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Artículos de revisión
Trastornos del olfato
y el gusto, de las bases
a la práctica clínica
Francisco Miguel Fernández Andrade a^ , Marisa Escobar Barrios a^ , Paola Hernández Rosales a^ , Alberto Mandujano González a^ , Andrea Valdelamar Dehesa a^ , Ofelia Natsuko Taniyama López b^ , Raúl Carrillo Esper c,d,*
Resumen Alrededor de una cuarta parte de la población de adultos de más de 40 años presenta algún trastorno del olfato. Las alte- raciones primarias del gusto son menos frecuentes y suelen atribuirse a un problema del olfato concomitante. Ambos tienen un fuerte impacto en la calidad de vida de las per- sonas que lo padecen, generando depresión, aislamiento y sensación de vulnerabilidad. El grado de disfunción del olfato y el gusto han sido utilizados como predictor de mortalidad y pronóstico en ciertas enfermedades. Las etiologías son diversas e incluyen desde problemas nasosinusales hasta enfermedades neurodegenerativas. Existen diversas pruebas, fáciles de aplicar y almacenar, que permiten al clínico medir
de manera objetiva el grado de disfunción de estos sistemas. El propósito de este artículo de revisión es mostrar al médico de cualquier área, la importancia de explorar estos sistemas y cómo realizarlo. También se discuten las distintas opciones de tratamiento y rehabilitación. Palabras clave: Hiposmia; anosmia; disgeusia; rehabilitación olfatoria.
Smell and Taste Disorders. From the Basics to the Clinical Practice Abstract It is estimated that around 25% of adults over 40 years have some form of smell disorder. The primary taste disfunctions are less frequent and they are usually caused by some olfac- tory alteration. They both have an important impact on the quality of life of people who suffer from them, predisposing to depression, isolation and vulnerability. The degree of smell and taste dysfunction have been used as mortality predictor and prognosis in certain diseases. The etiologies go from sinonasal causes to neurodegenerative diseases. There are multiple identification tests that let us objectively know the magnitude of these disorders. The objective of these article is to show the healthcare personnel the importance of these senses, how to explore their alterations, how to approach them and their possible management and rehabilitation. Keywords: Hyposmia; anosmia; dysgeusia; olfactory rehabilitation.
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Foto: freepic/drobotdean
a (^) Residente de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra. Ciudad de México, México. b (^) Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra. Ciudad de México, México. c (^) Áreas Críticas del Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Gui- llermo Ibarra Ibarra. Ciudad de México, México. d (^) Unidad de Terapia Intensiva. Hospital HMG Coyoacán. Ciudad de México, México.
- Autor para correspondencia: Carrillo Esper Raúl. Calzada México Xochimilco 289, Coapa, Arenal Tepepan, Tlalpan, C.P. 14389, CDMX. Tel.: 55 7748 9650. Recibido: 27-noviembre-2020. Aceptado: 10-febrero-2021.
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INTRODUCCIÓN
El olfato y el gusto son sistemas complejos y fasci- nantes. Pocas personas reconocen la utilidad de po- der percibir el amplio espectro de aromas y sabores que nos rodean día a día. Más allá de su papel en la alimentación, estos sentidos son formas de interac- ción con nuestro ambiente y con otros individuos, son fuentes de placer y hasta mecanismos de protec- ción. Es difícil ser consciente de cuántas veces en la vida hemos librado un peligro inminente tan sólo por haber reconocido el aroma del humo y el gas, o el sabor amargo de un alimento en mal estado. Por sus conexiones con el sistema límbico, permiten evocar emociones intensas y recuerdos precisos que parecían ya olvidados por los otros sentidos. Los trastornos del olfato y el gusto son mucho más prevalentes de lo que se piensa. Por la estrecha relación que guardan estos sistemas entre sí, no es infrecuente encontrar la alteración de ambos en el mismo individuo. La correcta evaluación de la función olfatoria y gustativa, no solo permite in- tervenir de forma dirigida en la rehabilitación de estos sentidos, sino que puede orientar al clínico sobre banderas rojas en otras patologías, como la diabetes mellitus (DM), enfermedad de Parkinson (EP), enfermedad de Alzheimer (EA), lesión renal crónica, entre muchas otras. El propósito de este artículo es demostrar la complejidad del sistema del olfato y el gusto, los distintos trastornos, su evaluación y tratamiento. Para fines prácticos, se abordarán por separado; sin embargo, no se debe olvidar que la evaluación de ambos sentidos va siempre de la mano. Un abor- daje sistemático de estas patologías será la clave del diagnóstico.
