Intervenciones en Grupos de Pacientes Obesos: Estrategias Terapéuticas, Guías, Proyectos, Investigaciones de Psicología de la Personalidad

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Universidad de Palermo. Facultad de Ciencias Sociales.

Trabajo Final Integrador.

Título: Intervención en grupos de pacientes con obesidad

Autor: Rosenwasser, Marcela.

INDICE

• 1. Introducción………………………………………………………………………….
• 2. Objetivos……………………………………………………………………………..
• 2.1 Objetivo General…………………………………………………………………..
• 2.2 Objetivos Específicos……………………………………………………………..
• 3 Marco Teórico………………………………………………………………………..
• temporal………………………………………………………………………………… 3.1.Definiciones clínicas de la obesidad en función del avance
  • 3.2 Complicaciones médicas asociadas a la obesidad…………………………...
• 3.3 Consecuencias psicológicas asociadas a la obesidad ………………………1
• 3.4 Estrés………………………………………………………………………………
• 3.2 Tratamientos empleados en la obesidad………………………………………
• 3.2.1 Tratamientos médicos…………………………………………………………
• 3.2.2 Terapia cognitiva………………………………………………………………
• 3.2.3 Terapia cognitiva y trastornos alimentarios…………………………………
• 4. Metodología………………………………………………………………………..
• 4.1 Tipo de estudio y diseño………………………………………………………..
• 4.2 Participantes……………………………………………………………………..
• 4.3 Instrumentos ……………………………………………………………………..
• 4.4 Procedimiento……………………………………………………………………

1. Introducción

La institución elegida para el presente trabajo es un Centro Terapéutico, que está dedicado al tratamiento de la obesidad y otros desórdenes alimentarios, según el marco de la terapia cognitivo conductual. El Centro Terapéutico comienza a trabajar en el año 1993 en Capital Federal. Cuenta además con un gimnasio y un restaurante, donde se pueden adquirir comidas light , ya sea para consumir en el local o para llevar. También cuenta con sedes en el interior del país y en el exterior. En todas ellas trabajan psiquiatras, médicos clínicos, nutricionistas, profesores de educación física y psicólogos. La institución brinda al residente universitario una visión sobre la enfermedad y cómo es el tratamiento de la misma, permitiéndole participar como oyente en las charlas grupales. Es posible observar diferentes actividades, ya sea de pacientes que inician el tratamiento, de aquellos que se encuentran llevándolo a cabo desde tiempo atrás o de quienes están en el peso aconsejado por los médicos y concurren a la institución para mantenerse dentro de los parámetros deseados. Así mismo se puede compartir con los pacientes y terapeutas, los almuerzos o meriendas que llevan a cabo en el comedor de la Institución. El presente trabajo se desarrolla sobre la observación de las intervenciones realizadas por los profesionales frente a las situaciones estresantes, obstáculos, y diferentes planteos realizados por los pacientes que concurren a las sesiones grupales. En dichos encuentros se observa el abordaje del paciente obeso en forma interdisciplinaria y con un enfoque cognitivo conductual.

2. Objetivos

2.1- Objetivo general Describir el tipo de intervenciones utilizado por los coordinadores, en los grupos de descenso de peso del Centro Terapéutico AA

2.2 Objetivos específicos: Describir las intervenciones realizadas por los coordinadores, frente a las situaciones estresantes planteadas por los pacientes del grupo de descenso.

Describir las intervenciones realizadas por los coordinadores, frente a la relación que tienen los pacientes con la comida.

Describir las intervenciones realizadas por los coordinadores, frente a los obstáculos planteados por los pacientes, al no poder cumplir el programa de tratamiento.

es fundamental ahondar en los aspectos preventivos de la mencionada patología (Chandler y Rovira, 2002).

