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Este documento proporciona una descripción detallada de los traumatismos torácicos, incluyendo sus causas, clasificación y manejo. Cubre las lesiones de la pared torácica, como fracturas costales y esternales, así como las lesiones pleuropulmonares, como neumotórax y hemotórax traumáticos, y las lesiones traqueobronquiales y diafragmáticas. También se aborda el síndrome de asfixia traumática. Una visión general completa de los diferentes tipos de traumatismos torácicos, sus características clínicas y el enfoque terapéutico adecuado, lo que lo convierte en un recurso valioso para estudiantes y profesionales de la salud interesados en el manejo de pacientes con lesiones torácicas.
Tipo: Apuntes
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Fracturas costales: Se ocasionan, aproximadamente, en el 85% de los TT no penetrantes. El mecanismo de producción puede ser por compresión anteroposterior de la caja torácica, produciendo la rotura en la zona lateral del arco costal, o por golpe directo, ocasionando la fractura costal en el sitio del impacto. La sintomatología es dolor sobre la zona de la fractura, que se acentúa con la inspiración profunda, con los movimientos o al presionar sobre la costilla fracturada. A la palpación se puede percibir crepitación o crujido costal de las costillas afectas. La radiografía torácica permitirá confirmar el diagnóstico en mayoría de los casos, siendo mejor visualizadas en una radiografía de parrilla costal. El dolor asociado con las lesiones de la pared torácica contribuye claramente en la producción del fallo respiratorio, por la limitación ventilatoria y del aclaramiento de las secreciones por una tos eficaz. Por lo tanto, el tratamiento principal de las fracturas costales, dejando aparte el tratamiento específico que requieran otras posibles entidades patológicas asociadas, consistirá en el control del dolor mediante una adecuada analgesia. Para ello se emplearán, fundamentalmente, antiinflamatorios no esteroideos, evitando la analgesia con opioides sistémicos ya que pueden producir depresión ventilatoria y de la tos. La analgesia regional, a través de bloqueo intercostal, extrapleural o con analgesia epidural, se ha mostrado eficaz en la mejoría de la mecánica respiratoria, lo que permite una tos productiva, la realización de fisioterapia respiratoria eficiente y espirometría incentivada, y movilización precoz. El uso de estos métodos de analgesia regional debe ser especialmente considerados en caso de pacientes con múltiples fracturas, edad avanzada o enfermedad pulmonar subyacente. Determinadas situaciones requieren unas consideraciones particulares: ❖ Fractura de primera y segunda costillas: la fractura de estas costillas indica un traumatismo de gran intensidad, ya que se tratan de costillas más cortas y robustas, y protegidas por la musculatura de la cintura escapulo humeral. La fractura de la primera costilla generalmente se asocia a lesiones de los vasos subclavios y/o plexo braquial ipsilaterales. Una fractura de primera costilla desplazada posteriormente o lateralmente conlleva, con gran probabilidad, una lesión de grandes vasos, que debe ser descartada con una angiografía. ❖ Fractura de costillas inferiores (9ª, 10ª, 11ª): debido a su movilidad es raro que se fracturen. Es necesaria la realización de una ecografía y/o TAC abdominal para descartar una lesión diafragmática hepática o esplénica.
pulmonar y la fuga aérea mantenida e intensa tras la colocación del drenaje torácico, harán sospechar la existencia de una rotura traqueobronquial. Hemotórax traumático: Generalmente es debido al sangrado del parénquima pulmonar o de vasos de la pared torácica. En la radiografía anteroposterior en decúbito se observará como un velamiento del hemitórax afectado, y en bipedestación puede verse la imagen de menisco del derrame o un nivel hidroaéreo, si se acompaña de neumotórax. La mayoría de estos sangrados cesarán espontáneamente una vez que el pulmón se haya reexpandido usando un tubo de drenaje torácico. Sin embargo, una salida inicial de sangre superior a 1.500 ml, y con repercusión hemodinámica, o un ritmo de drenaje superior a 250 ml/h durante 2 a 3 horas, son indicación de intervención quirúrgica urgente, aunque la tasa de toracotomías sigue siendo baja, entorno al 15-20% de los casos. Contusión pulmonar: Es el resultado de una fuerza directamente aplicada al pulmón, más comúnmente por un traumatismo cerrado sobre la pared torácica o por lesiones penetrantes de proyectiles de alta velocidad. Es la lesión más frecuente del pulmón. Histológicamente, una contusión pulmonar se caracteriza por edema intraalveolar y hemorragia, con