TRASTORNOS DEL OLFATO Anatomía y fisiología En la cavidad nasal podemos encontrar 4 tipos de epitelio:
- Epitelio respiratorio, el cual es un epitelio cilín- drico pseudoestratificado y que recubre la mayor parte de la cavidad nasal.
- Epitelio estratificado queratinizado. Cubre el área vestibular donde se encuentran las vibrisas. 3. Epitelio de transición. Se encuentra entre el epi- telio escamoso y respiratorio. 4. Epitelio olfatorio, también denominado neu- roepitelio. Es un epitelio especializado para detectar los distintos aromas. Se encuentra lo- calizado en el techo nasal, adyacente a la lámina cribosa, la cual atraviesa. En menor extensión puede encontrarse en el cornete superior y me- dio, así como una pequeña porción del septum cercana al cornete superior.
El sistema olfatorio se divide en periférico y central:
- El sistema periférico se compone del epitelio olfatorio y los fascículos nerviosos. El neuroepi- telio está formado por más de 6 millones de células receptoras olfatorias bipolares. Las den- dritas de estas células se encuentran en la capa mucosa donde captan a las moléculas para ser estimuladas. Existen también las células glan- dulares de Bowman, productoras de moco, y las células basales. Estas últimas son precursoras de nuevas células olfatorias, recambiando al epitelio cada 30-60 días.
- El sistema central comprende al bulbo olfatorio (BO) y sus conexiones con el sistema nervioso central. El BO representa la primera parte del sistema olfatorio dentro del sistema nervioso. Se encuentra dentro de unas pequeñas depresiones de la fosa craneal anterior, las fosas olfatorias. El piso de cada fosa olfatoria es la lámina cribi- forme del etmoides, la cual presenta numerosos forámenes a través de los cuales pasan los filetes olfatorios (figura 1). El tejido del BO consta de 6 capas: I) Fascículos nerviosos olfatorios. II) Glo- merular. III) Plexiforme externa. IV) De células mitrales. V) Plexiforme interna. VI) Granular1,^.
En los humanos existen más de 350 proteínas re- ceptoras que se expresan en los cilios de las células receptoras. Cada célula expresa un solo tipo de re- ceptor. Estos receptores pertenecen a la familia de las proteínas G. Cada aroma activa un conjunto de receptores con base en su composición química, lo cual crea un patrón único de excitación en el bulbo olfatorio por cada aroma 2.
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Impacto en la calidad de vida y en la mortalidad Los trastornos del olfato tienen un impacto impor- tante en la calidad de vida de los pacientes. Los pa- cientes con anosmia presentan mayores problemas de autoestima y síntomas depresivos. Son comunes las dificultades en áreas como la ingesta y prepa- ración de alimentos, seguridad, higiene personal y vida sexual. Por el impacto que los trastornos del olfato tienen en el gusto, los pacientes intentan au- mentar el sabor de los alimentos agregando más sal, endulzantes o especias. Suelen dar mayor relevancia a las texturas de los alimentos. Hasta un 60% de estos pacientes refieren di- ficultad para percatarse de una fuga de gas o el humo^14. Además del riesgo que representa, contri- buye al sentido de vulnerabilidad. Los pacientes se ven obligados a buscar mecanismos para compensar su trastorno, como al comprar detectores de gas y humo o vivir con otras personas. Casi la mitad de los pacientes con un trastorno del olfato refiere una sensación de aislamiento, in- satisfacción con la vida, ansiedad y vulnerabilidad^15. Los pacientes pueden experimentar depresión, tan- to por la limitación de sus actividades cotidianas, como por una disminución en las aferencias al sis- tema límbico^16 , lo cual puede derivar en una des- regulación en el estado emocional de los pacientes. Se ha encontrado que grupos de pacientes con nor- mosmia, hiposmia y anosmia, difieren significati- vamente en puntaje del Inventario de Depresión de Beck (5.21 ± 4.73 vs 10.93 ± 9.25 vs. 14.15 ± 5.39, p ≤ 0.0274 para las 3 comparaciones)^17.
