TRASTORNOS
GRAVES DE
CONDUCTA
Manual DE atEnción al aluMnaDo con nEcESiDaDES
ESPEcÍFicaS DE aPoYo EDucatiVo DEriVaDaS DE
4:
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Trastornos de la conducta, Guías, Proyectos, Investigaciones de Psicopatología
Todo lo relacionado a los trastornos de la conducta humana
Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones
2023/2024
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TRASTORNOS
GRAVES DE
CONDUCTA
Manual DE atEnción al aluMnaDo con nEcESiDaDES ESPEcÍFicaS DE aPoYo EDucatiVo DEriVaDaS DE
4:
4 Manual DE atEnción al aluMnaDo con nEcESiDaDES ESPEcÍFicaS DE aPoYo EDucatiVo DEriVaDaS DE traStornoS GraVES DE conDucta
MANUAL DE ATENCIÓN AL ALUMNADO CON NECESIDADES ESPECÍFICAS DE APOYO EDUCATIVO DERIVADAS DE TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA
EDITA: Junta de Andalucía Consejería de Educación Dirección General de Participación e Innovación Educativa
AUTORES: Mª del Carmen Angulo Domínguez Carmen Fernández Figares Francisco Javier García Perales Ana María Giménez Ciruela Carmen María Ongallo Chanclón Inmaculada Prieto Díaz Salvador Rueda Roldán
DEPÓSITO LEGAL: SE-7537/08 - 4 de 10
MAqUETACIÓN Y DISEñO: Cúbica Multimedia, S.L.
IMPRESIÓN: Tecnographic, S.L.
ISBN: 978-84-691-8124-
Presentación 6
- ¿Quiénes son los alumnos y alumnas con
Trastornos Graves de Conducta? 8
- Evaluación e identificación del alumnado con Trastorno
Grave de Conducta 24
- Necesidades educativas especiales 40
- Actuación educativa 42
- La familia 64
ÍNDICE
deben recibir determinados apoyos y atencio- nes educativas específicas, que deben abordar- se desde un enfoque interdisciplinar y sistémi- co en el cuál intervengan diferentes servicios, instituciones u organismos e implicando a la comunidad educativa, especialmente a la fa- milia, la cuál también necesita de apoyo per- sonal y social para superar las situaciones de estrés y disponer de orientaciones claras que le permitan comprender y dar respuesta a las necesidades de su hijo o hija. Este manual, realizado por los Equipos Es- pecializados para la atención educativa del alumnado con Trastorno Grave de Conductas pretende definir y clarificar la complejidad de estos trastornos, establecer indicadores e instrumentos para su detección y evaluación, identificar sus necesidades educativas y pro- porcionar orientaciones metodológicas para el profesorado y las familias en la interven- ción educativa. Por tanto, nuestra preocupación y esfuer- zo van dirigidos a ofrecer la calidad educati- va que todos se merecen, mostrando medidas educativas que proporcionen la respuesta mas adecuada a las necesidades sociales, familiares y personales para alcanzar el mayor nivel de desarrollo de sus potencialidades y de las com- petencias básicas en el ámbito educativo, que no debemos olvidar, en la mayoría de los casos
son más de las que creemos posibles, gracias también al esfuerzo y entusiasmo del alumna- do y familiares.
8 Manual DE atEnción al aluMnaDo con nEcESiDaDES ESPEcÍFicaS DE aPoYo EDucatiVo DEriVaDaS DE traStornoS GraVES DE conDucta
¿QUIéNES SON LOS
ALUmNOS y ALUmNAS
CON TRASTORNOS GRAVES
1 DE CONDUCTA?
1.1. ¿Qué son los TrasTornos
Graves de ConduCTa?
