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- Trastornos de los eritrocitos :
o Los más comunes e importantes son las anemias. o Las anemias son estados de carencia de eritrocitos, generalmente sin sustrato neoplásico. o También se revisan los trastornos hemorrágicos y las complicaciones de las transfusiones de sangre.
- Definición de anemia :
o Reducción de la masa total de eritrocitos circulantes por debajo de los límites normales. o Provoca hipoxia tisular al reducir la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre. o Se diagnostica mediante la reducción del hematocrito y la concentración de hemoglobina.
- Clasificación de las anemias :
o Según el mecanismo causante : Se presenta en la tabla 14.1. o Según la morfología de los eritrocitos : Tamaño: normocítica, microcítica o macrocítica. Grado de hemoglobinización: normocrómica o hipocrómica. Forma de los eritrocitos.
- Características morfológicas :
o Anemias microcíticas e hipocrómicas : Trastornos de la síntesis de hemoglobina. o Anemias macrocíticas : Anomalías en la maduración de los precursores eritroides en la médula ósea. o Anemias normocrómicas y normocíticas : Diversas etiologías, con formas anormales de eritrocitos que pueden indicar la causa.
- Evaluación de los eritrocitos :
o Inspección visual : Forma de los eritrocitos en frotis de sangre periférica. o Índices eritrocíticos : Volumen corpuscular medio (VCM): Volumen medio de un eritrocito en femtolitros (fl). Hemoglobina corpuscular media (HCM): Masa media de hemoglobina por eritrocito en picogramos (pg). Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM): Concentración media de hemoglobina en un volumen dado de eritrocitos en gramos por decilitro (g/dL).
distribución eritrocítica, los efectos de la anemia y la pérdida de sangre aguda:
- Amplitud de la distribución eritrocítica (ADE) : o Coeficiente de variación del volumen eritrocítico. o Ayuda a evaluar la variabilidad en el tamaño de los eritrocitos.
- Intervalos de referencia : o Los valores normales de los índices eritrocíticos para adultos se resumen en la tabla 14.2.
- Manifestaciones clínicas de la anemia grave : o Síntomas generales : Palidez, debilidad, malestar general, cansancio fácil y disnea con esfuerzos mínimos. o Efectos de la hipoxia : Cambios grasos en hígado, miocardio y riñón. Angina de pecho (especialmente en pacientes con enfermedad arterial coronaria preexistente). Oliguria y anuria por hipoperfusión renal en casos de pérdida de sangre aguda. Hipoxia del sistema nervioso central: cefalea, visión borrosa y debilidad.
- Anemias por pérdida de sangre aguda : o Efectos principales : Pérdida de volumen intravascular. o Consecuencias graves : Colapso cardiovascular. Shock y muerte si la pérdida es masiva. o Cuadro clínico : Depende de la velocidad de la hemorragia y si es externa o interna. o Recuperación : Si el paciente sobrevive, el volumen sanguíneo se restaura rápidamente mediante el movimiento de agua desde el líquido intersticial al compartimento intravascular.
Estos puntos resumen los aspectos clave relacionados con la amplitud de la distribución eritrocítica, las manifestaciones de la anemia grave y los efectos de la pérdida de sangre aguda.
Recuperación tras la pérdida de sangre aguda:
- Hidratación y hemodilución :
o La esplenectomía puede ser beneficiosa.
- Hemólisis intravascular : o Causas: Lesión mecánica (válvulas cardíacas, microcirculación estrecha), fijación del complemento, parásitos (malaria) o toxinas (sepsis por clostridios). o Síntomas: Anemia, hemoglobinemia, hemoglobinuria, hemosiderinuria e ictericia. o No hay esplenomegalia. o La hemoglobina libre se une a haptoglobina, y su exceso se excreta por orina.
- Consecuencias de la hemólisis : o Hiperbilirrubinemia no conjugada. o Ictericia leve si el hígado es normal. o Formación de litiasis biliar por exceso de bilirrubina.