Debido a que el neuroepitelio se encuentra en constante recambio, se propone a la disminución de la función olfatoria, hallazgo frecuente en adultos mayores, como un signo directo de envejecimien- to neuronal. La afección del olfato es un predic- tor importante de mortalidad en el adulto mayor. El National Social Life, Health and Aging Project (NHSAP), encontró que los adultos mayores con anosmia, presentaban una probabilidad de fallecer a 5 años 3 veces mayor que los individuos con olfac- ción normal (OR, 3.37 [95% IC 2.04, 5.57]). Este riesgo fue mayor que para otras variables como la insuficiencia cardiaca, diabetes, EPOC y cáncer^18.
Causas Algunas causas comunes de trastornos del olfato son las siguientes:
- Causas nasosinusales. Entre ellas se encuentran las deflexiones septales, hipertrofia de cornetes, concha bulosa, pólipos nasales y con menor fre- cuencia otras neoplasias benignas y malignas de nariz y senos paranasales, dentro de los cuales destaca el estesioneuroblastoma, cuyo origen es el neuroepitelio olfatorio. La rinosinusitis es la principal causa de hiposmia secundaria a enfer- medad nasosinusal. Suele acompañarse de otros síntomas como la plenitud facial, obstrucción na- sal, rinorrea, descarga posterior purulenta, dolor dental y malestar genera19,20^. La rinitis alérgica es otra causa frecuente de hiposmia, por el edema de la mucosa nasal. Se caracteriza por presentar
Figura 2. Clasificación de los trastornos del olfato
Trastornos del olfato
Cuantitativos
Cualitativos (disosmia)
Hiposmia
Anosmia
Parosmia
Fantosmia
Percepción disminuida
Percepción nula
Percepción alterada en presencia de una fuente aromática
Percepción de aroma en ausencia de una fuente
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obstrucción nasal intermitente, prurito nasal y/o ocular, rinorrea hialina y estornudos en salva.
- Disfunción olfatoria postinfecciosa. Las in- fecciones virales del tracto respiratorio superior, son una causa frecuente de afección olfatoria. Se han relacionado con la infección por virus como parainfluenza, influenza, coronavirus, rinovi- rus, entre otros. Suelen iniciar inmediatamente después de un episodio infeccioso inusualmente severo, aunque pueden desarrollarse hasta 6 me- ses después 21. No es infrecuente que este evento pase desapercibido. Por lo general, tienen un mejor pronóstico para recuperación espontánea que en otras etiologías 22. - Hiposmia relacionada con la edad. Alrededor de la mitad de los adultos mayores de 80 años, presentan algún grado de hiposmia. En un aná- lisis de 320 autopsias consecutivas de un hospital geriátrico general (media de edad, 81.5 + –8. años), se encontraron depósitos de alfa- sinu- cleína, componente de los cuerpos de Lewy en el bulbo olfatorio del 31.9% de los pacientes 23. - Postraumática. Se reportan en aproximada- mente el 7% de todos los traumatismos cráneo encefálicos 24. Son 5 veces más frecuentes en im- pactos occipitales y laterales, posiblemente por la protección que ofrecen los senos frontales. Por lo general, se considera que tienen un mal pronóstico para la recuperación espontánea, con tan solo un aproximado del 36% de los pacientes que refieren alguna mejoría posterior al trauma- tismo, la cual suele darse entre los 6 a 9 meses posterior a la lesión 25,26^. Las pérdidas inmedia- tas se asocian a peor pronóstico de respuesta al tratamiento que aquellas que se producen de manera paulatina 27. - Secundaria a medicamentos. Diversos medica- mentos se han relacionado a la disminución del olfato, algunos de ellos se enlistan en la tabla 1^28. También se atribuye a la exposición a ciertas toxinas como pesticidas, disulfuro de carbono, formaldehido y ácido sulfúrico^29. - Tabaquismo y alcoholismo crónico. Los tras- tornos del olfato están bien documentados en el síndrome amnésico inducido por alcohol (Kor- sakoff); sin