os Trastornos de la Conducta y del Comportamiento se han convertido en una de las situaciones más pre- ocupantes para padres y madres y profesorado que ven cómo sus hijos e hijas y alumnos y alumnas presentan cuadros conduc- tuales que necesitan, entre otros, apoyo médi- co y psicopedagógico. La delimitación conceptual de los Trastornos Graves de Conducta y del Comportamiento (TGC) es muy compleja, tanto por la dificultad que entraña delimitar criterios de normalidad o anormalidad en un determinado patrón de comportamiento, como por la multitud de fac- tores implicados en su origen y mantenimien- to. Kazdin (1995) los define como “un patrón de comportamiento, persistente a lo largo del tiempo, que afecta a los derechos de los otros y violenta las normas apropiadas de la edad. Implica la presencia de conductas inadecuadas
L
10 Manual DE atEnción al aluMnaDo con nEcESiDaDES ESPEcÍFicaS DE aPoYo EDucatiVo DEriVaDaS DE traStornoS GraVES DE conDucta
1.2. ClasifiCaCión
Al igual que ocurre con la definición, nos en- contramos con que no existe una única clasifi- cación de los Trastornos de Comportamiento. El término “Trastorno” se usa para señalar la presencia de un comportamiento o de un grupo de síntomas identificables en la prácti- ca clínica, que en la mayoría de los casos se acompañan de malestar o interfieren en la ac- tividad de la persona. Los trastornos mentales definidos no inclu- yen disfunciones o conflictos sociales por sí mis- mos, en ausencia de trastornos individuales. A la hora de hacer una clasificación de los diferentes Trastornos Graves de Conducta, nos encontramos con serias dificultades para llevarla a cabo, dado el elevado número de síntomas que aparecen y que ha quedado perfectamente reflejado en las clasificaciones ofrecidas por el DSM-IV, DSM-IV-TR o por el CIE-10, tales como agresividad, robos, incen- dios, fugas, mentiras, y que con harta frecuen- cia van asociadas con hiperactividad, impulsi- vidad, dificultades cognitivas y de aprendizaje y habilidades sociales pobres. La mayor parte de estos trastornos se pre- sentan ya desde la infancia, aunque hay nota- bles diferencias entre ellos, y que intentaremos analizar en varios apartados.
Para diseñar una clasificación útil en el con- texto educativo, distinguimos en este apartado tres bloques:
- Trastornos por déficit de Atención y Comportamiento Perturbador. Son los considerados como tal por la clasifica- ción internacional de Trastornos menta- les DSM- IV-TR: - Trastorno Negativista Desafiante. - Trastorno Disocial. - Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad.
- Alteraciones conductuales secundarias a otros trastornos mentales.
- Patrones conductuales que pueden con- fundirse con los Trastornos Graves de Conducta
1.2.1. TrasTornos por défiCiT de
aTenCión y ComporTamienTo
perTurbador
Los Trastornos de Conducta más frecuen- tes, según la APA (Asociación Americana de Psiquiatría), y que vamos a seguir a lo largo de nuestra exposición, son los “Trastornos de Ini- cio en la Infancia, la Niñez o la Adolescencia”, categorizados por el DSM IV-TR (Clasificación de las Enfermedades Mentales de la Asocia-
ción Americana de Psiquiatría) como Trastor- nos por Déficit de Atención y Comportamiento Perturbador:
1.2.1.1. TrAsTorNo Por DéfiCiT DE ATENCióN CoN o siN HiPErACTiviDAD
Aunque este Trastorno siempre ha existido, bajo diferentes denominaciones en clínica y en educación, en los últimos años ha tomado re- levancia su conocimiento, fruto de la preocu- pación social (a nivel personal, familiar y de relaciones), y profesional (dado el incremento de estudios en todas las disciplinas). Es nuestra responsabilidad como trabajadores en el ámbi- to educativo (profesorado, Equipos Directivos, Tutores y Tutoras, Orientadores y Orientadoras, etc.) conocer las manifestaciones del TDAH para poder dar respuesta a las necesidades que presentan, casi el 15 % de la población infanto-juvenil, según los últimos datos. Existe consenso, cosa harto difícil, dadas las numerosas investigaciones publicadas en los úl- timos años sobre el TDAH, y, en ocasiones, con resultados contradictorios, fruto del incremento de este diagnóstico, en que “el TDAH es una condición o patrón de comportamiento inadap- tado, de base neurobiológica, iniciado general- mente en la infancia, cuyos síntomas básicos son de carácter cognitivo-conductual: falta de atención, hiperactividad e impulsividad”.
DéfiCiT DE ATENCióN Caracterizado por:
- Dificultades para mantener la atención en tareas.
