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Guía del tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2
Sociedad Argentina de Diabetes A.C.
Coordinadores : Gustavo Frechtel, León Litwak
Secretarios : María Cristina Faingold, Víctor Commendatore
Revisor : José Costa Gil.
Expertos de la Sociedad Argentina de Diabetes : Jorge Alvariñas, Pablo Arias, Julio Bragagnolo, Guillermo Burlando, Ana Lía Cagide, Lina Capurro, Víctor Commendatore, Guillermo Dieuzeide, Luis De Loredo, Rubén de Marco, María Cristina Faingold, Gustavo Frechtel, Norma Ferrari, Graciela Fuente, Juan Gagliardino, Alicia García Albarracín, Claudio González, Luis Grosembacher, Silvia Lapertosa, Astrid Libman, León Litwak, María Amelia Linari, Pedro Lobo, Manuel Martí, Carla Musso, Félix M. Puchulu, Martín Rodríguez, Silvia Saavedra, Martha de Sereday, Isaac Sinay, Pedro Tesone, Mercedes Traversa, Gloria Viñes, Jorge Waitman.
Introducción
Con frecuencia, la Diabetes Mellitus de tipo 2 (DM2) se diagnostica en forma tardía y entre el 30 y el 50% de las personas desconocen que la padecen, una proporción que aumenta marcadamente en zonas rurales.^1 En pacientes con diagnóstico reciente de DM2, la prevalencia de retinopatía oscila entre 16 y 21%, la de nefropatía entre 12 y 23% y la de neuropatía entre 25 y 40%. La DM2 ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la población adulta. 2
América Latina incluye 21 países con casi 500 millones de habitantes entre quienes existen alrededor de 15 millones de personas con DM. Las proyecciones indican que en los próximos 10 años, la incidencia de DM aumentará alrededor del 14% y se llegará a 20 millones de personas con diabetes, una cifra mayor de lo que se espera por el simple incremento poblacional.^3 Este comportamiento epidémico probablemente se debe a varios factores entre los cuales se destacan la etnia, el cambio en los hábitos de vida, la obesidad, el envejecimiento de la población y el aumento de la expectativa de vida.
La prevalencia de DM en zonas urbanas oscila entre 7 y 8%, mientras en las zonas rurales es apenas del 1 al 2%. Según la Encuesta Nacional sobre Factores de Riesgo (ENFR
- la prevalencia general asciende al 8,5%, en menores de 30 años es inferior al 5% y después de los 60 años de edad es del 22%. 4 - 7
En la Tabla 1 se presentan cifras de prevalencia de la DM2 en localidades latinoamericanas, derivadas principalmente de estudios hechos por miembros del Grupo Latinoamericano de Epidemiología de la Diabetes (GLED) y publicadas en la revista de la ALAD o presentadas durante congresos de la ALAD y de la IDF. 8
Los estudios sobre costos demostraron que el mayor gasto de atención en las personas con diabetes se debe a las hospitalizaciones y que esa erogación aumenta en función del desarrollo y la progresión de las complicaciones, especialmente las macrovasculares y alcanza valores máximos cuando además, se agregan microvasculopatías. 9,
País Rango de edad (años) cruda (IC 95%)^ % Prevalencia
% Prevalencia ajustada por edad para 30 – 64 años (IC 95%) Hombres Mujeres
Argentina (Córdoba 1 ) 30 - 70 8.2 (2.7 – 6.6)
Bolivia (S. Cruz) 1 > 30 10.7 (8.4 – 13)
Bolivia (La Paz) 1 > 30 5.7 (3.9 – 7.6)
Bolivia (El Alto) 5 30 2.7 (1.4 – 4)
Brasil (Sao Paulo) 1 30 – 69 7.3 (6.1 – 8.4) 7 (5.2 – 8.9) 8.9 (7.1 – 10.7)
Chile (Mapuches) 4 > 20 4.1 (2.2 – 6.9)
Chile (Aymaras) 4 > 20 1.5 (0.3 – 4.5)
Colombia (Bogotá) 1 > 30 7.5 (5.1 – 9.8) 7.3 (3.7 – 10.9) 8.7 (5.2 – 12.3)
Colombia (Choachí) 2 > 30 1.4 (0 – 2.8)
México (C. de M.) 1 35 - 64 12.7 (10.1 – 15.3)
México (SL Potosí) 1 > 15 10.1 (8.3 – 11.8)
Paraguay (Asunción)^1 20 – 74 8.9 (7.5 – 10.3)
Perú (Lima) 1 > 18 7.6 (3.5 – 11.7)
Perú (Tarapoto) 2 > 18 (4.4 (0.2 – 8.6)
Perú (Huaraz) 5 > 18 1.3 (0 – 3.8) 1) Urbana – 2) Suburbana – 3) Rural – 4) Indígena – 5) > 3000 m sobre el nivel del mar
Tabla 1. Prevalencia de diabetes tipo 2 en estudios con base poblacional de Latinoamérica, bajo los criterios diagnósticos de la OMS de 1985.