embargo, se ha observado que más del 50% de los pacientes alcohólicos sin am- nesia/demencia, tienen peores resultados en las pruebas de olfato que pacientes no alcohólicos, y que estos son proporcionales a la duración de la ingesta 30. El tabaquismo activo incrementa de forma general el riesgo de presentar un tras- torno olfatorio (OR 1.71, 95 % IC 1.19-2.47), especialmente en aquellos individuos que fuman más de 20 cigarrillos diarios^31. - Enfermedades neurodegenerativas. Se ha re- portado que pacientes con diversas sinucleino- patías y taupatías como la EP, EA, enfermedad por cuerpos de Lewy, entre otras, presentan una afección temprana de la función olfatoria. En la EA, la severidad de la hiposmia se relaciona con la progresión de la demencia 32. Se ha reportado una prevalencia de trastornos olfatorios de hasta el 90% en las formas tempranas de la EP^33. Se debe al depósito de alfa-sinucleína en las estruc- turas olfatorias, lo cual ocurre antes que en la sustancia nigra 34,35. La disfunción olfatoria en EP precede a los síntomas motores por al menos 4 años y puede ser utilizada para el tamizaje de pacientes asintomáticos^36. - Padecimientos médicos crónicos. Algunos pa- decimientos sistémicos que pueden afectar el
Tabla 1. Medicamentos asociados con alteraciones del gusto Clase Agentes Antibióticos Doxiciclina, penicilina, estreptomicina, tetraciclina Antihistamínicos Clorfeniramina Bloqueadores de canales de calcio Amlodipino, diltiazem, nifedipino Anticolesterolémicos Colestiramina, Clofibrato, Estatinas (p. ej., atorvastatina, pravastatina) Opioides Codeina, morfina Quimioterapéuticos Metotrexate Antidepresivos Amitriptilina
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modificada para varios países tomando en cuenta los aromas más comunes para las diferentes pobla- ciones. Los Sniffin´ Sticks son plumas europeas con aromas encapsulados que despiden aromas a concentraciones estándar. Su uso permite medir el umbral, identificación y discriminación de los aromas 47,^.
Estudios de imagen No están indicados de primera instancia en todos los pacientes con alteraciones del olfato. Pueden servir de complemento en el abordaje de ciertos padecimientos o en aquellos casos en los que no hay una causa identificada. La tomografía de nariz y se- nos paranasales es útil para etiologías obstructivas, como deflexiones septales y neoplasias. Es útil en los casos de rinosinusitis y cuando se requiere valorar la integridad de la fosa craneal anterior, como en el caso de un traumatismo craneoencefálico, neopla- sias o en sospecha de lesiones iatrogénicas durante cirugía endoscópica. La resonancia magnética es de mayor utilidad en los casos de enfermedades neurodegenerativas como en la EA, donde se observan datos de atrofia cere- bral y acentuación de los surcos y cisuras. También es útil para descartar otras causas de parkinsonismo. En la infección por SARS-CoV-2, se ha descrito la atrofia del bulbo olfatorio, cuya altura puede ser medida por medio de resonancia magnética. Este hallazgo puede ser un dato de mal pronóstico para la recuperación espontánea^49.
Tratamiento El tratamiento dependerá de la etiología. Las causas obstructivas suelen requerir tratamiento quirúrgico. Los padecimientos alérgicos suelen responder bien a esteroides tópicos nasales y antihistamínicos. La terapia con mayor evidencia para la mejoría de los trastornos del olfato es la rehabilitación olfatoria, seguida por el tratamiento mediante corticoeste- roides.
- Rehabilitación olfatoria. Consiste en la reedu- cación del olfato para crear nuevas redes neu- ronales. Se basa en el empleo de 4 grupos de aromas principales: frutal, floral, aromático y
resinoso, para los cuales se pueden utilizar dis- tintas fragancias (rosa, clavo, limón y eucalipto, pimienta, menta, café, lavanda, vainilla, lila y jengibre entre otras.)
