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CAPITULO I-
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
ENCICLOPEDIA CIRUGIA DIGESTIVA
F. GALINDO Y COLABORADORES
TRAUMATISMOS ABDOMINALES.
GENERALIDADES, DIAGNOSTICO, EVALUACION Y
TRATAMIENTO
HORACIO D. ANDREANI
Director de la Carrera de Especialista de Cirugía General. Facultad de Medicina (UBA) Jefe de la Sección de cirugía Esofagogástrica * Ex Cirujano y Jefe de Guardia del Servicio de Cirugía General *
GONZALO G. CROSBIE
Docente de la Universidad Nacional Arturo Jauretche. Florencio Varela. Prov. Bs. As.. Jefe de Guardia y Cirujano del Servicio de Cirugía General*.
MARTIN H. QUIROS
Cirujano de Guardia y del Servicio de Cirugía General *.
*Hospital Churruca. Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Contenido :
**1) Introducción.
- Reseña anatómica.** a) Cavidad peritoneal. b) Espacio retroperitoneal. 3) Clasificación de los traumatismos. a) Traumatismos contusos. b) Traumatismos penetrantes. 4) Aspectos clínicos. a) Medidas Generales.
ANDREANI HD, CROSBIE GG, QUIROS MH: Traumatismos abdominales. Generalidades, diagnós- tico, evaluación y tratamiento. F. Galindo y col. Enciclopedia Cirugìa Digestiva www.sacd.org.ar 2018; Tomo I-129: pàg. 1-
b) Evaluación del paciente (score) 5) Diagnóstico. a) Anamnesis. b) Examen físico. c) Ecografía. d) Tomografía. e) Lavado peritoneal. f) Laparoscopia. 6) Tratamiento. a) Medidas terapéuticas generales. b) Fisiopatología de la Tríada de la Muer- te. c) Control de daños. d) Resumen de Control de daños.
1) Introducción:
…“el factor primario en la evaluación del traumatismo abdominal, no es establecer el diagnóstico preciso de una lesión abdominal, sino más bien determinar si existe alguna lesión intraabdominal …” ATLS® (9)
Se define traumatismo como el daño intencional o no intencional producido so- bre el organismo debido a la exposición aguda a fuentes o concentraciones de energía mecánica, química, radiante o eléc- trica, térmica; o a la ausencia de elementos esenciales como el calor y el oxígeno. Se hará especial referencia a los traumatismos abdominales, en relación a su fisiopatología con la energía mecánica durante caídas de altura, las producidas por armas blanca o de fuego. O por los traumatismos contusos. Los traumatismos han sido descriptos en la literatura internacional desde época re- motas.
En papiro de Edwin Smith (documento que data de la Dinastía XVIII de Egipto). En las Placas VI y VII describe 48 casos de lesiones: cómo diagnosticarlas y, si es posible, tratar la lesión. De los 48 casos de lesión descriptas, sólo uno tiene una cura mística sugerida como tratamiento. (10)
Ambroise Paré en 1545 da a conocer su trabajo sobre ¨Método para tratar heridas por arcabuses y otros bastones de fuego¨ (10).
El tratamiento de los traumatismos ha pasado por distintas etapas, desde no ope- rar a ningún paciente a operar a todos. Llegando al Tratamiento no operatorio actual para traumatismos contusos seleccio- nados. (46)^ El cual se hizo extensivo para los
Figura Nro 1 Portada del Libro. ¨Estudios históricos sobre la naturaleza y el tratamiento de las heridas de tiro a partir del décimo quinto siglo al tiempo actual¨. Theodor Billroth. Berlin-1859.
intercostal (mamila por delante y vértice de la escápula por detrás).
Lo expuesto puede originar que existan lesiones torácicas puras, toracoabdominales (mixtas) o abdominales puras. De allí que muchos pacientes pueden requerir un avenamiento pleural previo a la cirugía por presentar un neumo o hemotórax.
Figura Nro. 2
Radiografía de tórax. Hemotórax derecho con proyectil alojado debajo del diafragma izquierdo.
Se subdivide en: Una región superior o tóracoabdominal: que contiene al diafragma, hígado, bazo, estómago, porción intraadominal del duo- deno y colon transverso.
