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La clínica y el laboratorio
Volumen 19, Números 1-2, 2013. 11
Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Continua Certificada
(^1) Médico especialista en Hematología y Patología clínica. Docente, Ad Honorem, Facultad de Medicina, Uiversidad de Antioquia. Médico director, Laboratorio Clínico Hematológico. Correspondencia: Carrera 43c No. 5-33, Medellín, Colombia. E-mail:gcm@ lch.co. Conflicto de intereses: el autor declara que no tiene conflicto de intereses. Medicina & Laboratorio 2013; 19: 11-68. Módulo 1 (La clínica y el laboratorio), número 96. Editora Médica Colombiana S.A. 2013®. Recibido el 10 de enero de 2013; aprobado el 1 de febrero de 2013.
Interpretación del hemograma automatizado:
claves para una mejor utilización de la prueba
Interpretation of automated complete blood count: keys to a better application
of the test
Germán Campuzano Maya, MD^1
“La sangre es pura y elocuente” Maxwell Wintrobe (1901-1986), considerado el padre de la hematología moderna
Resumen: el hemograma es una de las pruebas que más se solicita al laboratorio clínico y, sin duda, una de las que más aporta al clínico en la evaluación del paciente. Desde el punto de vista técnico, se reconocen seis tipos de hemograma y el tipo VI es el que ofrece mayor cantidad de parámetros de utili- dad clínica, los cuales se obtienen a partir de una amplia combinación de tecnologías, como el enfoque hidrodinámico y la citometría de flujo. En este módulo se describen los parámetros que componen el hemograma tipo VI, la utilidad clínica, los valores de referencia y algunos aspectos que se deben tener en cuenta al interpretar los resultados y tomar decisiones médicas; además, se hace énfasis en los nuevos parámetros disponibles en el hemograma tipo VI, como el recuento de reticulocitos y los índices derivados, el recuento de granulocitos inmaduros y de plaquetas reticuladas, entre otros, los cuales son parámetros de gran utilidad en diferentes escenarios clínicos y hacen que este hemograma sea el de elección para la práctica médica actual.
Palabras clave: pruebas hematológicas, recuento de células sanguíneas, índices de eritrocitos, recuen- to de reticulocitos, recuento total de leucocitos, valores de referencia.
Abstract: the complete blood count (CBC) is one of the most requested tests in the clinical laboratory, and without a doubt, it is one of the tests that provides some of the most useful information for phy- sicians taking care of patients. From a technical perspective, there are six types of complete blood counts, and the type-VI CBC offers the greatest amount of useful parameters, which are obtained using different technologies integrated into a single platform, including hydrodynamic focusing and flow cytometry. In this review article, the parameters included in the complete blood count are described, including their clinical usefulness, reference ranges and other issues that should be taken into account during the time of analyzing the results and during the entire medical decision- making process. In addition, the new parameters available with the type-VI CBC are emphasized, for example the reti- culocyte count and derived parameters, immature granulocytes count, and immature platelet count, among others, which are extremely useful in different clinical scenarios and make the type-VI CBC of choice for current medical practice standards.
Key words: hematologic tests, blood cell count, erythrocyte indices, reticulocyte count, leukocyte cou- nt, reference values
Campuzano-Maya G. Interpretación del hemograma automatizado: claves para una mejor utilización de la prueba. Medicina & Laboratorio 2013; 19: 11-68.
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E
l hemograma, también conocido como cuadro hemático, biometría hemática, recuento de células sanguíneas, CBC (por su significado en inglés Complete Blood Count , o BCC por Blood Cell Count ), es una de las pruebas más solicitadas al laboratorio clínico y uno de los estudios que mayor información aporta al médico sobre la homeostasis de un individuo [1- 3]. A través del tiempo, el hemograma ha sido objeto de múltiples modificaciones en cuanto a los parámetros que lo componen, la forma de obtenerlos, los grados de precisión y de exactitud, y la manera de interpretarlo. Con respecto al hemograma, hay una situación que no se conoce o si se conoce se le da poca o ninguna importancia. Para el médico, para el paciente o para la institución de salud que hace uso de los servicios de los laboratorios clínicos, usualmente pasa desapercibido el alto grado de variabilidad en el contendido y en la calidad de los parámetros que bajo esta de- nominación se agrupan, cuando la realidad es otra: el hemograma, a pesar del alto grado de automatización, depende de los principios de medición que empleen los autoanalizadores, la estabilidad de la muestra y el control de calidad [4]; además, la prueba depende del bac- teriólogo que la ejecute y revise el extendido de sangre periférica, como también depende del médico, quien lo interpreta con base en sus conocimientos y experiencia.
El objetivo de este módulo es presentar a la comunidad médica, usuaria de la prueba, y a los profesionales del laboratorio clínico, responsables del hemograma automatizado con sus respectivos parámetros e índices analíticos, algunos de los aspectos más relevantes en la interpretación clínica de cada uno de los parámetros que lo constituyen, teniendo en cuenta tanto las indicaciones como las limitaciones de cada uno de los parámetros informados. Es así, como a través de este módulo, se les dan al clínico y a los profesionales de laboratorio las herramientas básicas para la interpretación y el buen uso de la prueba.