- Se debe realizar de forma diaria, por lo menos 2 o 3 veces al día, por un periodo mínimo de 3 meses. Se inhala cada aroma de manera lenta y profunda a través de ambas fosas nasales. Re- petir para cada uno de los aromas, descansando entre 10 y 15 segundos entre cada uno. Se reco- mienda tratar de enfocar la memoria del sujeto en cada aroma y relacionarlo con algún recuerdo para mejorar la creación de redes neuronales^50. - Esteroides. Los corticoesteroides sistémicos, jun- to a la suplementación con gluconato de zinc, se han utilizado en etiologías postraumáticas, con resultados controversiales51,52^. Los esteroi- des tópicos empleados de manera conjunta con el entrenamiento olfatorio han mejorado las puntuaciones de umbral de manera más eficaz que el empleo único de la rehabilitación. Estos resultados se observan sobre todo a los 8 meses de realizar la terapia^53. - Otras terapias. Se han utilizado otras modalida- des de tratamiento, sin evidencia contundente que las avale. Entre ellas se encuentran: ácido alfa lipoi- co, teofilina, vitamina A, insulina, omega 354-^.
TRASTORNOS DEL GUSTO Anatomía y fisiología del gusto El órgano del gusto consiste de aproximadamente 10 mil papilas gustativas, donde cada una de ellas contará con 100-150 receptores del gusto con una vida media de 10-11 días. La mayor parte de las papilas se encuentran sobre el dorso lingual, en- contrándose en menor cantidad sobre la epiglotis, paladar y faringe. Aunque hay diferencias sutiles en la sensibilidad a diferentes saborizantes en las diferentes regiones linguales, el concepto de “mapa lingual” ha sido desacreditado en los últimos años^59. Existen 5 tipos celulares morfológicamente di- ferentes dentro de cada papila (figura 3) :
- Células tipo I (también llamadas oscuras; censan el sabor salado y se activan mediante canales de sodio).
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- Células tipo II (células claras; detectan los sa- bores dulce, amargo y umami; actúan mediante proteínas G).
- Células tipo III (células intermedias; detectan el sabor salado mediante el paso de iones de hidrógeno a través de canales proteicos espe- cializados).
- Células tipo IV (son células basales o precursoras).
- Células tipo V (células marginales de soporte)^59.
Las modalidades gustativas generalmente se dividen en 5 gustos básicos establecidos de acuerdo con el tipo de receptor más activado: dulce, ácido, salado, amargo y umami. Esta última cualidad se relaciona con un sabor deseable asociado con el interés o el placer. Últimamente se ha sugerido un sabor com- puesto de ácidos grasos libres como el 6º sabor 60. La señalización gustativa se transmite en su ma- yoría por uno de los 3 nervios craneales encargados del gusto: 1) Nervio facial, mediante su rama cuerda del tímpano. Inerva los 2 tercios anteriores de la lengua. 2) Nervio glosofaríngeo. Inerva el tercio posterior de la lengua. 3) Vago, mediante su rama
laríngeo superior. Inerva la mucosa de faringe, la- ringe y tracto digestivo superior (figura 4). Los axones de estos nervios se trasladan hacia el núcleo del tracto solitario, viajando a la porción ventral posterior del tálamo a través del lemnisco medial. Posteriormente, viajan hacia la amígdala, corteza insular anterior y corteza orbitofrontal, teniendo como resultado la sensación del sabor 61. La saliva tiene un papel fundamental en la percep- ción de los sabores. Se compone de un 99% de agua y un 1% de sólidos disueltos que pueden ser compo- nentes orgánicos, inorgánicos y proteínas salivales 62. Entre muchas otras, tiene funciones inmunológicas, mantiene la integridad dental y lubrica la mucosa bucal (actuando como solvente para los saborizantes).
Epidemiología Se desconoce la prevalencia real de los desórdenes del gusto ya que con frecuencia no son reportados por otras áreas de la salud. En la Encuesta Nacio- nal de Examen de Salud y Nutrición (NHANES) 2011-2012 realizada a 142 millones de habitantes en USA, se reportó un 5% de alteraciones en el gusto.
Figura 4. Inervación lingual
En azul se muestra la contribución por el nervio facial mediante su rama cuerda del tímpano. Inerva los dos tercios anteriores de la lengua. En verde se muestra el glosofaríngeo. Inerva el tercio posterior de la lengua. En morado se muestra el nervio laríngeo superior, rama del nervio vago. Inerva la mucosa de la faringe, laringe y tracto digestivo superior.