Souza da Silva (2005) toma diferentes miradas y engloba a la obesidad en un marco multifactorial, definiendo a la misma como la alteración entre tres mecanismos básicos: la ingesta excesiva de calorías, el gasto energético y el equilibrio entre la liberación de energía y la deposición de grasa. Esta alteración puede dar como resultado un exceso de almacenamiento de tejido adiposo y depende de una compleja red de variables: genéticas, nutricionales, psicológicas y sociales. Destaca el autor que ninguna célula del organismo posee la capacidad de aumentar su volumen, como si lo tiene la célula grasa cuyo volumen se puede expandir hasta ocho veces. Las causas más importantes para esto ocurra serían: -Genéticas: la persona tiene una constitución genética que puede considerarse que lo predispone a la obesidad. -Metabólicas: no todos los organismos utilizan de igual forma las calorías que ingieren. -Desequilibrio calórico: el ingreso calórico excesivo, conjuntamente con la escasa actividad física, confluyen de manera significativa en que la persona aumenta de peso. -Anormalidades endócrinas: como ser hipotiroidismo, deficiencia de la hormona de crecimiento, hiperprolactinemia, Síndrome de Stein-Leventahl, Enfermedad de Cushing, o Síndrome de ovario poliquístico (Souza da Silva, 2005).

Ravenna (2007) considera a la obesidad como una enfermedad de origen tanto físico como psícológico y que se pone de manifiesto en las personas al depositarse grasa en forma excesiva. Desde el punto de vista físico, el aumento de grasa corporal es tomado como el principal síntoma de la enfermedad, ya que afirma que el cuerpo humano es por naturaleza flaco, y ello es sinónimo de salud. Para hacer un diagnóstico de obesidad, se realiza un cálculo matemático que consiste en dividir el peso de una persona expresado en kilogramos, por el cuadrado de la altura, expresada en metros. El resultado de este cálculo es lo que se conoce como índice de masa corporal (IMC).

Desde el punto de vista psicológico, considera la obesidad como una adicción a la comida. Esta adicción tiene cuatro ejes que la sustentan, los cuales a la vez se interrelacionan. Los mismos son: la comida, que sería el objeto adictivo, la persona, la familia y el entorno sociocultural de la misma. Continuando con el diagnóstico de obesidad basado en cálculos matemáticos, Ayela Pastor (2009) dice que una persona es considerada obesa con un IMC igual o superior a 30 y si dicho cálculo diera igual o superior a 25, se considera que la persona padece sobrepeso. Agrega que el exceso de grasa en el cuerpo es un factor de riesgo para muchas enfermedades crónicas como son la diabetes, el cáncer y las enfermedades cardiovasculares

En forma coincidente con Chandler y Rovira (2002), Cormillot (2010) define a la obesidad como una enfermedad caracterizada por un exceso de tejido adiposo en las células, las cuales aumentan en tamaño y cantidad, en función de diferentes factores desencadenantes.

Si se toma en cuenta la definición de obesidad realizada por un organismo internacional como lo es la Organización Mundial de la Salud (citado en Pasca, Montero y Pasca, 2012), la misma y el sobrepeso son considerados como una acumulación excesiva o anormal de grasa. Para establecer dicha definición se basan en el cálculo del índice de masa corporal, al igual que lo hace Ravenna (2007) y Ayela Pastor (2009). A partir de este cálculo se considera que una persona padece obesidad mórbida, obesidad grave u obesidad clase III, si su índice de masa corporal es de 40 o mayor, o si es de 35 o mayor y padece al menos otra enfermedad significativa o discapacidad grave, como consecuencia del exceso de peso. La OMS al igual que Chandler y Rovira (2002), cataloga a la obesidad como la epidemia del siglo XXI, ya que la misma se ve incrementada a nivel mundial, haciendo especial énfasis en rever la alimentación y el tipo de vida infantil, ya que los niños mal alimentados, podrían padecer de obesidad en su adultez (Pasca, Montero & Pasca, 2012).

3.2 Complicaciones médicas asociadas a la obesidad

Soca y Niño Peña (2009), enumeran en forma amplia una serie de complicaciones médicas como consecuencia del exceso de peso. Entre las más frecuentes se encuentran las enfermedades pulmonares, los diferentes tipos de diabetes, las enfermedades hepáticas, el cáncer, la hipertensión arterial, algunos tipos de enfermedades ginecológicas, artrosis y enfermedades cardiovasculares.