Dada la diversidad y complejidad del tratamiento de la DM2, torna esencial el diseño de guías basadas en las evidencias clínicas para que tanto los especializados, como los médicos clínicos, generales, internistas y de familia traten en forma eficaz y segura a las personas con DM2.
El objetivo de estas recomendaciones es proveer al equipo de salud de una herramienta útil y clara para el manejo terapéutico de las personas con diabetes.
Para la confección de las mismas se convocó a un Grupo de Expertos integrado por médicos nutricionistas, endocrinólogos y clínicos especializados en Diabetes, todos miembros titulares de la Sociedad Argentina de Diabetes.
Los integrantes de este Grupo, analizaron la literatura disponible en distintas fuentes y la clasificaron de acuerdo a su nivel de evidencia.
Nivel de evidencia Tipos de estudio
A
- ECC correctamente aleatorizado con un control explícito del error alfa y un poder suficiente
- Metanálisis de buena calidad
B
- ECC correctamente aleatorizado pero sin un control explícito del error alfa y/o que no alcanzan un poder suficiente para probar en forma inequívoca la efectividad de una intervención
- Análisis de subgrupos y post hoc de ECC, que no alcanzan un poder suficiente para probar en forma inequívoca la efectividad de una intervención
- Revisión sistemática
- Informe del comité de expertos con metodología explícita
C
- ECC sin una correcta aleatorización
- Estudios de cohorte
D
- Series de antes y después
- Estudio de cohorte histórica
- Estudio de caso – control Otros (E) • Serie de casos, revisiones de casos, opinión de expertos, etc.
ECC: Experimento clínico controlado
Tablas 2. Nivel de evidencia que se utiliza en el Documento Guía.
Se revisó la bibliografía y las conclusiones se evaluaron de acuerdo a su nivel de evidencia, que se describen en la tabla 2. En el informe se colocan en negrita a final del párrafo.
Posteriormente un comité de redacción desarrolló el documento final.
Cambios en el estilo de vida
Plan de Alimentación
La terapia nutricional es una parte fundamental del tratamiento integral y del auto cuidado de la DM.
Los objetivos de la terapia nutricional del paciente diabético, son:
Mantener o mejorar la calidad de vida y la salud metabólica y nutricional
Prevenir y tratar las complicaciones agudas y crónicas de la enfermedad, y
Tratar las comorbilidades y trastornos asociados.
La terapia nutricional puede reducir la Hemoglobina Glicosilada (HbA1c) en un 1.0 a 2.0%, en una proporción que es igual o mayor que algunos fármacos antidiabéticos, efecto que se acentúa cuando se usa con otras estrategias en el cuidado de la diabetes.
Se estima que el 80% de la población con DM2 tiene sobrepeso u obesidad. El riesgo de muerte por todas causas, cardiovasculares y algunas formas de cáncer aumentan con le excesivo contenido de grasa corporal, predominantemente abdominal.
