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Cuadernos de Trabajo Social 155N:^ 0214- 1999, 72:185-
Trabajo social de casos/familia en Centros
de Salud de Atención Primaria (INSAL UD)
Gloria NÚÑEZ CASTILLO *
Resumen Abstract
Esta breve exposición intenta aproximamos a la práctica social de caso/familia en un Centro de Salud <Atención Primaná-Insaladj En reflexiones previas se pone de manifiesto e/espacio profesio- nal dentro del sistema salud El modelo de referen- cia utilizado que permite adentrarse en la comple- jidad de las relaciones familiares, es el en foque sis- témico. Finalmente tres ejemplos de intervenciones que se relacionan con el envejecimiento y proce- sos crónicos, sean en tase aguda o en progresivo deterioro.
Reflexiones previas
H
ace algún tiempo, me pregunta- ron ¿Qué hacéis las trabajado- ras sociales en el Insalud si no hay “recursos” que ofrecer a la pobla- ción? La respuesta fue rápida y since- ra, el recurso es la propia persona, su familia, su grupo.
En raras ocasiones he considera- do el “recurso instrumental” como un fin en sí mismo. Es un medio de apoyo, de alivio, que palia algunas situaciones sociales problemáticas. Nuestra propia
The aim of this brief review is fo help os approaeh the tamily/case social practice in a Health Centre (Primar,’ Care-lnsaludj. Ir prior de/ibera- tions, the protessional space within the hea/th sys- 1am is made evident; it fo/loes that Ihe guide/ine used, v’hich permits us fo gain an insight into comp/ex tamily relations. is Ihe systemic approach. Final/y three examples of pertormances are pre - sented regarding aging and chronic processes, both in Ihe acute anó progressive deterioration pirases.
profesión, con los instrumentos técnicos y el enfoque teórico conforman un recurso en sí, en el que nos apoyamos no sólo para mirar la realidad social que nos presentan, sino para orientar la acción. Por lo tanto, nuestra tarea en general, es ser potenciadores de las capacidades de las personas/familias; capacidades humanas que son infinitas y que no se limitan tan sólo a la resolu- ción de problemas. Tienen que ver con la realidad multidimensional del ser humano: la capacidad de goce; de comunicación no sólo verbal, también corporal, emocional; de crítica y auto-
- Trabaisdora social. Atención Primaria. Área 11 de Madrid. Insalud.
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crítica (tan necesarias hoy, ante el indi - vidualismo alienante); capacidad de autonomía, vital en un sistema salud controlador de la vida cotidiana, donde confiar en las propias fuerzas es com- plicado; capacidad de solidaridad defi - nida como la conciencia de unidad (Weinstein, 1 g78).
Cuántas veces hemos escuchado a l@s profesionales de enfermería y de la medicina esta pregunta: “¿Qué puedo hacer yo, si la mayoría de los problemas que me llegan son sociales, disfrazados de enfermedad?”. Obser- vamos que esos problemas no resuel- tos tienen su repercusión, en lo indivi- dual, en el cuerpo. Pero ¿es conve- niente medicalizarlo?; cuántos de esos problemas necesitarían un diagnóstico social claro para que puedan ser trata- dos adecuadamente.
En la trayectoria del Trabajo Social en Centros de Salud hemos pre - senciado, planificado y ejecutado una variedad de experiencias de trabajo de casos/familia que han evolucionado a la colectivización de determinados proble- mas, como una forma de reorientarlos a sus cauces, que es el propio medio: su familia, el barrio, la comunidad; en donde las personas viven, sufren, gozan... experiencias que sirven para recuperar la confianza personal y colec- tiva, evitando el asistencialismo innece- sario. Otras experiencias han respondi- do a proyectos interinstitucionales como respuesta globalizadora de la salud.
La incorporación de l@s trabaja- doras sociales a los Centros de Salud de Atención Primaria ha abierto una
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dimensión integradora en la práctica sociosanitaria con la introducción de un enfoque que complementa al biológico, esto es, sobre los procesos de salud —enfermedad, su estado de desarrollo, las interacciones familiares que se pro- ducen ante las crisis, los deterioros, la enfermedad; la forma en que los indivi- duos/familia se explican, resuelven su malestar; cómo experimentan otro tipo de relaciones, un nuevo equlibrio fami- liar (Camdessus, íggs>.