Definición y clasificación de los hemogramas
El hemograma, más que una prueba de laboratorio como tal, por ejemplo la creatinina, es un perfil, ya que bajo este nombre se agrupa una serie de parámetros que evalúan la integri- dad cuantitativa y cualitativa de los elementos celulares presente en sangre: los eritrocitos, los leucocitos y las plaquetas.
Desde el punto de vista del desarrollo tecnológico, acorde con la época y la disponibilidad de los laboratorios clínicos, el hemograma puede estar compuesto por unos pocos parámetros determinados por métodos manuales, que corresponde al hemograma tipo I de la Sociedad Colombiana de Patología Clínica [5] y del Ministerio de Protección Social de Colombia [6], hasta por más de 30 parámetros, como el hemograma tipo VI de la Sociedad Colombiana de Patología Clínica [5], que se obtienen con los autoanalizadores de hematología de últi- ma generación [7], como el autoanalizador de hematología Sysmex XE-2100®, que ofrece hemogramas con alto grado de precisión, exactitud y, sobre todo, de gran utilidad clínica [8]. De acuerdo con la tecnología utilizada, los parámetros incluidos, la codificación y las definiciones de la Sociedad Colombiana de Patología Clínica, en Colombia es posible hacer seis tipos de hemograma, como se resume en la tabla 1 [9], los cuales se definen de acuerdo con los parámetros que los componen y las condiciones instrumentales para obtenerlos.
A partir del hemograma tipo III, los parámetros determinados o calculados, se obtienen mediante autoanalizadores de hematología y de éstos, el hemograma tipo VI es el más com-
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Como se ha expresado, en este módulo solo se abordarán los aspectos de interpretación que el médico debe conocer sobre los parámetros que le entrega cada tipo de hemograma y que el bacteriólogo debe conocer para una correlación con el extendido de sangre perifé- rica, dejando los aspectos técnicos para que sean consultados en otros módulos que en el pasado se publicaron en Medicina & Laboratorio [10, 12-18]. Para alcanzar los objetivos, el módulo se subdividirá en tres subtítulos: eritrograma para los parámetros eritrocitarios, leucograma para los parámetros leucocitarios y trombograma para los parámetros plaque- tarios.
Aclaración : debido a que los hemogramas son dependiente del instrumento y marca y los parámetros que los componen varían de un instrumento a otro instrumento, si bien tienen un significado similar, no necesariamente son idénticos entre los autoanalizadores [4, 19]. En este módulo, excepto en los casos en que se haga salvedad, siempre se hará referencia al autoanalizador de hematología Sysmex XE-2100® adecuado para hacer hemogramas tipo VI, e instalado en el Laboratorio Clínico Hematológico en Medellín, Colombia. Queda abso- lutamente claro que los valores de referencia aquí consignados solo se pueden aplicar a los resultados obtenidos con este instrumento y para los hemogramas realizados en el citado laboratorio clínico, pues cada laboratorio debe definir sus valores de referencia de acuerdo con la población, la instrumentación, los factores que pueden modificar el valor esperado de los parámetros de un lugar a otro, de una institución a otra y de un instrumento a otro, y demás consideraciones que puedan estar asociadas con la validez de los resultados [20]; por ello, no deben ser una copia interlaboratorios, como frecuentemente se hace en el medio.
Eritrograma
El eritrograma es la sección del hemograma que evalúa el eritrón , órgano difuso que abarca entre 25 y 30 mil millones de eritrocitos circulantes y el tejido eritropoyético de la medula ósea que les da su origen [10]. El eritrograma está compuesto por parámetros básicos pre- sentes en todos los hemogramas y por nuevos parámetros, derivados de la incorporación de los autoanalizadores de hematología al laboratorio clínico. A continuación, se analizará cada uno de los parámetros que componen el eritrograma.
Parámetros básicos del eritrograma
Los parámetros básicos del eritrograma, independiente del tipo de hemograma y del méto- do utilizado para obtenerlo, son aquellos que deben estar presentes en todos los hemogra- mas: el recuento de eritrocitos, el hematocrito, la hemoglobina y los índices eritrocitarios. El estudio de la morfología de los eritrocitos en el extendido de sangre periférica también hace parte integral del eritrograma [10].
■ Recuento de eritrocitos
El recuento de eritrocitos corresponde a la cantidad de eritrocitos presentes en sangre pe- riférica por unidad de volumen de sangre, que usualmente es el microlitro (μL). El recuento de eritrocitos, en los hemogramas tipo I y II solo se puede hacer por el método manual, que característicamente, tiene un pésimo coeficiente de variación (error en el resultado), que en
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el mejor de los casos oscila entre el 11% y el 22% [21]. A partir del hemograma tipo III y hasta el hemograma tipo V, el recuento de eritrocitos se recuperó gracias a la incorporación de la impedancia eléctrica o principio de Coulter [22], y del enfoque hidrodinámico en algunos autoanalizadores de hematología de última generación, como el Sysmex XE-2100®, para los hemogramas tipo VI [23], siendo esta última tecnología la que provee recuentos más exac- tos al eliminar la “coincidencia” celular. Estas tecnologías fueron revisadas en un artículo previamente publicado [10].