La pérdida de peso aumenta la sensibilidad a la insulina, mejora la captación periférica de glucosa y disminuye su producción hepática, con lo que desciende la glucemia en ayunas y prandial. Por ello la pérdida de peso es un objetivo terapéutico importante para individuos diabéticos con sobrepeso u obesidad. 11,
Un problema adicional para el cumplimiento del plan de alimentación es grado de adhesión del paciente a la prescripción. En ese sentido el trabajo del equipo de salud (médico, nutricionista-dietista o licenciado en Nutrición, educador en diabetes) suele jugar un papel destacado en la educación, el entrenamiento, la motivación y el reforzamiento para el cumplimiento y sostén en el tiempo de las indicaciones. La educación nutricional es igualmente
b) Menos de 10% de grasas poliinsaturadas. Se intentará lograr una relación entre omega 3 y omega 6 de 4 ó 5:1 con el incremento de consumo de pescados de agua fría). El uso de aceites de pescado en las comidas de las personas con DM2 (3 - 18 g/día) disminuye el nivel de triglicéridos e incrementa el c-HDL.
c) Completar con grasas monoinsaturadas
d) Disminuir a menos del 1% los ácidos grasos trans (margarina, frituras, galletas dulces y saladas hechas con aceite vegetal). 17 - 20
- Fibra: Mas de 5 g/día. Tener en cuenta aporte calórico 10 a 13 g cada 1000 cal, 25 g/ 2000 calorías. Los alimentos deberían tener un índice gramo:caloría elevado para aumentar la saciedad, desalentar el sobreconsumo y lograr un peso saludable. Se prefiere alcanzar dicha cifra con el plan alimentario pues se produce un mejor efecto metabólico. Si no se logra se pueden utilizar suplementos de fibra. 21,
Edulcorantes
FDA ha aprobado Acesulfame potasio, aspartame, sacarina, neotame y sucralosa. Health Canada, la EMEA y el ANMAT, además a los ciclamatos. Todos han mostrado seguridad cuando se usan en personas con diabetes.
Por otro lado, no se demostrado la seguridad de los edulcorantes durante el embarazo. Sin embargo, se acepta el consumo de acesulfame potasio, aspartame y sucralosa dentro de límites considerados de ingesta diaria, en cambio, se sugiere no utilizar sacarina ni ciclamatos durante el embarazo y la lactancia.
Vitaminas y minerales
En una alimentación completa y balanceada son suficientes. No existen evidencias que la administración de suplementos con vitaminas y minerales a los pacientes diabéticos, produzcan efectos favorables. Tampoco ha mostrado beneficios el agregado de antioxidantes como Vitaminas E, C y beta-carotenos. (A) 23,
Alcohol
Se tiene que desalentar su consumo o limitarlo a 5-10% del VCT, sin que exceda los 30 g/día (2 ingestas diarias). Ejemplo de 1 ingesta: 200 mL de cerveza, 75-100 mL de vino ó 25 mL de alcoholes destilados; equivalen a 10-15 g/día de alcohol.
Adaptación a comorbilidades
Hipertensión arterial
Se debe restringir la ingesta de sodio a menos de 2.4 g diarios (6 g de cloruro de sodio) y asegurar el aporte de potasio, magnesio y calcio con vegetales y frutas.
Insuficiencia Renal Crónica 25 - 27
- Carbohidratos (% de calorías) 50 - 60
- Proteínas 0.8 g/kg teórico/día
- Grasas Total (% de calorías) < 30
- Grasas Saturadas (% de calorías) <
- Colesterol (mg/día) <
- Sodio (g./ día) < 2.
- Fósforo (g./ día) a) Estadio 1-2 1. b) Estadio 3-4 0.8-1.
- Potasio (g./d) a) Estadio 1-2 > 4 b) Estadio 3-4 2.
Obesidad
Para la pérdida de peso, tanto las dietas restringidas en carbohidratos o en grasas pueden ser efectivas en el largo plazo. (A)^28
En este caso se sugiere tener en cuenta que:
- La cantidad mínima de carbohidratos digeribles es de 130 g/día. Esta cantidad provee una adecuada cantidad de glucosa como fuente de energía para el SNC sin necesidad de síntesis de glucosa a partir de las proteínas o grasas ingeridas (gluconeogénesis).
