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RAE CCL
¨ Explicar el manejo integral de los trastornos del sueño¨
Los trastornos del sueño son problemas relacionados con dormir. Estos incluyen dificultades para conciliar el sueño o permanecer dormido, quedarse dormido en momentos inapropiados, dormir demasiado y conductas anormales durante el sueño. Hay más de 100 trastornos diferentes de sueño y de vigilia. Estas se pueden agrupar en cuatro categorías principales: ➔ Pacientes que no pueden dormir (Insomnio, síndrome de piernas inquietas y apnea obstructiva del sueño) ➔ Pacientes que no quieren dormir (Síndrome de la fase sueño/vigilia) ➔ Pacientes con somnolencia diurna excesiva (Narcolepsia) ➔ Pacientes con movimientos durante el sueño (Trastorno del comportamiento del sueño REM) De cualquier forma en la siguiente tabla les dejo los más comunes:
Fisiología del sueño
El ciclo de sueño/ vigilia está regulado por el sistema circadiano que está ubicado en los núcleo supraquiasmáticos del hipotálamo. Este núcleo se encarga de regular la secreción de melatonina de la glándula pineal quien es la encargada de señalar las transiciones día/noche (melatonina bajos en el dia y altos en la noche), por lo que el objetivo principal del sistema circadiano es optimizar el mejor momento para dormir. Por otro lado, el sistema homeostático promueve la cantidad de sueño necesaria y es evidente cuando se mantiene una vigilia prolongada. El sueño se divide en: ➔ Sueño NREM (Movimiento ocular no rápidos):
● Etapa 1: Se da cuando nos dormimos, en esta el cerebro empieza a prepararse para el sueño profundo; los músculos se relajan y la respiración se vuelve lenta y constante, es un sueño muy ligero. ● Etapa 2: Implica un sueño más profundo. Aquí el cuerpo funciona aún más lentamente y las ondas cerebrales se vuelven más lentas a medida que el organismo se prepara para la siguiente etapa del sueño. ● Etapa 3: Es de onda lenta, es la última etapa del sueño, en la cual, el cuerpo está en un sueño profundo. Las ondas cerebrales se encuentran muy lentas y las funciones corporales disminuyen al mínimo. Aquí es donde el sueño es de calidad, reparador y refrescante. ➔ Sueño REM (Movimientos oculares rápidos): Ocurre poco después de un ciclo completo de sueño NREM. Esta es la etapa donde se dan la mayoría de los sueños. El sueño REM es muchas veces llamado sueño paradójico ya que los escáneres cerebrales de las personas que están en la fase REM muestran que sus cerebros son muy activos, a pesar de que están profundamente dormidos.
Cambios del sueño en el envejecimiento
- Disminución del tiempo total de sueño
- Disminución de eficiencia del sueño
- Disminución del sueño de ondas lentas (N3)
- Aumento de vigilia después del inicio de sueño
Pacientes que no pueden dormir
Insomnio El insomnio es un trastorno frecuente del sueño. En el insomnio, tiene dificultades para conciliar el sueño, para mantenerse dormido o para lograr un sueño de buena calidad. Esto ocurre incluso cuando se tiene el tiempo y el entorno correcto para dormir bien. Este se puede dividir en primario (psicológico, idiopático, paradójico e higiene del sueño inadecuada) y secundario (por afecciones médicas y trastornos mentales). Por lo general las personas experimentan disfunciones diurnas como fatiga y somnolencia diurna. Manejo no farmacológico ➔ Terapia cognitiva: Se enfoca en cambiar creencias y actitudes falsas sobre el sueñ ➔ Higiene del sueño:
Benzodiacepinas (BZD) ¿Qué son? Las benzodiazepinas son fármacos depresores del sistema nervioso central que actúan como agonistas no selectivos del receptor GABA-A, ejerciendo un efecto modulador alostérico. Esto les confiere propiedades hipnóticas, ansiolíticas, miorrelajantes y antiepilépticas. Se debe evitar el uso de benzodiacepinas de acción prolongada en personas de edad avanzada. Estos en su mayoría terminan en AM. La más recomendada es Triazolam. ¿Cuál es su mecanismo de acción? El mecanismo de acción implica dos sitios de unión del receptor GABA. El primer sitio regula la sedación, el sueño y la disminución de la actividad del sistema nervioso central, mientras que el segundo sitio está relacionado con efectos ansiolíticos y alteraciones cognitivas. Las benzodiazepinas se unen a estos sitios y, al unirse al GABA, permiten la entrada de iones de cloro negativos. Esto hiperpolariza la neurona,