Figura 3. Tipos de células receptoras en las papilas gustativas
Células tipo I (oscuras); células tipo II (claras); células tipo III (intermedias); células tipo IV (precursoras), células tipo V (soporte)
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Imagen: Valdelamar Dehesa
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- Radioterapia y quimioterapia: los trastornos del gusto son una complicación temprana de la radioterapia y quimioterapia. A menudo precede a la mucositis, resultando en anorexia, pérdida de peso, desnutrición y una pobre calidad de vida. La radioterapia causa pérdida de las pa- pilas gustativas a través de efectos citotóxicos directos y efectos anti proliferativos del volumen irradiado. Se menciona que hasta el 70% de los pacientes con tratamiento sistémico desarrollan alteración en el gusto. Esta comienza posterior a las 2 semanas del inicio de la radioterapia con dosis mínimas de 30 Gy y con un pico máximo a los 2 meses. Los tratamientos citotóxicos sis- témicos dañan las papilas gustativas y sus célu- las receptoras. Algunos ejemplos son: cisplatino, carboplatino, ciclofosfamida, doxorrubicina y 5-fluorouracilo. Varios quimioterapéuticos se eli- minan por la saliva, ejerciendo un efecto des- tructivo directo sobre los receptores del gusto 68. - Metabólica. La DM es una patología común en la cual el paciente puede experimentar disgeusia. Estos pacientes tienen umbrales más elevados para los sabores dulce, salado y ácido, razón por la cual necesitan una cantidad incrementada de dichos sabores para poder ser percibidos. Esta puede ser una de las razones por las cuales los pacientes con DM no acatan adecuadamente la dieta que se les indica en consulta 69. - Iatrogénica. Durante el tratamiento quirúr- gico de neoplasias de cabeza y cuello, se pue- den lesionar las vías de transducción del gusto. También se han reportado alteraciones del gusto relacionadas al procedimiento anestésico, prin-
cipalmente cuando se utilizan mascarillas larín- geas infladas a más de 30 cc. Se considera que la compresión del nervio lingual es la probable etiología de esta alteración^70.
- Deficiencia de zinc. El zinc (Zn) es un mine- ral esencial para el correcto funcionamiento de los receptores gustativos. Aunque la terapia con zinc puede ser efectiva en algunos pacientes con disgeusia, la deficiencia de este mineral puede ser difícil de medir. Yanagisawa et al. encontraron que el cociente Zn/Cu es un buen marcador diagnóstico para detectar problemas del gusto, con un punto de corte igual o mayor a 1.1^71. - Viral. Durante la reciente pandemia causada por el virus SARS-CoV-2, se ha observado una relación entre la enfermedad de COVID-19 y la afección del gusto, con una prevalencia de alrededor de 49.8% (95% IC 8.2, 91%). Se su- giere que el mecanismo por el cual se produce la alteración del gusto es por la habilidad del virus para unirse al receptor de la enzima con- vertidora de angiotensina II, el cual se expresa en la superficie de la lengua y cavidad oral^72. Otros mecanismos en estudio son el daño en la trayectoria neuronal periférica, hipoxia tisular y disminución del zinc^73.
Evaluación Se debe obtener una historia clínica completa. Esta debe incluir la historia dental, ingesta de medica- mentos, hábito tabáquico y etílico. Es necesario realizar una exploración física completa de cabeza, cuello y cavidad oral. En casos de disfunción gustatoria postraumática, la tomografía computada de cráneo permite identi- ficar fracturas del hueso temporal, las cuales pueden comprometer el trayecto del nervio facial previo a la salida de la cuerda del tímpano, con la consecuente disgeusia. Los trazos que involucren el foramen yu- gular pueden lesionar el nervio glosofaríngeo y vago. La resonancia magnética de cráneo permite visualizar el trayecto del nervio facial, valorar la presencia de edema cerebral, hemorragias, infartos o contusiones puedan condicionar la disgeusia. La función gustativa puede ser evaluada de forma objetiva (química y electrogustometría) o subjetiva.
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El órgano del gusto consiste de aproximada- mente 10 mil papilas gustativas, y cada cuenta con 100-150 receptores del gusto con una vida media de 10-11 días. La mayor parte se encuentran sobre el dorso lingual, encontrán- dose en menor cantidad sobre la epiglotis, pa- ladar y faringe. El concepto de “mapa lingual” ha sido desacreditado en los últimos años.
