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Tratamiento del Trastorno Bipolar: Guía Completa de Medicamentos y Estrategias, Apuntes de Psiquiatría

Una guía completa sobre el tratamiento del trastorno bipolar, incluyendo información detallada sobre los medicamentos utilizados, sus efectos secundarios, y las estrategias de manejo para diferentes episodios de la enfermedad. Se abordan los estabilizadores del estado de ánimo, antipsicóticos, antidepresivos y benzodiacepinas, así como las estrategias de manejo para episodios maníacos, depresivos, hipomaníacos y mixtos. También se incluyen recomendaciones para el tratamiento durante el embarazo y la gestión de la agitación.

Tipo: Apuntes

2024/2025

Subido el 11/03/2025

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Generalidades del TAB:
1. Características:
Es una inestabilidad crónica del estado de ánimo: manía y depresión
Episodios recurrentes de exaltación o depresión
Alta prevalencia mundial 1%
2. Clasificación:
Clasificación tipo 1: episodios maníacos
Clasificación tipo 2: episodios de hipomanía (menos severos)
Espectro bipolar: Incluye ciclotimia y formas sub sindromáticas
o Ciclotimia: el paciente tiene episodios de bastante energía, pero
no cumple criterios para manía y tiene episodios de depresión,
pero tampoco cumple criterios para depresión.
Diferencia con el TAB 2: el paciente tiene este tipo de
afectaciones del estado de ánimo seguido por lo menos
durante 2 años, pero nunca configura para ningún
trastorno.
3. Epidemiología:
Inicia generalmente en adolescencia o adultez temprana, pero puede
aparecer a cualquier edad.
Epidemiología 1% de la prevalencia mundial
TAB 1 es igual en hombres y mujeres según la prevalencia
TAB 2 es más frecuente en mujeres
Es una enfermedad crónica que causa alteraciones cognitivas en los
pacientes, con gran deterioro funcional
Tiene altos costos para el sistema de salud
Alto grado de discapacidad
Alta carga génetica, se habla de que si
se tiene un pariente de primer grado de
consanguinidad con TAB existe la
posibilidad en un 70% de desarrollarla.
En combinación con otros tipos de
factores como el uso de sustancias
psicoactivas: principalmente la
marihuana PRINCIPAL CAUSA DE
PSICOSIS EN EL MUNDO.
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¡Descarga Tratamiento del Trastorno Bipolar: Guía Completa de Medicamentos y Estrategias y más Apuntes en PDF de Psiquiatría solo en Docsity!

Generalidades del TAB:

  1. Características:
    • Es una inestabilidad crónica del estado de ánimo: manía y depresión
    • Episodios recurrentes de exaltación o depresión
    • Alta prevalencia mundial 1%
  2. Clasificación:
    • Clasificación tipo 1 : episodios maníacos
    • Clasificación tipo 2: episodios de hipomanía (menos severos)
    • Espectro bipolar: Incluye ciclotimia y formas sub sindromáticas o Ciclotimia: el paciente tiene episodios de bastante energía, pero no cumple criterios para manía y tiene episodios de depresión, pero tampoco cumple criterios para depresión. ▪ Diferencia con el TAB 2: el paciente tiene este tipo de afectaciones del estado de ánimo seguido por lo menos durante 2 años, pero nunca configura para ningún trastorno.
  3. Epidemiología:
    • Inicia generalmente en adolescencia o adultez temprana, pero puede aparecer a cualquier edad.
    • Epidemiología 1% de la prevalencia mundial
    • TAB 1 es igual en hombres y mujeres según la prevalencia
    • TAB 2 es más frecuente en mujeres
    • Es una enfermedad crónica que causa alteraciones cognitivas en los pacientes, con gran deterioro funcional
    • Tiene altos costos para el sistema de salud
    • Alto grado de discapacidad Alta carga génetica, se habla de que si se tiene un pariente de primer grado de consanguinidad con TAB existe la posibilidad en un 70% de desarrollarla. En combinación con otros tipos de factores como el uso de sustancias psicoactivas: principalmente la marihuana → PRINCIPAL CAUSA DE PSICOSIS EN EL MUNDO.