Resumen de diferencias clave:
- Hemólisis extravascular : Ocurre en macrófagos, causa esplenomegalia y disminución de haptoglobina.
- Hemólisis intravascular : Ocurre en la circulación, causa hemoglobinuria y no hay esplenomegalia.
Estos puntos resumen los mecanismos, manifestaciones y diferencias entre la pérdida de sangre aguda, crónica y las anemias hemolíticas.
Morfología de las anemias hemolíticas:
- Cambios comunes : o Eritropoyesis aumentada : La anemia y la hipoxia estimulan la producción de eritropoyetina, lo que aumenta los precursores eritroides (normoblastos) en la médula. o Reticulocitosis : Aumento de reticulocitos en sangre periférica como respuesta compensatoria. o Hemosiderosis : Acumulación de hierro (hemosiderina) en bazo, hígado y médula ósea debido a la fagocitosis de eritrocitos. o Hematopoyesis extramedular : En casos graves, puede ocurrir en hígado, bazo y ganglios linfáticos.
o Litiasis biliar : La hemólisis crónica aumenta la excreción de bilirrubina, favoreciendo la formación de cálculos biliares pigmentados.
Clasificación de las anemias hemolíticas:
- Se clasifican según los mecanismos subyacentes (ver tabla 14.1).
- Se dividen en formas hereditarias y adquiridas.
Esferocitosis hereditaria (EH):
- Definición : o Trastorno hereditario causado por defectos en el esqueleto de la membrana de los eritrocitos. o Los eritrocitos adoptan forma esférica, son menos deformables y más propensos a la destrucción en el bazo.
- Epidemiología : o Más común en el norte de Europa (1 por 5.000 habitantes). o Patrón de herencia autosómico dominante en el 75% de los casos. o El 25% restante presenta heterocigosidad compuesta (dos defectos diferentes).
- Patogenia : o Estructura normal del eritrocito : El esqueleto de la membrana está compuesto por proteínas como espectrina, actina, anquirina, banda 3, banda 4.2 y glucoforina A. La espectrina forma tetrámeros que se unen a actina y se anclan a la membrana mediante proteínas como anquirina y banda 4.2. o Defectos en la EH : Mutaciones en genes que codifican proteínas del esqueleto (anquirina, banda 3, espectrina o banda 4.2). Estas mutaciones causan la pérdida de proteínas clave, debilitando la estructura de la membrana. La vida media de los eritrocitos se reduce a 10-20 días (frente a los 120 días normales).
- Consecuencias : o Los eritrocitos esféricos son menos flexibles y más propensos a ser destruidos en el bazo. o La hemólisis crónica puede causar anemia, esplenomegalia e ictericia.
o Eritrocitos pequeños, hipercrómicos (tinción oscura) y sin zona central pálida. o No son patognomónicos (también se observan en otras anemias hemolíticas, como la anemia hemolítica autoinmunitaria).
- Otros hallazgos : o Reticulocitosis : Aumento de reticulocitos en sangre periférica. o Hiperplasia eritroide medular : Aumento de precursores eritroides en la médula ósea. o Hemosiderosis : Acumulación de hierro en bazo, hígado y médula ósea. o Ictericia leve : Debido a la hemólisis crónica. o Colelitiasis : Litiasis biliar pigmentada en el 40-50% de los adultos. o Esplenomegalia : Bazo aumentado de tamaño (500-1.000 g) debido a la congestión de los cordones de Billroth y aumento de fagocitos.
Características clínicas:
- Diagnóstico : o Historia familiar, signos hematológicos y pruebas de laboratorio. o Prueba de lisis osmótica : Los esferocitos son más sensibles a la lisis en soluciones hipotónicas. o Aumento de la hemoglobina corpuscular media (HCM) : Debido a la deshidratación de los eritrocitos (pérdida de K⁺ y H₂O).
- Manifestaciones clínicas : o Triada clásica : Anemia, esplenomegalia e ictericia. o Variabilidad clínica : Formas graves: Ictericia neonatal importante que requiere transfusiones. Formas leves (20-30% de los casos): Asintomáticas o con anemia leve compensada. Formas moderadas: Anemia hemolítica crónica leve o moderada.
