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TRAUMATISMO DE ABDOMEN
Es una de las causas de mortalidad evitable más frecuentes en el paciente politraumatizado Puede causar la muerte en pocas horas debido a una hemorragia interna y con mayor lentitud en 24-48h, a causa de una hemorragia en dos
tiempos o por una peritonitis generalizada.
La presencia de otras lesiones asociadas extraabdominales o una alteración de la conciencia por un traumatismo
craneoencefálico o intoxicación pueden hacer difícil su diagnóstico.
Los órganos más frecuentemente lesionados son:
Bazo (44-55%) Hígado (35-45%) Intestino delgado (5-10%)
CLASIFICACIÓN
I. Según la afectación peritoneal: A. Cerrado: sin solución de continuidad en el peritoneo. B. Penetrante o abierto: cuando se pone en contacto la cavidad peritoneal con el exterior. o arma blanca: cortantes, punzantes, corto-punzantes o arma de fuego: percutado por arma de fuego, fragmentos explosivos, otras fuerzas de proyección.
Lesiones importantes, con abundante hemorragia y peritonitis por apertura de asas intestinales.
II. Según el mecanismo lesional: A. Por compresión: choques frontales, traumatismos contra el volante y cinturón de seguridad Lesiones en órganos macizos por aplastamiento y estallidos de vísceras huecas
B. Por incisión: principalmente por arma blanca y arma de fuego:
C. Por desaceleración: caídas de altura o accidentes a alta velocidad se sufren cambios bruscos que pueden dañar tanto órganos solidos como vísceras huecas a nivel de sus puntos de sujeción con el peritoneo. Lesiones por arrancamiento de mesos o de estructuras vasculares, con lesión de la intima arterial y subsecuente infarto del órgano irrigado. El riñon es mas susceptible a este mecanismo III. Según la situación hemodinámica del paciente : A. Estables o normales: Signos vitales PA, y pulso normales Mecanismos de compensación ausentes B. Inestables o anormales: Mecanismos de compensación presentes Hipotensión arterial mantenida a pesar de medidas de resucitación adecuadas
En el penetrante son más frecuentes las vísceras huecas: Intestino delgado Colon Hígado Vascular estómago
VALORACIÓN Y TRATAMIENTO INICIAL
Se harán según el protocolo ATLS ( Advanced Trauma Life Support) ABCDE
1. En la valoración de la situación hemodinámica (C) es cuando debemos tener en cuenta un posible trauma abdominal con una hemorragia abdominal activa sobre todo en pacientes inestables.
Poner en marcha Rápido diagnóstico y tratamiento adecuado.
EVALUACIÓN SECUNDARIA
Solo se realiza en pacientes que estén estables.
1. Antecedentes: Mecanismo del accidente (como se produjo), Cantidad de sangre en el sitio del accidente, Velocidad a la que ocurrió el impacto, Estado del vehiculo Tipo de arma y distancia del asaltante. Medidas iniciales aplicadas al lesionado, si recibió atención prehospitalaria y de qué tipo Tiempo transcurrido desde el accidente hasta la llegada. 2. Interrogatorio: Si está consciente preguntar: si hay de dolor, estreñimiento o diarrea, vómito o sensación de plenitud, sensación de cuerpos extraños o masas intraabdominales
La presencia de una alteración de conciencia o dolor en otro compartimento extraabdominal puede desviar la atención
Tratamiento:
1. Control de la hemorragia
- Reposicion de volumen : Dos vías periféricas permeables y limpias ringer lactato 1l IV STAT Si no responde transfusión sanguínea (en ocasiones > unidades de concentrados en las 1° 24h o 4 unidades en 1hora)