Forga, Petrina, y Barberia (2002), hacen una clasificación mas detallada de las patologías que se relacionan con la obesidad, dividiéndolas en dos grandes grupos: -Enfermedades que ocurren como consecuencia directa del aumento del tejido graso o adiposo: a) Apneas del sueño: que son alteraciones pulmonares que se hayan con mayor frecuencia en los pacientes obesos, que en quienes no padecen dicha patología, causándoles pequeñas interrupciones respiratorias mientras duermen. b) La estigmatización social: el sobrepeso es algo considerado como malo o desagadable para el común de la gente, no solo desde lo médico, sino también desde lo social. Aplicando dicha mirada se ha llegado a consecuencias que pueden ser tomadas como discriminatorias. Estos casos pueden observarse con frecuencia entre los niños (en la escuela, clubes, etc.) y también entre los adultos, llegando incluso a empresas donde no se permite trabajar a gente que, debido a su sobrepeso u obesidad, no reúne las características estéticas deseadas (Gortmaker, Must, Perrin, Sobol, & Dietz, 1994). c) La osteoartritis: son los trastornos que se desarrollan en las rodillas o tobillos de las personas obesas, las cuales pueden deberse al sobrepeso en sí o a alteraciones metabólicas.

-Enfermedades que se relacionan con diferentes cambios metabólicos producidos por la excesiva cantidad de grasa en el organismo: a) Trastornos por dislipeidemias: se caracterizan por un aumento en los niveles de triglicéridos, una disminución de la circulación de la lipoproteína de alta densidad HDL ( high density lipoprotein ) y una composición anormal de LDL ( low density lipoprotein ). Estos factores son fundamentales en el desarrollo posterior de la aterosclerosis y enfermedades cardiovasculares. b) Enfermedades cardiovasculares: para Forga, Petrina, y Barberia (2002), los principales factores de riesgo se asocian con la obesidad concentrada en la zona abdominal, la cual se calcula según el perímetro de la cintura y la cadera. En contraposición, Gurruchaga (1997) plantea que la obesidad puede no ser un factor de riesgo coronario, sino que éste sea una patología preexistente en el paciente y que resulte agravada por el exceso de peso. Gurruchaga (1997) coincide con Soca y Niño Peña (2009) en que la obesidad provoca complicaciones médicas a lo largo de los años del paciente, y las mismas son de mayor gravedad al coexistir con otras de las patologías ya mencionadas, como la diabetes, dislipidemia o hipertensión. c) Diabetes mellitus: cuando el tejido adiposo se deposita en el hígado, páncreas y músculos puede ocasionar resistencia a la insulina (Resnick, Foster, Bardsley & Ratner, 2006). d) Cáncer: se ha estudiado que los individuos con obesidad son más propensos a desarrollar ciertos tipos de cáncer. Entre las mujeres se observa aumento de los carcinomas de mamas, ovarios y útero y entre los hombres obesos es mayor el riesgo a padecer cáncer de recto y próstata (Ramadori, Konstantinidou, Venkateswaran, Biscotti, Morlock & Galié., Coppari 2015).

Hasta aquí se han mencionado las complicaciones médicas mas conocidas, con respecto a la obesidad. Ondarza (2012) hace un aporte diferente, al analizar la relación entre la obesidad y la genética, agregando la importancia de llevar a cabo una dieta

-Pérdida de la autoestima: ésta es una de las características sobresalientes y que además retroalimenta la enfermedad, pudiendo ser la causa de que algunos pacientes obesos desarrollen cuadros depresivos. -Padecer las consecuencias de la discriminación: la obesidad se ha constituido en un motivo de discriminación, tanto social como laboral. Ya se ha mencionado la estigmatización social de la gente obesa y de sus padecimientos en los diferentes ámbitos que frecuenta, ya sean niños o adultos (Gortmaker, Must, Perrin, Sobol, & Dietz, 1994).