- Si la dieta hipocalórica es restringida en carbohidratos y se compensa el VCT con grasas y proteínas se tiene que vigilar el perfil de lípidos y la función renal (mas aún en pacientes con nefropatía). Asimismo hay que ajustar la terapéutica farmacológica según la necesidad de cada paciente. (E)
- Si la dieta hipocalórica es restringida en grasas y se compensa el VCT con carbohidratos, se debe considerar el eventual efecto desfavorable de un índice glucémico elevado y un probable incremento en los triglicéridos. (E)
- Un profesional con experiencia o competencia en Nutrición establecerá el plan de alimentación en casos complejos (comorbilidades severas: obesidad, hipertensión, dislipidemia, etc.), presencia de complicaciones (insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, etc.), situaciones especiales (embarazo, etc.) o ante toda circunstancia que el clínico considere (derivación oportuna) y siempre que sea posible.
- Un Nutricionista Dietista o Licenciado en Nutrición entrenado en el manejo del paciente diabético tomará a cargo la realización nutricional (B, American Diabetes Association o ADA y Canadian Diabetes Association o CDA) y colaborará en la educación y el asesoramiento nutricional.
- Toda persona con diabetes que no logre los objetivos nutricionales y cambios en el comportamiento debe ser referida a un nivel de atención adonde se le pueda brindar asesoramiento especializado. 31
Actividad física y/o ejercicio
Diversos estudios epidemiológicos, indican que las personas que mantienen una forma de vida activa, tiene menos probabilidades de desarrollar alteraciones en la tolerancia a la glucosa y DM2. Más aún, se halló que el efecto protector del ejercicio fue mayor para aquellos individuos que llevaban en sí, más susceptibilidad y riesgo de desarrollar la DM. 32
Se demostró que la realización de ejercicios regulares incluso en personas adultas mayores, tienen una reducción de la resistencia a la insulina y la DM2. Suelen revelar una mejor tolerancia a la glucosa y una respuesta de insulina más baja que los sujetos sedentarios de la misma edad. Asimismo, el mantenimiento de actividad física regular, es el mejor predictor del mantenimiento de la pérdida de peso. 33 - 35
El ejercicio integrado a planes de cambios en el estilo de vida, ha sido eficaz para evitar o retardar el inicio de diabetes en personas con tolerancia a la glucosa alterada. 36 - 39
Las evidencias demuestran un descenso de A1c de 0.6% a 0.66% (análisis sistemático de Boule y colaboradores 40 , de Thomas y colaboradores 41 , aunque para Kelley no fue significativo. 43,43^ Existen además, cambios favorables en el perfil lipídico por el ejercicio en la DM2, con descenso de triglicéridos y ascenso del c-HDL y la disminución significativa del c-LDL ¡Error! Marcador no definido.. A diferencia de lo que sucede en la población general, entre los diabéticos
no se han encontrado resultados consistentes por el ejercicio sobre la presión arterial. 44
En la indicación del ejercicio tienen importancia el tipo, el tiempo de realización, la intensidad y la gradualidad con la que esta se adecua a cada individuo y luego se va acrecentando en la medida que la condición del diabético lo permite.
Los particulares cuidados en una persona con diabetes
Los diabéticos tipo 2, a menudo tienen dificultades para hacer ejercicios (obesidad, artropatías, etc) y presentan mayores riesgos de lesiones o la posibilidad de exacerbar enfermedades subyacentes o complicaciones de la diabetes. Es prudente efectuar una evaluación previa a la realización de ejercicios físicos.
Se realizará:
1) ECG de reposo, a todos: (D)
- Los mayores de 40 años.
- Los pacientes con más de 15 años de diabetes.
- Los que practiquen deportes de competición.
- Quienes presenten hipertensión arterial, proteinuria, reducción de pulsos o soplos vasculares, en forma independiente a la edad.