3. Percusión: TIMPANISMO estallamiento visceral ocasiona íleo paralítico y por lo tanto distensión abdominal.
Puede haber dolor al rebote , al estimular el peritoneo → Irritación peritoneal → Significa la presencia de contenido intestinal o sangre derramada y libre en la cavidad Solicitar al lesionado que tosa , lo que provocaría dolor → Otro signo de irritación peritoneal. No evaluar más si a la percusión es positivo
4. Palpación: Superficial y distal a la zona lesionada → Buscando hiperestesia e hiperbaralgesia , Buscar defensa abdominal/abdomen en tabla tono muscular aumentado en irritación peritoneal por lesión visceral. El dolor es un dato subjetivo y dependiendo del umbral de la persona Tomar en cuenta el dolor referido 5. Evaluación pélvica:
Los hallazgos del examen físico que sugieren fractura de pelvis incluyen:
evidencia de ruptura de uretra (hematoma escrotal o sangre en el meato uretral), diferencia en el largo de las extremidades inferiores y deformidad rotacional de la pierna en ausencia obvia de fracturas.
En estos pacientes, se debe evitar la manipulación manual de la pelvis, ya que hacerlo puede desplazar los coágulos que
se hayan formado provocando mayor hemorragia.
La palpación suave de la pelvis ósea en búsqueda de dolor puede proporcionar información útil sobre la presencia de
fractura pélvica
Una hipotensión inexplicada puede ser la única manifestación inicial de una disrupción pelviana mayor. Colocar un estabilizador pélvico o sabana centrado sobre los trocánteres mayores
6. Exploración digital: Tacto rectal: Trauma cerrados evaluar el tono del esfínter y la integridad de la mucosa rectal. E identificar cualquier fractura palpable de pelvis. Traumas abiertos evaluar el tono del esfínter y buscar sangre evidente lo que puede indicar perforación intestinal Se busca abombamiento del saco posterior indica la presencia de colecciones : de sangre o contenido intestinal Se evalúa el tono del esfínter anal en politraumatizado su disminución o pérdida hace sospechar de lesión de médula espinal) Explorar la próstata (en caso de estar desplazada sugiere lesión de la uretra posterior )
Tacto vaginal: Se investigan laceraciones, heridas, presencia de sangre y la existencia de fragmentos óseos En sospecha, ante una fractura pélvica, una laceración perineal o herida trans pélvica por arma de fuego.
Examen del pene: Valorar la lesión de la uretra, sea por hematoma de la porción dorsal del pene o por la existencia de sangre en el meato.
7. Región glútea: Las lesiones penetrantes en esta zona están asociadas con una incidencia de hasta 50% de lesiones intraabdominales significativas, incluyendo lesiones rectales por debajo de la reflexión peritoneal.
ANEXOS AL EXAMEN FÍSICO
Después de diagnosticar y tratar los problemas de la vía aérea, la respiración y la circulación del paciente, se suelen insertar catéteres gástricos y urinarios como anexos a la valoración primaria.
1. Exploración por medio de sondas: diagnóstico y terapéutico Sonda de Levin por vía nasogástrica : Con el objeto de vaciar el estómago y evitar el reflujo hacia el esófago, vómito y broncoaspiración. Descomprimir el estomago antes de una LPD si es necesario.