generando señales inhibitorias. Las benzodiazepinas necesitan la presencia de GABA para funcionar y amplificar su actividad. Como resultado de esta unión, las benzodiazepinas reducen el tiempo necesario para conciliar el sueño, disminuye los despertares nocturnos, prolongan la etapa 2 del sueño y aumentan la duración total del sueño en 30-60 minutos. Además, pueden reducir la cantidad de sueño REM y mejorar la calidad del sueño, siendo fármacos gabaérgicos. Farmacocinética Las benzodiazepinas son bien absorbidas por vía oral y altamente liposolubles. Se necesita ajustar la dosis en personas con insuficiencia hepática y en ancianos. Estas sustancias son metabolizadas principalmente por el sistema enzimático CYP3A, aunque algunas también pueden ser metabolizadas a través de la glucuronidación. En casos de problemas hepáticos, se recomienda utilizar benzodiazepinas como el lorazepam, que se metabolizan de manera diferente para evitar la carga adicional sobre el hígado. RAMS Las benzodiazepinas son generalmente seguras, pero su uso concomitante con otros depresores del sistema nervioso central puede ser peligroso. Causan efectos comunes como sedación y somnolencia, pero en situaciones graves, pueden tener consecuencias más severas, incluyendo depresión respiratoria y problemas circulatorios, especialmente en el caso del diazepam. El uso durante el embarazo debe evitarse debido al riesgo de efectos teratogénicos. Además, se han observado efectos paradójicos, que son más frecuentes en niños y ancianos. Usos Las benzodiazepinas se utilizan para tratar diversos trastornos, incluyendo ansiedad, episodios maníacos, agorafobia, síndrome de abstinencia de alcohol o sustancias depresoras del sistema nervioso central, anestesia antes y durante cirugías, convulsiones y el tratamiento del insomnio. Sin embargo, cuando se emplean para tratar el insomnio, la duración máxima del tratamiento no debe superar las 3 semanas. Interacciones No se debe administrar en conjunto con otros depresores del SNC o alcohol, ni con antiácidos ya que retrasan su absorción Contraindicaciones Embarazadas o mujer lactante por efectos teratogénicos, niños, y pacientes ancianos (Lo ideal es evitar usarlos, o usarlos por tiempos cortos, ya que afectan las funciones cognitivas). Recomendaciones ➔ Las intoxicaciones relacionadas con benzodiazepinas se tratan con flumazenil, un antagonista de GABA que revierte sus efectos. Sin embargo, el uso de flumazenil conlleva riesgo de convulsiones y broncoaspiración. Por lo tanto, es esencial investigar si se ha consumido una benzodiazepina en lugar de una mezcla de sustancias. ➔ Para prevenir el síndrome de abstinencia caracterizado por síntomas como insomnio, ansiedad y pérdida de apetito, es recomendable realizar una evaluación de rutina para identificar el riesgo de convulsiones o broncoaspiración
Recomendaciones En caso de sobredosis, se puede tratar con flumazenil. Estos medicamentos, que comienzan con la letra Z (Zolpidem, Zolpiclona y Zopiclona), se unen a los agonistas del sitio de unión 1 del receptor GABA. Actúan de manera similar a las benzodiacepinas pero con una preferencia por afectar menos las funciones cognitivas. Están destinados principalmente al tratamiento del insomnio y su efecto puede revertirse con flumazenil. Antihistamínicos de Primera Generación Mecanismo de acción Los antihistamínicos bloquean el receptor H1 de la histamina, que se encarga de la degranulación de mastocitos, que puede llegar a tener un efecto en la actividad de despertar del sistema nervioso central. Al bloquear este receptor, pueden tener un efecto depresor e inductor del sueño, lo que los hace útiles para mejorar la calidad del sueño. Por otro lado, algunos antihistamínicos de primera generación cruzan la barrera hematoencefálica, lo que contribuye a su capacidad para inducir sedación. Usos La clemastina, la difenhidramina, el dimenhidrinato y la hidroxicina son ejemplos de antihistamínicos de primera generación que se pueden utilizar en el tratamiento del insomnio. RAMS Los efectos secundarios de los antihistamínicos de primera generación pueden incluir somnolencia prolongada, así como efectos muscarínicos, anticolinérgicos, adrenérgicos y serotoninérgicos. Estos efectos pueden variar y causar múltiples reacciones adversas.
