Lineamientos para la Elaboración de Dictámenes Periciales en Casos de Tortura: Guía para P, Resúmenes de Derecho

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Lineamientos para la elaboración de dictámenes

periciales en casos de Tortura

Omega Research Foundation

Autores: Verónica Hineztroza, Marina Parra Cordoves y

Matthew McEvoy

Primera edición, 2023.

ISBN: 978-607-99953-5-

Esta obra y sus características son propiedad

de la Escuela Federal de Formación Judicial,

Consejo de la Judicatura Federal, Calle Sidar

y Rovirosa #236, Col. Del Parque,

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C.P. 15960, Ciudad de México.

https://escuelajudicial.cjf.gob.mx

Edición electrónica: Escuela Federal de Formación Judicial

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El Protocolo destaca que las personas fiscales deben ejercer sus facultades discrecionales de manera que se respete plenamente la prohibición de la tortura en todos los procedimientos judiciales. No deben convertirse en cómplices de la habilitación o comisión de actos de tortura o malos tratos ni de la impunidad de tales actos. Por tanto, al recibir una denuncia, o tener conocimiento de otro modo, de un alegato de tortura o malos tratos, las personas fiscales deben adoptar inmediatamente medidas para garantizar que se lleve a cabo una investigación rápida, imparcial y eficaz.

Con referencia a personas juzgadoras, el Protocolo de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, para juzgar casos de tortura y malos tratos, destaca que “hay obligaciones que deben ser observadas por todas las personas juzgadoras en cualquier asunto que involucre tortura o malos tratos. Por otro lado, hay obligaciones que, en tales casos, atienden a la competencia específica de la persona juzgadora y al tipo de procedimiento en que actúan”, 7 pero además esta obligación, que deriva tanto de la norma como de la ética de la profesión legal, se extiende a personas defensoras públicas y a integrantes del Ministerio Público. 8

En la misma línea, el Protocolo de Estambul recuerda a las personas juzgadoras que deben ser espe- cialmente vigilantes a la hora de ejercer un papel de supervisión en el ámbito de sus funciones, para garantizar la integridad física y psicológica como el bienestar de cualquier persona privada de liber- tad. Las personas juzgadoras encargadas de dirigir la investigación de casos de tortura o malos tratos deben garantizar que se adoptan todas las medidas de investigación pertinentes de conformidad con el Protocolo.

En relación con el contenido medico-pisológico del Protocolo de Estambul, el Relator Especial de las Naciones Unidas para la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes, el profesor Juan E. Méndez, concluyó en su informe de septiembre de 2014, 9 a la Asamblea General, que la evaluación de las pruebas documentales médicas y psicológicas y los testimonios periciales, inclui- das las pruebas psicológicas y psiquiátricas, debe hacerse de forma más sistemática. En este sentido recomendó el seguimiento de, entre otros instrumentos, el Protocolo de Estambul como referencia para personas expertas que tienen que presentar dictámenes periciales y destacó que los tribunales que avancen casos de tortura o malos tratos deben aceptar y evaluar las pruebas reunidas de manera independiente en función de su contenido.

En México, el artículo 36 de La Ley General para Prevenir, Investigar y Sancionar la Tortura y Otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes, establece, en línea con la recomendación al país de distintos organismos internacionales, que “[e]n la realización de cualquier dictamen médico-psico-

7 Suprema Corte de Justicia de la Nación, Protocolo para juzgar casos de tortura y malos tratos, p. 51.

8 Para información detallada sobre la ética de la profesión legal en su conjunto, así como sobre las obligaciones éticas particulares de personas juzgadoras, defensoras y fiscales, ver el capítulo 2 del Protocolo de Estambul: Manual de las Naciones Unidas para la Investigación y Documentación Eficaces de la Tortura y Otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes.

9 Asamblea General de Naciones Unidas, Informe provisional del Relator Especial sobre la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes, A/69/387, 23 de septiembre de 2014.

lógico, se deberán observar las directrices señaladas en esta Ley y en el Protocolo de Estambul; así como el cumplimiento de los más altos estándares internacionales de la materia”.

Así, los dictámenes, sea el de integridad personal, de lesiones, de ingreso a sitios de privación de libertad, y el dictamen completo para casos de posible tortura, deben seguir las orientaciones del Protocolo de Estambul. Si bien los “exámenes que se hacen sin ajustarse demasiado a las normas también deben considerarse como pruebas, siempre y cuando se realicen de buena fe, en condiciones de independencia y sean imparciales y exhaustivos”, 10 en la práctica, tanto la evaluación de las personas detenidas, o de quienes se someten a una mecánica de lesiones sin estarlo, suele ser poco rigurosa, no suelen atender o contener el relato de la persona ni indicar la relación posible entre los resultados del examen físico y psicológico, así como posibles torturas u otros tratos o penas crueles, inhumanos y degradantes.