- Complicaciones : o Crisis aplásicas : Desencadenadas por infecciones (especialmente por parvovirus B19), que destruyen los progenitores eritroides y detienen la eritropoyesis temporalmente. o Anemia grave transitoria : Debido a la corta vida media de los eritrocitos en la EH.
Resumen:
- La esferocitosis hereditaria es una anemia hemolítica causada por defectos en las proteínas del esqueleto de la membrana eritrocítica, lo que lleva a la formación de esferocitos rígidos y su destrucción prematura en el bazo.
- El diagnóstico se basa en la morfología de los esferocitos, pruebas de laboratorio y la historia familiar.
- La esplenectomía es beneficiosa, ya que elimina el sitio principal de destrucción de los esferocitos.
- Las manifestaciones clínicas varían desde formas asintomáticas hasta anemia grave, con complicaciones como crisis aplásicas y colelitiasis.
Complicaciones y manejo de la esferocitosis hereditaria (EH):
- Crisis aplásicas : o Desencadenadas por infecciones (especialmente parvovirus B19), que destruyen los progenitores eritroides. o Provocan una interrupción temporal de la eritropoyesis, empeorando bruscamente la anemia. o Requieren transfusiones de soporte durante la fase aguda.
- Crisis hemolíticas : o Ocurren por episodios que aumentan la destrucción de eritrocitos en el bazo (p. ej., mononucleosis infecciosa). o Menos graves que las crisis aplásicas.
- Litiasis biliar : o Común en pacientes con EH (40-50% de los adultos). o Puede causar síntomas relacionados con la vesícula biliar.
- Esplenectomía : o Corrige la anemia y sus complicaciones. o Aumenta el riesgo de sepsis debido a la pérdida del bazo como filtro bacteriano.
Enfermedad hemolítica por deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa (G6PD):
o Reticulocitosis anuncia la fase de recuperación. o No hay esplenomegalia ni colelitiasis, ya que la hemólisis es episódica. Formas menos comunes:
- Ictericia neonatal : Puede ocurrir en recién nacidos con deficiencia de G6PD.
- Anemia hemolítica crónica : Rara, ocurre en ausencia de desencadenantes conocidos.
Resumen:
- La esferocitosis hereditaria puede complicarse con crisis aplásicas, hemolíticas y litiasis biliar. La esplenectomía corrige la anemia pero aumenta el riesgo de sepsis.
- La deficiencia de G6PD es un trastorno ligado al cromosoma X que provoca hemólisis episódica en respuesta a estrés oxidativo. Los desencadenantes incluyen infecciones, fármacos y alimentos como las habas. La hemólisis es autolimitada y se caracteriza por la presencia de cuerpos de Heinz y células mordidas.
Este resumen destaca los aspectos clave de las complicaciones de la esferocitosis hereditaria y la fisiopatología, genética y manifestaciones clínicas de la deficiencia de G6PD.
Enfermedad de células falciformes (drepanocitosis):
Introducción:
- Trastorno hereditario causado por una mutación puntual en la cadena β-globina, que produce hemoglobina S (HbS).
- La HbS tiende a polimerizarse cuando está desoxigenada, causando deformación de los eritrocitos (forma de hoz), anemia hemolítica, obstrucción microvascular y daño tisular isquémico. Genética y epidemiología:
- Herencia : o Autosómica recesiva. o Heterocigotos (HbAS): Rasgo de células falciformes (8-10% de afroamericanos, generalmente asintomático). o Homocigotos (HbSS): Enfermedad de células falciformes (70.000-100.000 personas en EE. UU.).
- Protección contra la malaria : o La alta prevalencia en África se debe a la protección contra el paludismo por Plasmodium falciparum. o Mecanismos propuestos: Los eritrocitos HbAS se polimerizan en condiciones de bajo oxígeno y pH, facilitando su eliminación por el bazo. La polimerización altera la adhesión de los eritrocitos infectados al endotelio, reduciendo la gravedad del paludismo cerebral. Patogenia:
- Formación de células falciformes : o La HbS polimeriza al desoxigenarse, transformando el citosol en un gel viscoso. o Con desoxigenación continua, se forman fibras rígidas que distorsionan los eritrocitos (forma de hoz).