2) ECG de esfuerzo (Prueba ergométrica graduada)
1. Antes de iniciar una actividad física con una intensidad mayor que una rápida caminata, el paciente con diabetes sin manifestaciones de afectación cardiovascular y ECG en reposo normal debe ser estratificado en su riesgo cardiovascular a 10 años. Si el mismo es > 10%, debe realizarse ergometría. (E, ADA)
- En el paciente con diabetes asintomático con ECG anormal inespecífico (D, CDA)
- Paciente con diabetes con síntomas típicos o atípicos (disnea, molestias tóraco- abdominales)
Recomendaciones
Prescripción de ejercicio
- El médico de cualquier nivel de atención es quien debe indicar por escrito , el plan de actividad física
Ejemplo para prescribir actividad física
Para mejorar el control de su glucemia, o bien para bajar/mantener el peso corporal y/o reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares, se recomienda un plan de al menos 150 minutos semanales (3 a 5 sesiones semanales) de actividad aeróbica al 50 a 70% de su frecuencia cardiaca máxima (que se deberá explicar como medir), junto con ejercicios de resistencia que incluyan grandes grupos musculares de miembros inferiores, superiores y tronco (en 3 series de 6-10 repeticiones) con cargas leves a moderadas.
Tratamiento farmacológico de la obesidad y cirugía bariátrica en
diabetes tipo 2.
En la obesidad se puede indicar farmacoterapia en personas:
- Con Índice de Masa Corporal (IMC) ≥ 30 kg/m^2 sin comorbilidades o factores de riesgo.
- Con IMC ≥ 27 kg/m^2 con comorbilidades o factores de riesgo. Se puede iniciar el tratamiento cuando fracasa la terapia nutricional y / o la actividad física y no se consigue una pérdida del 5 al 10 % del peso inicial, o bien una vez que se alcanza el objetivo, pero no se pueda mantener el peso corporal.
Drogas Anti-obesidad
Sibutramina y Orlistat son las drogas eficaces en obesos con DM2, ya que mejoran el control glucémico y metabólico y producen cambios favorables en los niveles de lípidos.
La Sibutramina tiene la propiedad de aumentar en forma sostenida la saciedad, por tanto es útil en los pacientes con hábitos alimentarios irregulares, como aquellos que ingieren repetidos “snacks” (picoteadores).
La Sibutramina se debe evitar en pacientes (contraindicada) con: hipertensión arterial no controlada, isquemia coronaria, insuficiencia cardiaca u otra patología cardiaca. En cambio, no se tiene que indicar Orlistat ante procesos inflamatorios u otras patologías crónicas intestinales.
No hay evidencias sobre beneficios de la asociación de Sibutramina con Orlistat. 45
Cirugía bariátrica
En la DM2, se deberá considerar la cirugía bariátrica en personas con IMC > 35 kg/m^2 , siempre que no haya respondido al tratamiento mediante cambios en el estilo de vida (B). Aún no hay suficientes evidencias para hacer una recomendación general (E). Estas personas deben tener monitoreo médico estricto.
La Banda Gástrica y el By Pass Gástrico son eficaces en la DM2.
Mediante un estudio de meta-análisis de cirugía bariátrica se concluyó que el 78% de personas con DM2 tuvieron una completa resolución de su diabetes y este porcentaje se mantuvo durante 2 años de seguimiento. Los logros fueron mayores con cirugías de by pass intestinal que con restricción de la capacidad gástrica. Adicionalmente existen evidencias que mediante la cirugía de by pass intestinal, hay una reducción de la glucemia independiente y aditivo, a sus efectos sobre el peso corporal.
La cirugía bariátrica es costosa y tiene riesgos. A largo plazo se puede presentar deficiencia de vitaminas y minerales, osteoporosis y raramente hipoglucemia. 46
Drogas que se utilizan para el tratamiento de la Diabetes tipo 2
Generalidades
Al prescribir alguna/s de las drogas que se describirán a continuación, se deberá considerar:
- Las características fisiopatológicas y clínicas de cada paciente en particular y el estadio evolutivo de su enfermedad (A).
- Que cuando se necesite combinar dos o más drogas para obtener las metas de control metabólico, se deben asociar preferentemente drogas con mecanismos de acción farmacológica complementarios (A).