Se habla de eventos traumáticos en la infancia junto con la epigenética lleva a cambios neuronales, lo que hace que cambie la materia cerebral. Objetivos del tratamiento en pacientes con TAB:

  1. Control de los episodios agudos ya sea depresión, manía o hipomanía, es importante porque cada episodio que tiene un paciente implica un deterioro cognitivo.
  2. Prevención de la aparición de nuevos episodios
  3. Reducción de los síntomas interepisódicos
  4. Normalización de las alteraciones circadianas: un paciente con TB que NO DUERME es un SIGNO DE ALARMA → desencadena una crisis.
  5. La mejora y preservación de la función cognitiva: salvar neuronas
  6. Mejorar la calidad de vida
  7. Tratamiento y prevención de las comorbilidades médicas o psiquiátricas: desarrollo de otras afecciones Medicamentos:
  • PRIMERA LÍNEA: estabilizadores del ánimo
  • Antipsicóticos: un paciente con manía puede estar psicótico
  • Antidepresivos: tener cuidado con su uso…
  • Benzodiacepinas ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ÁNIMO: Primera línea: litio Otros: valproato, carbamazepina y lamotrigina

los más frecuentes:

  • Diarrea liquida Otras:
  • Vómito
  • Cefalea
  • Fatiga
  • Diabetes insípida
  • Hipotiroidismo
  • AUMENTO DE PESO
  • Temblores
  • Anomalía de ebstein Intoxicación por litio: Se clasifica en:
  1. Aguda: la aguda ocurre cuando el paciente nunca había tomado litio y toma una dosis mayor a 1.5 mEq/L de litemia: Síntomas:
  • náuseas, vómito, diarrea.
  • Letargo, debilidad muscular.
  • Temblores finos.
  • En casos graves: convulsiones, coma, disfunción cardiovascular.
  1. Crónica: Se da en pacientes tratados a largo plazo con litio, generalmente debido a acumulación progresiva o insuficiencia renal. A este tipo de pacientes nunca se les hizo un seguimiento adecuado, control de función renal y, por ende, el litio comenzó a deteriorar la función renal. Síntomas principales:
  • Temblores severos, hiperreflexia.
  • Ataxia, disartria.
  • Alteraciones cognitivas, como confusión o delirium.
  • En casos severos: insuficiencia renal aguda, coma.
  1. Mixta: Incremento de la dosis o una interacción con otro medicamento que aumente los niveles de litio. Los síntomas son una combinación de los mencionados en las formas aguda y crónica.

También podemos clasificarla en:

  1. Leve: rangos de litemia < 2,5 mE-q/L ¿qué hacemos en caso de intoxicación leve? Suspender el medicamento de inmediato y mantener una buena hidratación para maximizar la depuración del litio.
  2. Moderada: rangos de litemia 2,5 - 4,0 mEq/L En estos pacientes tenemos que realizar una hidratación intravenosa , sino responde a esa hidratación ya si requiere diálisis … Si el paciente tiene insuficiencia renal o falla cardíaca la hidratación agresiva está contraindicada.
  3. Severa: los rangos de litemia superan > 4,0 mEq/L Siempre se debe realizar hemo diálisis. La irrigación intestinal con polietilenglicol es útil para reducirla absorción RECORDAR: Podemos iniciarle el manejo con litio si lo vemos en malas condiciones por el episodio de manía y nunca había tenido remisión por psiquiatría se puede iniciar el manejo, pero siempre dejando la remisión a psiquiatría. Para enviar litio debemos tener en cuenta:
  • Enviar siempre exámenes para evaluar la función renal antes de mandar litio:
  • Función renal: debe evaluarse 1 o 2 veces durante los primeros 6 meses de tratamiento --- Posterior a este tiempo se pueden evaluar cada 6 a 12 meses.
  • Función tiroidea: debe evaluarse 1 o 2 veces durante los primeros 6 meses de tratamiento --- Posterior a este tiempo se pueden evaluar cada 6 a 12 meses.
  • EKG en mayores de 40 años
  • El monitoreo de litemia es muy importante: NO SE INICIA DOSIS TOPE DE UNA, SE HACE UN AUMENTO GRADUAL. A los 5 días que coloquemos la dosis que ya teníamos pensando le vamos a hacer el primer seguimiento de litemia , luego puede ser cada 2 semanas, y luego 1 a 2 veces durante los primeros 6 meses de tratamiento.
  • La cafeína puede disminuirlas concentraciones de litio.