- Factores que influyen en la polimerización : o Interacción con otras hemoglobinas : HbA : En heterocigotos (HbAS), la HbA inhibe parcialmente la polimerización. HbF : Inhibe fuertemente la polimerización; los lactantes no presentan síntomas hasta que disminuye la HbF (5-6 meses). HbC : En heterocigotos mixtos (HbSC), la enfermedad es más leve que en homocigotos (HbSS). o Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) : La deshidratación intracelular aumenta la CHCM, facilitando la polimerización. Condiciones que reducen la CHCM disminuyen la gravedad de la enfermedad. Manifestaciones clínicas:
- Hemólisis crónica : o Anemia hemolítica debido a la destrucción prematura de los eritrocitos falciformes. o Ictericia y esplenomegalia.
- Oclusiones microvasculares : o Las células falciformes obstruyen los vasos sanguíneos pequeños, causando isquemia y daño tisular. o Crisis dolorosas (vaso-oclusivas) en huesos, pulmones, bazo y otros órganos.
- Complicaciones : o Crisis aplásicas : Infecciones (p. ej., parvovirus) pueden suprimir la eritropoyesis. o Síndrome torácico agudo : Obstrucción vascular en los pulmones. o Accidente cerebrovascular : Por obstrucción vascular cerebral. o Infecciones : Mayor susceptibilidad debido a la disfunción esplénica. Tratamiento y manejo:
- Hidroxiurea : o Aumenta la producción de HbF, reduciendo la polimerización de la HbS. o Disminuye la frecuencia de crisis vaso-oclusivas.
- Transfusiones :
Mecanismos de daño en los eritrocitos falciformes:
- Polimerización de la HbS : o Los polímeros de HbS dañan la membrana celular, permitiendo la entrada de Ca²⁺ y la salida de K⁺ y H₂O. o Esto causa deshidratación y rigidez en los eritrocitos, convirtiéndolos en células falciformes irreversibles.
- Hemólisis : o Extravascular : Los fagocitos eliminan las células falciformes irreversibles. o Intravascular : Los eritrocitos falciformes son frágiles y pueden lisarse en la circulación.
Patogenia de las oclusiones microvasculares:
- Factores contribuyentes : o Daño sutil de la membrana de los eritrocitos. o Inflamación y vasoconstricción, que ralentizan el flujo sanguíneo. o Aumento de moléculas de adhesión en eritrocitos y endotelio, facilitando la adhesión y el estancamiento.
- Círculo vicioso : o El estancamiento de eritrocitos en la microvasculatura aumenta la exposición a bajas tensiones de oxígeno, promoviendo la formación de células falciformes y la oclusión vascular.
- Depleción de óxido nítrico (NO) : o La hemoglobina libre de los eritrocitos lisados se une al NO, reduciendo su disponibilidad. o Esto causa vasoconstricción y agregación plaquetaria, exacerbando la oclusión vascular.
Morfología de la enfermedad de células falciformes:
- Sangre periférica : o Células falciformes irreversibles, reticulocitosis y dianocitos (eritrocitos deshidratados). o Cuerpos de Howell-Jolly (restos nucleares) debido a la disfunción esplénica.
- Médula ósea :
o Hiperplasia eritroide compensatoria. o Expansión de la médula causa reabsorción ósea y formación de hueso nuevo (pómulos prominentes, cambios en el cráneo).
- Bazo : o Infancia : Esplenomegalia (hasta 500 g) por congestión de la pulpa roja. o Edad adulta : Infarto esplénico, fibrosis y atrofia (autoesplenectomía).
- Otras complicaciones : o Hiperbilirrubinemia y formación de cálculos biliares pigmentados debido al aumento de la degradación de hemoglobina.