Valores de referencia
En la tabla 2 se presentan los valores de referencia para el recuento de eritrocitos, a título informativo, en una entidad privada de Medellín, Colombia [24], ya que cada laboratorio clínico debe definir sus respectivos valores de referencia de acuerdo con la población, la instrumentación, los factores que pueden modificar el valor esperado de un lugar a otro, de una institución a otra y de un instrumento a otro y otras consideraciones que puedan estar asociadas con la validez de resultado [20].
Utilidad clínica
A pesar de que el recuento de eri- trocitos está íntimamente relacio- nado con la hemoglobina y con el hematocrito, no se recomienda, por poco práctico, como paráme- tro único para evaluar la anemia, sobre todo cuando se deriva de un método manual, por los motivos ya expresados [21]; además, pue- de haber anemia con eritrocitosis como puede suceder en pacientes con talasemia, y también puede haber eritrocitopenia sin anemia como puede suceder en pacientes con policitemia rubra vera tratada con hidroxiurea, medicamento que usualmente produce macrocitosis. No obstante, el recuento de eritrocitos es indispensable para calcu- lar la hemoglobina corpuscular media, que es la base de la clasificación morfológica de las anemias de acuerdo con lo propuesto por Wintrobe en 1932 [25] y que aún se utiliza en la práctica médica, como también es indispensable para determinar nuevos parámetros como el ancho de distribución de los eritrocitos y para calcular el hematocrito en los hemogramas electrónicos tipo III a VI [10].
Observaciones adicionales
El recuento de eritrocitos por métodos electrónicos tiene un coeficiente de variación infe- rior a 1% en la mayoría de los autoanalizadores de hematología disponibles en el mercado y por lo tanto el parámetro es absolutamente confiable con esta tecnología [26]. Sin embargo, es importante agregar que los excelentes indicadores analíticos de los autoanalizadores de hematología se pueden afectar gravemente con resultados espurios, disminuidos o eleva- dos, cuando los reactivos que se utilizan no son los adecuados para el instrumento, por ejemplo, cuando se utilizan reactivos “caseros” o “adaptados” de una marca para otra marca
Tabla 2. Valores de referencia para el recuento de eritrocitos en una entidad privada de Medellín, Colombia [24] Población Valores de referencia (millones por μ L) 1 a 15 días, ambos géneros 6,5 a 7, 16 a 31 días, ambos géneros 4,3 a 5, 1 a 12 meses, ambos géneros 4,1 a 5, 1 a 5 años, ambos géneros 4,2 a 5, 6 a 14 años, ambos géneros 4,2 a 5, Mayores de 15 años, mujeres 4,2 a 5, Mayores de 15 años, hombres 4,6 a 6,
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valores de estos parámetros se normalizan seis días después del episodio de ejercicio prolongado [29, 30].
Como en el caso de la seudopolicitemia, la seudoeritrocitemia también afecta el volumen corpuscular medio, el hematocrito, el ancho de distribución de los eritrocitos y la hemoglo- bina corpuscular media [14, 27].
■ Hematocrito
El hematocrito corresponde a la proporción del volumen sanguíneo que es ocupado por los eritrocitos, expresado en porcentaje o una fracción decimal de esta [3]. En los hemo- gramas manuales tipo I y II, el hematocrito se obtiene como una medición directa a partir de centrifugación [10]. En los hemogramas tipos III a VI, el hematocrito, también conocido como “hematocrito electrónico” o “hematocrito verdadero”, es un parámetro que se deriva de la relación entre el recuento de eritrocitos y el volumen corpuscular medio, la cual se calcula automáticamente por el instrumento [10]. Por su parte, en algunos hemogramas tipo VI, como los que se obtienen con el Sysmex XE-2100®, para dar mayor confiabilidad al parámetro, el hematocrito no se deriva de una fórmula, sino que se determina a partir de la suma de los volúmenes medios corpusculares de los eritrocitos contados en cada evento, en promedio 70.000 células por duplicado por hemograma [4, 31] y en consecuencia, el hematocrito obtenido por este método es más exacto que el de los hemogramas tipos III a V.
Valores de referencia
En la tabla 3 se presentan los valores de referencia para el hematocrito, a título informativo, en una entidad privada de Medellín, Colombia [24], ya que cada laboratorio clínico debe de- finir sus respectivos valores de referencia de acuerdo con la población, la instrumentación, los factores que pueden modificar el valor esperado de un lugar a otro, de una institución a otra y de un instrumento a otro y otras consideraciones que puedan estar asociadas con la validez de resultado [20].