Analizar las características del líquido extraído, pudiendo revelar alguna lesión como desgarro o rotura orgánica del aparato digestivo superior. Ej: Obtener sangre durante la aspiración y se debe cuantificar el volumen de esa hemorragia
En caso de Trauma Maxilofacial grave , debe instalarse por la boca , para evitar el riesgo de introducirla en la
cavidad craneal en caso de existir fractura de la lámina cribosa del etmoides
Sonda de Foley: Con fines diagnósticos y terapéuticos Aliviar la retención urinaria Identificar sangrado trauma genitourinario, puede ser de origen mas alto y revelar trauma renoureteral Una vejiga llena MEJORA el FAST, realizar antes. Vigilancia de la diuresis horaria , para normar la reposición de líquidos por medio de los accesos vasculares Para su colocación se debe DESCARTAR desplazamiento de la próstata detectado durante el tacto rectal, sangre en el meato urinario o un hematoma escrotal. Ante la sospecha debe descartarse fractura de la uretra mediante uretrografía retrógrada , inyectando medio de contraste yodado a través de una delgada sonda de Nélaton calibre 12 Fr, de la cual solamente se insinúa la punta en el orificio uretral. a. En caso de lesión de la uretra tal vez esté indicado efectuar cistostomía suprapúbica (talla vesical)
2. Auxiliares de diagnóstico en el trauma de abdomen: Son complementos de los aspectos clínicos ya revisados Hematología completa : Hb y Hto (normal, no descarta sangrado intraabdominal) Cuenta blanca y la diferencial : Alteradas ante el estallamiento de víscera hueca, con el consecutivo derramamiento de su contenido a la cavidad abdominal, con contaminación y peritonitis Grupo sanguíneo, factor Rh y pruebas cruzadas de sangre de donador-receptor Química sanguínea: Enzimas hepáticas : pueden estar aumentadas sin lesión hepática Amilasa: normal al inicio no descarta lesión pancreática. prueba de embarazo lactato valor pronostico Radiología: Lateral de columna cervical ,
4. Punción y lavado del peritoneo: Excelente para el descubrimiento precoz de hemoperitoneo Técnica: Previo sondeo vesical y gastrico → antisepsia de pared abdominal y anestesia local → introducir una aguja trócar a 2 cm por debajo del ombligo sobre la línea media hasta que se percibe haber traspado el peritoneo; luego en dirección pélvica, hacia el fondo de saco de Douglas, se introduce un catéter En caso de no obtener sangre libre peritoneal en ese momento → se administran 500 ml de solución de Ringer con lactato → y si el estado del paciente lo permite, se gira hacia ambos lados con el fin de agitar el líquido → aspiración suave, se extrae el líquido para observar sus características. Resultados: Positivo: si se obtiene líquido francamente hemático, o más rara vez si es biliar o turbio. Negativa cuando el líquido sale limpio. En caso de duda repetir el estudio luego de 6 horas o se envía el líquido a laboratorio Eritrocitos, que cuando alcanzan o exceden la cantidad de 100 000/mm3 y 500 leucocitos/mm3 se considera positiva y se procede a la exploración quirúrgica. 5. Tomografía axial computarizada (TAC): Es la mejor evaluación del retroperitoneo y la localización más precisa de lesiones en el preoperatorio. Solo en pacientes estables ya que requiere movilización. 6. Laparoscopia diagnostica: La laparoscopía diagnóstica es un método aceptado para evaluar un paciente:
hemodinámicamente normal con trauma penetrante y potencialmente con una lesión tangencial y sin indicación de laparotomía.
La laparoscopía es útil para diagnosticar la lesión diafragmática y la penetración peritoneal. La necesidad de anestesia general limita su utilidad.
7. Arteriografía: Mejor estudio para valorar las lesiones vasculares y además es posible el control hemostático mediante la embolización Cuando el paciente se ha estabilizado, y debe practicarse con el método de Seldinger
CUANDO LLEVAR AL PACIENTE A CIRUGÍA
Contraindicado: Obesidad Cirugía abdominal previa Cirrosis avanzada y trastornos de la coagulación
De acuerdo con el Manual del Curso de Apoyo Vital Avanzado en Trauma (ATLS), los criterios que más se apegan a la
indicación quirúrgica son los siguientes:
- Trauma abdominal cerrado con hipotensión, FAST positivo o evidencia clínica de hemorragia intraperitonealm o sin otra fuente de sangrado
- Hipotensión con una herida abdominal que penetra la fascia anterior.
- Heridas con arma de fuego que penetran la cavidad peritoneal
- Evisceración
- Sangrado del estomago, recto o el tracto genitourinario después del trauma penetrante.
- Peritonitis
- Datos radiológicos de neumoperitoneo Aire libre, aire retroperitonel
- Herida del diafragma
- Traumatismo abdominal cerrado o penetrante con aspiración de contenido GI, fibras vegetales o bilis en el LPD o aspiración de 10 cc o mas de sangre en pacientes hemodinamicamente inestables.