Región inferior: donde se encuentra el intestino delgado, la porción intraab- dominal del colon, la vejiga intraperitoneal, y en la mujer, el útero y los anexos.
Figura Nro. 3
Radiografía de tórax. Avenamiento pleural derecho por hemotórax.
Figura Nro. 4
Foto Nro.3: Radiografía de tórax. Neumoperitoneo derecho.
b) Espacio retroperitoneal
Corresponde al dorso de la cavidad abdominal. Contiene parte del duodeno, páncreas, caras posteriores de colon ascendente y descendente, parte del recto; los riñones, los uréteres y los grandes vasos (arterias y venas mesentéricas, arteria aorta y vena cava inferior). ¨La característica de esta región es la dificultad para acceder al diagnóstico de lesión de estos órganos¨.
3) Clasificación
a) Traumatismos contusos
No existe violación del peritoneo. La principal causa es la colisión de vehículos a motor (75%) o auto contra peatón. (2)^ Los golpes de puño en el abdomen y las caídas de altura, son responsables del 15 y del 6 al 9%, respectivamente. La violencia domés- tica y el maltrato infantil son también cau- sas de traumatismos contusos. Causas me- nos frecuentes, pero no menos importan- tes son las lesiones originadas por caídas al conducir una bicicleta o el golpe del manu- brio contra el abdomen. Producen un 13% de lesiones intraabominales. (34)^ Las más se- veras son aquellas que ocurren por aplas- tamiento (derrumbes, compresión de ma- quinaria-hombre-pared) o caídas de altura. En general el trauma contuso conlleva un 25% de lesiones intraabdominales y una mortalidad global de entre el 6 y el 10%, dependiendo de las lesiones. (2)
La complejidad de las lesiones se ha incrementado de manera proporcional con el aumento de las medidas de seguridad de los automóviles. Con una redistribución de las lesiones, aumentando las torácicas y abdominales, y disminuyendo las cráneo- encefálicas.
Son más frecuentes las lesiones de (hígado y bazo). (17)^ Las lesiones en el páncreas, el intestino, mesenterio, la vejiga y el diafragma, así como las estructuras retroperitoneales (riñones, aorta abdomi- nal), son menos comunes, pero también deben considerarse. (44)
Cuando se produce una colisión de un vehículo a motor a muy alta velocidad con cinturón de seguridad colocado, por la desaceleración brusca puede existir una lesión muy grave que es la desinserción del mesenterio con isquemia visceral (la cual se debe sospechar siempre ante la impronta del cinturón sobre la piel). De ahí que el cinturón protege, pero cambia el patrón lesional. (43)
Figura Nro. 5
Impronta del cinturón de seguridad del automóvil en tórax y abdomen.
Las lesiones se pueden dar por presión directa o por comprimirse estructuras intra- abdominales contra la columna. (2) (57)
b) Traumatismos
penetrantes.
Son aquellos en los que existe violación del peritoneo.
Figura Nro. 9
Múltiples impactos por proyectil único. Los proyectiles que producen lesiones múltiples por excelencia, son los perdigones.
En los traumatismos por proyectil de arma de fuego, las lesiones intraabdomina- les son desproporcionadas con respecto a la lesión cutánea. Tienen mayor incidencia de penetración, las lesiones viscerales son significativas y las lesiones vasculares son más frecuentes. Hay mayor incidencia de heridas múltiples y conlleva una elevada mortalidad. (44)^ Esto se debe al diseño de proyectiles cada vez más lesivos que al impactar sobre superficies duras se deforman y evitan rebotes o traspasar el blanco. (15,19, 55)
Figura Nro. 10
Proyectil de Perdigones. (A). Copa concen- tradora de perdigones (elemento plástico donde se alojan los proyectiles); antigua- mente era una base circular de fieltro.
A
Figura Nro. 11
Lesión típica por perdigones a mediana distancia del disparo. (Repare en la dispersión de los orificios de ingreso)
Figura Nro. 12
Múltiples lesiones de Intestino delgado (Suturadas) por perdigones, corresponde con la foto anterior.
Figura Nro. 13
Lesión por perdigones a corta distancia del disparo (repare en que los orificios de ingreso están más agrupados o próximos).
Figura Nro. 18
Lesión de Vena Cava Inferior siendo suturada.