Utilidad clínica
El hematocrito es un criterio indis- pensable para definir el concepto de poliglobulia, un aumento de la masa de eritrocitos con respecto al valor de referencia para la edad, el sexo y la altura sobre el nivel del mar, o cuando el hematocrito está por en- cima de 55% en mujeres y 60% en hombres y el recuento de eritrocitos está por encima de 6 millones por μL [32]. Además, el hematocrito se relaciona directamente con el recuento de eritrocitos y con la hemoglobina, por lo que su medida constituye un procedimiento adicional para el diagnóstico de anemia, particularmente útil en el banco de sangre para la clasificación y la selección de donantes. De igual manera, el hematocrito se requiere para calcular algunos
Tabla 3. Valores de referencia para el hematocrito en una entidad privada de Medellín, Colombia [24] Población Valores de referencia (%) 1 a 15 días, ambos géneros 44,0 a 64, 16 a 31 días, ambos géneros 45,0 a 50, 1 a 12 meses, ambos géneros 34,0 a 38, 1 a 5 años, ambos géneros 33,0 a 41, 6 a 14 años, ambos géneros 34,0 a 43, Mayores de 15 años, mujeres 38,0 a 48, Mayores de 15 años, hombres 40,0 a 54,
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índices eritrocitarios, como el volumen medio corpuscular en los hemogramas manuales y la concentración media de la hemoglobina corpuscular en todos los tipos de hemogramas [10].
Observaciones adicionales
En general, el hematocrito electrónico es 2% a 3% menor que el hematocrito obtenido por métodos manuales basados en centrifugación, debido a que en el electrónico se calcula o se suman los volúmenes medios corpusculares y por lo tanto, no hay “plasma atrapado” entre los eritrocitos [33], que irremediablemente queda atrapado entre los eritrocitos en el hematocrito por centrifugación en los hemogramas manuales tipo I y II [10].
Es importante enfatizar que el hematocrito refleja la concentración de los eritrocitos, pero no la masa total de estos. El verdadero valor del hematocrito para la detección de anemia depende en gran medida de que el volumen plasmático sea real; así, un descenso del vo- lumen plasmático (por ejemplo cuando hay hemoconcentración) como el que se observa en casos de deshidratación, se traducirá en un aumento relativo del hematocrito y de la hemoglobina, en tanto que un aumento del volumen plasmático (hemodilución) producirá una falsa disminución del hematocrito y de la hemoglobina, resultando en un posible diag- nóstico erróneo de anemia [14]. También se debe recordar que cuando el hematocrito se hace con sangre obtenida por punción capilar, puede ser un poco mayor al hematocrito de sangre obtenida por punción venosa [3]. Por otra parte, cuando en la muestra que se está analizando hay crioaglutininas o la muestra se coagula parcialmente, independiente de la causa, se pierde la relación del hematocrito con la hemoglobina.
En los hemogramas III a VI, se obtiene un resultado erróneo del hematocrito cuando hay un falso aumento o disminución del volumen medio corpuscular [27], como se discutirá pos- teriormente, y también cuando hay seudoeritrocitosis o seudoeritrocitopenia en los hemo- gramas tipo III a V. Cuando el hematocrito se afecta, los índices eritrocitarios que de él de- penden, como el volumen corpuscular medio y la concentración media de la hemoglobina corpuscular, punto de partida de la clasificación morfológica de las anemias según Wintrobe [34], se pueden ver seriamente afectados y, en consecuencia, la clasificación morfológica de la anemia puede ser inadecuada y el paciente ser sometido a procedimientos y exámenes complementarios innecesarios.
■ Hemoglobina
La hemoglobina es una proteína especializada en el transporte de oxígeno desde los pulmo- nes hacia los tejidos y de dióxido de carbono (CO 2 ) desde los tejidos hacia los pulmones. En los hemogramas manuales y en la mayoría de hemogramas electrónicos, la hemoglobina se mide por el método de la cianometahemoglobina (solución de Drabkin), una sustancia tóxica para los profesionales que hacen las pruebas y contaminante para el ambiente. Por ello, se han desarrollado métodos alternativos para medir la hemoglobina a partir de reac- tivos libres de cianuro [35]; por ejemplo, en los autoanalizadores de hematología de última generación como en el Sysmex XE-2100® y otros modelos de Sysmex, la cianometahemog- lobina se ha reemplazado por lauril sulfato de sodio, que no es tóxico para el operador del instrumento y que no contamina e ambiente [36]; además, el método de lauril sulfato de
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Seudopolicitemia
El falso aumento de la hemoglobina (seudopolicitemia) es difícil de detectar, debido a que, técnicamente, la hemoglobina se mide en el compartimento de leucocitos y por lo tanto, en los autoanalizadores de hematología no se relaciona con los parámetros eritrocitarios. A continuación, se menciona algunas situaciones en las cuales se puede presentar seudo- policitemia.
Las causas más frecuentes de seudopolicitemia son aquellas relacionadas con la muestra, como cuando los tubos se llenan en exceso, lo que conduce a que las células se concen- tren en un sitio determinado y que el contador las malinterprete. Otra causa es un mez- clado deficiente de la muestra antes de pasarla por el contador de células, especialmente en algunos de los autoanalizadores de hematología que generan el hemograma tipo IV, debido a que en la mayoría de estos instrumentos, la muestra se mezcla manualmente, situación que no se presenta con los hemogramas tipo V y VI, gracias a que la mayoría de los instrumentos de esta tecnología mezclan automáticamente las muestras [10].