Antipsicóticos Mecanismo de acción
● Los antipsicóticos, tanto típicos como atípicos, pueden inducir el sueño debido a su efecto
bloqueador en los receptores de histamina.
● Los antipsicóticos típicos, como la levomepromazina y la tioridazina, pueden tener efectos
sedantes.
● Los antipsicóticos atípicos, serían ideales para el insomnio, tales como la olanzapina y la
quetiapina, también pueden inducir el sueño y tienen efectos antimuscarínicos adicionales que disminuyen la probabilidad de efectos anti piramidales, ya que actúan sobre el receptor D2. Usos Estos antipsicóticos pueden ser útiles en ancianos con intolerancia a otros sedantes hipnóticos o en personas con trastornos mentales que cursan con insomnio. Se recomienda administrarlos en dosis muy bajas, ya que las personas tienden a responder mejor a dosis reducidas. RAMS Los antipsicóticos pueden tener una gran cantidad de RAM, y su suspensión puede llevar a insomnio rebote. Por lo tanto, su uso debe ser cuidadosamente monitoreado debido a sus efectos secundarios y posibles problemas de abstinencia. Antidepresivos Sedantes Mecanismo de acción En general, los antidepresivos sedantes, como la trazodona y la mirtazapina, inhiben la recaptación de serotonina. Además, actúan como antagonistas del receptor 5HT2 y del receptor H1. Esta acción adicional, similar a la de los antihistamínicos y antipsicóticos, contribuye a su efecto antidepresivo y a la inducción del sueño.
Farmacocinética La melatonina tiene una vida media corta, con una duración de unos pocos minutos en el organismo. Usos Su uso está indicado para regular los ritmos circadianos y el sueño, siendo especialmente útil en casos de jetlag y desajustes horarios. Síndromes de piernas inquietas El síndrome de piernas inquietas (también conocido como enfermedad de Willis Ekbom) es un trastorno neurológico relacionado con el sueño que se caracteriza por la necesidad de mover las piernas y sensaciones incómodas (dolor, hormigueo) que surgen durante la inactividad, generalmente por la tarde o noche. Estos síntomas pueden aliviarse con el movimiento. El tratamiento se elige según las necesidades específicas de cada paciente, pero en general, busca reducir o eliminar los síntomas, mejorar la función diurna y el sueño, y aumentar la calidad de vida. Terapia no farmacológica En pacientes con síndrome leve esta terapia puede ser suficiente para el alivio de los síntomas, donde se emplea la terapia cognitivo conductual mencionada anteriormente, en especial la sección de la higiene del sueño. Terapia farmacológica Reemplazo de hierro: Considerar en pacientes con niveles de ferritina ≤ 75 ng/mL, incluso sin anemia ferropénica: ➔ Hierro oral: Usar sulfato ferroso 325 mg cada 2 días antes de acostarse. ➔ Hierro IV: Para pacientes con ferritina ≤ 100 ng/mL o necesidad de respuesta rápida. ➔ Respuesta y seguimiento: Seguimiento cada 3-6 meses hasta ferritina > 100 ng/mL. Agonistas de la dopamina Mecanismo de acción Los agonistas dopaminérgicos (pramipexol, ropinirol, rotigotina) estimulan directamente los receptores de dopamina D2, lo que ayuda a aliviar los síntomas del síndrome de piernas inquietas.
Farmacocinética El inicio de la acción de pramipexol y ropinirol suele ser de 90 a 120 minutos y se deben tomar dos horas antes de que comiencen los síntomas del RLS (generalmente por la noche). RAMS
➔ Con pramipexol y ropinirol, los efectos adversos suelen ser leves, transitorios y limitados a
náuseas, mareos y fatiga, que generalmente se resuelven dentro de 10 a 14 días.
➔ Efectos adversos menos frecuentes incluyen congestión nasal, estreñimiento, insomnio y edema,
los cuales son reversibles al suspender la medicación.
➔ La excesiva somnolencia diurna puede ocurrir a dosis altas.