- TAC que demuestre: Ruptura del tracto gastrointestinal Lesión de la vejiga Lesión del pediculo renal Lesión severa del parénquima visceral después de un tx cerrado o penetrante. **11. Deterioro hemodinámico recurrente del traumatizado pese a una reanimación inicial adecuada
- Elevación persistente de la amilasa con hallazgos de irritación peritoneal**
El abordaje quirúrgico se plantea mediante la realización de una incisión media supraumbilical e infraumbilical, para efectuar un completo reconocimiento de todos los órganos y no omitir alguna lesión que pudiera pasar inadvertida.
LESIONES ABDOMINALES EN LOS POLITRAUMATIZADOS
Fracturas costales inferiores se sospecha de → Lesiones de vísceras del abdomen superior: hígado, bazo o desgarro del diafragma Lavado peritoneal positivo en un trauma lumbar → Lesión renal Rotura intraperitoneal o subperitoneal de la vejiga, que asociada a fractura de pelvis hace sospechar la posibilidad de lesión de vasos pélvicos, como la arteria hipogástrica o las venas iliacas → producen enormes hematomas pélvicos asociados a datos de irritación peritoneal y deterioro hemodinámico del traumatizado. Traumatismos de la columna vertebral, sobre todo lumbar, ocasionan íleo paralítico y distensión abdominal, meteorismo y timpanismo (NO es paciente quirúrgico)
CLASIFICACIÓN SEGÚN EL MECANISMO DE LA LESIÓN:
Es importante conocer el estado del paciente:
Pacientes inestables hemodinámicamente (shock): o Si existen signos de irritación peritoneal , sangrado gastrointestnal (por boca o ano) o distensión abdominal : laparotomía urgente. o Si no existen signos de irritación peritoneal : realización de eco-FAST o, en su defecto, lavado peritoneal diagnóstico (LPD). Positivo: laparotomía. Negativo: continuar el estudio. o En los pacientes donde no se evidencia un sangrado intraabdominal , por la ecografía se deben buscar signos de sangrado extraabdominal. realizar una radiografía de pelvis si existe sospecha de fractura: Si se confirma radiológicamente: estabilización. Fijación externa y arteriografía para embolización del vaso sangrante.
o Si no hay fractura de pelvis, se debe buscar otras causas de shock (hematoma retroperitoneal, cardiogénico…).
Pacientes estables hemodinámicamente:
La TC abdominal es la mejor prueba para descartar lesiones intraabdominales.
o TC positiva : decidir entre tratamiento conservador VS quirúrgico del órgano sólido afectado. o TC negativa: descartar inicialmente la lesión abdominal. Si el paciente ha sufrido un gran impacto, se debe dejar en observación con exámenes seriados; ante fiebre o dolor abdominal, se repetirá la TC.
En pacientes inconscientes o bajo el efecto de alcohol o drogas puede estar indicada la realización de una eco-FAST
inicial, aunque estén estables.
Manejo de las lesiones de órgano sólido en paciente con traumatismo abdominal cerrado:
De forma general, está indicada una actitud conservadora en lesiones de órgano sólido, mediante tratamiento no operatorio (TNO), en todo paciente que cumpla tres condiciones:
- Hemodinámicamente estable.
- Exploración sin signos de irritación peritoneal.
- Convenientemente evaluado con TC y que esté en un centro adecuado para el tratamiento de un politraumatismo (posibilidad de cirugía y arteriografía urgente, disponibilidad de UCI…).
En la actualidad, se consigue un TNO del traumatismo abdominal en el 75%de los casos.
Traumatismo abdominal penetrante o abierto:
Las estructuras más frecuentemente lesionadas en los traumatismos penetrantes son el hígado, el intestino delgado y el
diafragma y colon.
- Examen físico seriado
- FAST o LPD
- Laparoscopia diagnostica. Confiable para determinar la penetración peritoneal y diafragmática en lesiones toracoabdominales.