- El efecto reductor sobre la glucemia (expresado por los niveles de HbA1c). Independientemente del mecanismo de acción de cada droga, la eficacia del fármaco aumenta en función del valor inicial de la HbA1c : cuanto más alto sea el nivel de HbA1c al comenzar (“en la base”), mayor será el efecto reductor que se observe (A).
- Que el tiempo necesario para determinar la eficacia de cada droga varía según su clase y forma farmacéutica (A).
- Que las metas terapéuticas, generalmente, se logran con dosis submáximas de la mayoría de las drogas (B)
Efectos sobre la masa y función de las células (^) ββββ
La metformina disminuye la lipo y glucotoxicidad sobre el islote pancreático y mejora secundariamente, la función de las células β pancreáticas.
Dosis
Se recomienda comenzar con una dosis baja (500/850 mg) 1 ó 2 veces por día con las comidas principales (almuerzo y/o cena).
Después de 5–7 días, si no hay síntomas gastrointestinales, se aumenta a 850 ó 1000 mg después del desayuno y la cena.
Si aparecen efectos gastrointestinales, se regresa a la dosis anterior y se aumenta nuevamente luego de unos días o se cambia a la forma XR (de liberación prolongada) que se ofrece en concentraciones de 500, 750 y 1000 mg.
La dosis máxima efectiva es de 2000 mg. Existe solo un aumento ligero de la eficacia con una dosis de 2500 mg diarios. 48
Seguridad y efectos adversos
Los efectos adversos gastrointestinales son los más frecuentes. Consisten en náuseas, diarrea, anorexia, molestia abdominal y sabor metálico. Ocurren en el 10 % de los casos. En una cuarta parte de ellos, obliga a suspender el tratamiento. Los efectos gastrointestinales no son dosis-dependientes por encima de 1000 mg/día.^48
Su uso está contraindicado en las siguientes circunstancias: 48 - 51
- Compromiso renal: creatinina plasmática >1.5 mg/dl en hombres o >1.4 mg/dl en mujeres.
- Toda situación que lleve rápidamente a la hipoxia tisular, como la Insuficiencia cardíaca, la Insuficiencia respiratoria y la sepsis
- Insuficiencia hepática, incluyendo la hepatopatía alcohólica. Si bien la metformina no tiene metabolización hepática, puede aumentar la concentración plasmática de acido láctico.
- El abuso de alcohol, porque puede provocar toxicidad hepática aguda Cabe consignar que la acidosis láctica es una complicación extremadamente rara (menos de 1 caso por cada 100.000 pacientes tratados) pero potencialmente fatal.
Contraindicaciones transitorias:
- Administración intravenosa de agentes de contraste radiográficos.
- Cirugía programada de mediana/alta complejidad.
Factores de riesgo cardiovascular (cambios significativos a largo plazo)
La mayoría de los efectos sobre el aparato cardiovascular, se deben a propiedades intrínsecas de la metformina: no dependen de la dosis y en gran parte no son secundarios a su efecto antihiperglucemiante.
Se reconoce:
- La mejoría a) Del perfil lipídico con descenso de la concentración de triglicéridos, de ácidos grasos libres, de c-LDL, c-VLDL, Colesterol total y elevación del c- HDL.
b) De la fibrinólisis y la disminución de la hipercoagulabilidad por descenso del PAI-1 Activador tisular de plasminógeno) y de la agregación y adhesión plaquetaria.
c) De la función diastólica
d) De la función endotelial
e) De marcadores de inflamación
- La Disminución (modesta) de la presión arterial
La metformina reduce los eventos macrovasculares en pacientes con DM2. En el UKPDS bajó un 36% la mortalidad y un 39% el infarto de miocardio en personas con DM2 y sobrepeso. 52 - 55
Recomendaciones
- Se debería iniciar con Metformina en conjunto a cambios de estilo de vida particularmente en casos en que se comprueba una prolongada evolución o un compromiso moderado del estado metabólico y/o clínico. (A)
Efectos sobre la masa de las células ββββ
Algunos datos provenientes de experiencias en animales sugieren una protección potencial del islote cuando se las compara con los secretagogos del grupo de las sulfonilureas. No se ha demostrado este efecto en seres humanos.