Cada uno de los dictámenes mencionados constituye una salvaguarda 11 para la prevención de la tortura y un medio para identificarla tempranamente y darle trámite legal y médico. Por esto, es fundamental que, además de los y las profesionales de la salud, tanto personas juzgadoras como defensoras y fiscales, conozcan y entiendan lo que cada evaluación médica y su dictamen deberían incluir para informar de manera efectiva el elemento de dolor y/o sufrimiento del tipo penal de tortura y de tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes. Sin embargo, es importante destacar que la Ley General mexicana considera que una conducta que sea tendiente o capaz de disminuir o anular la personalidad de la víctima o su capacidad física o psicológica, aunque no le cause dolor o sufrimiento, también puede llegar a ser tortura.

Estos lineamientos buscan reforzar la recomendación de trabajar los diferentes dictámenes en seguimiento al Protocolo de Estambul, pero además demostrar que el Protocolo mismo, en su parte médico-psicológica, sigue la estructura general de la historia clínica tradicional, que toda persona profesional de la salud conoce y que, por ende, sabe diligenciar utilizando las herramientas propias de todo dictamen médico.

“[L]a abogacía a menudo carece de la capacidad y los conocimientos necesarios para aplicar adecuadamente esas pruebas. Una de las razones de que los informes forenses sobre la tortura tengan escasa repercusión es la división entre la comunidad científica y las autoridades judiciales”. 12 Estos lineamientos buscan que las y los profesionales del derecho involucrados en el sistema penal, sepan qué esperar y exigir de toda pericial que reciban, y así incentivar a las personas peritas independientes y oficiales a cumplir con los estándares de la práctica médica y del Protocolo de Estambul, entendiendo además la importancia de su labor, en todos los escenarios, para la prevención, identificación, sanción y reparación de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes. Mayores exigencias

10 Ibid , párrafo 36.

11 En el caso Maksimov vs. Russia, no. 43233/02. Sentencia de 18 de marzo de 2010, la Corte Europea destacó que “un examen médico adecuado es una salvaguardia esencial contra los malos tratos. El médico forense debe gozar de independencia for- mal y de facto, haber recibido una formación especializada y tener asignado un mandato de amplio alcance”.

12 Op. cit. , párrafo 51.

La medicina y el derecho

En el ámbito del derecho, hoy en día, la medicina interviene en al menos dos escenarios y en ambos es aliada de la prevención, identificación y sanción de la tortura. El primero es el proceso judicial para la investigación y resolución de litigios, particularmente aquellos relacionados con vulneraciones a la vida o a la integridad física y mental de las personas. La profesión legal involucrada en el proceso penal, sean personas abogadas, investigadoras/fiscales o juzgadoras, puede solicitar, en el desarrollo de sus funciones, a personas calificadas, distintas a las partes del proceso, que les presenten argumen- tos que abonen a su convencimiento respecto de los hechos que les convocan, “de sus causas y de sus efectos o, simplemente, para su apreciación e interpretación”. 17

Independientemente de la especialidad de la persona perita, que suele ser, pero no se limita a la medicina forense, resulta crucial que cuente con la habilidad de explicar, de forma rigurosa pero comprensible para la profesión legal, los hallazgos de su evaluación, por medio de un informe escrito o dictamen pericial protocolizado; dictamen que es posible que precisen justificar ante un tribunal. “[L]a eficacia probatoria de los dictámenes periciales dependerá́ de que logren aportar al juzgador información sobre reglas, principios, criterios, interpretaciones o calificaciones de circunstancias, ar- gumentos o razones para la formación de su convencimiento”. 18

Un segundo escenario en que la medicina contribuye al derecho es la interpretación y desarrollo de principios y estándares internacionales y domésticos, relacionados al nivel más alto de salud posible, como con otros derechos cuyo goce está íntimamente relacionado. En este sentido, la Corte Consti- tucional de Colombia ha señalado que “Las autoridades están precisamente instituidas para proteger a toda persona en su vida, entendida en un sentido amplio como ‘vida plena’. La integridad física, psíquica y espiritual, la salud, el mínimo de condiciones materiales necesarias para la existencia dig- na son elementos constitutivos de una vida íntegra y presupuesto necesario para la autorrealización individual y social.” 19