A pesar de la negación de nues- tro servicio en los planes y programas oficiales y la “renuncia” a los plantea - mientos iniciales de la Atención Pri- maria por el Insalud se ha ido constru- yendo una relación directa y cercana con los miembros de los EAP, dando sentido, no sólo al concepto de salud que integra lo bio-psico-social, sino al intercambio, a la cooperación, al enri- quecimiento mutuo.
Los años de práctica social en el sector salud, con sus desafíos, aciertos, fracasos, irremediablemente te eníren- ta a la autocrítica, a la búsqueda de nuevos enfoques teóricos que permitan mirar, explicar la complejidad de las relaciones familiares sumergidas en una situación de cambio; búsqueda de un modelo que cuestionase el modelo tradicional causal lineal, habitual en nuestras intervenciones; un modelo que permitiese conversar con las perso- nas/farnilias, acompañarlas en su pro- ceso.
El modelo sistémico me ha dado esa mirada globalizadora, al considerar a los integrantes de la familia “como ele-
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Josefa y Pedro, de ochenta y dos y noventa años respectivamente, que mantenían un prolongado proceso cró- nico invalidante. La desvinculación de sus hij@s mantenía a la pareja en un estado de abandono también crónico.
En cambio Teresa de veintinueve años, cuidando de su tía abuela de ochenta y seis años, en estado de semidependencia con problemas agu - dos, corría el riesgo de bloquear la eta- pa del ciclo vital: constituir su propia uni- dad familiar
A las tres experiencias les unía la resistencia de las personas mayores a delegar responsabilidades, a la pérdida de cierto poder y control de las relacio- nes familiares, y en consecuencia a aceptar ayuda, especialmente externa a la familia. Culturalmente ellos no conci- ben el cuidado por personas extrañas.
Juana y la tía abuela de Teresa habían delegado ya esa responsabili- dad en un miembro de la familia. En cambio Pedro, con noventa años, que ejercía de cuidador principal de Josefa, con serias limitaciones para ello, consí-
deraba un signo de debilidad la ayuda externa. Era necesaria la utilización de servicios externos en los tres casos pero, por razones diferentes, en unas ayudaría a preservar las fuerzas y la vida personal de los miembros de la familia y en otras a paliar el nivel de desatención al que estaba sometida. Esta es la realidad compleja que se nos presenta en la Atención Primaria.
1. Familia López. “La aparición de una enfermedad invalidante”
Juana, viuda de setenta y cuatro años, hasta hace dos años mantenía una gran vitalidad y presencia activa en la vida de sus cinco hij@s: dos varones y tres mujeres. Ést@s la describían como una mujer fuerte, decidida, con mucho genio y con poder sobre eIl@s. Mantuvo hasta el final su rito de unir a l@s hij@s todos los sábados del año. No permitía colaboración ante los pre- parativos de ese evento.
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A
Silvia cuidadora
~ Patricia carmen Mario Juan casada casada separado Barrio Barrio nueva pareja casado
Ana casada sin hijos
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Dos de los/as cinco hijos/as resi- dían en el mismo barrio, Carmen y Juan. Tod@s casad@s con descen- dencia, a excepción de Ana, en trámi- tes de adopción.
Carmen, que manifestaba tener “adoración por su madre”, asumió des- de la infancia el cuidado de sus her - man@s; fue la hija más disponible y sin- tiéndose la más “mal-tratada”. Les unía fuerte vinculo que hacía los límites muy frágiles cuando Carmen deseaba tomar sus propias decisiones. La situación económica/laboral era estable pero modesta. Juana sub- sistía con la pensión de viudedad que no alcanzaba el sueldo mínimo inter - profesional.
Desencadenante de la crisis
Juana comenzó a padecer mare - os y pérdidas de memoria temporo- espacial. Hace un año le diagnosticaron un accidente cerebro vascular que se añade a la diabetes insulinodependien- te tipo II y artrosis crónica.
