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TRATAMIENTO DE LA ONCOCERCOSIS
La terapéutica de la oncocercosis fue ini- nocida con los nombres comerciales de Hetra- ciada por Robles (1916), quien observó que zán, Banocide, Notezina, Caricide, etc., tiene la extirpación quirúrgica de los nódulos on- las ventajas de que es muy poco tóxica y se cocercosos produce un mejoramiento en la administra por vía oral. Actúa contra las mi- sintomatología y retrasa la evolución del pa- crofilarías, pero no afecta regularmente a las decimiento. Esa práctica constituye todavía filarias adultas. La dosis recomendada es de el medio más útil con que contarnos contra 2 mg por kilo de peso, tres veces al día, du- esa enfermedad, pues, al eliminar las filarias rante 2 a 3 semanas. Para mayor facilidad de adultas, se suprime la producción de nuevas administración en el campo, esta dosificación microfilarias y se previenen, en parte, las le- se ha simplificado, dando una dosis diaria de siones oculares graves. La desnodulízaeíée-, 10 mg por kilo-de peso durante 8 a 10 días. no parece desempeñar, sin embargo, un pa- 'La desaparición de microfilarias de la piel es pel profiláctico, no tanto a causa de los nódu- rápida, pero reaparecen entre uno y ocho me- los que pudieran pasar inadvertidos, sino ses después, aun en algunos pacientes que principalmente por la longevidad de las mi- han recibido varios tratamientos. crofilarias que permanecen en la piel y cuya vitalidad consideramos que puede alcanzar, aproximadamente, alrededor de cuatro años. En los medios endémicos, las reinfecciones que sufren los pacientes anulan, aun más, dicha acción profiláctica. En la terapéutica médica de la oncocerco- sis se han empleado numerosas drogas por vía oral, parenteral, intravenosa e intrano- dular; pero se acepta actualmente que sólo dos de éstas, la Dieti1carbamazina por vía oral y el Suramín por vía venosa, tienen acción contra la parasitosis.
La Dieti1carbamazina citrato díhídrogena- do de l-dietilcarbamiI-4-metil piperazina, co-
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ORo LUIS MAZZOTTI *
Como consecuencia de la administración de este medicamento, se presenta una reac- ción inmediata de aspecto alérgico, que con- siste en prurito, edema inflamatorio, fiebre, dolores generalizados, cefalalgia, etc. Esta reacción desaparece en cuatro o cinco días y no representa una contraindicación para con- tinuar el tratamiento. No obstante los miles de tratamientos dados en México y otros paí- ses, no han ocurrido defunciones causadas por esta droga.
Los tratamientos en masa por medio de la Dietilcarbamazina, han demostrado ser efi- cientes en las filariasis causadas, por W. ban- crofti y otras especies, pero no dan igual resultado en la oncocercosis, a causa de que la desaparición de las microfilarias de la piel no es definitiva y, por consecuencia, no se
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obtiene un fin profiláctico. Quedaría el uso de esta droga para casos individuales, con propósito paliativo o experimental en colec- tividades bien controladas. La administración de pequeñas dosis ais- ladas, semanales o mensuales, no tiene los efectos curativos que ocurren en las filariasis causadas por Wuchereria bancrofti y Brugia malayi.* El Suramín hexasulfonato de sodio sin. bis (m-amínobenzol -m- amino -p.- metíl-ben- zoi1-naftilamino-4,6,8-ácido trisulfonato) car- bamida, también comercialmente llamado Antrypol, Germanina, Bayer 205, Moranyl, Belganyl, Nafuride Sodium, etc., tiene acción letal contra las filarías adultas y las micro- filarias. El Comité de Expertos en Oncocercosis que se reunió en México en 1953, recomen- dó, con respecto a esta droga, que, no obs- tante la dosis reducida .de un gramo semanal durante cinco semanas, que se ha empleado en la oncocercosis, se deben tomar precau- ciones al administrarla en tratamientos in- dividuales, siendo necesaria una supervisión médica cuidadosa y constante, y pudiendo ser útil la hospitalización. Además, hizonotar es- te Comité que la vigilancia médica debe ser complementada por el examen diarío de la orina para notar la aparición de cilindros renales y albúmina, cuya persistencia consti- tuye una indicación para interrumpir el tra-
tamíento..