4) Aspectos clínicos
El paciente con un traumatismo abdominal o toracoabdominal, tanto contuso como penetrante, con lesiones intraabdominales se presentará con peritonismo o hemorragia. (2)^ Otra forma no infrecuente de presentación es la evisceración por el orificio lesivo de una víscera, en especial el epiplón o el intestino delgado, en los penetrantes.
Al iniciar la evaluación del paciente según las normativas del ATLS®^ es importante, de no presentar lesiones en otras áreas del cuerpo, evaluar la nor- malidad o anormalidad hemodinámica, ya que de hallarlo taquicárdico e hipotenso sabremos que cursa algún grado de shock hipovolémico por sangrado intraab-
dominal. Por lo que deberemos tener presente la lesión de órganos sólidos o estructuras vasculares.^ (2,^9 )
El cálculo de la pérdida sanguínea basado en la presentación inicial del paciente puede observarse en el Cuadro Nro. l(54)
La reposición con volúmenes elevados de cristaloides aumenta los requerí- mientos de sangre, disminuye la capa- cidad de coagulación, no logra una mejor hemodinamia al ingreso y aumenta la mortalidad. (33)^ Por ello hoy se maneja, de ser posible una ¨Hipotensión Permisiva¨ hasta que el paciente ingrese a quirófano para evitar la exsanguinación y mantener la perfusión tisular. Por ello, la reani- mación se realiza con la infusión de dos bolos de 250 ml de Ringer Lactato, (pri- mero uno y de no responder el siguiente)
Clase I Clase II Clase III Clase IV
Pérdida (ml) Hasta 750 750 - 1500 1500 – 2000 > 2000
Pérdida (%) Hasta 15% 15% a 30% 30% a 40% > 40%
cFrecuencia Cardíaca.
Tensión Arterial Sistólica.
Normal Normal Disminuida Disminuida
Frecuencia Respiratoria.
Diuresis (ml/h)
30 20 – 30 5 – 15 Despreciable
Conciencia Algo ansioso Ansioso Ansioso/Confuso Confuso/Letárgico
Reposición inicial
Cristaloides Cristaloides Cristaloides y sangre
Cristaloides y sangre
Cuadro Nro. 1
Cálculo de la pérdida sanguínea al inicio
si la hipotensión es muy marcada. Para mantener una Tensión Arterial Media de 50 a 65 mmHg. hasta que se logre el control de la hemorragia. De no lograr la Tensión Arterial Media referida, se inicia la regla de 1:1:1 (una unidad de Glóbulos Rojos, una de Plaquetas y una de Plasma Fresco Congelado). Más, si durante el examen físico del abdomen se pone de manifiesto la reacción peritoneal, sabre- mos que es muy posible que presente perforación de alguna víscera hueca. También, si presenta anormalidad hemo- dinámica y peritonismo, podremos inferir que es muy posible que el sangrado se origine en la perforación de la víscera hueca o que tenga asociada una lesión vascular, de hígado, bazo o riñón. (26)
El peritonismo orienta hacia la existen- cia de lesión; pero su ausencia no la des- carta. Con un examen abdominal nor-l mal, hasta un 10% de los pacientes tie- nen lesiones significativas. (42)
Las lesiones retroperitoneales pueden tener escasa manifestación clínica inicial. Y la depresión del sensorio o las lesiones espinales, impiden la correcta valoración. Los pacientes con trauma contuso, con cualquier grado de lesión intraabdominal desarrollarán, síntomas y signos antes de las primeras 9 hrs. (2, 35)
Para el Traumatismo Abdominal Contuso se puede utilizar el siguiente Score basado en criterios clínicos (Cuadro Nro. 2).
Tipo II (2.7 a 6.4 metros) las heridas ocurren cuando los proyectiles entran en la cavidad abdominal debido a una menor dispersión de los perdigones.
Tipo III (a menos de 2.7 metros) las heridas provocan una pérdida y destrucción masivas de los tejidos, ade- más de ingresar contaminantes (trozos de ropa, copa concentradora de perdigones, etc).