La Observación General número 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas, plantea que “el derecho a la salud no debe entenderse como un derecho a estar sano. El derecho a la salud entraña libertades y derechos. Entre las libertades, figura el derecho de toda persona a controlar su salud y su cuerpo, incluyendo la libertad sexual y genésica, y el derecho a no padecer injerencias, como el derecho a no ser sometido a torturas ni a tratamientos y experimen- tos médicos no consensuales 20. El Comité se pronunció además sobre la efectividad del derecho a la salud, planteando que la misma “se puede alcanzar mediante numerosos procedimientos complemen- tariosnteamarilo

17 Suprema Corte de Justicia de la Nación, Manual de Prueba Pericial, marzo de 2022, p. 26. https://www.scjn.gob.mx/ derechos-humanos/sites/default/files/Publicaciones/archivos/2022-04/MANUAL%20DE%20PRUEBA%20PERI- CIAL_DIGITAL.pdf

18 Idem.

19 Corte Constitucional de Colombia, Sentencia No. T-499/92.

20 Organización de las Naciones Unidas, Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales Observación general Nº 14 (2000): El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud (artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económi- cos, Sociales y Culturales), 11 Agosto 2000, Párrafo 8. E/C.12/2000/4 https://www.refworld.org.es/docid/47ebcc492.html

tarios, como la formulación de políticas en materia de salud, la aplicación de los programas de salud ela- borados por la Organización Mundial de la Salud o la adopción de instrumentos jurídicos concretos.” 21

La tortura, desde el punto de vista médico, supone una ruptura del ser humano enfrentándolo a un terror desbordante por medio del dolor y del sufrimiento. 22 Una ruptura que deja en la mayoría de las personas, pero no necesariamente en todas, unas secuelas biopsicosociales que llevan a las personas supervivientes a requerir dispositivos de salud a lo largo de su vida. En ocasiones precisarán atención en dispositivos de urgencias, ya sea hospitalarios o extrahospitalarios, médicos y médicas de atención primaria o dispositivos de salud mental. En estos casos, sería deseable la elaboración de protocolos específicos para la formación de las y los profesionales de la salud en la detección de cuadros clínicos derivados de la tortura o malos tratos.

La medicina forense

La medicina legal o medicina forense se define como la especialidad médica que aplica conocimien- tos médicos biológicos y estándares éticos para contribuir a resolver problemas que se plantean en el ámbito del derecho, 23 para asistir el proceso de justicia.

La medicina forense surge por primera vez en Alemania, en el siglo XVI, con el “Constitutio Criminalis Carolina”, conocido como el primer código penal y procesal de la modernidad europea. El código Carolina incorporó la consulta jurídica a expertos de la medicina partiendo de su premisa de “diferenciar las penas según el grado de dolor y deshonra que causaran”. 24 Con el objetivo de ilustrar a personas juzgadoras sobre, por ejemplo, el tipo de lesiones en la víctima, posibles armas utilizadas, y el mecanismo de la muerte (trastorno fisiopatológico puesto en marcha por la enfermedad o lesión), se comenzaron a desarrollar los primeros tratados para la actuación de los cirujanos en los tribunales. Inicialmente, estos tratados cubrían únicamente casos de muerte, procurando identificar las causas del fallecimiento.

La medicina forense fue evolucionando como disciplina, de manera casi paralela al avance de la tecnología. En el siglo XIX, se comenzó a hablar, por ejemplo, del rigor mortis o la rigidez cadavérica, ocasionada en un primer momento por la falta de circulación de oxígeno al cuerpo, cuando el corazón

21 Ibid, párrafo 1.

22 Cassell considera al sufrimiento como un “estado específico de distrés severo que está asociado a eventos que amenazan la vulnerabilidad de una persona”. Es subjetivo en su naturaleza y solamente puede ser experimentado por la persona como un todo y no solo por su cuerpo. Los dos aspectos principales del sufrimiento son:

1. El sentir que uno no puede controlar la amenaza por sí mismo.
2. El sentir que uno no puede controlar la percepción propia de esa amenaza.

23 Perito Judicial Group, La Medicina Forense y Legal. Qué es y para qué sirve. Disponible en: https://peritojudicial.com/ medicina-forense-y-legal/

24 Marquard, B. (2017). “El Primer código Penal Sistemático de la modernidad temprana Europea: La Cosntitutio Crimi- nalis Carolina de 1532”, Pensamiento Jurídico, (45), p.27. https://revistas.unal.edu.co/index.php/peju/article/view/

En todos los escenarios, la persona paciente necesita por un lado conocimientos técnicos, pero también escucha, comprensión y cuidado. Por ello, la persona profesional, entendiendo que la medicina es ciencia y arte a la vez, necesita desarrollar una amplia base de conocimientos técnicos, pero además habilidades, a veces mucho más complicadas, como son la empatía, el tacto, el sentido común, el buen juicio o la capacidad de decisión. Las personas pacientes son un todo biopsicosocial y es imprescindible evitar caer, durante el proceso diagnóstico y sobre el terapéutico, en el cientifismo radical.