Mahoney y Mahoney (1999) señalan que la obesidad es vista como una enfermedad que influye no solo en la salud física sino también en la vida emocional de las personas, alterando la felicidad de las mismas. Agregan que la ansiedad tiene un rol fundamental en relación a la conducta de ingerir alimentos, existiendo variables que tienen que ver tanto con factores biológicos como aprendidos. En concordancia con lo descrito por Mahoney y Mahoney (1999) en cuanto a la relación de la ansiedad y la sobre ingesta, una investigación realizada por Martínez, Rodríguez, Cordero, González, Wiella, Millány Ochoa (2008) compara los niveles de ansiedad de pacientes obesos en función del género, arrojando como resultado que la misma es superior en las mujeres. Los autores han implementado también un cuestionario de calidad de vida, que muestra que las mujeres con sobrepeso u obesas, están mayoritariamente insatisfechas con su imagen corporal, pero reconocen tener un placer extra y que les ayuda a disminuir la ansiedad, al comer alimentos de alto nivel calórico.

Para Ravenna (2006a), como se ha mencionado anteriormente, la obesidad es tomada como una adicción a una droga, en este caso la misma sería la comida. El autor menciona una “personalidad adictiva” para referirse a las personas que tiene una necesidad orgánica y química, con la intervención de neurotransmisores y neuroreceptores actuando en forma específica junto a un particular estado emocional. Por ello menciona que las emociones manejan las conductas, las cuales se vuelven automáticas: “La comida no es adictiva. Sí lo es la conexión del individuo con ella”.

Agrega que en la formación de la personalidad adictiva hay cuatro elementos interrelacionados: -Objeto droga: los alimentos ingeridos en exceso y en especial aquellos con alto contenido en hidratos de carbono, no solo cumplen una función nutricional sino que se transforman en un componente tóxico que como tal, generan dependencia tanto psicológica como física. -La persona: los obesos se caracterizan por comer de forma ilimitada cualquier tipo de alimento. No les importa el contenido, no respetan los horarios, ni comen en función de saciar el hambre. De esa forma su cuerpo es invadido por la comida. -La familia: hay grupos familiares que fomentan que la comida se convierta en algo adictivo, ya sea por la cantidad o calidad de la misma. También es importante destacar la relación entre los integrantes del grupo familiar y el rol de cada uno, no solo a la hora de comer. -Entorno sociocultural: las personas que padecen obesidad se adaptan a una vida social y un entorno en donde pueden mantener su adicción y negando, hacia el afuera, que ésta existe. Allí es donde el entorno puede ayudar a que el obeso reconozca que padece una enfermedad, o por el contrario, contribuir a que siga ignorándola. Ravenna (2006a) considera que la cantidad y variedad de adicciones se han multiplicado en los últimos años debido a la necesidad de encontrar elementos que provean de un rápido confort y alivio frente a los problemas y frustraciones de la vida cotidiana. En el caso de la comida se ve una voracidad por la misma, que nada tiene que ver con la nutrición, ni con las necesidades físicas del paciente. Esta actitud se relaciona con un estado emocional, con la insatisfacción, con la impaciencia, la intolerancia o con una situación específica que la persona solo puede sobrellevar con la sobreingesta de alimentos y se observa con mayor frecuencia en los niños y adolescentes (Ravenna, 2006a).

Carrasco Dell´Aquila, Gómez Castro y Staforelli Mosca (2009), destacan el hábito de la mencionada forma de alimentarse en las nuevas generaciones y establecen la relación entre la insatisfacción con la vida cotidiana y la edad, haciendo hincapié en la obesidad en la adolescencia. Mencionan que los niños que sufren desde pequeños por falta de

de la glucosa en sangre. Puede observarse también dilatación de las pupilas, aumento de la tensión muscular y sudoración. Según el concepto fisiológico, Vázquez (2006) menciona que en las situaciones de estrés, la noradrenalina y la adrenalina que son neurotransmisores ampliamente distribuidos dentro y fuera del sistema nervioso central, se liberan en forma aumentada al torrente sanguíneo, no como neurotransmisores sino como hormonas. Ambas, noradrenalina y dopamina, le dan señales al individuo en relación con la ingesta. De este modo la psicofisiología y las neurociencias ponen en relieve que el estrés lleva implícitos cambios físicos, objetivos, que tienen incidencia directa con la ingesta. (Sierra, Ortega y Zubeidat, 2003).