consolidación secundaria del parénquima pulmonar. Las consecuencias fisiopatológicas de esta lesión son un aumento en el gradiente alveolo-capilar de oxígeno y una disminución de la compliancia pulmonar. La imagen radiológica corresponde a un infiltrado algodonoso en la zona pulmonar traumatizada, permitiendo la TAC torácica un diagnóstico más sensible. La sintomatología inicial de un paciente con contusión pulmonar puede no ser destacable, para posteriormente aparecer un rápido deterioro de la oxigenación en las 18-36 primeras horas. Aproximadamente el 50% de todos los pacientes con contusión pulmonar precisarán ventilación mecánica, aunque en la mayoría de los casos debido a las lesiones asociadas, ya que solo el 15% de los que presentan contusión pulmonar de manera aislada requerirán intubación endotraqueal. Generalmente, los pacientes comenzarán a mejorar después de 72 horas, a menos que aparezca una sobreinfección o se desarrolle un síndrome de distrés respiratorio, pudiéndose alcanzar una mortalidad de hasta el 30%. LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES: En general, las lesiones de la tráquea o de los bronquios principales precisan reparación quirúrgica. Son producidas por heridas torácicas penetrantes o por traumatismos cerrados. En los traumatismos cerrados se produce un mecanismo de estallido o arrancamiento, que ocasiona habitualmente una lesión traqueal a 2 - 2,5 cm de la carina o en el origen de los bronquios lobares superiores, sobre todo, con desgarro de la membranosa, cerca de la inserción cartilaginosa. Se sospecha una lesión del árbol traqueobronquial principal cuando existe un neumotórax que no puede ser drenado adecuadamente con un tubo de drenaje torácico convencional o hay una fuga aérea muy importante. Otra sintomatología clínica será disnea, hemoptisis, enfisema subcutáneo y/o neumomediastino. En
el 10% de las lesiones traqueobronquiales serán asintomáticas. El diagnóstico se confirma, usualmente, por broncoscopia, que además permite localizar la lesión y así planear la intervención quirúrgica. En los casos de lesiones pequeñas, éstas pueden ser tratadas de modo no quirúrgico, con estrecha observación del paciente, y siempre que se consiga la total reexpansión pulmonar tras la colocación de un drenaje torácico y no exista otro motivo para la realización de una toracotomía urgente. ROTURA DIAFRAGMÁTICA: La causa más común de lesión traumática del diafragma es el traumatismo penetrante. En estos casos tanto el hemidiafragma derecho como el izquierdo se pueden lesionar por igual. Las lesiones del diafragma por traumatismo cerrado son raras (aproximadamente el 4% de todos los pacientes sometidos a laparotomía por traumatismo cerrado), generalmente producidas tras accidentes de tráfico y, habitualmente, asociadas a otras importantes lesiones abdominales, pélvicas y torácicas. En el caso de las lesiones penetrantes las roturas suelen ser pequeñas y sin herniación de vísceras abdominales a la cavidad torácica. La rotura diafragmática tras traumatismo cerrado se sitúa, característicamente, en la zona posterior del hemidiafragma izquierdo, con paso de vísceras abdominales al tórax (estómago, bazo, hígado, asas intestinales o epiplon). El hemidiafragma derecho es menos susceptible de lesionarse porque se encuentra protegido por el hígado. La presencia en la radiografía de tórax de imágenes correspondientes a vísceras huecas abdominales (estómago o asas intestinales), son diagnósticas. Pero en el caso de que los estudios radiográficos iniciales mantengan dudas sobre el diagnóstico (elevación o borramiento de un hemidiafragma, derrame pleural, desviación mediastínica o atelectasia pulmonar, etc.), se deberá recurrir a la realización de estudios con contraste del tracto gastrointestinal. El tratamiento consistirá en la reparación quirúrgica precoz, para prevenir la necrosis de una víscera herniada y/o la severa afectación cardiorrespiratoria. El abordaje quirúrgico será por laparotomía o toracotomía, dependiendo de las lesiones asociadas predominantes. ASFIXIA TRAUMÁTICA: La compresión brusca e intensa del tórax y abdomen superior produce un síndrome que se manifiesta con cianosis, hemorragia petequial y edema de la cabeza, cuello parte superior del tórax y conjuntivas, y en los casos más graves, edema cerebral. En el 80% de los pacientes ocasiona sintomatología neurológica. La producción de este síndrome estaría ocasionada por la severa hipertensión en el territorio venoso y capilar originada por la compresión de la vena cava superior. El tratamiento es el de las posibles lesiones asociadas, debiéndose vigilar el estado neurológico del paciente. El pronóstico a largo plazo, generalmente, es bueno.