En algunos autoanalizadores, un recuento elevado de leucocitos, usualmente mayor que 100.000/μL, puede generar un falso aumento de la hemoglobina, ya que la hiperleuco- citosis genera turbidez y afecta la medición de hemoglobina, sobre todo con el uso de la cianometahemoglobina. No obstante, en los autoanalizadores Sysmex se produce una lisis de los leucocitos antes de la medición de la hemoglobina, por lo que se elimina dicha interferencia [27].
También se ha descrito seudopolicitemia cuando la muestra es opalescente por hiper- trigliceridemia [39-42], hiperbilirrubinemia [42], hemólisis severa [27], presencia de paraproteínas que pueden interferir con agentes lisantes (sustancias que destruyen los eritrocitos) de algunos contadores de células [43], aumento de carboxihemoglobina en algunos contadores [44-46] y efecto del almacenamiento de la muestra, relacionado con el EDTA [47].
Seudoanemia
La falsa disminución de la hemoglobina (seudoanemia) es una situación que de acuerdo con la literatura médica mundial es supremamente rara, pero en nuestro medio, posiblemente por falta de mantenimiento o de controles de calidad, es relativamente frecuente la inter- consulta con el hematólogo en pacientes que presentan seudoanemia, situación que se resuelve con un buen hemograma [48]. Además, también se puede presentar seudoanemia cuando en la sangre que se analiza hay sulfahemoglobina, situación que se puede dar en pacientes que reciben sulfonamidas, acetanilidina y otras aminas aromáticas [48].
■ Índices eritrocitarios
También conocidos como índices corpusculares o índices corpusculares de Wintrobe, fue- ron descritos por Wintrobe en 1932 [25] y se han utilizado por muchos años como punto de partida para la clasificación morfológica de las anemias [34]. Independiente del tipo de he- mograma, los índices eritrocitarios incluyen el volumen corpuscular medio, la hemoglobina corpuscular media y la concentración media de la hemoglobina corpuscular.
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Volumen corpuscular medio
El volumen corpuscular medio determina al tamaño de los eritrocitos expresado en femto- litros (fL), como unidad de volumen, equivalente a 10-15^ L. En los hemogramas automatiza- dos, el volumen corpuscular medio es el resultado de la medición directa, uno a uno, de un número importante de eritrocitos, alrededor de 70.000 células por duplicado [10], cantidad que varía según el autoanalizador que se utilice.
Valores de referencia
En la tabla 5 se presentan los valores de referencia para el volumen corpuscular medio, a título informativo, en una entidad privada de Medellín, Colombia [24], ya que cada laborato- rio clínico debe definir sus respectivos valores de referencia de acuerdo con la población, la instrumentación, los factores que pueden modificar el valor esperado de un lugar a otro, de una institución a otra y de un instrumento a otro y otras consideraciones que puedan estar asociadas con la validez de resultado [20].
Utilidad clínica
En la práctica, el volumen cor- puscular medio define los con- ceptos de normocitosis (eritro- citos de tamaño normal, entre 85 fL y 95 fL) microcitosis (eritro- citos de tamaño reducido, por debajo de 85 fL) y macrocitosis (eritrocitos de tamaño aumen- tado, por encima de 96 fL), que se relacionan con las diferentes formas de anemia y que son el punto de partida de las clasificaciones morfológicas de Win- trobe [34] y de Bessman [49], de ahí la importancia de la calidad (exactitud y precisión) que deben tener estos parámetros.
En la práctica clínica, la principal causa de microcitosis es la ferropenia; sin embargo, otra de las causas de disminución del volumen corpuscular medio y de la concentración media de la hemoglobina corpuscular en la cual poco se piensa al momento del diagnóstico diferencial, es la deficiencia de la vitamina A [50], especialmente cuando se asocia con ferropenia [51]. En períodos de crisis en pacientes con hemoglobinopatías SS y SC, debido a procesos de deshidratación, el volumen corpuscular medio puede disminuir entre 10 fL y 15 fL [52, 53].
Observaciones adicionales
La aplicación clínica del volumen corpuscular medio depende en gran parte del tipo de he- mograma. El volumen corpuscular medio obtenido mediante métodos manuales no es con- fiable y tiene poca utilidad clínica, debido a que se calcula con base en el recuento manual de eritrocitos que característicamente tiene un coeficiente de variación muy alto [13, 54]. Por el contrario, en los hemogramas tipos III, IV, V y VI, especialmente en los dos últimos, el volumen corpuscular medio tiene una excelente precisión, tanto que una variación de más de 5 fL se debe considerar como un hallazgo con significado clínico, siempre que los
Tabla 5. Valores de referencia para el volumen corpuscular me- dio en una entidad privada de Medellín, Colombia [24] Población Valores de referencia (fL) 1 a 15 días, ambos géneros 97,0 a 119, 16 a 31 días, ambos géneros 82,0 a 100, 1 a 12 meses, ambos géneros 70,0 a 84, 1 a 5 años, ambos géneros 72,0 a 88, 6 a 14 años, ambos géneros 72,0 a 92, Mayores de 15 años, ambos géneros 86,0 a 96,
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cuatro horas, y si la muestra se conserva a 4°C, el volumen corpuscular medio permanece estable durante 48 horas [71].