Para casos de posible tortura o tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes, el Protocolo de Estambul insiste en que es importante que las personas peritas tengan conocimiento sobre diferentes métodos de tortura y, en especial, sobre los métodos de tortura más comunes, incluyendo en sus áreas geográficas de trabajo. Dentro de las secuelas, y teniendo en cuenta que el registro de los hechos traumáticos que provocan una excitación emocional extrema suele estar fragmentado en la memoria y con alteraciones en la percepción del tiempo y el espacio, las personas peritas deben estar prepa- radas para ser capaces de analizar las posibles incoherencias que se produzcan en el relato de cara a definir la consistencia.

El Protocolo de Estambul destaca, como la Ley General para Prevenir, Investigar y Sancionar la Tor- tura y Otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes, que la evaluación puede ser realizada tanto por personas peritas oficiales como no oficiales. El Protocolo destaca que se debe evaluar la capacidad de la persona perita en función de sus méritos, y que no es necesaria la especialización en medicina forense y se puede realizar una valoración desde otras especialidades clínicas.

El proceso de diagnóstico

El diagnóstico clínico es el proceso o conjunto de procesos, mediante los cuales el médico o la médica identifican una lesión, enfermedad, un síndrome, una entidad nosológica 25 o cualquier estado de sa- lud o de enfermedad. En el diagnóstico se aplican técnicas del análisis 26 y la síntesis, 27 de forma que a través del reconocimiento de: a. síntomas y b. los signos que presenta la persona paciente y que se identifican mediante: 1. entrevista, 2. exploración física y 3. pruebas complementarias (cuando sean necesarias), se generen hipótesis para acercarse a una conclusión.

Como persona privada de la libertad que es presentada ante una persona perita, en cumplimiento de las salvaguardas de la detención, o como persona que privada de la libertad o no, se somete a una evaluación especializada para informar un proceso legal, busca que se documente lo que le sucedió física y/o psicológica- mente, así como las cicatrices y/o secuelas que presente.

25 Med. Parte de la medicina que tiene por objeto describir, diferenciar y clasificar las enfermedades.

26 “Distinción y separación de las partes de algo para conocer su composición”. Diccionario de la lengua española. Real Academia Española.

27 “Composición de un todo por la reunión de sus partes”. Diccionario de la lengua española. Real Academia Española.

El dolor ha sido considerado clásicamente un síntoma porque es algo solo perceptible por el paciente. Sin embargo, el dolor ha ido adquiriendo cada vez más relevancia en la medicina moderna, ya que en muchos casos constituye el único dato sobre el cual elaborar una hipótesis diagnóstica. En el caso del dolor torácico, por ejemplo, solamente sus rasgos o peculiaridades (cómo empieza, cuánto dura, de qué tipo es, o cómo se alivia) pueden llevar al diagnóstico de una posible cardiopatía isquémica que implique realizar pruebas invasivas (cateterismo), incluso cuando las pruebas complementarias (ECG o enzimas cardiacas) hayan sido normales. Además, el dolor persistente puede llegar a incapacitar la vida de una persona convirtiéndose en el centro de su atención. En las personas supervivientes de tortura, el dolor crónico, generalizado y persistente, que puede llegar a incapacitar la vida de una persona, se considera uno de los síntomas más específicos y comunes de la tortura.

La medicina moderna ha puesto en marcha todas las herramientas a su alcance para conseguir una buena definición del dolor validando escalas para poder medirlo (Escala EVA), en la necesidad de aproximarlo a un signo objetivo. Esto, de vital importancia en muchas áreas de la medicina, resulta fundamental para aquellos y aquellas profesionales de la salud que trabajan con personas que alegan haber sufrido tortura, tanto porque el dolor físico o mental es, como el sufrimiento, uno de los elementos del tipo penal, como por la relevancia de trabajarlo en el marco de la rehabilitación.

1. Entrevista

Tres preguntas, derivadas del trabajo de Hipócrates, médico griego que sostuvo que el cuerpo debe ser tratado como un todo y no como una serie de partes, y quien es considerado el padre de la medicina, permanecen vigentes para la realización de todo diagnóstico. Las preguntas son: a. ¿Qué le pasa? b. ¿Desde cuándo le pasa? c. ¿A qué lo atribuye?

a. El síntoma se entiende genéricamente como una dolencia o padecimiento de una persona que puede ser física o mental y que traduce la presencia de una posible patología o enfermedad. Son subjetivos, percibidos por el paciente y difícilmente medibles y solo se puede llegar a ellos mediante una escucha activa. Se atribuye al Dr. Gregorio Marañón que la mejor herramienta de un médico o médica para el diagnóstico es una silla que le permitiera sentarse cerca del paciente para poder escuchar detalladamente sus dolencias. Son ejemplos de síntomas: el malestar, el mareo, el dolor y la sensación distérmica.