Hay diferentes teorías que hacen referencia al estrés, una de ellas se centra en la respuesta personal y se suele relacionar con cansancio o fatiga. Otra hace referencia a un estímulo externo que impacta, como puede ser una mudanza, muerte, divorcio, etc. Y la tercera es la teoría basada en la interacción, de Lazarus y Folkman (1985) que se relaciona con un balance entre el estímulo y la capacidad de respuesta que posee la persona. Esta última le otorga preponderancia a los factores cognitivos que se encuentran entre los estímulos y las respuestas a los mismos. La idea principal de los autores es la evaluación cognitiva. Según la misma las personas están permanentemente valorando y otorgándole un significado a lo que ocurre a su alrededor y realizan tres evaluaciones: -La primera puede ser tomar al estímulo como una amenaza, beneficio, daño, etc. -La siguiente tiene que ver con los recursos con que cuente la persona, al enfrentar la situación. -Y por último hay una reevaluación de las valoraciones previas, según sea la interacción entre la persona y las demandas, tanto externas como internas (Lazarus y Folkman, 1985).

Uniendo las teorías mencionadas, Bulacio (2011) agrega la llamada teoría constructivista del estrés y explica que la persona hace un proceso de cuatro pasos: a) Valoración y otorgamiento de un significado al estímulo: este dependerá de los esquemas cognitivos, ideas previas y creencias del sujeto, provocando una valoración que dependerá del encuentro entre el estímulo y el sujeto. b) Valoración de los recursos: se valora con qué cuentan los sujetos. Cuanto mejor se conozcan los recursos, mejor será la respuesta y la utilización de los mismos. c) Proceso de comparación entre valoraciones: se evalúa la diferencia entre la valoración de los estímulos con la de los recursos. Si esa diferencia es mayor que la que el sujeto puede soportar, se producirá el estrés. d) Afrontamiento: este puede ser cognitivo y es cuando la persona trata de encontrar nuevos significhados a los estímulos. O coconductual, que es cuando la persona realiza actos que lo conduzca a minimizar la mencionada diferencia (Bulacio, 2011).

Para Sierra, Ortega y Zubeidat (2003), el estrés es un hecho natural y habitual en los seres humanos, al estar sometidos a una gran presión, a una situación complicada, problemas físicos, conyugales, laborales, etc. Es un proceso adaptativo e imprescindible para sobrevivir y coincidiendo con los anteriores autores, aclaran que está definido por la relación entre la persona y el estímulo. Por lo cual cada persona percibirá en forma propia y singular, la situación.

En cuanto a la relación entre el estrés y la alimentación, un estudio realizado por Gorrita Pérez, Bárcenas Bellot, Gorrita Pérez y Brito Herrera (2014) demuestra que ambos se relacionan desde que el bebé comienza a gestarse. Basado en que la lactancia materna es la mejor forma natural de alimentar a un bebé, en cuanto a las propiedades que le brinda en su desarrollo y crecimiento, se observa que el estrés de la madre durante el embarazo, puede ser perjudicial para la alimentación del bebé e influir en el desarrollo cognitivo de los primeros años de vida del niño. El estrés materno produce modificaciones en la circulación de la placenta, alterando el flujo de la arteria uterina y los niveles de cortisol maternos. El estudio establece una estrecha relación entre el estrés y la ingesta excesiva por parte de las mujeres embarazadas, llevando a

3.2.1 Tratamientos médicos

Cuevas y Reyes (2005), mencionan que la obesidad se considera no solo como una enfermedad física, sino que es base de numerosas comorbilidades que afectan a todo el organismo, cuando se ha fracasado al intentar diferentes dietas hipocalóricas, existen indicaciones médicas para realizar tratamientos farmacológicos, para los cuales hacen una clasificación en grupos:

• Fármacos que reducen la ingesta alimentaria: son aquellos que actúan a nivel del sistema nervioso central, aumentando la liberación de norepinefrina o bloqueando su recaptación a nivel neuronal y de esta forma reducen el apetito. Algunos de ellos son: fentermina, bupropión y sibutramina. Este último era un fármaco muy utilizado para el tratamiento de la obesidad, pero debido a su acción anorexígena, se encuentra prohibido su uso. -Fármacos antidepresivos: son los llamados IRSS por su acción reguladora sobre la serotonina. Se relacionó que éste y otros antidepresivos, pueden actuar sobre la regulación del sueño, del estado anímico, de la vida sexual y también sobre el apetito -Fármacos anticonvulsivantes: se utiliza el topiramato en pacientes que presentan obesidad mórbida, cuyas complicaciones ponen en riesgo su vida.
• Fármacos que reducen la absorción de nutrientes: actúan bloqueando la lipasa gástrica y pancreática y de esta forma reducen la absorción de grasa. El mas usado es el orlistat.
• Fármacos que aumentan el gasto energético: son aquellos que estimulan la termogénesis, pudiendo provocar pérdida de peso. Entre éstos el más utilizado es la efedrina, de la cual se sabe que puede ocasionar efectos adversos, principalmente hemodinámicos y metabólicos. Algunos profesionales han utilizado la asociación de efedrina y cafeína, lo cual ha incrementado los mencionados efectos adversos de la efredrina, produciendo arritmias, infarto de miocardio o hemorragias cerebrales. (Cuevas y Reyes, 2005). La Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (A.N.M.A.T.), suspendió en Octubre de 2010, la comercialización y uso de sibutramina,

droga utilizada inicialmente para el tratamiento de la depresión, por hallarse que provocaba serios efectos colaterales como ser, riesgo cardíaco (Cormillot, 2011) Ravenna (2007) explica que algo similar ocurrió a partir de los años ´70, cuando eran muy utilizados los anorexígenos, entre ellos las anfetaminas, las cuales se encuentran actualmente prohibidas debido a las consecuencias indeseadas que provocaban, incluyendo desenlaces fatales. El mencionado profesional recomienda en sus dietas la incorporación de fármacos como ser suplementos vitamínicos y oligoelementos (manganeso, cobre, yodo, etc.). Además de los tratamientos farmacológicos, Elli, Horgan y Ferrain (2006) se refieren a los tratamientos quirúrgicos para adelgazar. Entre los mismos, se utilizan el by pass gástrico y la banda gástrica ajustable Para realizar este tipo de cirugías, los pacientes tienen que tener entre 18 y 65 años de edad, tener un índice de masa corporal mayor a 35 con alguna comorbilidad severa, o un índice mayor a 40 sin la presencia de comorbilidad y presentar un riesgo quirúrgico que sea aceptable. Además deberán ser pacientes que al llevar a cabo diferentes tratamientos para descender de peso, han fracasado repetidamente. Deben presentar la capacidad de conocer, comprender y asumir los riesgos quirúrgicos a los cuales se enfrentan, como también asumir el nuevo tipo de alimentación que deberán poner en práctica una vez hecha la cirugía. Por último deben comprometerse a realizar las visitas de control post-quirúrgico, como así también a encarar nuevas conductas en cuanto a su alimentación. Bustamante, Williams, Vega y Prieto (2006) analizan las ventajas clínicas en forma posterior a una cirugía bariátrica obteniendo mejoras en los resultados de los cuatro tipos de comorbilidades mas frecuentes que son: diabetes tipo II, hiperlipidemia, hipertensión y apnea obstructiva del sueño. Concluyen que los mencionados trastornos fueron significativamente mejorados y hasta resueltos, como fue en el caso de la diabetes tipo II. La realización del by pass gástrico, es un procedimiento que junta dos mecanismos de pérdida de peso, uno es el restrictivo, ya que el estómago es seccionado y reducido en su tamaño, con lo cual la ingesta obligatoriamente será menor. Y el otro tiene que ver