Seudomicrocitosis
La falsa disminución del volumen corpuscular medio (seudomicrocitos), usualmente se pre- senta cuando el autoanalizador de hematología es “engañado” por elementos diferentes a los eritrocitos, como:
La presencia de precipitados relacionados con crioglobulina o criofibrinógeno [60-63, 72].
Cuando en la sangre que se analiza, especialmente en los hemogramas tipo IV y V, hay plaquetas gigantes (como en el síndrome de Bernard-Soulier), que el contador malinter- preta como microeritrocitos y aparte de aumentar espuriamente el recuento de eritroci- tos, disminuye el volumen corpuscular medio [73].
Hemoglobina corpuscular media
La hemoglobina corpuscular media determina la cantidad de hemoglobina, en picogramos (pg) como unidad de peso, que contiene cada eritrocito en promedio [10]. Este parámetro es un valor calculado en todos los hemogramas, se obtiene mediante la aplicación de una fórmula que relaciona la hemoglobina con el recuento de eritrocitos, la cual se calcula auto- máticamente en los equipos de hematología.
Valores de referencia
En la tabla 6 se presentan los valores de referencia para la hemoglobina corpuscular media, a título informativo, en una entidad privada de Medellín, Colombia [24], ya que cada labora- torio clínico debe definir sus respectivos valores de referencia de acuerdo con la población, la instrumentación, los factores que pueden modificar el valor esperado de un lugar a otro, de una institución a otra y de un instrumento a otro y otras consideraciones que puedan estar asociadas con la validez de resultado [20].
Utilidad clínica
La hemoglobina corpuscular media define los conceptos de hipocromía, normocromía e hipercromía. La hemoglobina corpuscular media, combina- da con el volumen corpuscular medio, permite desarrollar la clasificación morfológica de acuerdo con Wintrobe [34]. La hemoglobina corpuscular me- dia es confiable y aplicable a la clínica cuando se deriva de valores obtenidos mediante los autoanalizadores de hematolo- gía. Además, al ser un parámetro muy estable, es una excelente herramienta para el control de calidad del hemograma [74].
Tabla 6. Valores de referencia para la hemoglobina corpuscular media en una entidad privada de Medellín, Colombia [24] Población Valores de referencia (pg) 1 a 15 días, ambos géneros 32,0 a 44, 16 a 31 días, ambos géneros 31,0 a 39, 1 a 12 meses, ambos géneros 22,0 a 29, 1 a 5 años, ambos géneros 23,0 a 31, 6 a 14 años, ambos géneros 23,0 a 31, Mayores de 15 años, ambos géneros 25,0 a 31,
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Observaciones adicionales
En los hemogramas derivados de los autoanalizadores de hematología, la hemoglobina corpuscular media es de altísima confiabilidad, debido a que el recuento electrónico de eritrocitos tiene un coeficiente de variación extremadamente bajo [75]. En relación con los resultados espurios, usualmente la hemoglobina corpuscular media se puede elevar falsa- mente por hiperlipidemia, ya que se produce turbidez en el plasma y se eleva falsamente la hemoglobina [41]. También se puede modificar en otras situaciones que elevan falsamente la hemoglobina, como la presencia de paraproteínas [43] y de crioaglutininas.
Concentración media de la hemoglobina corpuscular
La concentración media de la hemoglobina corpuscular corresponde a la cantidad de he- moglobina, expresada en gramos por decilitro (g/dL), de los eritrocitos empacados. Como el parámetro anterior, la concentración media de la hemoglobina corpuscular, es un valor calculado en todos los hemogramas a partir de una relación matemática entre la hemoglobi- na y el hematocrito, la cual se calcula automáticamente en los equipos de hematología [10].
Valores de referencia
En la tabla 7 se presentan los valores de referencia para la concentración media de la he- moglobina corpuscular, a título informativo, en una entidad privada de Medellín, Colombia [24], ya que cada laboratorio clínico debe definir sus respectivos valores de referencia de acuerdo con la población, la instrumentación, los factores que pueden modificar el valor esperado de un lugar a otro, de una institución a otra y de un instrumento a otro y otras consideraciones que puedan estar asociadas con la validez de resultado [20].
Utilidad clínica
La concentración media de la he- moglobina corpuscular, como la hemoglobina corpuscular media, define los conceptos de hipocro- mía, normocromía e hipercro- mía, siendo este último un con- cepto más hipotético que real, con algunas excepciones que se analizarán oportunamente.
La concentración media de la he- moglobina corpuscular es necesaria para la clasificación de las anemias de acuerdo con la clasificación morfológica de Wintrobe [34] (ver tabla 8) y el grado de disminución se relacio- na directamente con la cantidad de células hipocrómicas que se observan en el extendido de sangre periférica, como se resume en la tabla 9.