- TAX
En el manejo inicial de estos pacientes hay que preguntarse si presenta:
evisceración, inestabilidad hemodinámica irritación peritoneal heridas por arma de fuego con trayectoria transperitoneal
Si la respuesta es:
Positiva , se realiza laparotomía urgente. Negativa : comprobar la existencia de apertura peritoneal. Existen diversas formas de hacerlo: Exploración de la herida, Laparoscopia diagnóstica (de elección si persisten dudas), TC con triple contraste (suele emplearse de entrada),
Una vez demostrada la apertura del peritoneo, hay que descartar que se haya producido una lesión
intraabdominal.
Px estables realizar pruebas diagnósticas menos invasivas examen físico seriado, FAST, LPD, TAC o laparoscopia
Tipos específicos de heridas penetrantes:
Heridas por arma blanca. o A los pacientes que sufren heridas laterales a la línea axilar posterior no se les debe realizar LPD, debido a que esta técnica no valora heridas retroperitoneales. o Las heridas retroperitoneales deben explorarse quirúrgicamente por la asociación de lesiones genitourinarias, colónicas y diafragmáticas, incluso aorta y vena cava inferior o En lesiones mediales a esta línea axilar se puede realizar cualquiera de las opciones descritas previamente, siempre y cuando el paciente se encuentre hemodinámicamente estable. Heridas por arma de fuego o asta de toro. o Estas heridas requieren laparotomía exploradora, ya que hay lesión en el 90% de los casos. o Se producen por mecanismos de explosión, onda expansiva y cizallamiento. o Se deben incluir aquellas heridas del tórax bajo, abdomen, espalda y flancos.
LESIONES ESPECÍFICAS ABDOMINALES
Hígado: Es el órgano más frecuentemente lesionado en traumatismos penetrantes, y el segundo en los cerrados.
La lesión hepática más frecuente es el hematoma subcapsular o laceración superficial sin hemorragia activa, que permite el tratamiento conservador casi siempre. Pero también puede presentarse el estallamiento con evidente
hemorragia consecutiva.
El tratamiento se fundamenta en:
Paciente estable : o Tratamiento no operatorio (efectivo en la mayoría de las lesiones hepáticas no penetrantes) mediante: Exploraciones seriadas (detección de irritación peritoneal), Seriación de pruebas (ante la sospecha de lesiones ocultas: víscera hueca, mesentéreo, diafragma o páncreas, inadvertidos en la primera TC) y Posibilidad de embolización Paciente inestable o con deterioro durante la reexploración del tratamiento conservador : tratamiento quirúrgico. o Cirugía de control de daños en pacientes críticos o con múltiples lesiones mediante: Packing con compresas (compresión entre hígado y diafragma) para contener el sangrado y Cirugía definitiva en un segundo tiempo permitiendo el traslado, si es necesario, a un centro con más medios. o Cirugía hepática definitiva de entrada : drenaje simple, sutura directa de los vasos sangrantes, técnicas hemostáticas, desbridamiento con resección, lobectomía, entre otros.
Complicaciones del traumatismo hepático:
Hemobilia (hemorragia arterial de las vías biliares): cursa con hemorragia digestiva alta, ictericia y dolor en hipocondrio derecho. Puede tratarse con embolización selectiva. Bilomas y abscesos hepáticos secundarios al hematoma o la necrosis del parénquima. Pseudoaneurismas y fistulas arteriovenosas. Estenosis de la vía biliar.
Fractura de Pelvis:
Debe ser sometido a radiografía de pelvis Dx clínico es posible solo si la pelvis es inestable → Colocar un fijador externo Puede generar un sangrado masivo y shock hipovolémico Ante un paciente con traumatismo cerrado hemodinámicamente inestable, primero se debe descartar: sangrado torácico e intraperitoneal, y luego se piensa en la pelvis.