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Dentro de la evaluación subjetiva, se encuentran diversos cuestionarios. Uno de ellos es la Escala de Agudeza del Gusto Total Subjetiva, la cual califica la gravedad de la alteración en pacientes sometidos a algún tipo de tratamiento (tabla 3)^74.
La suplementación con Zn puede ser útil en pa- cientes que fueron sometidos a quimio o radiotera- pia, o con alguna enfermedad que pueda condicio- nar la deficiencia de este mineral (ej. en enfermedad renal crónica). Las dosis son variables. Van desde 45 mg 3 veces al día, hasta dosis de 300 mg al día78,79. La disminución de la producción salival puede atribuirse a factores como la menopausia, conta- minación ambiental, radiación a cabeza y cuello, diabetes mellitus y ciertos medicamentos. En este escenario pueden resultar útiles el uso de saliva ar- tificial o estimulantes de saliva como la pilocarpi- na. Esta última ha demostrado una mejoría de la disgeusia posterior a al tratamiento^79. Se debe asegurar una adecuada higiene oral y un buen estado de las prótesis dentales. Algunas próte- sis metálicas, pueden activar las papilas gustativas por corrientes eléctricas que se llegan a generar y pueden provocar dolor, sabores o sensaciones. Se ha demostrado que una limpieza bucal constante y adecuada, principalmente en pacientes mayores, disminuye los trastornos del gusto 80,81. En los casos donde no se identifica una causa de la disgeusia, la simple comunicación y asesora- miento del paciente pueden aminorar los síntomas de ansiedad y depresión. La valoración por un psi- quiatra resulta de gran utilidad. Ciertas medidas generales pueden ayudar al paciente a sobrellevar su padecimiento. Se recomienda realizar comidas más pequeñas y con mayor frecuencia durante el día, utilizar condimentos, salsas, ingerir caramelos ácidos para aumentar la producción salival, entre otras medidas 82. En la figura 6 se muestra un algoritmo para el abordaje de pacientes con trastornos del olfato y el gusto.
CONCLUSIONES El olfato y el gusto son formas de relacionarnos con nuestro ambiente, fuentes de placer y mecanismos de alarma para diversos peligros. Por la estrecha relación que guardan entre ellos, es común que am- bos sistemas se encuentren alterados en el mismo paciente. Esta afección tiene un gran impacto en la calidad de vida. La etiología es diversa, por lo que se requiere un abordaje minucioso y sistemático. Por la
Tabla 3. Grados de alteración gustativa de la Escala de Agudeza del Gusto Total Subjetiva Grado Descripción 0 Misma agudeza que previa al tratamiento 1 Pérdida leve en agudeza, pero noinconveniente en la vida diaria
2 Pérdida moderada y a veces inconveniente enla vida diaria
3 Pérdida severa y frecuentementeinconveniente en la vida diaria
4 Pérdida casi completa o completa en laagudeza del gusto
La evaluación objetiva puede realizarse mediante una gustometría química o eléctrica. En la electro- gustometría (EGM), se aplican corrientes eléctricas débiles a los diversos campos de las papilas gusta- tivas en la cavidad oral provocando un sabor ácido o metálico. Lo normal es obtener umbrales simi- lares en ambos lados de la lengua. Una diferencia de más de 25% se considera anormal. La quimio- gustometría (QGM) consiste en aplicar soluciones gustativas específicas a distintas concentraciones en la lengua. Puede realizarse mediante un hisopo, colutorios o con tiras gustativas. Al igual que con el olfato, se pueden determinar 2 umbrales, el de discriminación (revela la concentración a la que un estímulo se identifica como diferente al agua) y el de percepción del umbral (concentración más baja a la que una persona reconoce que existe un sabor específico)75,^.
Tratamiento El tratamiento de las alteraciones del gusto dependerá de la etiología. Se deben controlar los padecimientos de base que puedan condicionar la disgeusia. De ser posible, se debe valorar la suspensión o el cambio de los medicamentos previamente mencionados. En los casos de disgeusia severa, está indicado el uso de anestésicos tópicos como lidocaína en gel^77.
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