- Dificultad para centrarse en una sola ta- rea de trabajo o estudio.
- No prestan atención suficiente a los de- talles, incurriendo en errores en las ta- reas o trabajo.
- No siguen instrucciones y no finalizan las tareas o encargos.
- Parecen no escuchar.
- Dificultades para organizar, planificar, completar y/o ejecutar las tareas.
- Suelen evitar las tareas que implican un esfuerzo mental sostenido.
- Se distraen fácilmente por estímulos irrelevantes.
- A menudo, pierden objetos necesarios para las tareas.
Sí pueden poseer atención automática en actividades de su interés.
HiPErACTiviDAD
- A menudo, abandonan su asiento.
- Mueven constantemente manos y pies.
- Corren o saltan en situaciones inapro- piadas.
- Presentan dificultades para dedicarse tranquilamente a las diferentes activi- dades.
- Hablan en exceso.
- Siempre en movimiento, actúan “como impulsados por un motor”.
sUBTiPos DE TDAH Según el predominio de uno u otro sínto- ma, el DSM-IV-RV 1 reconoce 3 “subtipos” de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperacti- vidad:
- Tipo con predominio del déficit de atención.
- Tipo con predominio hiperactivo-impulsivo.
- Tipo combinado.
Tipo con predominio del déficit de aten- ción (TDAH-DA) Tan sólo aparece el primer síntoma descrito (Déficit de Atención) en los 6 últimos meses. Presentan un proceso cognitivo más lento de lo esperado para su edad y cociente intelec- tual. Parece que están “en las nubes”. Suelen ser hipoactivos o hipoactivas y más auto-con- trolados o auto-controladas en las relaciones sociales, por lo que es menos frecuente que presenten a la larga Trastorno Negativista y Desafiante. Actualmente, existen escasos diagnósticos de este tipo, y es superior en el sexo femenino.
Tipo con predominio hiperactivo-impulsi- vo (TDAH-HI) Tan sólo aparecen síntomas de hiperacti- vidad y/o impulsividad, sin que existan sig- nos de falta de atención, en los 6 últimos meses. Se diagnostican más varones con esta sintomatología y los problemas esco- lares, sobre todo, a nivel relacional son más abundantes. La hiperactividad disminuye
1 En la actualidad, el DSM-IV-RV está en proceso de revisión para ser sustituido por el DSM-V.
con la edad, y puede permanecer en forma de “sentimiento subjetivo de inquietud”. Cuando la impulsividad es un síntoma pre- dominante, es más vulnerable a manifestar conductas agresivas.
Tipo combinado (TDAH-C) Predominan síntomas, tanto de atención como de hiperactividad e impulsividad. Los resultados académicos de estos alumnos y alumnas son muy deficitarios, y sus interac- ciones sociales están marcadas por la falta de control y su inestabilidad emocional. Exis- ten mayores probabilidades de continuar con este Trastorno en la edad adulta y/o derivar en Trastorno Negativista y Desafiante o Trastorno Disocial.
1.2.1.2. TrAsTorNo NEGATivisTA DEsAfiANTE
El Trastorno Negativista Desafiante es un Trastorno del Comportamiento, normalmente diagnosticado en la niñez, que se caracteriza por comportamientos no cooperativos, desa- fiantes, negativos, irritables y enojados hacia los adultos, y en general, a todas las personas que tengan un rasgo de autoridad sobre él, es- pecialmente padres y madres, el profesorado y otras personas en posición de autoridad. La mayoría de los síntomas observados en niños o niñas y adolescentes que padecen el Trastorno Negativista Desafiante, también, aparecen, a veces, en niños y niñas que no lo padecen, especialmente, alrededor de los 2 ó
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3 años de edad o durante la adolescencia. Mu- chos niños y niñas sobre todo cuando están cansados, con hambre o disgustados, tienden a desobedecer, discutir con sus padres y ma- dres y desafiar la autoridad. Sin embargo, en los niños y niñas y adolescentes que sufren el Trastorno Negativista Desafiante, estos sínto- mas ocurren de forma más frecuente e inter- fieren con el aprendizaje, el ajuste a la escuela y, algunas veces, con las relaciones del niño o niña (o adolescente) con los demás. Los síntomas de este Trastorno pueden re- sumirse en:
- a menudo, se encoleriza e incurre en pa- taletas
- a menudo, discute con adultos
- a menudo, desafía activamente a los adul- tos o rehúsa cumplir sus obligaciones
- a menudo, molesta deliberadamente a otras personas
- a menudo, acusa a otros de sus errores o mal comportamiento
- a menudo, es susceptible o fácilmente mo- lestado por otros
- a menudo, es colérico y resentido
- a menudo, es rencoroso o vengativo
Estos comportamientos se presentan con más frecuencia de la observada típicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo compa-
rables, y acaban provocando un deterioro clí- nicamente significativo en la actividad social, académica o laboral. En ocasiones, los niños o niñas pueden pre- sentar unos síntomas parecidos a los que carac- terizan este Trastorno, pero que son pasajeros y propios de la edad. La familia y el profesorado tendrán que estar atentos a estas diferencias ya que como hemos señalado anteriormente, para que se pueda hablar de “Trastorno”, estos sínto- mas se deben presentar con una gran frecuencia, además de interferir en el aprendizaje, la adapta- ción en la escuela y, algunas veces, con las rela- ciones personales del niño o adolescente.