Tratamiento con respecto al sangrado :
Fijación externa sabana, inmovilizador pélvico u otro dispositivo a nivel de los trocánteres mayores del femur. Espontáneo Sino se recurre a embolización por arteriografía para detener la hemorragia o Excepcionalmente puede ser necesaria la ligadura quirúrgica de la ilíaca interna.
Hematomas retroperitoneales: La causa más frecuente son las fracturas pélvicas en pacientes politraumatizados (hematoma zona III).
Debe sospecharse en todo traumatismo con shock hipovolémico sin localización evidente de la hemorragia. Clínica:
No se acompañan de signos de irritación peritoneal. Hematuria (80%) Dolor abdominal (60%) Shock hipovolémico (40%). Dorsalgia (25%). En la exploración, puede apreciarse masa en los flancos y cambio de color de estos (signo de Grey-Turner).
Diagnostico:
Paciente hemodinámicamente estables con sospecha de lesión urinaria: o Radiografía simple, o Urografía intravenosa y o Cistografía retrógrada Paciente inestable y se descartan hemoperitoneo y fractura de pelvis, habrá que valorar lesión de grandes vasos
La TC es la prueba de elección para evaluar los hematomas retroperitoneales.
La arteriografía permite la localización y embolización de vasos sangrantes.
CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS
Se refiere a tratamientos quirúrgicos cortos en pacientes críticos, aunque no se reparen todas las lesiones en un primer tempo. Tratan de evitar el agotamiento de su reserva funcional, controlando la situación del paciente antes de que
aparezca la “tríada letal”: coagulopatía, acidosis e hipotermia.
Consta de 3 fases:
- FASE I: Intervención inicial : En la sala de operaciones y consiste en: a. Control de sangrado por empaquetamiento (packing) de lesiones sangrante
b. Control de contaminación (resección sin anastomosis) y c. Cierre temporal de la pared (para impedir la hipertensión intraabdominal).
- FASE II: Reanimación Intensiva: En UCI a. Recalentamiento b. Mejorar estado hemodinámico c. Soporte ventilatorio d. Corregir la coagulopatía e. Restaurar el balance ácido-base f. Identificar las lesiones
- FASE III: Reparación definitiva de las lesiones y cierre de la pared: En la sala de operaciones, una vez que el paciente se encuentre estable. Se realizará una CCR en presencia o riesgo de desarrollar: a. Temperatura central igual o inferior a 32 °C, pH igual o inferior a 7,2. b. Politransfusión (más de 10 unidades) o pérdida de sangre igual o superior a 70% del volumen sanguíneo total. c. Coagulopatía. d. Incapacidad para controlar el sangrado mediante hemostasia directa. e. Hemorragia grave e inestabilidad hemodinámica con hipotensión y shock que excede los 70 minutos. f. Incapacidad para cerrar el abdomen o el tórax sin tensión debido a edema visceral masivo. g. Lesión vascular abdominal mayor con lesiones viscerales múltiples, cualquier lesión vascular retroperitoneal o pélvica. h. Lesión de múltiples regiones anatómicas.
SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL
Se define como la presión intraabdominal superior a 20 mmHg (medida por sonda vesical) asociada a fracaso de un órgano previamente sano. La hipertensión abdominal produce una afectación generalizada con deterioro de múltiples
órganos y sistemas, destacando las alteraciones ventilatorias, cardiovasculares y renales.
Se produce la disminución del fujo esplácnico y de la perfusión intestinal y es posible la isquemia de la pared abdominal. Todo ello lleva finalmente a un fallo multiorgánico.
El tratamiento se basa en dos pilares:
Tratamiento médico: SNG, diuréticos, restricción de fluidos y diálisis. Tratamiento quirúrgico: Descompresión quirúrgica: cierre temporal de la pared abdominal (bolsa de Bogotá). o Cierre diferido tras 48 horas de la cirugía si el paciente remonta (cierre simple, cierre con malla o cierre por segunda intención) y reparación posterior de la eventración.
