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Centro de Estudios Técnicos de Bachillerato Profesional, S.C Institución del Sistema Incorporado UNAM (ISI 8869-12) Licenciatura en Enfermería y Obstetricia Campos Clínicos 2023/2024- 1
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA
H.G. “Las Américas”
MATERIA QUE CURSA EL GRUPO:
Cuidado integral a la adultez
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA:
Traumatismo Craneoencefálico
Alumnos del tercer semestre
CICLO 2023/2024- 1
DOCENTE:
LIC. Juana Verónica Pérez Meléndez
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INTRODUCCIÓN
Proceso De Atención De Enfermería (PAE)
El PAE es una herramienta metodológica, que permite otorgar cuidados a las personas sanas o enfermas a través de una tensión sistematizada. Como todo método, configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí y cuyo objetivo principal es construir una estructura que pueda cubrir las necesidades individuales o grupales reales o potenciales; está compuesto de 5 etapas: valoración, diagnóstico de enfermería, planeación de resultados, ejecución de intervenciones y evaluación de resultados. Valoración: En esta etapa, el enfermero recopila información relevante sobre el paciente, incluyendo su historia clínica, síntomas, signos vitales, antecedentes médicos y sociales, entre otros. La valoración puede ser tanto subjetiva (basada en los relatos y experiencias del paciente) como objetiva (basada en observaciones y mediciones). Esta información ayuda al enfermero a comprender las necesidades del paciente y a identificar los problemas de salud. Diagnóstico: En esta etapa, el enfermero analiza y sintetiza la información recolectada durante la valoración para identificar los problemas de salud del paciente. Utilizando un lenguaje estandarizado, como la Clasificación Internacional para la Práctica de Enfermería (CIPE), se formulan los diagnósticos de enfermería, que describen las respuestas humanas reales o potenciales a los problemas de salud. Planeación: En esta etapa, se establecen metas y se diseñan estrategias de atención para abordar los problemas de salud identificados. El enfermero trabaja en colaboración con el
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OBJETIVOS
Objetivos generales
● Proporcionar cuidados integrales y especializados a pacientes con traumatismo craneoencefálico, con el fin de prevenir complicaciones, favorecer la estabilidad hemodinámica, promover la recuperación neurológica y optimizar la funcionalidad, garantizando así una atención de calidad que contribuya a la rehabilitación y bienestar del paciente.
Objetivos específicos
● Realizar evaluaciones neurológicas periódicas, como la escala de RASS u otras herramientas específicas, para determinar la función cerebral, identificar posibles deterioros y ajustar las intervenciones según sea necesario. ● Conocer las intervenciones y cuidados de enfermería que se pueden hacer en casos de traumatismos craneoencefálicos y apoyar con la mejoría de los pacientes.
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MARCO TEÓRICO
Anatomía
El encéfalo y la médula espinal derivan de una estructura tubular del ectodermo denominada tubo neural. La parte anterior del tubo neural se expande y se divide entre regiones por la aparición de dos construcciones, conocidas como vesículas encefálicas primarias: prosencéfalo, mesencéfalo y rombencéfalo. El mesencéfalo da lugar al cerebro medio y al acueducto mesencefálico. Tanto el prosencéfalo como el rombencéfalo se subdividen y forman las vesículas encefálicas secundarias. El prosencéfalo se diferencia en telencéfalo y diencéfalo, y el rombencéfalo lo hace en metencéfalo y mielencéfalo. El telencéfalo forma el cerebro y los ventrículos laterales. A partir del diencéfalo se desarrollan el tálamo, el hipotálamo y el epitálamo. El metencéfalo se convierte en la protuberancia, el cerebelo y la parte superior del cuarto ventrículo. Finalmente, a partir del mielencéfalo se desarrollan el bulbo raquídeo y la parte inferior del cuarto ventrículo.
Partes principales del encéfalo
El encéfalo adulto presenta cuatro porciones principales: el tronco encefálico, el cerebelo, el diencéfalo y el cerebro. El tronco encefálico se continúa con la médula espinal y está constituido por el bulbo raquídeo, el puente o la protuberancia y el mesencéfalo. Por detrás del tronco encefálico se halla el cerebelo y por encima el diencéfalo formado por el tálamo, el hipotálamo y el epitálamo. Apoyado sobre el diencéfalo y el tronco encefálico, se encuentra el cerebro, la parte más grande del encéfalo
Centro de Estudios Técnicos de Bachillerato Profesional, S.C Institución del Sistema Incorporado UNAM (ISI 8869-12) Licenciatura en Enfermería y Obstetricia Campos Clínicos 2023/2024- 1 ser continuo. Si la sangre que llega al encéfalo tiene bajos niveles de glucosa, puede sobrevenir confusión mental, mareos, convulsiones y pérdida de la conciencia La barrera hematoencefálica (BHE) protege a las neuronas de sustancias nocivas y de microorganismos porque impide el paso de muchas sustancias de la sangre al tejido nervioso. La Barrera hematoencefálica está formada básicamente por uniones estrechas, que cierran el espacio entre las células endoteliales de los capilares encefálicos y por una membrana basal gruesa que los rodea.
Líquido cefalorraquídeo
El líquido cefalorraquídeo (LCR) es un líquido claro e incoloro que protege al encéfalo y a la médula espinal del daño físico y químico. También transporta oxígeno y glucosa desde la sangre a las neuronas y a la neuroglia. El líquido cefalorraquídeo circula continuamente a través de las cavidades del encéfalo y de la médula, y por el espacio subaracnoideo que rodea a estos órganos. Los ventrículos laterales están separados por delante por una membrana fina, el septum pellucidum. El tercer ventrículo es una cavidad estrecha a lo largo de la línea media superior del hipotálamo y entre las mitades derecha e izquierda del álamo. El cuarto ventrículo yace entre el tronco del encéfalo y el cerebelo. El volumen total de líquido cefalorraquídeo es de 80 a 150 ml en el adulto. El líquido cefalorraquídeo contiene glucosa, proteínas, ácido láctico, urea, cationes y aniones, también presenta algunos leucocitos.
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Traumatismo craneoencefálico
El traumatismo craneoencefálico (TCE) representa una lesión, tanto interna como externa, originada por una fuerza externa que afecta tanto al cráneo como al cerebro. Se manifiesta como cualquier lesión física o deterioro funcional en el contenido craneal, resultante de una transferencia súbita de energía mecánica, la cual puede ocurrir debido a accidentes de tráfico, accidentes laborales, caídas o actos violentos. La forma grave de traumatismo craneoencefálico implica una lesión directa en las estructuras craneales, encefálicas y/o meníngeas, causada por la acción de una fuerza mecánica externa. Estos eventos son frecuentes en países desarrollados, generalmente revisten gravedad y afectan principalmente a la población joven, especialmente al género masculino. En pacientes con politraumatismos, la región craneal es la parte más comúnmente afectada; además, en accidentes de tráfico mortales, se observa una lesión cerebral en aproximadamente el 75% de las víctimas, lo cual destaca su importancia debido a la alta tasa de mortalidad asociada. La evaluación del TCE se realiza mediante diversas escalas, como RASS, el cual es una escala de 10 puntos que discrimina entre 10 estados de sedación-agitación:
- 5 de sedación, puntuados de - 1 a - 5, (-5 paciente sin respuesta, - 4 sedación profunda, - 3 sedación moderada, - 2 sedación leve, - 1 somnoliento).
- 4 de agitación, rango de +1 a +4; (+1 inquieto, +2 agitado, +3 muy agitado y + 4 combativo).
- El 0, correspondiente al estado de alerta y calma.
Centro de Estudios Técnicos de Bachillerato Profesional, S.C Institución del Sistema Incorporado UNAM (ISI 8869-12) Licenciatura en Enfermería y Obstetricia Campos Clínicos 2023/2024- 1 Las causas más comunes de TCE incluyen accidentes de tráfico, caídas, lesiones deportivas, accidentes laborales y actos violentos. La prevalencia de las causas puede variar según la ubicación y las prácticas culturales. En muchos casos, los hombres tienen tasas más altas de TCE que las mujeres. Esto puede estar relacionado con comportamientos de riesgo y actividades físicas más intensas entre los hombres. El TCE puede tener un impacto significativo en los sistemas de atención médica y en la sociedad en general debido a la necesidad de tratamiento a largo plazo, rehabilitación y posibles secuelas neurológicas. Además, las personas con menor acceso a la atención médica pueden enfrentar mayores desafíos en la recuperación. La mayoría de los TCE son leves, pero incluso los casos leves pueden tener consecuencias a largo plazo. Los TCE graves pueden dar lugar a discapacidades significativas e incluso a la muerte. Dada la frecuencia y la gravedad del TCE, la prevención es esencial. Las iniciativas de seguridad vial, las prácticas seguras en deportes y actividades recreativas, y la conciencia pública son fundamentales para reducir la incidencia de TCE. La gravedad del TCE se evalúa a menudo utilizando escalas como la Escala de Coma de Glasgow. Estas herramientas ayudan a clasificar la lesión en leve, moderada o grave, lo que es esencial para el manejo clínico y la planificación del tratamiento. La identificación de factores de riesgo, como el uso de cascos en actividades de riesgo, prácticas de conducción seguras y medidas de prevención en entornos laborales, contribuye a la reducción de la incidencia de TCE.
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EPIDEMIOLOGÍA
Las lesiones traumáticas constituyen la principal causa de muerte en personas a < años de edad, siendo el TCE la variedad que mayor relevancia tiene con la cifras de mortalidad. Según estudios epidemiológicos recientes, la incidencia anual varía entre 100- 200 por 100.000 habitantes. Las personas con mayor riesgo son entre 15 a 24 años y la causa más frecuente son los accidentes de tránsito, responsables de la mitad de los casos, las caídas 12%,violencia 10%,muchos de los cuales están bajo efecto de alcohol o drogas, las lesiones deportivas representan 10%.
Fisiopatología
El edema cerebral representa el prototipo de un proceso capaz de incrementar la porción parenquimatosa del volumen intracraneal, lo que resulta en un aumento del contenido de líquido tanto intracelular como extracelular. Se pueden distinguir dos tipos de edema cerebral: el citotóxico y el vasogénico. El citotóxico afecta tanto a la sustancia gris como blanca, alterando el equilibrio iónico normal y conduciendo a la acumulación de niveles citotóxicos de calcio. Por otro lado, el edema vasogénico está más vinculado a lesiones en las estructuras vasculares, lo que incrementa la permeabilidad vascular no solo para el agua y los electrolitos, sino también para compuestos de alto peso molecular, como las proteínas plasmáticas. En cuanto al líquido cefalorraquídeo (LCR), bajo condiciones normales, un adulto tiene un volumen de aproximadamente 150 ml. Este líquido es producido por los plexos coroideos como un
Centro de Estudios Técnicos de Bachillerato Profesional, S.C Institución del Sistema Incorporado UNAM (ISI 8869-12) Licenciatura en Enfermería y Obstetricia Campos Clínicos 2023/2024- 1 ● Deterioro de la memoria ● Visión borrosa ● Cambios en el comportamiento Los TCE moderadas y graves pueden producir más síntomas, entre ellos: ● Vómitos o náuseas repetidas. ● Dificultad para hablar. ● Debilidad en los brazos o las piernas. ● Problemas con el pensamiento y el aprendizaje ● Muerte
DIAGNÓSTICO
PRUEBAS MÉDICAS PARA UN TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO: Para diagnosticar un traumatismo craneoencefálico, generalmente, la prueba médica principal consiste en un examen neurológico que incluye las siguientes pruebas: ● Evaluación del razonamiento. ● Evaluación de la función motora, es decir, del movimiento. ● Evaluación de la función sensorial. ● Evaluación de la coordinación y los reflejos. En algunas ocasiones, también se realizan pruebas complementarias como una tomografía computarizada o una resonancia magnética que, aunque no diagnostican el traumatismo craneoencefálico, pueden ayudar a descartar una lesión potencialmente mortal.
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CLASIFICACIÓN DEL TCE :
Por el mecanismo del trauma: ● TCE cerrado: se asocia más con choques automovilísticos, caídas, contusiones. ● TCE Penetrante: producido por proyectiles de arma de fuego y heridas por arma blanca. Por la gravedad del daño se realiza teniendo en cuenta el nivel de conciencia medido según la escala de Glasgow, evalúa tres tipos de respuesta de forma independiente: ocular, verbal y motora: ● TCE leve: puntaje de 14-15: La presencia de síntomas como pérdida de conciencia, amnesia, cefalea holocraneal, vómitos incoercibles, agitación o alteración del estado mental, van a diferenciar un TCE leve de un impacto craneal sin importancia que permanece asintomático tras el golpe y durante la asistencia médica. Los TCE leves deben permanecer bajo observación las 24 horas siguientes al golpe. Si existen antecedentes de toma de anticoagulantes o intervención neuroquirúrgica, GCS 14, > 60 años o crisis convulsiva tras el traumatismo, presentan mayor riesgo de lesión intracraneal. ● TCE moderado: puntaje de 9-13 : Requieren realizar TAC y observación hospitalaria a pesar de TAC normal ● TCE grave: puntaje de 3- 8 : TAC y neurocirugía si la precisara, requieren ingreso en las unidades de cuidados intensivos. Es importante descartar previamente aquellos casos en los existan factores que causen deterioro del nivel de conciencia como alcohol, drogas, shock, hipoxia severa o que haya permanecido con ese nivel de conciencia al menos durante 6 horas.
Centro de Estudios Técnicos de Bachillerato Profesional, S.C Institución del Sistema Incorporado UNAM (ISI 8869-12) Licenciatura en Enfermería y Obstetricia Campos Clínicos 2023/2024- 1 Hematomas subdurales: Forma más frecuente (20-40%) de TCE, se origina en el espacio entre las capas meníngeas de la duramadre y la aracnoides, por desgarro de venas pequeñas que unen la corteza cerebral y la duramadre suprayacente. Hematomas epidurales: Secundarios a lesión de arteria meníngea media. Relacionado en la clínica a un intervalo lúcido, por un periodo de conciencia, entre una contusión breve por el golpe inicial a la cabeza y deterioro neurológico de minutos a horas después de la lesión. Hematomas intracerebrales: Se presentan en cualquier región del parénquima cerebral, pero son más comunes en regiones subfrontal y temporal anterior, a nivel de la base del encéfalo. Las contusiones y hematomas inicialmente pequeñas pueden crecer de manera progresiva y generar un rápido deterioro neurológico. Lesión axonal difusa (LAD): Se trata de ruptura de fibras nerviosas por acción mecánica, la lesión suele acompañarse de pequeñas hemorragias. Se afectan fibras preferentemente de la sustancia blanca en extensión variable. El cabo distal de las fibras rotas sufre una degeneración walleriana. El mecanismo lesional consiste en movimientos bruscos de aceleración o desaceleración que produce una tracción de los axones. Las principales lesiones del parénquima cerebral, son las siguientes: Hemorragia subaracnoidea (HSA): Es común después de traumas. Se esparce de manera difusa y no causa efecto de masa, pero la hemorragia aneurismática predispone a vasoespasmo cerebral que puede predisponer a un infarto extenso.
Centro de Estudios Técnicos de Bachillerato Profesional, S.C Institución del Sistema Incorporado UNAM (ISI 8869-12) Licenciatura en Enfermería y Obstetricia Campos Clínicos 2023/2024- 1 Lesiones encefálicas secundarias: Son aquellas que se producen tras la lesión inicial y pueden ser responsables de la progresión del daño neurológico cuando no se tratan ni se previenen, se dividen en:
- Sistémicas: Hipoxia, hipotensión, anemia, híper o hipotermia, hiper o hipoglucemia, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
- Intracraneales: Hipertensión endocraneana, herniación, edema, hidrocefalia, vasoespasmo, infección o convulsiones. La lesión isquémica cerebral ocurre frecuentemente cuando hay hemorragia subaracnoidea traumática, en 91% de los casos. Otra lesión secundaria es el edema cerebral. En todos los traumatismos se pueden presentar cuadros de hipertensión intracraneal.
TRATAMIENTO
El manejo integral de los pacientes con traumatismo craneoencefálico involucra una intervención quirúrgica que abarca la evacuación de hematomas, la corrección de fracturas hundidas y la extirpación de tejido cerebral dañado. En ausencia de una lesión que ocupe espacio o después de la intervención quirúrgica, se procede a la monitorización de la presión intracraneal (PIC), y el paciente es ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Se ha establecido claramente que una puntuación igual o inferior a 8 en la Escala de Coma de Glasgow (GCS) se asocia con un riesgo de hipertensión intracraneal (HIC). Asimismo, se utiliza la monitorización de la saturación de oxígeno de la hemoglobina en el bulbo de la yugular (SJO2) para obtener información sobre la hemodinámica cerebral global. A nivel sistémico, se incluyen medidas como el control de la
Centro de Estudios Técnicos de Bachillerato Profesional, S.C Institución del Sistema Incorporado UNAM (ISI 8869-12) Licenciatura en Enfermería y Obstetricia Campos Clínicos 2023/2024- 1 que su presencia podría ejercer compresión venosa en el cuello, potencialmente elevando la presión intracraneal (PIC). ● En cuanto a la estabilización hemodinámica, se tiene la opción de administrar soluciones isotónicas o hipertónicas, evitando las soluciones hipotónicas. Persiste la discusión sobre la elección entre coloides y cristaloides. Si, a pesar de mantener al paciente euvolémico o hipervolémico, se mantiene la hipotensión, se puede considerar el uso de drogas vasoactivas como dopamina, noradrenalina o adrenalina. En situaciones donde se requiere la reducción de la presión arterial (tras la sedación y analgesia del paciente), se prefiere el uso de hipotensores que no produzcan vasodilatación, siendo el labetalol la elección preferida. ● La exploración neurológica rápida y somera implica la evaluación fundamental de las escalas como son la de RASS, RAMSAY, Four y escala de Coma de Glasgow (ECG), la reactividad y, especialmente, el diámetro de las pupilas, siendo la anisocoria un signo de alerta ante un posible enclavamiento. Otros exámenes, como los reflejos faríngeos y corneales, pueden realizarse posteriormente, siendo útiles los reflejos oculocefálicos para valorar la integridad troncoencefálica. ● La exploración sistémica rápida es esencial para descartar lesiones torácicas, abdominales o pélvicas que puedan ser mortales y que requieran tratamiento inmediato, como el neumotórax a tensión, el abdomen agudo o la fractura pélvica. ● La colocación de una sonda nasogástrica se realiza manteniéndola a caída libre para reducir la distensión gástrica y el riesgo de aspiración. En casos de sospecha de fractura frontal o de la base del cráneo, se debe optar por el sondaje orogástrico. Además, se debe realizar un sondaje urinario después de descartar lesiones perineales.
Centro de Estudios Técnicos de Bachillerato Profesional, S.C Institución del Sistema Incorporado UNAM (ISI 8869-12) Licenciatura en Enfermería y Obstetricia Campos Clínicos 2023/2024- 1 ● La optimización de la monitorización incluye la electrocardiografía continua, pulsioximetría, presión arterial sistémica, capnografía, monitorización ventilatoria y evaluación clínica mediante la cuantificación frecuente de la Escala de Coma de Glasgow (ECG). ● La realización de una tomografía computarizada (TC) craneal debe llevarse a cabo manteniendo al paciente adecuadamente monitorizado y con la preparación necesaria para garantizar la reanimación en todo momento ● Posicionamiento de la cabeza: Colocar al paciente en posición decúbito supino con una elevación de 30 grados, una medida que, aunque sujeta a debate, parece reducir la hipertensión intracraneal (HIC). Se evitarán rotaciones de la columna cervical, ya que este mecanismo podría aumentar la lesión cervical. ● Mantenimiento de una presión arterial sistémica media (PASM) entre 90-110 mmHg o el nivel necesario para asegurar una presión de perfusión cerebral (PPC) adecuada. Se busca optimizar la hemodinámica del paciente ajustando la volemia, evitando soluciones hipoosmolares y administrando suero salino isotónico o hipertónico, con el objetivo de mantener una leve hipernatremia. En casos de hipotensión a pesar de la euvolemia, se iniciará el tratamiento con inotrópicos hasta alcanzar una PASM de 90-110 mmHg o el nivel necesario para lograr una presión de perfusión cerebral superior a 70 mmHg. ● Aseguramiento de una óptima oxigenación, manteniendo la PaO2 por encima de 60- 70 mmHg. Si el paciente no cumple con los criterios para la ventilación mecánica, se administra oxigenoterapia con una concentración elevada de FiO2. ● Hiperventilación: Esta medida terapéutica, posiblemente beneficiosa en casos de HIC establecida y mantenida, es objeto de debate. Induce vasoconstricción cerebral, reduciendo el flujo sanguíneo cerebral y, al mismo tiempo, disminuye la PIC. Sin embargo,