b. Signo es la manifestación de la enfermedad que se puede ver, oler, sentir o medir. Los signos a veces son obvios a simple vista, y otras el médico o la médica deben conocer las maniobras exploratorias que los conviertan en evidentes (por ejemplo: “diga 33 en la auscultación para escuchar la movilización de las secre- ciones pulmonares”). Los signos por tanto son cuantificables, se pueden medir.

que la evaluación le pertenece a la persona paciente, como al despacho de la persona juzgadora. Cuando la entrevista solo pueda ser realizada en el lugar de detención o de privación de la libertad deberá garantizarse la seguridad de la persona entrevistada.

Consentimiento informado: Es un pilar fundamental e ineludible del proceso de valoración, asegura la protección del derecho de autonomía de las personas pacientes y su participación voluntaria y consentida en el mismo. En la entrevista debe primar la objetividad e imparcialidad y todo el proceso se regirá por las obli- gaciones éticas de lealtad, confidencialidad y respeto a la autonomía de la persona paciente, las cuales deben estar plasmadas en el documento del consentimiento informado y su proceso de diligenciamiento. Por ende, para que este documento tenga validez ha de ir precedido del aporte de información veraz y honesta de la naturaleza de la evaluación que se va a realizar, de los beneficios y de los riesgos que pueda suponer, de las posibles implicaciones emocionales y de la respuesta que se va a ofrecer en caso de que la persona paciente se vea sobrepasada emocional- mente durante el proceso, de la posibilidad de revocar el examen de forma parcial o en su totalidad en cualquier momento, sin que esto impacte negativamente en la obligación estatal de investigar el caso 29 en cumplimiento de todas sus obligaciones positivas adjetivas. 30

En esta misma línea, es importante que la redacción del documento no emule el vocabulario o construcciones tales como “lo que diga usted aquí debe ser solo la verdad” o similares.

Finalmente, es relevante recordar a la persona entrevistada que debe mantenerse abierta a la incertidumbre o a no estar seguro de algo, puesto que en el caso de la tortura, las incoherencias o la nebulosa en recordar algunos detalles pueden au- mentar la consistencia del relato.

Confianza y empatía: Tener en cuenta y prever las posibles barreras en la comunicación, como la identidad de género y las diferencias culturales o idiomáticas

29 “Respecto a la negativa de la víctima de practicarse el examen médico psicológico basado en el Protocolo de Estambul –que fue la otra razón toral para decretar el inejercicio de la acción penal– este tribunal considera que tal posición de la víctima no es obstáculo para que la autoridad ministerial realice una investigación exhaustiva, diligente y orientada a es- clarecer los hechos, empezando precisamente porque contará con la asesoría de la defensoría previa a esa decisión (enterado del contenido de esa auscultación y por las implicaciones probatorias que podían derivar de esa negativa); incluso, de acuerdo con ese protocolo, el objetivo de la investigación de la tortura consiste en aclarar los hechos en relación con presuntos casos de tortura, con miras a identificar a los responsables de los hechos y facilitar su procesamiento, por lo que la práctica de este examen no determina por sí mismo la existencia o no de tortura”. Véase el Amparo en Revisión 150/2022 emitido por el Primer Tribunal Colegiado en Materia Penal del Primer Circuito.

30 Véase la tesis P. XXI/2015 (10a.), de rubro: ACTOS DE TORTURA. OBLIGACIONES POSITIVAS ADJETIVAS QUE DEBE CUMPLIR EL ESTADO MEXICANO.

entre otras. Las presentaciones, quién es quién, manejar las expectativas de la en- trevista, relajar el ambiente con temas cotidianos, resolver dudas sobre el proceso, son pasos que ayudan a construir rapport, entendido como diálogo en confianza.

b. Personas intérprete. Valorar la necesidad de la participación de una persona in- térprete sabiendo que está sujeta, al igual que los profesionales de la salud, al mismo código ético de confidencialidad y lealtad a la persona paciente. Tanto la persona entrevistadora como la persona intérprete deberán tratar a la persona con cortesía, respeto y empatía.

Adelantar las preguntas teniendo en cuenta el tono y la formulación, comenzando por preguntas abiertas seguidas de preguntas más concretas y específicas sobre determinados puntos de interés clínico. Programar la necesidad de descansos. En caso de situaciones especialmente comprometidas para la persona paciente, la persona examinadora deberá evaluar la necesidad de presionar para obtener detalles que pueden conllevar un sobredaño con riesgo de revictimizar a la persona peritada, y decidir no avanzar con esas preguntas si eso no va a cambiar la eficacia del informe para el tribunal. Puede ser el caso de la violencia sexual o del uso de tabúes. La memoria, la creación de recuerdos, no funciona como la cinta de un largometraje de una forma lineal. El cerebro almacena diferentes estímulos o hechos en diferentes zonas con base en características tan simples como que se trate una situación nunca antes vivida o algo que se repite de forma rutinaria en nuestra vida. De esa forma, aquellos recuerdos de sucesos nuevos asocian una sensación de percepción temporal, el tiempo pasa más despacio, diferente a los rutinarios en los que la sensación temporal es mucho más fugaz. Asimismo, cuando el organismo recibe un estímulo de una intensidad por encima del umbral de lo acostumbrado, como dolor muy intenso o terror, el cerebro focaliza toda su atención en un único estímulo pudiendo obviar, y por tanto no recordar, otros sucesos ocurridos de forma simultánea. Que no se recuerden de forma inicial no quiere decir que no estén allí, pero sí que amerita la búsqueda de las preguntas adecuadas para llegar a ellos.

2. Exploración física

No puede completarse un diagnóstico médico sin una exploración física completa, por tanto, independiente del contexto, esta nunca debe ser parcial. La exploración física es la parte más objetiva del proceso junto a la realización de pruebas complementarias. La exploración debe estar dirigida a buscar signos clínicos que pueden y suelen aparecer, acompañando a determinados síntomas. Comienza con la descripción de la situación hemodinámica del paciente, es decir, sus constantes vitales, la tensión arterial, la temperatura, la frecuencia cardiaca o respiratoria. En una situación de atención en urgencias, esta valoración es esencial de cara a entender la gravedad del cuadro y, en situaciones con múltiples pacientes, priorizar la atención clínica.

La exploración física debe realizarse de forma sistemática, desde la cabeza hasta los pies, y se basa en cuatro pilares o procedimientos muy básicos:

a. Datos de filiación o de identificación del paciente b. Motivo de consulta/evaluación: Hace referencia a la causa que ha traído a la persona paci- ente a la consulta y a lo que finalmente el profesional de la salud debe responder.

Para diligenciar este apartado, es fundamental que el médico o la médica tengan siempre presente que el motivo de consulta inicial puede estar enmascarando otra demanda, a lo mejor de más importancia que la persona paciente no verbaliza al inicio, bien porque no se ha dado inicialmente el ambiente de confianza o de empatía adecuado, o bien porque no le haya dado la importancia que realmente tiene. En personas pacientes que no acuden por voluntad propia, como puede ser el caso de que la valoración se realice como salvaguarda de la detención, sea una mecánica de lesiones o como requisito de entrada a un sitio de privación de la libertad, el motivo de consulta será el protocolo del procedimiento que corresponda, pero si en el transcurso de la valoración se sospecha que se encuentra frente a un caso que puede involucrar tortura o tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes, debe documentarla, siguiendo los lineamientos del Protocolo de Estambul.

c. Antecedentes personales y situación basal 31

Una parte de la entrevista va encaminada al conocimiento de quién es realmente la persona paciente. Se deben investigar las alergias a medicamentos de cara al tratamiento final, si ha tenido enfermedades previas que puedan condicionar el proceso actual, los posibles factores de riesgo que le hagan más vulnerable, cirugías previas, hábitos tóxicos y situación psicosocial, laboral y familiar. La persona examinada es un “todo” y no se puede olvidar que hay síntomas comunes a muchas enfermedades y que las diferentes enfermedades no provocan la misma afectación en unas personas que en otras. Hay condicionamientos genéticos o de constitución que pueden suponer factores de riesgo para la evolución de una patología y situaciones psicológicas o sociales determinadas que protegen o, por el contrario, exponen a las personas ante determinadas agresiones externas.

Las situaciones traumáticas o los factores especialmente estresantes no actúan de manera diferente. La tortura o los malos tratos son hechos especialmente impactantes para el ser humano, entre otros aspectos, porque la ejercen funcionarios del Estado, lo que conlleva una situación de indefensión para la persona, cuyo objetivo fundamental es quebrarla y someterla con diferentes fines o propósitos. La tortura actúa usando el terror como herramienta disruptiva y, para ello, utiliza diferentes métodos que provocarán diferentes lesiones y diferentes secuelas a corto, medio y largo plazo. El terror en ocasiones se alcanza por el dolor utilizando agresiones físicas, pero también se alcanza a través del sufrimiento 32 extremo, pudiendo utilizar métodos de tortura eminentemente psicológica. De hecho, la tortura psicológica se va erigiendo en la forma más habitual de tortura en una amplia parte del mundo usando la asfixia y

31 Situación basal: Se refiere a la situación funcional del paciente en su vida habitual, es decir, si es independiente para las actividades de la vida diaria (comida, aseo, manejo de dinero, vestirse, etc.). Se suele usar para personas de edad avanzada pero también para pacientes jóvenes con enfermedades crónicas.