La anemia ferropénica característicamente tiene una disminución significativa de la con- centración media de la hemoglobina corpuscular, pero rara vez lo está cuando el volumen corpuscular medio es normal; otras anemias que se pueden presentar con microcitosis e hipocromía son las talasemias. Es común que la concentración media de la hemoglobina
Tabla 7. Valores de referencia para la concentración media de la hemoglobina corpuscular en una entidad privada de Mede- llín, Colombia [24] Población Valores de referencia (g/dL) 1 a 15 días, ambos géneros 34,0 a 42, 16 a 31 días, ambos géneros 31,0 a 39, 1 a 12 meses, ambos géneros 30,0 a 36, 1 a 5 años, ambos géneros 31,0 a 37, 6 a 14 años, ambos géneros 32,0 a 36, Mayores de 15 años, ambos géneros 32,0 a 38,
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Nuevos parámetros del eritrograma
Gracias a la incorporación de autoanalizadores de hematología no y sus software especia- lizados, no solo se han mejorado los indicadores analíticos de los parámetros básicos del eritrograma, sino que se ha ampliado el horizonte de la hematología a partir de la inclusión de nuevos parámetros de utilidad clínica, como son el ancho de distribución de los eritro- citos, el recuento de reticulocitos, la fracción de reticulocitos inmaduros y la hemoglobina reticulocitaria, entre otros.
■ Ancho de distribución de los eritrocitos
El ancho de distribución de los eritrocitos, también denominado índice de distribución de los eritrocitos, índice de anisocitosis o RDW (por su sigla en inglés Red cell Distribution Width ), es un parámetro exclusivo del hemograma electrónico [5]. El ancho de distribución de los eritrocitos se calcula a partir de la altura de los pulsos que se generan cuando se realiza el recuento de eritrocitos, ya que el pulso es proporcional al volumen de los eritrocitos [26].
En la mayoría de los autoanalizadores, el ancho de distribución de los eritrocitos se expresa como la desviación estándar del volumen celular (ver figura 1-A), mientras que en los auto- nalizadores Sysmex y Beckman Coulter también se expresa como el coeficiente de variación (ver figura 1-B), el cual que se deriva de una fórmula matemática en la que se relaciona la desviación estándar y el volumen corpuscular medio [26, 79-81].
Valores de referencia
Figura 1. Ancho de distribución de los eritrocitos en el hemograma tipo VI (XE 2100 de Sysmex®). A. Desviación estándar del ancho de distribución de los eritrocitos (RDW-SD), el cual se mide calculando el ancho en fL en el nivel de altura del 20% del histograma. B. Coeficiente de variación del ancho de distribución de los eritrocitos (RDW-CV), el cual se calcula a partir de la desviación estándar del ancho de distribución de los eritrocitos y el volumen corpus- cular medio. Convenciones: MCV: volumen corpuscular medio. Tomado de Campuzano-Maya [10].
A
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El valor de referencia para el coeficiente de variación del ancho de distribución de los eritro- citos, a título informativo, en una entidad privada de Medellín, Colombia [24], es de 11,5% a 15,1%. No obstante, se debe recordar que cada laboratorio clínico debe definir sus res- pectivos valores de referencia de acuerdo con la población, la instrumentación, los factores que pueden modificar el valor esperado de un lugar a otro, de una institución a otra y de un instrumento a otro y otras consideraciones que puedan estar asociadas con la validez de resultado [20].
Utilidad clínica
Debido a que en la práctica clínica generalmente se utiliza el coeficiente de variación, la uti- lidad clínica del ADE se dará para este parámetro. Desde el punto de vista práctico, el ancho de distribución de los eritrocitos define los conceptos de homogeneidad y heterogeneidad de la población de eritrocitos, que se refiere a la ausencia o la presencia de anisocitosis, respectivamente.
El ancho de distribución de los eritrocitos, junto al volumen corpuscular medio, es uno de los criterios en la clasificación morfológica de las anemias según Bessman (ver tabla 10) [49], particularmente útil en el diagnóstico diferencial de la anemia ferropénica [49, 82-84], la beta talasemia menor [85] y la anemia megaloblástica [86]. En términos generales, en las anemias carenciales (deficiencia de hierro, vitamina B 12 o ácido fólico) el ancho de distribu- ción de los eritrocitos es uno de los primeros parámetros que se modifica en el hemograma [10], desde mucho antes de que se den cambios en el tamaño de los eritrocitos (volumen corpuscular medio) o que la hemoglobina se reduzca a niveles anémicos [87, 88], de acuer- do con las definiciones internacionalmente aceptadas [38].
Tabla 10. Clasificación de las anemias de acuerdo con la clasificación morfológica de Bessman. Modificado de [49]
Volumen corpuscular medio (fL)
Ancho de distribución de los eritrocitos
Normal o disminuido Aumentado
Menor que 80 Talasemia menor Anemia por deficiencia de hierro Talasemia mayor Hemólisis, con esquistocitos
Entre 80 y 100 Normal Anemia de enfermedad crónica
Anemia de enfermedad crónica Anemia por deficiencia mixta (deficiencia de hierro más deficiencia de folato o vitamina B 12 ) Fase temprana de anemias nutricionales Hemoglobiopatía Síndrome mielodisplásico Enfermedad hepática crónica Anemia sideroblástica
Mayor que 100 Anemia aplástica Leucemia sin diagnosticar
Síndrome mielodisplásico Anemia megaloblástica Presencia de crioaglutininas
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ciones normales, el histograma tiene forma de campana de Gauss, conocida como “cuerpo del histograma” y en caso que el hemograma se realice en un equipo que funcione por impedancia eléctrica, al lado derecho se observa el “dedo del histograma”, como se observa en la figura 2-A, que corresponde a células que pasan juntas a través de la apertura, evento conocido como “coincidencia”. Por su parte, en los hemogramas tipo VI en los que el recuen- to se realiza por enfoque hidrodinámico, se elimina la coincidencia celular y sólo se observa el “cuerpo del histograma”, como se muestra en las figura 2-B [10].