1.2.1.3. TrAsTorNo DisoCiAL
Se caracteriza por “un patrón de compor- tamiento persistente y repetitivo en el que se violan los derechos básicos de los otros o importantes normas sociales adecuadas a la edad del sujeto”. Se trata de nuevo, de com- portamientos cualitativos y cuantitativos que van mucho más allá de la simple “maldad infantil” o la “rebeldía adolescente”. Por lo general, implica la participación consciente por parte del niño, niña o adolescente en ac- tos que involucran un conflicto con la nor- mativa social o con los códigos de conviven- cia implícitos en las relaciones en sociedad.
16 Manual DE atEnción al aluMnaDo con nEcESiDaDES ESPEcÍFicaS DE aPoYo EDucatiVo DEriVaDaS DE traStornoS GraVES DE conDucta
sifica notas escolares, miente a la familia y al profesorado, hace novillos, se escapa de casa y, con frecuencia, lleva un rendimiento escolar deficiente, sin tener la menor motivación para el aprendizaje. En la adolescencia se comportan de forma agresiva, osada, retadora, desprecian los valores aceptados y enfocan las relaciones interpersonales de forma manipuladora, con la intención de sacar beneficios. Muestran una gran insensibilidad hacia los demás, frialdad extrema ante los sentimientos del otro, y falta de compasión y piedad ante los sentimientos del otro. La sociedad en la que viven, la familia, el medio escolar, deja de ser para este alum- nado un espacio de crecimiento y desarrollo, y pasan a representar todos los valores que lo niegan como ser humano, y ello le lleva a identificarse progresivamente con valores “contraculturales” en abierta oposición con los escolares, institucionales y familiares. En los varones, suelen presentarse com- portamientos con un mayor grado de agre- sividad que en las mujeres, incurriendo fre- cuentemente en robos, peleas, vandalismo y problemas de disciplina escolar, y en algunas ocasiones, consumo de drogas. En las mujeres, que aún son socializadas en una pauta un tanto más pasiva que la de los niños varones, la agresión se manifiesta de una manera más sutil; por ejemplo, muchas niñas utilizan el rechazo social como forma de acción dañina hacia sus compañeras. El nivel de violencia implícito en estas conductas es comparable con el daño de la agresión abier-
ta expresada por los niños varones, o bien, algunas veces, puede llegar a ser peor. Otras conductas desarrolladas por las niñas pueden ser mentiras, absentismo escolar, consumo de drogas y prostitución.