. Posteriormente, ha habido una actitud fa- vorable en otras reuniones patrocinadas por la OMS con referencia al Suramín, basán- dose· en las opiniones de autores que han demostrado la acción parasiticida de esa dro- ga contra las filarías adultas y las microfila- rias de O. volvulus. Sin embargo, varios de esos mismos autores señalan la peligrosidad del medicamento, que ha dado lugar ocasio- nalmente a defunciones. De la abundante literatura publicada so- bre la terapéutica de la oncocercosis con el Suramín'y el Hetrazán, hemos seleccionado
- OBS1;RV~\CIONES NO PUBLICADAS DF.f, AUTOR,
varios artículos cuyos resúmenes insertamos en seguida, los que pueden ayudar a for- marse una opinión mejor sobre la acción de esas drogas.
Resúmenes sobre diversos ensayos terapéuticas en la oncocercosis
Van Hoof, Henrard, Peel y Wanson (1947) demostraron la acción curativa del Su- ramín en la oncocercosis e hicieron notar las reacciones graves que causa en los pacien- tes que sufren esa enfermedad, lo cual llamó la atención de estos autores, que estaban acostumbrados a administrar dosis mayores en enfermos de trípanosomiasis africana. Mazzotti y Hewitt (1948) administraron Dietilcarbamazina (Hetrazán) a seis enfermos oncocercosos que mostraban numerosas mi- crofilarias en biopsias cutáneas y observaron que el número de microfilarias se redujo no- tablemente. Esos autores extirparon 6 nódu- los a estos pacientes entre los 14 y los 39 días después del tratamiento y encontraron que tres de esos oncocercomas contenían fi- larias adultas de aspecto normal con micro- filarias vivas en su interior, mientras que en los otros nódulos las filarías. estaban alte- radas. Mazzotti (1948). examinó 22 nódulos ex- tirpados a 12 enfermos que habían sido trata-. dos con Dietilcarbamazina y dedujo de esa observación que, cuando menos, en una regu- lar proporción de casos, la droga no des- truye los gusanos adultos. Con respecto a la acción de esa droga so- bre las microfilarias, el mismo autor extirpó un ganglio linfático inguinal a un paciente oncocercoso 24 horas después de iniciado el tratamiento, observando al examen micros- cópico en fresco el jugo ganglionar exprimi- do, en el cual encontró 133 microfi1arías mó- viles, 57 poco móviles, 278 inmóviles y 268 en diversas etapas de desintegración. La ob- servación anterior dio a conocer la facilidad de tránsito que parecen tener las microfila- rías entre la piel y el sistema linfático, espe- cialmente como consecuencia del tratamien-
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pero que presenta dificultades para trata- mientos en masa y en el área rural. Schneider (1961) opina que la Dieti1car- bamazina permite atenuar y aun hacer des- aparecer los síntomas clínicos más impor- tantes de la oncocercosis, pero, siendo tem- poral esa acción, hay necesidad de repetir periódicamente los tratamientos. Añade este autor que para obtener una cura radical es
necesario emplear el Suramín, el cual tiene
el inconveniente de provocar albuminurias, erupciones cutáneas y fenómenos graves de in.olerancía. Sin embargo, administrado a la dosis de 5 a 6 gramos, a razón de 1 gm por semana, y a veces repitiendo los tratamien- tos, permite muy a menudo obtener la cu- ración. Schneider (1961) comentó que no tienen fundamento las sugestiones que han hecho algunas personas de que el Suramín fabrica- do en diferentes países tuvieran toxicidad di-
ferente y que a ello se debieran los resulta-
dos favorables obtenidos con el Moranyl, de fabricación francesa, en comparación de los reportes desfavorables de varios autores in- gleses que han usado el Antrypol. Añade este autor que esas diferentes marcas de Sura- mín corresponden al mismo producto y que pasa como con la Aspirina que, siendo la misma droga, algunas personas tienen prefe- rene.a .para determinada marca.