Dosis
1. Pioglitazona: 15, 30, o 45 mg, 1 vez/día Dosis máxima: 45 mg/día. a) No requiere ajuste en caso de insuficiencia renal o en ancianos.
- Rosiglitazona: Dosis inicial 4 mg 1 vez al día; incrementar al cabo de 12 semanas. a) Dosis máxima 8 mg.
Seguridad y tolerabilidad
Tanto la pioglitazona como la rosiglitazona aumentan el riesgo de insuficiencia cardiaca (riesgo relativo aproximado de 2).
Respecto a otros eventos cardiovasculares, la evidencia es más controvertida.
Los estudios realizados con pioglitazona en prevención primaria y secundaria (Ensayo PROACTIVE), encontraron una disminución del riesgo del índice combinado de muerte, accidente cerebrovascular (ACV) e infarto de miocardio (IM). 59
A través de un metanálisis de 42 estudios randomizados controlados se halló que rosiglitazona se asoció con un aumento significativo en el riesgo de IM. 60 En el estudio RECORD se evaluó análisis de no inferioridad de rosiglitazona y se demostró que en pacientes tratados con rosiglitazona + metformina o sulfonitureas la eficacia no fue inferior a la de la rama metformina + sulfonilureas respecto a internación o muertes por evento cardiovasculares. Si bien los datos sobre IM no fueron concluyentes y persistió la mayor incidencia de insuficiencia cardíaca, se estimó que rosiglitazona no aumentó el riesgo de morbi mortalidad cardiovascular total, cuando se comparó con agentes hipoglucemiantes estándar. 61
Se reconocen otros efectos adversos:
- Aumento de peso (aunque se produce por diferenciación de adipocitos y expansión de la masa adipocitaria).
- Edema leve o moderado.
- Anemia.
- Incremento del riesgo de fracturas sobre todo en las extremidades y con mayor frecuencia en el género femenino (el exceso de fracturas de 0,8 casos/año por cada 100 mujeres en tratamiento con Pioglitazona, es similar al que se observó con rosiglitazona en los estudios ADOPT y RECORD).
- Edema de mácula y cataratas. Pioglitazona y Rosiglitazona están contraindicadas en:
- Insuficiencia cardíaca grados III y IV
- Enfermedad hepática activa (transaminasas séricas > 2.5 veces el límite superior normal).
- Edema severo.
- En mujeres postmenopáusicas con osteoporosis y/o antecedentes de fracturas.
- Embarazo y lactancia.
- En población pediátrica. Dadas las controversias antes citadas se incluye la posición del ANMAT para rosiglitazona (Res. No. 706/93) elaborada en agosto 2007 (con base en los datos de los estudios ADOPT, DREAM y el análisis preliminar del RECORD), que mantiene su indicación para pacientes con DM2 y advierte sobre su uso en pacientes con riesgo de enfermedad cardiovascular. 63 –^65 A su vez la SAD transcribe en su página web www.sad.org.ar las disposiciones de la EMA y la FDA. En el primer caso y en virtud de la nueva información científica disponible a nivel internacional sobre los efectos adversos a largo plazo de la droga, esta agencia sostiene que los beneficios asociados al uso de la rosiglitazona no son mayores que los riesgos, recomendando la suspensión gradual de la autorización de la comercialización de rosiglitazona en Europa; además recomendó que los pacientes no interrumpan su terapéutica pero que discutan con su médico tratamientos alternativos adecuados y que los profesionales no receten medicamentos que contengan rosiglitazona. Por su parte la FDA recomendó que el uso de rosiglitazona sea solo cuando no se pueda utilizar otro agente oral para la diabetes. Con respecto a la ANMAT, esta adoptó las siguientes medidas: 1. reformulación de determinados ítems contenidos en el texto del prospecto, que implican limitaciones en su utilización. 2. Modificación de su condición de venta, que en adelante se dé por receta archivada. 3. Instrumentación de un plan de farmacovigilancia o plan de minimización de riesgos. 4. Por otra parte, ha decidido no dar curso a ensayos clínicos que involucren a la droga en cuestión.