Resumen:
- La gravedad de la enfermedad de células falciformes depende de factores como la presencia de α-talasemia, el pH intracelular y el tiempo de tránsito microvascular.
- La polimerización de la HbS causa daño en los eritrocitos, llevando a hemólisis y formación de células falciformes irreversibles.
- Las oclusiones microvasculares son el resultado de un círculo vicioso de estancamiento, hipoxia y formación de células falciformes, exacerbado por la inflamación y la depleción de óxido nítrico.
- Morfológicamente, se observan células falciformes, hiperplasia medular, esplenomegalia en la infancia y autoesplenectomía en la edad adulta.
Este resumen destaca los aspectos clave de los factores que influyen en la gravedad de la enfermedad, los mecanismos de daño celular, la patogenia de las oclusiones microvasculares y los hallazgos morfológicos en la enfermedad de células falciformes.
Evolución del bazo en la enfermedad de células falciformes:
- Infancia : o Esplenomegalia (hasta 500 g) debido a la congestión de la pulpa roja por el atrapamiento de eritrocitos falciformes.
- Adolescencia y edad adulta : o Autoesplenectomía : Infarto esplénico crónico, fibrosis y atrofia progresiva, dejando una pequeña masa fibrosa. o El bazo pierde su función, aumentando el riesgo de infecciones.
- Las oclusiones vasculares causan infartos en múltiples órganos, incluyendo huesos, pulmones, cerebro y riñón.
- Las crisis vaso-oclusivas (crisis de dolor) son episodios recurrentes de dolor intenso, con el síndrome torácico agudo como una complicación grave.
- La anemia hemolítica crónica se caracteriza por reticulocitosis, hiperbilirrubinemia y células falciformes irreversibles.
Este resumen destaca los aspectos clave de la evolución del bazo, las complicaciones vasculares y las manifestaciones clínicas de la enfermedad de células falciformes.
Complicaciones graves de la enfermedad de células falciformes:
- Síndrome torácico agudo : o Complicación pulmonar potencialmente mortal. o Síntomas: Fiebre, tos, dolor torácico e infiltrados pulmonares. o Mecanismo: Inflamación pulmonar ralentiza el flujo sanguíneo, promoviendo la formación de células falciformes y oclusión vascular.
- Priapismo : o Afecta hasta al 45% de los hombres después de la pubertad. o Puede causar daño hipóxico y disfunción eréctil.
- Accidente cerebrovascular : o Causado por la adhesión de eritrocitos falciformes al endotelio vascular y la depleción de óxido nítrico (NO).
- Retinopatía : o Puede causar pérdida de agudeza visual o ceguera.
Otros episodios agudos:
- Crisis de secuestro esplénico : o Ocurre en niños con bazos intactos. o Atrapamiento masivo de eritrocitos falciformes en el bazo, causando hipovolemia y shock. o Requiere transfusiones de intercambio urgentes.
- Crisis aplásicas : o Causadas por infecciones (p. ej., parvovirus B19) que suprimen la eritropoyesis. o Empeoramiento brusco de la anemia.
Complicaciones crónicas:
- Hipoxia tisular crónica : o Deterioro del crecimiento y desarrollo. o Daño orgánico en bazo, corazón, riñones y pulmones.
- Daño renal : o Hipostenuria (incapacidad para concentrar la orina), aumentando el riesgo de deshidratación.
- Susceptibilidad a infecciones : o Mayor riesgo de infecciones por microorganismos encapsulados (p. ej., Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae ). o Causado por la disfunción esplénica y defectos en la vía del complemento.
Diagnóstico:
- Sospecha clínica : o Presencia de eritrocitos falciformes irreversibles en frotis de sangre periférica.
- Confirmación : o Análisis de hemoglobina falciforme (HbS). o Diagnóstico prenatal mediante amniocentesis o biopsia coriónica. o Detección universal en recién nacidos mediante punción en el talón.