Por arma blanca : a) Que instrumento se utilizó. b) Largo aproximado del mismo. c)En qué posición se hallaba al ser agredido. d) Si fue realizada por un hombre o una mujer. Ya que el hombre suele tomar el arma y aplicarla de abajo hacia arriba con mayor fuerza y la mujer a la inversa y con menos fuerza.
b) Examen Físico:
No se debe pasar por alto ningún punto del examen físico: (2) Inspección Palpación Percusión Auscultación Tacto rectal Tacto vaginal
Evaluar si existen signos sistémicos de shock hipovolémico ya que la hemorragia intraabdominal es la causa más frecuente de shock en el politrau- matizado. Esto se realiza mediante el registro de Frecuencia Cardíaca, Tensión Arterial, Frecuencia respiratoria, relleno capilar, medición de diuresis horaria y evaluación del estado de conciencia.
Los signos predictores de la misma son: (12, 18, 39)
Fracturas costales en región tóracoabdominal. Estigmas del cinturón de seguridad. Fractura de pelvis.
Figura Nro. 19
Fractura de pelvis.
C) Ecografía Abdominal Su denominación en inglés es (Focused Assesment with Sonography for Trauma) FAST. Es un método rápido para evaluar si el abdomen, es la causa del shock hipovolémico(2, 32. 45)^ Se basa en buscar líquido a nivel perihepático, periesplé- nico, pelvis, pericardio y luego se agregó el tórax.
Actualmente se lo conoce como FASTeT. De allí, él ¨eT¨ final (extended tórax). Para evaluar la presencia de líquido en las pleuras. Ventajas: Sensible. No invasivo. Se puede repetir. No requiere traslado. Extiende la exploración a Tórax. Desventajas: Si es negativo, no descarta sangrado. Es operador dependiente. La sensibilidad depende de la morfología del paciente (disminuye en obesos).
Rol menor en trauma penetrante. Pueden pasar desapercibidas, hasta el 46% de las lesiones de vísceras huecas.
Figura Nro. 20
Líquido libre en el espacio de Morrison. Una banda anecogénica de 5mm representa 500 ml de líquido.
d) Tomografía Axial Computada
“Gold Standard para el diagnóstico por imágenes en los traumatismos abdomi- nales.” (23) Es condición ¨sine qua non¨ para su realización, que el paciente se encuentre hemodinamicamente normal.
Ventajas: Mayor sensibilidad. Especificidad de 98% para vísceras macizas. Las imágenes pueden ser revisadas todas las veces que sea necesario por distintos profesionales. Puede orientar a el tratamiento no operatorio, en especial en el traumatismo contuso. Permite definir trayecto en lesiones penetrantes e inferir posibles órganos dañados.
Es el mejor estudio de imágenes en urgencia para lesiones retroperitoneales. Permite estadificar la lesión. Permite la evaluación del traumatismo multiórgano.
Desventajas: Limitaciones diagnósticas en lesiones de diafragma, páncreas e intestino. Requiere que el paciente sea trasladado. “La Tomografía multi corte es también (en el momento actual) el método de imagen de elección para diagnóstico de lesiones de diafragma y víscera hueca”. En especial en el traumatismo contuso. Se debe realizar en tomógrafo multi corte, sólo con contraste endovenoso, y cortes cada 3mm. Y siempre solicitar de tórax, abdomen y pelvis. (8)
Permite definir la presencia de san- grado activo y es un predictor de resan- grado con mayor sensibilidad que la angiografía. (7)
Figura Nro. 21
Tomografía corte axial. Se que eviden- cia una lesión de bazo con extrava- sación del contraste endovenoso.
No existen, en la actualidad herra- mientas clínicas de predicción que permi-
método de imágenes. Ya que podría cur- sar un hemoperitoneo por una lesión de bazo que podría ser tratado mediante un Tratamiento No Operatorio, siempre en un paciente con hemodinamia normal y estable. (2, 16)
F) Laparoscopía Fue reemplazada por las imágenes para el traumatismo contuso. Es un pro- cedimiento de diagnóstico y en seleccio- nadas oportunidades terapéutico. Su indicación es para el traumatismo penetrante(1,3, 5, 31).
Figura Nro. 25
Visión laparoscópica. Lesión en domo hepático por Herida de Arma Blanca.
Desventajas : a) Contraindicada en paciente con una hemodinamia anormal e inestable. b) Se realiza bajo anestesia general. c) No evalúa el retroperitoneo. d)Es difícil la evaluación de las vísceras huecas y en especial de la pelvis (más si presenta un hematoma). e*)No es confiable ante lesiones en regiones abdominales denominadas
¨ciegas¨ (retroperitoneo, pelvis, duodeno y páncreas, etc.).