Con dos accidentes, fractura del brazo y el vascular, sometió a la familia a una rápida reorganización: cuidados a turnos mensuales en los domicilios de l@s hi¡@s. El médico de cabecera me solici- ta que entreviste a Juana lo antes posi- ble, resaltando que el trastorno psico- afectivo y la conflictividad familiar esta- ba impidiendo todo tipo de cuidados que no fuesen en su propio domicilio y que eran necesarios.
La tensión aumentó cuando el hijo mayor, Mario, decidió la contratación particular de una persona interna, en el periodo que le correspondía cuidar a Juana.
La reacción de Juana fue de indignación, violencia y de rivalidad desmedida con riesgo de peligrar la integridad física de la cuidadora.
En la primera entrevista con Juana y la cuidadora, Silvia, todo su empeño fue demostrarme el intento de sus hijos/as de abandonarla, de “man- dar en su vida”, imponiéndole la pre- sencia de Silvia. Descalifica perma- nentemente a la cuidadora adjudicán - dole la apropiación de objetos, dinero (Silvia totalmente azorada, consternada y sin entender nada de lo que estaba sucediendo).
Me aproximo a Juana, no sólo emocionalmente, sino también física- mente, tratando de conectar con sus sentimientos de rabia, dolor; le pre- gunto qué le sucedió para que preci- sara los cuidados (cual era el proble- ma, cómo lo percibía y capacidades que manifiesta), y como le hubiera gustado ser cuidada. Definió su esta- do de salud como transitorio, le preo- cupaba más su artrosis que le impedía moverse con más agilidad. En relación al tipo de ayuda, su deseo es que fue- se atendida en su domicilio, delegan- do en Carmen esa responsabilidad, considerando incluso el traslado de su hija a su domicilio si lo hubiera preci- sado. Delegación realizada desde la ligazón que aumentó la tensión porque no se había llevado a cabo.
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información sobre su estado de salud con la participación del médico de fami- lia. Una vez resuelto el apoyo externo se decide alternar las entrevistas por sub- sistemas familiares y sistema familiar:
- Con el subsistema fraternal
Se aborda la dificultad para acep - tar la semi-dependencia psico-física de la madre. Poder mirarla como una per - sona mayor en que va disminuyendo su resistencia, admitiéndoles el fuerte carácter (Camdessus, 1995). También que se permitan la descarga de emo - ciones: dolor, rabia, desconcierto, y favorecer la comprensión del lugar que ocupa cada hij@ en la relación ante el riesgo de desunión. Valoré que no iba a ser fácil acep - tar el estado de Juana, especialmente para Carmen y Ana, que dificultaría enormemente la relación entre ellas y su madre, con el riesgo de ruptura. Para Carmen las relaciones actuales con su madre significaba “más de lo mismo” y desde ahí se mostraba hostil y rebelde, acentuando la descon- fianza en Juana. A Ana le invadía sen- timientos de soledad, consideraba que era el comienzo del fin de la unión fami- liar Ya no podría contar con su madre en su proyecto: adopción de hija. Patricia, la hija mayor se mantenía al margen, aunque colaboradora. Se incorporó al núcleo familiar cuando tenía catorce años, fue criada por la abuela materna. Mario, hijo mayor, admirado por su madre, había logrado una mejor diferenciación dentro del sis -
tema familiar, aunque consideraba que había hecho sufrir a su madre por “intentar hacer su vida”. En medio de la crisis se negoció que él asumiera la res- ponsabilidad ante las decisiones. Y por último, Juan, que delegaba en la pare- ja parte de su responsabilidad en el cui - dado de su madre y también la asis- tencia a las entrevistas, corría el riesgo de quedarse al margen alegando moti- vos laborales, situación que se intentó evitar.
- Juana y la nueva cuidadora
Las entrevistas se centran en la etapa de adaptación de ambas, los beneficios que Juana percibe y los obs- táculos que aparecen. Nos introducimos en la pena por su “desvalimiento”. Transita en la ambivalencia entre la necesidad de ser cuidada permanente- mente, aceptando que sus hij@s no pueden vivir con ella, y la vergúenza por- que sea una persona extraña quien la cuide, “¿qué van a decir en mi pueblo?”.