ÁCIDO VALPROICO

CONTRAINDICADO EN EL

EMBARAZO: es muy teratogénico ¿qué defecto puede causar en el feto? Malformaciones del túbulo neural. SIEMPRE MANDAR EXAMENES PREVIOS:

  • Función renal y hepática
  • Hemograma
  • Prueba de embarazo, así la mujer esté planificando. Monitoreo de la valproemia: de 3 a 6 meses durante el primer año y ya luego anualmente.
  • Propiedades anticonvulsivas, anticolinérgicas, anti maníacas, antidepresivas, antiarrítmicas Mecanismo de acción:
  • Disminuye la transmisión sináptica limitando la entrada de iones de sodio a través de la membrana celular.

Farmacocinética:

  • Metabolismo hepático
  • Absorción gastrointestinal Presentaciones:
  • Preparaciones orales de liberación inmediata
  • Jarabe
  • Cápsulas de 200mg Dosis pueden variar de 400 - 1600 mg/día. El intervalo terapéutico de la carbamazepina es: (4 a 12 μg/mL) (50-100 μg/dL) Efectos adversos:
  • Gastrointestinales: Náuseas, vómitos.
  • Sistema nervioso: Ataxia, mareos, somnolencia
  • Hematológicos: agranulocitosisdisminución de glóbulos blancos. COMPLETAMENTE CONTRAINDICADA EN EMBARAZO. El uso de ibuprofeno AINES AUMENTA LOS NIVELES PLÁSMATICOS.

Otras terapias farmacológicas como:

  • Antipsicóticos:
    • Típicos: Haloperidol, Pipotiazina y levomepromazina. NORMALMENTE LA LEVOMEPROMAZINA NO SE USA MUCHO COMO ANTIPSICÓTICO, ES MAS USADO COMO HIPNOTICO SEDANTE. EL HALOPERIDOL TIENE MUCHOS EFECTOS SECUNDARIOS EXTRAPIRAMIDALES → los pacientes se ponen muy rígidos, entonces ese medicamento se usa más cuando el paciente llega agitado al servicio de urgencias. Los que si se usan como medicamentos para mantenimiento de antipsicóticos son los atípicos:
    • Atípicos: Quetiapina, Olanzapina, Risperidona, Aripiprazol, Paliperidona y Clozapina. o La quetiapina es el único metabolito efectivo de manía aguda, depresión y mantenimiento. En la práctica clínica la quetiapina se esta usando mucho como hipnótico y no como antipsicótico.
  • Benzodiacepinas: Lorazepam, Clonazepam → también se pueden formular, pero son medicamentos muy adictivos.
  • Antidepresivos: Bupropion 150-300mg. Normalmente no se deberían usar en TAB porque si tenemos un paciente hiper estimulado, con la energía a tope y le mandamos un ISRS entonces le subo la serotonina el paciente va a estallar de energía. Aunque hay casos donde si se requiere el uso de ISRS, pero debemos tener en cuenta unas pautas para poder formularlos:
    • NO MANDAR NUNCA UN ANTIDEPRESIVO TRÍCICLICO EN UN PACIENTE CON TAB, NUNCA, NUNCA.
    • Nunca mandar monoterapia en un paciente con TAB, siempre debe ser medicamentos duales estabilizador del ánimo + antidepresivo porque si no, lo estamos condenando a que pase a una manía.
  • Antipsicóticos: ✓ Típicos: haloperidol, levomepromazina, pipotiazina ✓ Atípicos: Quetiapina (300mg), Olanzapina, Risperidona, Aripiprazol, Paliperidona y Clozapina. Casi siempre para el manejo del episodio maniaco se dan combinados con antipsicóticos porque este tipo de pacientes casi siempre presentan psicosis.

para el EPISODIO DEPRESIVO:

  • Moduladores del estado de ánimo: ✓ Carbonato de litio: 600 – 2700 mg/día Niveles terapéuticos (0.8-1 mEq/lt) ✓ Ácido valproico: 500 – 1500 mg/día (80-100 mcg/ml) ✓ Lamotrigina o Lurasidona
  • Antipsicóticos: ✓ Típicos: poca respuesta ✓ Atípicos: Quetiapina (300mg), Olanzapina, Risperidona, Aripiprazol, Paliperidona y Clozapina. El antidepresivo más ideal es el bupropión porque es el que menor riesgo tiene de viraje farmacológico.

para el EPISODIO HIPOMANIACO:

  • Moduladores del estado de ánimo: ✓ Carbonato de litio: 600 – 2700 mg/día Niveles terapéuticos (0.8-1 mEq/lt) ✓ Ácido valproico: 500 – 1500 mg/día (80-100 mcg/ml)

En el episodio hipomaníaco solo se manda estabilizador del estado de ánimo porque este tipo de pacientes no alcanzan a hacer una manía, es decir, no alcanzan a alterar su funcionalidad, por lo que, con un solo modulador el paciente responde bien a la crisis.

para el EPISODIO MIXTO:

  • Moduladores del estado de ánimo: ✓ Ácido valproico: 500 – 1500 mg/día (80-100 mcg/ml) ✓ Carbonato de litio: 600 – 2700 mg/día Niveles terapéuticos (0.8-1 mEq/lt) Acá podemos mandar un antidepresivo si el paciente cumple con muchos síntomas depresivos, pero ya es mas individualizado.
  • Antipsicóticos: ✓ Típicos: poca respuesta ✓ Atípicos: Quetiapina (300mg), Olanzapina, Risperidona, Aripiprazol, Paliperidona y Clozapina.
  • Objetivo: Prevenir episodios, reducir síntomas y mejorar calidad de vida.
  • Recurrencias: Causan deterioro cognitivo, pérdida de materia cerebral, menor recuperación y mayor gravedad de recaídas.
  • Eficacia: Con tratamiento, 19%-25% recurren al año; con placebo, 23%-40%. Normalmente se deja el estabilizador del ánimo y el antipsicótico. Refractariedad: existen otras opciones como:

tiempo, es decir, los episodios van a ser más frecuentes. Un 15% de los pacientes con TAB tipo 2 pueden pasar a TAB tipo 1 en 5 años El riesgo de suicidio es muy alto, del 10-15%

  1. Inicio temprano
  2. Ciclador rápido: 4 o más episodios de manía en un 1 año
  3. Abuso de alcohol y SPA
  4. Depresión seguido de manía
  5. Especificador mixto
  6. Síntomas psicóticos incongruentes
  7. Casos refractarios

Definición de agitación: Estado de incapacidad para permanecer tranquilo o en calma. Características internas:

  • Hiperreactividad
  • Pensamientos acelerados.
  • Tensión emocional. Características externas:
  • Hiperactividad motora o verbal.
  • Dificultades en la comunicación.
  1. Contención farmacológica: Se usa en pacientes violentos, en quienes no se obtuvo una respuesta del desescalamiento, quienes no entienden lo que sucede y en aquellos pacientes que NO se comunican. Tener en cuenta:
    • Cuadro clínico actual
    • Sospecha diagnóstica
    • Antecedentes y hallazgos al examen físico
    • Preferencias del paciente
    • Con o sin contención física
    • Disminuye necesidad de contención física Al administrar midazolam intravenoso debe pasarse LENTO y FLUÍDO. Ventajas: tiene un efecto rápido, aunque a veces puede jugarnos en contra. Para agitación severa OJO, no colocarlo cada 5 minutos, esperemos un poco más.
  1. Psicosis aguda: Útiles como tratamiento complementario en combinación con antipsicóticos para controlarla agitación.
  2. Intoxicación o abstinencia:
    • Abstinencia alcohólica: Previenen y controlan el riesgo de convulsiones. Reducen síntomas de hiperactividad autonómica.
  3. Ciertas intoxicaciones : Útiles en sobredosis de estimulantes (anfetaminas, cocaína). Los atípicos son los que más se utilizan en paciente agitado para contención farmacológica. Esquema de haloperilización: aplicamos 5 mg de haloperidol intramuscular administrado en el deltoides, a los 30 minutos: sigue igual, se inicia nuevamente el esquema, y así, podemos llegar hasta 20 mg, es decir, hasta completar 4 esquemas.
  • Monitorizar siempre al paciente sedado. Evitar su uso en:
  • Abstinencia: Alcohólica, por benzodiacepinas (BZD), otros síndromes de abstinencia. NO SE DEBE DAR HALOPERIDOL EN ABSTINENCIA PORQUE ESTE MEDICAMENTO DISMINUYE EL UMBRAL CONVULSIVO.
  • Intoxicaciones: por anticolinérgicos, por estimulantes. EVALUAR RIESGO/BENEFICIO Condiciones especiales: pacientes con convulsiones, embarazo y lactancia. Efectos adversos importantes:
  • Signos extrapiramidales: Rigidez, temblores y bradicinesia.