Figura Nro. 26
Hemostasia por laparoscopía, dado que fue la única lesión. Aspirado del hemoperitoneo. Caso seleccionado.
Ventajas : a) La ausencia de peritonismo y la estabilidad hemodinámica y es un punto clave para indicar este procedimiento. b)Es un método de utilidad en pacientes con heridas abdominales por proyectil de arma de fuego con trayecto tangencial y ¨DUDA¨ de ingreso a la cavidad abdo- minal. (52, 53) c)Descendió el número de laparotomías innecesarias o no terapéuticas y por con- siguiente las complicaciones visceropa- rietales derivadas de las mismas (absceso de pared, evisceración, etc.) d) De no encontrar lesión intraabdo- minal, los pacientes son tempranamente externados y reincorporados a su actividad laboral. e*)Disminuye de manera sustancial los costos de internación y lucro cesante.
f)Es un procedimiento altamente eficaz y seguro en heridas penetrantes con proyección toracoabdominal. (47) g) Es hoy el método de elección para evidenciar lesión de diafragma ante el tra umatismo penetrante. (47)
6) Tratamiento
El tratamiento de cada órgano en particular se tratará en otros capítulos no siendo el objetivo del presente.
a) Medidas terapéuticas
generales.
En el manejo inicial del paciente politraumatizado se debe:
Colocar Sonda Nasogástrica :
Objetivos: Descomprimir el estómago. Evitar aspiración de un vómito. Investigar el contenido gástrico (sangre, sustancias ingeridas, etc.) Contraindicaciones para su colocación: Sospecha de traumatismo de base de cráneo por la posible fractura de la lámina cribiforme, que posibilitaría la introducción accidental del catéter dentro de la cavidad craneana. Signos que nos hacen sospecharla: rinorraquia o rinorragia, otorraquia u otorragia, hemotímpano, hemorragia subconjuntival, etc. En estos casos la vía de elección es la orogástrica.
Colocar Sonda Vesical:
Objetivos: Evacuar vejiga. Evaluar características de la orina. Medir diuresis horaria (permite inferir la perfusión visceral). Contraindicaciones para su colocación:
Sospecha de lesión uretral (rara en mujeres, frecuente en el hombre). Los signos que nos hacen sospecharla son: sangre en el meato urinario, hematomas escrotales o perineales, deseo e impo- sibilidad de orinar, próstata alta y móvil o reemplazada por hematoma en el tacto rectal, así como la presencia de frag- mentos óseos con la misma maniobra. Vi- sualización de fractura de pelvis o diástasis pubiana en la radiografía de frente de pelvis. Ante toda sospecha debe realizarse una URETROCISTOGRAFÍA RE- TROGRADA, previa a todo intento de cateterismo (36, 50).
La uretrocistografía retrograda se realiza, en la sala de radioscopia, me- diante la colocación de una sonda Foley pediátrica en la fosa navicular de la uretra y se inyecta contraste hidrosoluble. Se deben realizar imágenes de frente, oblicua y de perfil ya que lesiones de vejiga en la proyección frontal pueden pasar desapercibidas y objetivarse en el perfil o en la toma oblicua.
Figura Nro. 27
Observe la extravasación de contraste en la proyección obli- cua/perfil.
TRAUMATISMOS PENETRANTES
Indicaciones de cirugía: (16) Anormalidad hemodinámica Peritonismo. Evisceración (epiplón o intestino delgado)
Figura Nro. 30
Evisceración de epiplón. (Indicación absoluta de cirugía)
Signos tomográficos de lesión de víscera hueca. Heridas de arma de fuego en la pared anterior del abdomen, transfixiantes y tóracoabdominales. Duda diagnóstica (actualmente se puede emplear la laparoscopía).