- Con todo el sistema familiar
Se retoman aspectos de las entre- vistas de los otros subsistemas para favorecer el acercamiento a los senti- mientos y poder acompañarles en el proceso de elaboración de la pérdida de la madre “todopoderosa”, y dar paso a una mujer frágil, vulnerable, con pérdida de su autonomía que se debate, con cierta rabia, ante la angustia de dejar de ser y saber quien es (Camde -
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ssus, 1 g95). La tarea no es fácil, pero los intentos continúan. Se trata de conectar a Juana con el cuidado que proporcionó a su madre, legitimándolo como una excelente oportunidad que tuvo, y la ocasión que ería está dando a tod@s sus hij@s para que se ocupen de ella.
2. Familia de pareja de ancianos: Josefa y Pedro
El segundo muestra porqué se movilizaron redes de apoyo social/infor- mal/formal: en el caso de Josefa y Pedro, 82 y 90 años, con tres hij@s, una pareja en estado de desatención y de riesgo para la salud de Josefa. Ambos se encontraban viviendo solos. Fueron derivados por el colectivo de Enferme- ría, quienes acudían a diario por los pro - blemas de salud crónicos-invalidantes que padecían: diabetes, insulino-depen - diente tipo II; miocardiopatía dilatada;
incontinencia urinaria; artrosis generali- zada e inicio de demencia senil. Se estructuró la intervención en el domicilio con una periodicidad: en un primer momento cada quince días, y posteriormente, cada mes con una hora de duración. Más adelante se iniciaron los contactos telefónicos con sus dos hijas y entrevistas irregulares con el hijo. Dos de sus tres hi¡@s residían en Barcelona: Isabel, 63 años, viuda, con tres hij@s, con cierta solvencia econó- mica; Francisca, 56 años, separada, con una hija, se dedica a trabajos tempora - les en la limpieza; y Fernando, 40 años, con residencia en Madrid, separado, de quien se desconocía la existencia de pareja, trabaja como guardia jurado.
¿Cuál era el problema básico de la desatención? En las primeras visitas se van detectando un abanico de situaciones
PEDRO
JOSE FA
Francisca (^) Fernando 7
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Isabel
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tundas y viejas heridas que nunca cica- trizaron. Desde esta situación, agrava- da por la distancia geográfica de las hijas y de “despreocupación” del hijo, no era posible centrar la intervención en la toma de decisiones ante el cuidado de ambos ancianos, ni el reparto de res - ponsabilidades entre los herman@s.
Centramos, por lo tanto, los objeti- vos de la intervención en garantizar los cuidados básicos a Josefa, introducien- do los beneficios del apoyo externo. A l@s hij@s se res pidió colaboración para que Pedro aceptase ese apoyo y de esta forma posibilitar el acercamiento a sus padres en esta última etapa de la vida. Las actuaciones se orientaron:
- A la continuidad de los contac- tos telefónicos con ambas hijas y con el hijo a través de los padres.
- Comunicar, conjuntamente con el equipo de Atención Primaria, a la comisión de tutela del mayor el proble- ma de desatención por las graves con- secuencias para la salud de Josefa, decisión que se informó a todo el siste- ma familiar no alterando la continuidad de los contactos.
- Coordinarme con los servicios sociales para valoración conjunta de SAD y prepararla para el momento en el que el cuidador principal aceptase.
- Con las personas mayores mantener la continuidad de visitas con el objetivo propuesto. Los resultados no fueron del todo alentadores pero el más importante se consiguió:
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— El cuidador principal aceptó SAD, ayudó a ello un ingreso hospitala - rio de Josefa por hipoglucemia asi como el cansancio de Pedro.
— Las hijas aumentaron el con-
tacto por teléfono y les visitaron por separado, pero sólo Francisca logró despedirse de su madre. (Josefa falle- ció a los meses siguientes de la instau- ración del servicio.) — La comisión de Tutela del Mayor aún no ha dado respuesta. Pedro hoy, se encuentra solo con su duelo, satisfecho de haber cuidado de Josefa. Mantiene un relativo nivel de autonomía que le permite satisfacer sus necesidades básicas. Se resiste a visi- tar a sus hijas por dificultad del idioma,y por la falta de amigos. El seguimiento continúa, mantiene aún un cierto grado de descuido. El SAD fue suspendido.
- Familia de Teresa: ¿ Cómo conciliar la dependencia a la que aproxima el envejecimiento y la autonomía de los miembros de la familia?