Consideraciones
De la lectura de los resúmenes anterio- res pueden derivarse los siguientes comen- tarios. Parece prudente que continúen en vigen- .cia en las regiones endémicas de la América Latina las limitaciones al uso del Suramín recomendadas por la Primera Reunión de Expertos' que tuvo lugar en México en 1953, ya que se trata de una droga muy tóxica. Los motivos que se expusieron en la Re- unión sobre Onconcercosis llevada a cabo en Leopoldsville, en 1954, para levantar la mayor parte de esas restricciones al uso del
Suramín, se basaron, al parecer, en algunos reportes favorables sobre el uso de esa dro- ga, pero sin tomar en cuenta, como ya se dijo antes, que algunos de esos mismos in- formes señalan la toxicidad del medicamen- to. La lectura de los resúmenes antes ex- puestos nos hace pensar que alguno de sus autores tuvieron probablemente dificultades para realizar observaciones continuadas de sus pacientes durante un tiempo suficiente, y quizá, por la misma causa, no pudieron, por ejemplo, practicar aquellos exámenes ele- mentales como los de orina, para descubrir alteraciones renales. Por otra parte, no pa- recen haberse tomado. debidamente en cuen- ta los trabajos de algunos médicos, especial- mente ingleses, que, no obstante el gran nú- mero de deserciones que tuvieron en sus enfermos, lograron seguir examinando a mu- chos de ellos y nos dan cuenta de los resulta- dos curativos de la droga, al mismo tiempo que de sus peligros. Algo que quizá se pensó y que debió ha- berse expresado en la reunión antes men- cionada es que la aplicación del Suramín .no puede. tener las mismas limitaciones en el Africa que en la América Latina. En efecto, en Africa existe tripanosomiasis humana y, siendo éste un padecimiento grave que inva- lida a los pacientes y que causa mortalidad, y para el cual los únicos tratamientos son a base de medicamentos tóxicos, entre ellos el Suramín, no podría limitarse el uso de dichas drogas al medio hospitalario ni evitarse que la apliquen enfermeros en el campo, pues aumentaría la incidencia y la mortalidad por esa tripanosomiasis. En cambio, en la América Latina, donde no existe tripanosomiasis humana de tipo africano, no hay para qué exponer a los pa- cientes oncocercosos a sufrir lesiones rena- les o la muerte, tratando de curar temporal- mente una afección que no es mortal. Deci- mos que la curación es temporal, pues aun cuando se considera que el Suramín cura de- finitivamente la oncocercosis, esto no ocurre cuando el paciente permanece en la región endémica, porque vuelve a reinf'ectarse.
En algunos de los resúmenes anteriores parece haber habido una interpretación bas- tante favorable respecto al tratamiento a ba- se de Dietilcarbamazina, droga con la que se aplicó hace unos diez años un tratamiento en masa a unos 20,000 enfermos, por lo me- nos, en la región endémica de Chiapas, ha- biéndose obtenido una mejoría clínica tem- poral pero sin haber sido evidente una acción profiláctica. No pensarnos lo mismo de la ex- tirpación quirúrgica de los oncocercomas, la cual ha mostrado ser una medida que previe- ne en parte las lesiones oculares graves. Lo anterior no significa que consideremos inúti- les los medios que' estamos empleando en México y que son fundamentalmente la extir- pación quirúrgica de los nódulos y el tra- tamiento con Dietilcarbamazina, sino que, al contrario, creemos que debe intensificarse esa acción para que puedan beneficiarse to- dos los pacientes oncocercosos de la mejoría clínica que se obtiene con esos tratamientos y de la prevención parcial de las lesiones oculares. En el caso de la América Latina, donde la uniformidad del lenguaje y el grado cul- tural permiten a las poblaciones percibir las consecuencias de la administración de un medicamento peligroso, lo cual puede des- pués dificultar otras actividades sanitarias, consideramos que debe evitarse el uso del Suramín cuando no se puedan tomar todas las precauciones recomendadas en la Prime- ra Sesión del Comité de Expertos, en 1953. En el caso de que llegue a utilizarse de nuevo el Suramín en las regiones oncocerco- sas de la América Latina, sería de recomen- dar que el ensayo se haga en un nivel cien- tífico y se procure observar a los pacientes durante el mayor tiempo posible, no sólo pa- ra anotar la? consecuencias inmediatas que pudiere haber, sino las que ocurrieren en el curso del tiempo. Esperamos que el tratamiento en masa, del cual tenernos noticia, que se va a rea- lizar en Venezuela, a base de Suramín, nos traiga, en su oportunidad, una mejor valora- ción, sobre ese medicamento, que la que han
THATA~llENTO Dl~ LA Ol'\COCEHCOSlS
podido darnos los médicos europeos que han trabajado en Africa, quienes aparente- mente han tenido dificultades, en muchos ca- sos, para examinar a sus pacientes durante un tiempo largo.
Resumen
Se exponen en forma de resúmenes una selección de artículos aparecidos en la litera- tura durante los últimos 15 años, con el fin de dar una idea general acerca de la acción terapéutica de la oncocercosis por medio de las drogas Suramín y Dietilcarbamazína que, según opinión general, son las únicas que tienen efectividad contra esa parasitosis. Se hacen algunos comentarios al respecto.
SU M.M A R Y
The author reviews the literature partaini ing to the treatment of onchocerciasís with Suramin and diethylcarbamazine, drugs that are admitted to be the only ones active in this respect. Diethylcarbamazine has been extensively used in Chiapas, having proved its clinical effectivity. Surgical excision of nodules re- mains, however, the best method for pre- venting the severest ocular complications. Suramin, if used, should be applied with u.most care in order to avoid the undesira- ble immediate and late results that its ad- ministration may produce.
REFERENCIAS
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