo para su administración en caso necesario. g) Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria Aunque no son de esperar, si el paciente nota somnolencia o mareos es preferible que no conduzca. h) Reacciones adversas. Puede aparecer escozor, sequedad, picazón de la mucosa nasal o estornudos. Los siguientes síntomas pueden producirse cuando se aplican en cantidades excesivas: dolor de cabeza, temblor, trastornos del sueño, sudoración excesiva, palpitaciones, nerviosismo. El uso excesivo o continuado puede dar lugar a una congestión nasal de rebote. i) Sobredosificación. Si por aplicación de dosis excesivas o muy continuadas o por ingestión accidental se produce absorción sistémica, pueden aparecer dolores de cabeza, temblores, alteraciones del sueño, sudoración excesiva, palpitaciones y nerviosismo. En caso de ingestión accidental (la dosis letal media en niños menores de dos años es de 10 mg y en adultos, 10 veces más), se realizará evacuación gástrica mediante emesis o lavado gástrico, seguido de carbón activado en dosis repetidas (cada 4 - 6 horas) más un purgante salino. Se controlará la tensión arterial, pulso, convulsiones y agitación, así como los efectos simpaticomiméticos. Están contraindicados los fármacos vasopresores. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS. a) Propiedades farmacodinámicas. La oximetazolina es un derivado imidazólico más o menos afín a los fármacos adrenérgicos, posee acción sobre los receptores _1-adrenérgicos, produciendo vasoconstricción local y disminución de la congestión nasal. b) Propiedades farmacocinéticas. Después de 5 - 10 minutos de la administración intranasal del producto, se produce una vasoconstricción local que puede persistir hasta 8 - 12 horas. Aunque no es de esperar que se absorba la cantidad suficiente de oximetazolina para que produzca efectos sistémicos, dada su dosificación y que el preparado en contacto con la mucosa nasal gelifica, minimizando de este modo su deglución, la oximetazolina puede ser absorbida sistémicamente tanto a través de la mucosa nasal como del tracto gastrointestinal, produciendo efectos adversos sistémicos, especialmente cuando se administran dosis excesivas, siendo más susceptibles los niños y los ancianos. Su semivida plasmática es, aproximadamente, de 5 a 8 horas. De la cantidad absorbida se elimina, de forma inalterada, el 30 % por la orina y, aproximadamente, el 10 % por las heces, en las primeras 72 horas. La eliminación del gel de la mucosa nasal se produce lentamente, hacia las 8 horas después de su aplicación, mediante la solución del gel en los fluidos nasales, recuperándose aproximadamente un 80 % del movimiento ciliar. c) Datos preclínicos sobre seguridad. Los estudios farmacológicos y toxicológicos realizados en animales de experimentación muestran que la oximetazolina es un fármaco seguro, mostrándose efectiva a dosis muy alejadas de las dosis tóxicas. Los estudios de tolerancia ciliar in vitro sobre traquea de cobayo demuestran que NASOLINA produce una reducción de la motilidad ciliar completamente reversible. Los estudios citotóxicos in vitro realizados sobre células endoteliales humanas indican que NASOLINA presenta una citotoxicidad inferior al de otras especialidades de igual composición en cuanto al principio activo. 6. DATOS FARMACÉUTICOS. a) Relación de excipientes. Alcohol bencílico. Cloruro de benzalconio. Eucaliptol. Timol. Mentol. Glicina. Poloxámeros. Agua desionizada. b) Incompatibilidades. No se han descrito. c) Período de validez. 3 años. d) Precauciones especiales de conservación. En condiciones normales, dentro de su envase. e) Naturaleza y contenido del recipiente. Frasco de polipropileno opaco provisto de micro-bomba dosificadora de 0.13 ml de polipropileno SB35 10K, con 20 ml de solución para pulverización nasal. f) Instrucciones de uso/manipulación. Antes de su utilización eliminar los posibles fluidos nasales existentes sonándose bien la nariz. En el momento de su aplicación, el producto debe estar por debajo de los 25 ºC. Puede aplicarse en ambos orificios nasales realizando una pulverización. Después de cada uso, limpiar el extremo del pulverizador con un paño limpio y húmedo antes de cerrar el envase. g) Nombre o razón social y domicilio permanente o sede social del titular de la autorización. Laboratorios S.A.L.V.A.T., S.A. Gall, 30-36, 08950 - Esplugues de Llobregat (Barcelona). 7. FECHA DE APROBACIÓN DE LA FICHA TÉCNICA. Noviembre 1996.