Además de las tres categorías anteriores, que son las más frecuentes de inicio en la in- fancia o adolescencia, hay otras patologías psiquiátricas, casi siempre de diagnóstico más tardío, en las que las conductas antinorma- tivas, disruptivas u oposicionistas son nuclea- res en sus manifestaciones, y que originan también un importante deterioro personal y social. Es el caso de los Trastornos de Persona- lidad, especialmente, el Trastorno Antisocial, el Trastorno Narcisista, el Trastorno Límite de la personalidad, o también el caso de algunos Trastornos del control de impulsos, como el Trastorno Explosivo Intermitente que pueden implicar episodios aislados de violencia o des- trucción de la propiedad. También es importante destacar que en al- gunos trastornos de origen emocional, tanto de origen endógeno como reactivos a deter- minadas circunstancias ambientales (proble- máticas familiares, duelos, violencia familiar..), son frecuentes la presencia de alteraciones conductuales asociadas a la sintomatología afectiva: oposicionismo, irritabilidad, intole- rancia a la frustración, negativismo..etc. En este caso es importante tener en cuenta el origen emocional de dichas manifestaciones para dar una respuesta adecuada.
CoMorBiLiDAD Es importante reseñar que los trastornos del comportamiento anteriormente descritos presentan un elevado índice de comorbilidad, tanto con otros trastornos psiquiátricos (por ejemplo, los tics, abuso de sustancias, tras- tornos afectivos, etc.), como entre sí. Así se calcula que la mitad de los niños y niñas con TDAH tiene además otro trastorno del com- portamiento, bien Trastorno Negativista De- safiante o Trastorno Disocial, lo que empeora el pronóstico y aumenta la complejidad de las medidas terapeúticas y educativas (Mardomin- go, 1994).
1.2.2. alTeraCiones ConduCTuales
seCundarias a oTros TrasTornos
menTales
En otras ocasiones, los problemas de con- ducta se presentan asociados a una patología psiquiátrica, jerárquicamente superior. En estos casos no podemos hablar de un Trastorno del Comportamiento como entidad independien- te del trastorno primario. Por ejemplo, la agre- sividad desplegada por un enfermo o enferma psicótico, en general se considera parte de la psicosis o asociada a ella, no un trastorno de conducta independiente.
1.2.3. paTrones ConduCTuales
Que pueden Confundirse Con los
TrasTornos Graves de ConduCTa
En el contexto escolar, a menudo encontra- mos también una serie de comportamientos negativos que, en principio, no están asociados a ningún trastorno, pero que por su frecuencia o intensidad repercuten negativamente tanto en el propio sujeto que las realiza como en el contexto donde se desarrollan:
- Conductas disruptivas.
- Conductas agresivas.
- Conductas de inhibición social.
- Aislamiento.
- Déficit en habilidades sociales básicas.
- Conductas de acoso / maltrato.
- Dificultades de aprendizaje. En ocasiones las dificultades de aprendizaje que no tienen una respuesta educativa adecuada, pueden desencadenar alteraciones comportamen- tales y emocionales, caracterizadas por su especificidad situacional.
Especial mención por su frecuencia e impor- tancia en el medio escolar merece el fenóme- no del Acoso Escolar o Bullying, que puede definirse como “un acto o una serie de actos
los cada vez más frecuentes hijos que tiranizan y pegan a sus padres (lo que Vicente Garrido denomina el “Síndrome del Emperador”, para referirse al caso de chicos y chicas que mues- tran un patrón continuado de violencia y tira- nía hacia sus progenitores).
1.3. eTioloGía de los TrasTornos
Graves de ConduCTa
Conocer la etiología de los TGC no es una tarea sencilla. Estudios epidemiológicos han permitido conocer el peso que los factores ge- néticos y ambientales tienen en la presentación, tanto del TDAH, como de los Trastornos Diso- ciales y el Trastorno Negativista Desafiante.
Es evidente que existe una CAUSA GENÉTI- CA. Cerca del 70 % de los niños y niñas diag- nosticados de TDAH tiene algún antecedente en primer o segundo grado. Está demostrado que hay unos genes (los genes transportadores de la dopamina, que involucran al cromosoma 11 y al 5), que están directamente implicados en la fisiopatogenia de este trastorno, según las recientes publicaciones del Dr. Julián Vaque- rizo, Jefe de la Unidad de Neurología Pediátri- ca del Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz, con reconocido prestigio investigador del TDAH. Parece, que una actividad reducida de la MAO (monoamino-oxidasas plaqueterias) ac- túa favoreciendo los TGC en niños o niñas víctimas de maltrato (Dr. Joaquín Díaz Atien-
za. Médico psiquiatra de la USMIJ de Almería, gran experto en trastornos de inicio en la in- fancia y adolescencia). También son destacables los datos científi- cos de los TDAH: según Barkley (1995), “di- versos estudios con gemelos, han llegado a determinar que la herencia explica entre el 55 y el 97% de las conductas de hiperactividad e impulsividad de estos. Probablemente, lo que se hereda es la tendencia a tener problemas en el desarrollo del cortex frontal y del núcleo caudado del cerebro”; por tanto, se daría una menor actividad cerebral en la zona frontal, espacio implicado en la inhibición conductual, la persistencia en la respuesta, etc. (véase fac- tores neurobiológicos). También, encuentra correlaciones del gen D4RD, el DAT1 y otros 6 genes que pueden estar implicados en la he- rencia del TDAH.