RECORDAR Las fracturas de alto riesgo que se pueden asociar con lesiones intraabdominales: Fracturas pélvicas y fracturas espinales a nivel toracolumbar. Y a las lesiones mesentéricas con isque- mia intestinal en evolución con Tomo- grafía Axial Computada inicial normal. (38)
TRAUMATISMOS CONTUSOS Es más frecuente poder realizar un Tratamiento No Operatorio. Para ello NO deben existir lesiones de vísceras huecas. Esto se debe a:
Reconocimiento de patología post resec- ción: (sepsis post esplenectomía). Laparotomías no terapéuticas. Aumento de costos y riesgos innecesarios. Mejor conocimiento en la evolución de las lesiones traumáticas. Mejoría en las técnicas de diagnóstico por imágenes. Desarrollo de técnicas intervencionistas no quirúrgicas (embolización ante fractu- ras de pelvis del vaso culpable).
Para poder ejecutarlo se debe disponer de: Paciente con hemodinamia normal y estable. Necesidad de monitoreo continuo. Centros de alta complejidad. Cirujano, anestesista, intensivista, hemo- terapista, hemodinamista disponible las 24 horas. Disposición de Tomógrafo las 24 horas. Necesidad de embolización de urgencia.
b) Fisiopatología de la
Tríada de la Muerte:
Relación: acidosis-hipotermia-
coagulopatía (51) (27)
Efectos de la Acidosis en la Coagu-
lopatía :
Reduce la actividad de los factores V, VII, y X. Inhibe la formación de Trombina. Reduce la concentración de Fibrinógeno. Altera la forma y función plaquetaria. Disminuye la formación del factor X.
Efectos de la Hipotermia en la
Coagulopatía:
Inhibe la interacción entre el factor de Von Willebrand y la glucoproteína Ib.
Altera la agregación y la adhesión plaquetaria. Disminuye la cantidad de plaquetas por inducir a su secuestro en el bazo e hígado. Reduce la actividad de los factores de coagulación en un 10% por cada grado que disminuye la temperatura. Altera la fibrinólisis. Disminuye la producción de Tromboxano.
C) Cirugía del Control de
Daños El término “control de daños” surge inicialmente en la marina de guerra norteamericana: se define como la capa- cidad de un buque de absorber el daño y mantener la integridad de la misión.
Reseña histórica:
En el papiro de Edwin Smith ( años a. C.), se describen técnicas tempo- rales (férulas, torniquetes, taponamien- tos, etc.). Pringle (1908) es el primero en enunciar los principios de la compresión y el packing hepático para el control del sangrado venoso portal. Halsted (1913) introduce la utilización de láminas de goma entre el hígado y los packings, para proteger al primero. Stone (1983) desa- rrolla el fin de laparotomía c/packing.
Rotondo (1993) define la TRIADA DE LA MUERTE (acidosis, coagulopatía e hipotermia).
Ivatury (1997) fue el propulsor del abdomen abierto y contenido.
La Cirugía de Control de Daños tiende a tomar las medidas necesarias para escapar de la hipotermia, la coagulopatía y la acidosis metabólica.
El concepto de la Cirugía de Control de Daños es exponer al paciente el menor tiempo posible a esta tríada y colocarlo en un sector de cuidados críticos donde el soporte de órganos sea el adecuado.
La toma de la decisión para su ejecución, no debe demorar más de 5 minutos.
Los pacientes que se van a beneficiar con Cirugía de Control de Daños son un 7- 8% en el ámbito militar y un 3-5% en el civil. (25) Es una Estrategia cuyos principios son:
a) Control de la hemorragia y la contaminación con el uso de técnicas abreviadas. b) Corrección en la Unidad de Cuidados Intensivos de la hipotermia, acidosis y coagulopatía. c) Retorno a quirófano para corrección definitiva de las lesiones.
Indicaciones para Cirugía de
Control de Daños: (28, 29)
Los indicadores fisiológicos transope- ratorios para instituirla son: a) aparición de hipotensión refractaria; b) hipotermia <34ºC; (una Temperatura Corporal < a 35° es un predictor de muerte independiente). c) bicarbonato sérico <15mEq/L; d) transfusión de >4.000 ml de sangre total; e) transfusión de >5.000 ml de hemo- derivados aislados o la suma de la combinación de cualesquiera de ellos; f) infusión intraoperatoria de volumen líquidos >12.000 ml, tomando en cuenta la suma de cristaloides, coloides, sangre total y hemoderivados; g) pérdida estimada de sangre transo- peratoria >5.000 ml; h) acidosis (pH <7,20)