Recomendaciones La levodopa es una opción para pacientes con síntomas intermitentes que no requieren terapia diaria a corto plazo. Se puede utilizar carbidopa-levodopa de liberación controlada para evitar el rebote de síntomas. Ligandos de los canales de calcio La gabapentina y la pregabalina son alternativas eficaces a la terapia dopaminérgica para pacientes con SPI crónico persistente. Pueden estar asociados con un mayor riesgo de depresión y pensamientos suicidas. RAMS Mareos, somnolencia, fatiga, dolor de cabeza, edema periférico y aumento de peso. Benzodiacepinas (clonazepam) Un tratamiento alternativo para el SPI leve, especialmente en pacientes más jóvenes, su larga duración de acción da como resultado más eventos adversos que incluyen inestabilidad nocturna, somnolencia o deterioro cognitivo por la mañana. Opioides Pueden ser efectivos en el tratamiento del SPI refractario crónico, incluidos la oxicodona, la codeína, el propoxifeno, la metadona y el tramadol. Los posibles efectos adversos incluyen estreñimiento, náuseas, fatiga, picazón, inestabilidad y exacerbación de los trastornos respiratorios del sueño. Apnea obstructiva del sueño Se caracteriza por la obstrucción recurrente de las vías respiratorias superiores durante el sueño que puede ser completa (apnea) o parcial (hipopnea). El manejo tiene como objetivo resolver los signos y síntomas de la apnea obstructiva del sueño (AOS), mejorar la calidad del sueño y normalizar el índice de apnea-hipopnea (AHI) y la oxigenación durante el sueño. Manejo no farmacológico Uso de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) como terapia inicial para pacientes con AOS moderada a grave o sintomática. El CPAP previene el colapso de las vías respiratorias superiores manteniendo una presión positiva en la faringe y aumentando el volumen pulmonar al final de la espiración.
Mecanismo de acción Es incierto pero puede ser un aumento de la señalización dopaminérgica, promueve la vigilia hasta las primeras horas de la noche sin interrumpir el sueño nocturno. Farmacocinética La biodisponibilidad máxima se alcanza en 2h. El fármaco se metaboliza en el hígado e induce varias enzimas del citocromo P450, por lo que puede reducir la eficacia de los anticonceptivos orales. RAMS Puede aumentar la presión arterial y debe usarse con precaución en pacientes con antecedentes de arritmias o enfermedades cardíaca Armodafinilo Es un enantiómero R activo y tiene efectos similares con una vida media más prolongada RAMS Dolor de cabeza, náuseas, sequedad de boca, anorexia y diarrea. Metilfenidato Es un estimulante del SNC y un potente fármaco promotor de la vigilia, agente promotor de la vigilia de segunda línea por efectos adversos simpaticomiméticos. RAMS Se asocia con un aumento de la presión arterial sistólica, puede reducir el umbral convulsivo y las dosis altas se asocian con eventos cardiovasculares (p. ej., hipertensión, muerte súbita) y psiquiátricos (psicosis, anorexia, adicción). Anfetaminas (dextroanfetamina) Estimulantes del SNC y son los fármacos más potentes que promueven la vigilia, deben considerarse agentes de segunda línea debido a sus efectos adversos simpaticomiméticos Mecanismo de acción Aumenta la señalización dopaminérgica, estos medicamentos también reducen la cataplejía, las alucinaciones hipnagógicas y la parálisis del sueño.
Pacientes con aumento de movimientos del sueño
Trastorno del comportamiento del sueño REM o parasomnia Este trastorno se caracteriza por un aumento del tono muscular durante el sueño REM, lo que lleva a la manifestación de los sueños con posibles consecuencias perjudiciales para el paciente o su compañero de cama. Puede estar asociado con síndromes parkinsonianos, otras sinucleinopatías, trastornos neurológicos, trastornos del sueño o el uso de ciertos medicamentos. Manejo no farmacológico Implica cambios en el comportamiento y el entorno para hacerlo más seguro.
Manejo farmacológico Melatonina Puede utilizarse como terapia inicial debido a su menor riesgo de efectos adversos. Se inicia a una dosis de 3 mg y se aumenta hasta que desaparecen los eventos conductuales. La melatonina se metaboliza en el hígado y debe usarse con precaución en pacientes con insuficiencia hepática. A dosis altas (6 a 18 mg) al acostarse, puede aumentar la atonía y causar trastornos gastrointestinales. Clonazepam Se administra en dosis bajas (0,5-1 mg) a la hora de acostarse y es un tratamiento eficaz, aunque los mecanismos exactos de acción no están completamente comprendidos. Puede causar sedación matutina y mareos, y en pacientes mayores o con enfermedad neurodegenerativa avanzada, la duración prolongada de la acción del clonazepam puede empeorar la marcha y el deterioro cognitivo.