32 E. Cassell: Se produce por un estado de estrés emocional severo que se asocia a hechos amenazantes para la integridad de la persona. Está condicionado por la sociedad y la cultura. La percepción subjetiva y el significado atribuido a dicho síntoma. Previsión de un futuro irrevocablemente alterado. En este sentido, el sufrimiento puede ser vinculado al temor a la muerte, no solo física, sino psicosocial. (Black, HK. Rubinstein, RL, 2004).

va erigiendo en la forma más habitual de tortura en una amplia parte del mundo usando la asfixia y las amenazas plausibles como las formas más eficaces de provocar terror a través del sufrimiento. Este altera la percepción del futuro y el posicionamiento en el mundo y en el entorno más cercano. Por ello, las secuelas o las lesiones serán, dependiendo de los métodos usados, físicas (heridas, traumatismos, disfuncionales), psicológicas (depresión, ansiedad, anhedonia o incapacidad de disfrutar o sentir placer, insomnio, etc.) o sociales (ruptura de relación de pareja, pérdida del empleo, cambio de domicilio, aislamiento social, etc.). Para poder evaluar de manera técnica y eficaz las posibles secuelas de la tortura o los malos tratos no se pueden olvidar estos axiomas y, por ello, es fundamental el relato de hechos detallado de la persona paciente, incluyendo métodos de tortura y sintomatología relacionada, tanto en el momento de los hechos como los síntomas persistentes en el tiempo.

d. Historia o episodio actual

Se refiere al desarrollo del motivo de consulta por el que acude la persona paciente. En este apartado se realiza una serie de preguntas médicas sistemáticas (anamnesis) para ahondar en los diferentes síntomas revelados por la persona paciente. Se basa en preguntas, generalmente abiertas al inicio seguidas de otras más concretas, que ayuden a plantear hipótesis que conduzcan a la enumeración de varios posibles diagnósticos, llamados diferenciales, hasta alcanzar un único diagnóstico definitivo. Se habla sobre todo de síntomas, siendo esta la parte más subjetiva de la historia clínica y, por tanto, es deseable que se transcriban los síntomas con las palabras de la propia persona paciente y que se escriban todos, aunque inicialmente no parezca demasiado relevante. Si se ”traducen” los síntomas al vocabulario médico habitual puede producirse una interpretación que podría no corresponderse con lo que la persona quiere expresar. De esta forma si otra persona colega se hace cargo del caso por cualquier motivo, va a estar predispuesto por las interpretaciones de la persona perita inicial pudiendo perderse objetividad. Por ende, si se obvian síntomas podría faltar información clave para el diagnóstico. Es decir, si alguien acude diciendo que le cuesta respirar, es una sensación subjetiva que debería registrarse con sus palabras y no traducir a “la persona paciente refiere disnea” (que es el término médico para describir la sensación subjetiva de falta de aire). Es aquí donde se emplean las tres preguntas hipocráticas: a. qué le pasa, b. desde cuándo le pasa, c. a qué lo atribuye. La última pregunta resulta especialmente relevante, porque es la persona paciente quien la mayoría de las veces tiene las claves de cuál es la causa, al menos inicial, de su padecimiento. En este punto de la entrevista, el profesional de la salud tiene la responsabilidad de investigar no solo lo que narra el paciente de forma espontánea, sino también de realizar preguntas dirigidas de la cabeza a los pies, por órganos y aparatos para poder detectar otros síntomas que puedan estar relacionados con el motivo de la consulta y que hayan pasado desapercibidos por la persona, bien porque sean síntomas que tiene desde hace tiempo, bien porque no los haya relacionado con el proceso actual o bien porque le preocupa hablar de determinadas cosas que puedan resultar incómodas de contar. En algunos casos de violencia repetida, como puede ser la ocurrida en el ámbito doméstico, será la persona profesional la responsable de indagar en las causas de las lesiones, aunque la persona inicialmente no verbalice sus demandas.