VARIABLES OBSTÉTRICO-PERINATALES. En lo que respecta a los problemas de conducta, existe la posibilidad de que la exposición a las complicaciones obstétrico-perinatales sea un factor de riesgo que favorecería la vulnerabi- lidad, siendo, probablemente, la interacción con otros factores de riesgo, como los factores genéticos, lo que determinaría la expresión y tipo de Trastorno. Las complicaciones obstétricas relaciona- das con TGC son los trastornos emocionales de la madre durante el embarazo, y la asfixia neonatal –un muy importante factor de riesgo para los TGC– (Allen y cols, 1998). No pode- mos olvidar que las complicaciones obstétricas
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se encuentran con frecuencia asociadas a una edad maternal precoz, a condiciones económi- cas desfavorables y al uso de sustancias psi- coactivas durante el embarazo, y que los TGC en la madre son un factor de riesgo para la maternidad precoz que, a su vez, incrementan el riesgo de TGC en los hijos. El consumo y la exposición a sustancias es otra variable demostrada de vulnerabilidad: existe una relación positiva entre la cantidad de tabaco consumida en el embarazo y la emi- sión de actos violentos en la adolescencia y edad adulta (Brennan y cols., 1999). Cuando el consumo de tabaco era mayor de un paque- te de cigarrillos, se presentaron mayor número de trastornos paidopsiquiátricos como los Tras- tornos de Conducta (Fergusson y cols.,1998). El consumo materno de alcohol y de cannabis también son factores a tener presente. Ha sido investigada la exposición al plomo y correlacio- na con TGC. La prematuridad y el bajo peso al nacer. Los niños niñas que nacieron prematuramente en el estudio de Levy-Schiff y cols.(1994) presenta- ron mayores dificultades en la autorregulación emocional y conductual, así como mayores ni- veles de ansiedad, y los familiares explicitaron una mayor prevalencia de Trastornos Conduc- tuales. Girourd y cols. (1998), en estudios de niños y niñas prematuros, encontró una mayor incidencia de TND y de hiperactividad.
FACTORES NEUROBIOLÓGICOS. El estudio de las estructuras cerebrales, tanto en anima- les como en seres humanos, implicadas en la
agresividad y en la impulsividad ponen de ma- nifiesto que:
- El sistema límbico está directamente re- lacionado con la conducta agresiva: la estimulación de la amÍgdala produce agresividad, y su no activación induce a la docilidad; el hipotálamo, el cerebro medio, también influyen en las conduc- tas activas. Las regiones corticales pre- frontales producen una acción inhibido- ra de la agresividad, persistencia en las respuestas, resistencia a la distracción y control del nivel de actividad propio.
- Neuroquímica. Los aminoácidos (GABA, glutamato, glicina) producen una acción inhibidora de la agresividad; las mono- aminas (la serotonina regula la conducta ante estímulos ambientales, y por tanto, controla la agresividad ofensiva y de- fensiva; la dopamina es activada ante la agresividad por frustración social; la noradrenalina es utilizada clínicamente, pues el bloqueo de los receptores nora- drenérgicos es de utilidad en el control de la agresividad) también están impli- cadas los péptidos (CRF, vasopresina, opioides, etc.).
- Otros parámetros. Colesterol bajo, tasas altas de testosterona, hipoactividad del S.N simpático correlaciona con conduc- tas agresivas.
TEMPERAMENTO Y PERSONALIDAD. El tem- peramento es un aspecto predictivo de proble-