Teresa, de 29 años, dedicada a trabajar como administrativa, mantenía una relación afectiva hace algunos años, que con la responsabilidad de cuidar a su tía-abuela veía peligrar uno de sus proyectos personales: El consti- tuir su propia unidad familiar. El vínculo que mantenía con su tía abuela, Maribel, de 89 años, el control que ésta ejercía hacia su vida personal y los espacios de ocio iban en aumento en la
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medida que también aumentaba su dependencia de lealtad, tratando de demostrarle que fuera cual fuese su proyecto de vida, no la abandonaría.
Los años de convivencia habían estructurado una relación con un alto grado de cohesión que no facilitaba el proceso de diferenciación que diera lugar sin grandes costes emocionales y sin renunciar a la etapa del ciclo vital que Teresa quería iniciar. Desde muy pequeña, Teresa sin- tió suya la responsabilidad de repre- sentar a toda su familia, de cuidarles,
especialmente a las ancianas. Creció hasta los 15 años en una familia que unía varias generaciones: Padres sor- domudos, un hermano menor, la abuela y tía-abuela materna. A partir de esa edad, sus padres y su herma- no trasladan la residencia a un pueblo de otra ciudad para cuidar a los abue- los paternos, situación que se mantie- ne después del fallecimiento de ambos. Teresa decidió continuar junto a las personas mayores entre otras razones por estudios. La abuela falle- ció a los cinco años después y la tía- abuela, Maribel, viuda, sin hijos/as
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zando su proyecto de vida. Comenzó a planificar sus vacaciones, sus espacios de ocio al margen de la familia.
Visitas a domicilio cada veinte dias para conversar con la tía abuela y la madre de Teresa sobre la necesidad de acompañamiento cuando su sobrina regrese al pueblo con su marido y potenciar los niveles de autonomía de la tía abuela.
Síntesis
Resaltaría 3 aspectos que me parecen esenciales en estos casos:
- En las intervenciones con familias se presentan dificultades para entrevistar a todos los miembros a la vez según el modelo clásico de terapia familiar sistémica. Se trabaja con entre- vistas por separado pero sin excluir a ninguno de ell@s. La exclusión podria aumentar aún más la disfunción de la familia.
Se les clarifica que toda la infor- mación que se maneje en los subsiste- mas familiares revertirá sobre el siste- ma, evitando así secretos, coaliciones que bloqueen la crisis intrafamiliar y la negociación (Barbajelata, 1994).
- Tener presente que los con- flictos no resueltos en los procesos de separación intergeneracional, de auto- nomía, etc., se manifiestan con tal fuer-
za que recobran actualidad ante la apa- rición de una crisis (Bowen, 1991>.
- El constituir un nuevo siste- ma: familia, paciente identificado y ser- vicios asistenciales de salud, en un con- texto de colaboración donde los benefi- ciarios sean todos, ayuda a evitar el depositar la responsabilidad exclusiva - mente en los Servicios de Salud (com- plementariedad rígida).
Bibliografía
BARBAJ~LATA, N. 1 1994). “Oué aporta la terapia esíructural a las familas con enfermos cróni- cos. Presentado en las “II Jornadas de Orientación y Terapia Familiar en Familias Afectadas por Enfermedades o Deticiencias, organizadas por la Fundación Mapfre y la universidad Pontificia de comillas. Madrid. BARBAJELATA, N., RODRiGuEZ, A. y BRuN, 1 (1994>. “Duelo y desconsuelo o el interjuego de la inírasubietividad en el sislema. Psicopalología, n.” 14,1.”, 35-39 . E3OWEN, M. (1991). De la familia al individuo (Hacia la diferenciación de si mismo en la familia de origen, 64-86). Paidós. Barcelona. CANDES5u5 y otros (1995). Crisis familiares y ancianidad Paidós. Barcelona. PRITCHARD, P (1986). Manual de Atención Primada de Salud, su naturaleza y organiza- cíon. Diaz de Santos. Madrid. 5TIERLIN. H. y otros (1986). Terapia de familia: La primera entrevista. Gedisa. Buenos Aires (Argentina). WEINSTFIN, L. (1978). Salud y autogestión. La medicina a examen. Ed. Dosbe. Madrid.
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