En el caso de las valoraciones periciales tras la detención, es fundamental entender que el paciente puede normalizar el grado de violencia que debe acompañar a una detención, ya sea porque la actuación de las fuerzas de seguridad se ha tornado violenta en el contexto en que la persona se desenvuelve, o porque en general la población la ha normalizado vía, por ejemplo, medios de comunicación o

Hay que tener en cuenta, además, que el relato de hechos, puesto que recoge lo referido por la persona paciente, debe recogerse en lo posible en las palabras de la propia persona paciente, evitando interpretaciones que puedan distorsionar o contaminar el relato.

e. Hallazgos de la exploración física

La exploración debe estar dirigida a buscar signos clínicos que pueden y suelen aparecer, acompañando a determinados síntomas. Como se presentó en el apartado anterior, la exploración física debe realizarse de forma sistemática, desde la cabeza hasta los pies, siguiendo cuatro pilares/procedimientos básicos, que no varían en caso de evaluaciones en el marco de la detención: a. ver, b. tocar, c. escuchar y d. percutir.

En casos de posible tortura y/o tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes, si se omite en el dictamen algún área del cuerpo, no podrá saber un examinador externo si la omisión se debe a que no se exploró determinada área o se exploró estando libre de lesiones. El lenguaje utilizado será técnico porque pretende describir signos objetivos. Y dentro de estos signos alcanza un papel relevante la exploración del dolor, que aunque no se vea, se puede medir mediante escalas específicas y eso lo convierte, como ya se ha comentado, en un signo objetivo y ha de describirse igual que se haría una cicatriz o una herida. Dentro de la exploración física, ha de contemplarse también una exploración psicológica, estado de ánimo, capacidad para disfrutar, percepción de futuro, dificultades para conciliar el sueño, ansiedad, etc.

Como se mencionó ya, la exploración es una fase del proceso especialmente delicada en lo que se refiere a la invasión de la intimidad y a la posibilidad de repetir la sensación de indefensión y de vulnerabilidad que provoca la tortura.

Por tanto, la persona perita debe extremar las precauciones para proteger la dignidad de la persona paciente haciendo hincapié en el respeto, la cordialidad y la empatía. Es deseable emplear el tiempo que sea necesario para explicar las exploraciones que se van a realizar y su finalidad, y estar preparados y preparadas para respetar aquellos límites que la persona paciente no esté dispuesto a pasar.

f. Documentación y hallazgos de las pruebas complementarias

Como se presentó en el apartado anterior, las pruebas complementarias son la batería de estudios utilizada para buscar nuevos signos objetivos, y sus resultados.

Para posibles víctimas de tortura y/o tratos o penas crueles, inhumanos a degradantes, el Protocolo de Estambul plantea en los anexos y, dado que se trata de un dictamen médico legal, la importancia de acompañarlo de fotografías (previo consentimiento informado) y diagramas corporales que permitan visualizar los signos hallados de cara a la mejor comprensión por parte de las personas legas (tanto las lesiones como el dolor).

33 “f. Med. Estudio de la relación entre las funciones del organismo y sus posibles alteraciones”. Diccionario de la lengua española, Real Academia Española.

g. Evolución y comentarios

Este es un espacio para que la persona profesional sanitaria pueda dejar reflejada la evolución de la persona paciente tras los tratamientos o pruebas realizadas. Pero también para poder explicar de cara a la posible intervención de otros colegas, cuál ha sido su hilo de pensamiento o de análisis de cara al diagnóstico.

h. Juicio diagnóstico

Se trata de la conclusión final derivada de todas las actuaciones previas. Tras la evaluación de las diferentes hipótesis iniciales, el médico o la médica tienen la obligación en este apartado de elaborar un diagnóstico definitivo. Es deseable evitar el uso de siglas y, por el contrario, escribir palabras completas, elaborando frases de forma que se eviten confusiones. Los diagnósticos deben adecuarse a la CIE 10, que es el tratado internacional de enfermedades que engloba todos los diagnósticos conocidos hasta la actualidad asignándoles a cada uno un código numérico. La CIE es un documento internacional que se va adaptando a las nuevas enfermedades y se revisa periódicamente de forma que en la actualidad se maneja la CIE 10 34 aunque está pendiente de edición la CIE 11 que ya fue revisada en 2019. 35 Existe, además, otra clasificación específica para las enfermedades mentales denominado DSM (en la actualidad DSM V).

En el caso de la elaboración de un informe pericial, se debe partir de la base de que la tortura o los tratos crueles, inhumanos o degradantes no forman parte de un diagnóstico clínico y, por ende, no están contemplados ni en el CIE 10 ni en DSM V, por ello no puede pretenderse que aparezcan como conclusión de un informe pericial.

Figura 1

34 CIE • 10 • ES Clasificación Internacional de Enfermedades - 10.ª Revisión Modificación Clínica 2.ª edición-Enero 2018.

35 La CIE-11 fue adoptada en la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 2019 y los Estados miembros se comprometieron a empezar a utilizarla para la notificación de la mortalidad y la morbilidad en 2022.