Utilidad clínica
A pesar que los gráficos de distribución celular no se anexan a los informes de laboratorio, sí son de vital importancia para los profesionales del laboratorio clínico que realizan la prueba y que velan por la calidad de los resultados, teniendo en los histogramas y en el resto de in- formación gráfica, una potente herramienta de análisis. Su interpretación orienta el estudio
fL
RBC
Figura 2. Histograma de eri- trocitos. A. Histograma de un hemograma tipo V, obtenido por el principio de impedancia eléctrica. A la izquierda se ob- serva el «cuerpo del histogra- ma» y a la derecha el «dedo del histograma», que corres- ponde a células que cuenta más grandes de lo que son, debido a que pasan juntas a través de la apertura. Tomado de Campuzano-Maya [10]. B. Histograma de un hemograma tipo VI, obtenido por el princi- pio de enfoque hidrodinámico. La población de células (eritro- citos) se agrupa mejor que con la impedancia eléctrica y el «dedo del histograma» desa- parece, como resultado de no contar células que pasan jun- tas y «engañan al instrumen- to». Laboratorio Clínico Hema- tológico, Medellín, Colombia.
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del extendido de sangre periférica y por lo general las alteraciones del histograma tienen una estrecha correlación con las anormalidades morfológicas de los eritrocitos. De igual for- ma, el histograma tiene una relación estrecha con el volumen corpuscular medio y el ancho de distribución de los eritrocitos, por lo que se espera que cuando el volumen corpuscular medio esté disminuido, el cuerpo del histograma esté desviado a la izquierda y que cuando el volumen corpuscular medio esté elevado, el cuerpo del histograma se desvíe a la derecha. De forma similar, si el ancho de distribución de los eritrocitos está elevado, se observará una base más amplia en el cuerpo del histograma [10]. En la figura 3 se esquematizan algunas alteraciones del histograma de eritrocitos.
Entre las causas de un histograma desviado a la izquierda se destaca la presencia de mi- crocitos y en ocasiones, cuando hay una población muy desviada a la izquierda, puede corresponder a esquistocitos (células fragmentadas) o a macroplaquetas. Por su parte, un histograma desviado a la derecha se relaciona con la presencia de macrocitos, de macroo- valocitos o con resultados espurios ocasionados por crioaglutininas (ver figura 4-A). En este último caso, la alteración del histograma, del volumen corpuscular medio y demás paráme- tros del eritrograma, se corrige notablemente si la muestra se conserva a 37°C desde que se realiza la flebotomía hasta que se procesa en el autoanalizador (ver figura 4-B).
■ Recuento de reticulocitos
Los reticulocitos son eritrocitos jóvenes e inmaduros que a diferencia de los eritrocitos ma- duros, contienen ácido ribonucleico (ARN) en su citoplasma. Su estudio permite evaluar la capacidad de respuesta de la medula ósea en situaciones de anemia. En condiciones nor- males, son muy escasos en sangre periférica, constituyen entre el 1% y 2% de todos los eri- trocitos circulantes y para su observación se requiere una coloración vital. La determinación de su índice permite clasificar las anemias como regenerativas (hay respuesta por parte de la medula ósea) o como no regenerativas, también llamadas arregenerativas (no hay res- puesta medular).
Algunos equipos de hematología, en particular aquellos diseñados para hacer hemogramas tipo VI, como el Sysmex XE-2100®, utilizan colorantes fluorescentes que se unen a los ácidos nucleicos y que se pueden cuantificar por citometría de flujo. En el caso del recuento de reticulocitos, se utiliza un fluorocromo que se une al ARN de los reticulocitos; después de la unión a las células, el fluorocromo es estimulado por el rayo de luz láser y emite la señal en una longitud de onda mayor a la original y ésta es detectada por el autoanalizador. Teniendo en cuenta el tamaño celular y la fluorescencia emitida, el autoanalizador realiza el recuento total de reticulocitos y a su vez, los discrimina según el grado de maduración, de forma que permite identificar los reticulocitos más inmaduros [123], como se discutirá posteriormente.
Valores de referencia
El valor de referencia del recuento de reticulocitos por citometría de flujo, en una entidad privada de Medellín, Colombia [24], es el siguiente: valor relativo: 0,6% a 2,7%; valor abso- luto: 30.000 a 70.000 por μL. Se debe insistir en que cada laboratorio clínico defina sus res- pectivos valores de referencia de acuerdo con la población, la instrumentación, los factores que pueden modificar el valor esperado de un lugar a otro, de una institución a otra y de