Tratamiento y pronóstico:
- Hidroxiurea : o Aumenta la producción de hemoglobina fetal (HbF), reduciendo la polimerización de la HbS. o Efecto antiinflamatorio al reducir la producción de leucocitos. o Disminuye la frecuencia de crisis vaso-oclusivas.
- L-glutamina : o Reduce las crisis de dolor, posiblemente al disminuir el estrés oxidativo.
- Trasplante de células madre hematopoyéticas : o Opción curativa, cada vez más utilizada.
- Edición génica (CRISPR) : o Estrategia experimental para revertir la producción de HbS y promover la expresión de HbF.
β-talasemia - Patogenia molecular:
- Mutaciones causantes : o Mutaciones β⁰ : Ausencia total de síntesis de β-globina. o Mutaciones β⁺ : Reducción parcial de la síntesis de β-globina.
- Tipos de mutaciones : o Mutaciones de corte y empalme : Destruyen las uniones de corte normales del ARN, impidiendo la producción de ARNm normal (β⁰-talasemia). Crean puntos de corte "ectópicos", permitiendo algo de ARNm normal (β⁺- talasemia). o Mutaciones de la región promotora : Reducen la transcripción en un 75-80%, causando β⁺-talasemia. o Mutaciones de terminación de la cadena : Introducen codones de parada prematuros o desplazan el marco de lectura, bloqueando la traducción (β⁰-talasemia).
Mecanismos de anemia en la β-talasemia:
- Déficit de HbA : o Produce eritrocitos microcíticos e hipocrómicos con menor capacidad de transporte de oxígeno.
- Desequilibrio de cadenas de globina : o El exceso de cadenas α no pareadas precipita en los precursores eritroides, formando inclusiones insolubles. o Estas inclusiones causan daño en la membrana, llevando a: Apoptosis de precursores eritroides : Eritropoyesis ineficaz (70-85% de los precursores mueren en la médula). Hemólisis extravascular : Los eritrocitos liberados son secuestrados y destruidos en el bazo.
Consecuencias de la eritropoyesis ineficaz:
- Hiperplasia eritroide masiva : o Expansión de la médula ósea, causando: Erosión de la corteza ósea. Alteraciones en el crecimiento óseo y anomalías esqueléticas.
- Hematopoyesis extramedular : o Ocurre en hígado, bazo y ganglios linfáticos. o En casos extremos, forma masas extraóseas.
Resumen:
- La β-talasemia es causada por mutaciones que reducen o eliminan la síntesis de cadenas β- globina, clasificadas en β⁰ (ausencia total) y β⁺ (síntesis reducida).
- El desequilibrio entre cadenas α y β causa anemia por dos mecanismos: déficit de HbA y hemólisis debido a la precipitación de cadenas α no pareadas.
- La eritropoyesis ineficaz provoca hiperplasia eritroide masiva, alteraciones esqueléticas y hematopoyesis extramedular.
Este resumen destaca los aspectos clave de la patogenia molecular, los mecanismos de anemia y las consecuencias de la eritropoyesis ineficaz en la β-talasemia.
Complicaciones de la eritropoyesis ineficaz en la β-talasemia:
- Expansión de la médula ósea : o Hiperplasia eritroide masiva, causando: Erosión de la corteza ósea. Alteraciones en el crecimiento óseo y anomalías esqueléticas. o Hematopoyesis extramedular en hígado, bazo y ganglios linfáticos. o En casos graves, formación de masas extraóseas en tórax, abdomen y pelvis.
- Caquexia : o Los progenitores eritroides activos consumen nutrientes, agravando la malnutrición y la hipoxia tisular.
- Sobrecarga de hierro (hemocromatosis secundaria) : o Mecanismo : Los precursores eritroides secretan eritroferrona, que inhibe la hepcidina (regulador negativo de la absorción de hierro). Esto aumenta la absorción intestinal de hierro. o Causas : Absorción excesiva de hierro dietético. Transfusiones de sangre repetidas. o Consecuencias : Acumulación de hierro en órganos (hígado, corazón), causando daño parenquimatoso.
Clasificación clínica de la β-talasemia:
