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1. Introducción:
1.1 Planteamiento del problema:
El Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad (TDAH), es un padecimiento comúnmente diagnosticado en niños, por lo que representa un importante problema de salud pública en los distintos países. (1,2) Los niños con este trastorno, tienen un alto riesgo de presentar otros padecimientos comórbidos, además de problemas psicosociales asociados, como lo son problemas académicos y del desarrollo psico-emocional, lo que tiene un profundo impacto tanto en ellos mismos, como en sus familias, escuelas y sociedad.
Se han documentado diferencias importantes en el reconocimiento y manejo del TDAH en los distintos centros de salud a lo largo del mundo, a pesar de que se cree que la frecuencia real de este trastorno es similar en los diversos lugares. Esta diferencia es debida, probablemente, a la utilización de distintos sistemas de clasificación y escalas diagnósticas para esta patología, mostrando diferencias en el número de pacientes diagnosticados .(3) Como consecuencia de lo mencionado el TDAH puede ser subdiagnosticado o sobre diagnosticado según el lugar. La prevalencia encontrada va a variar también según la población estudiada, encontrando diferencias en los resultados dependiendo de si el estudio es realizado con una muestra comunitaria, en escuelas, en un centro de atención primaria, consultas de pediatría, psiquiatría o medicina general, entre otros. (1)
En Costa Rica contamos con poca información estadística sobre el TDAH, por lo que se considera importante conocer cual es la prevalencia de dicho padecimiento en el país. Una forma de iniciar, es hacer un estudio en la consulta externa de niños y adolescentes del HNP, en donde se aborda un alto porcentaje de pacientes con trastornos mentales, contando con una muestra significativa, que nos puede dar datos concluyentes sobre la prevalencia de este trastorno en una consulta especializada como ésta.
Además de la necesidad de documentar datos epidemiológicos con respecto al porcentaje de pacientes con el diagnóstico de TDAH en la consulta mencionada, se considera esencial averiguar cual es la frecuencia con que se diagnostican tanto los subtipos de este trastorno como sus comorbilidades; ya que según las patologías asociadas puede variar el pronóstico y tratamiento de estos pacientes.
Otro factor de importancia es conocer las diferencias en la frecuencia con que se diagnostica el TDAH en dicha consulta según sexo. Esto es relevante ya que en la literatura se reporta que este trastorno es más comúnmente diagnosticado en varones, pero predominantemente porque las mujeres presentan de forma más frecuente el subtipo inatento, el cual tiende a subdiagnosticarse por ser más tolerado socialmente. (3)
Debido a lo mencionado, se plantea el siguiente problema:
¿Cuál fue la prevalencia del Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad, sus subtipos, comorbilidades, y diferencias según sexo y grupo etario, en niños(as) y adolescentes que asistieron a la consulta externa del Hospital Nacional Psiquiátrico en el año 2006?
Respecto al tema, se cuenta con un estudio realizado por Orozco, en el HNP, en el año 2004, en el cual se realizó una revisión de las comorbilidades en niños de 6 a 12 años, atendidos en dicho centro. En ese estudio se encontró una frecuencia de comorbilidad psiquiátrica con TDAH de un 73%. (4) A pesar de contar con esta información, se considera importante realizar un estudio en el que se incluyan tanto niños como adolescentes, para comparar la relación entre estos 2 grupos etarios, tanto en la frecuencia de TDAH y subtipos diagnosticados, como en sus diferencias por género y comorbilidades asociadas.
Es importante además comparar los hallazgos que se encuentren en la población que se estudiará con los datos descritos en la bibliografía; para así valorar y conocer cual es
2. Objetivos:
2.1 Objetivo general:
- Determinar la prevalencia de pacientes con TDAH que asistieron a la consulta externa de niños(as) y adolescentes del HNP en el año 2006, los subtipos y comorbilidades más frecuentemente diagnosticados, y sus diferencias según sexo y grupo etario.
2.2 Objetivos Específicos:
- Identificar el número de pacientes con el diagnóstico de TDAH que asistieron a la consulta externa de niños(as) y adolescentes del HNP en el año 2006, para conocer la prevalencia de este trastorno en dicha consulta.
- Conocer la frecuencia con que se diagnosticaron los 3 subtipos del TDAH en la consulta externa de niños(as) y adolescentes del HNP en el año 2006, así como la frecuencia de comorbilidades asociadas a este trastorno en dicha consulta, por su importancia en el pronóstico y tratamiento de esta entidad.
- Documentar las diferencias según sexo, respecto a la frecuencia con que se diagnosticó el TDAH y sus subtipos, en la consulta externa de niños(as) y adolescentes del HNP en el año 2006, para documentar si hay diferencias significativas entre pacientes del sexo masculino y femenino.
- Establecer la relación de los subtipos de TDAH con las comorbilidades específicas en pacientes con dicho diagnóstico que asistieron a la consulta externa de niños(as) y adolescentes del HNP en el año 2006, para conocer cual es el subtipo que conlleva mayor riesgo psicopatológico.
- Relacionar el tipo de comorbilidad según el sexo y grupo etario en pacientes con TDAH que asistieron a la consulta externa de niños(as) y adolescentes del HNP en el año 2006, para conocer si existen diferencias significativas.
La base orgánica del trastorno está relacionada con el déficit de dos neurotransmisores: la dopamina, relacionada con el autocontrol, y la noradrenalina, relacionada con el estrés. Se ha descrito que los niveles bajos de dopamina tienen un rol en la inatención, mientras que los niveles bajos de norepinefrina pueden contribuir tanto en la inatención como en la dificultad para controlar impulsos. (5,8)
Se han demostrado anormalidades neurobiológicas en la corteza prefrontal y cíngulo anterior de pacientes con este trastorno. La corteza prefrontal está a cargo de las funciones ejecutivas, mientras que el gyrus cingulado tiene la función de centrar la atención y de mediar la selección de respuesta. Se ha encontrado una disminución en la transmisión dopaminérgica en estas áreas. El receptor dopaminérgico 4 (D4), el cual está relacionado con las funciones cognitivas y emocionales, está localizado densamente en la corteza prefrontal del cerebro. Estudios genéticos indican que la repetición del alelo DRD4-7 ocurre en un mayor rango en niños con TDAH comparados con controles. (9,10)
Existen factores ambientales que pueden predisponer a individuos a desarrollar un TDAH. Se ha descrito que el riesgo de desarrollar dicha patología puede duplicarse tanto por exposición prenatal al cigarro como al alcohol en el feto. (8,11)
3.3 Epidemiología:
Se calcula que el TDAH está presente en aproximadamente 2 millones de niños estadounidenses. En una clase de 25 a 30 niños se esperaría encontrar al menos un niño con este trastorno. (12)
Aproximadamente un 30% a 50% de los niños que tienen control en psiquiatría infantil padecen del TDAH; y un 40% a 70% de niños internados en un departamento de psiquiatría infantil lo padecen, ya sea como trastorno único, o asociado a otros padecimientos psiquiátricos. (13)
La prevalencia epidemiológica en las muestras comunitarias del TDAH no difiere de forma significativa en los distintos países. Lo que si varía es la prevalencia administrativa, que se refiere al rango de reconocimiento de un desorden, y está influenciado por distintos factores, incluyendo la percepción y tolerancia tanto social como profesional de los síntomas y el acceso y disposición de los servicios. La prevalencia administrativa y la epidemiológica difieren de forma considerable. En los últimos años, la prevalencia administrativa ha aumentado de manera significativa debido a mayor conciencia de la existencia de este trastorno por parte de clínicos, profesores y padres de familia. Sin embargo se ha documentado que los rangos de reconocimiento han permanecido más bajos en Europa que en Estados Unidos. (3)
Se ha evidenciado que los niños son más frecuentemente referidos que las niñas para evaluación profesional. Revisiones sistemáticas de la prevalencia de TDAH en niños estadounidenses en edad escolar han encontrando un rango mayor en niños que en niñas, con una relación de 2:1 a 4:1. Se encontró que en muestras de pacientes referidos la diferencia es aún mayor, describiéndose un radio de hasta 9:1 en muestras clínicas. Estos hallazgos sugieren que puede haber un sesgo en el número de pacientes referidos y la posibilidad de que la sintomatología varíe según el sexo, presentando las niñas mayores problemas de inatención y de aprendizaje y menor impulsividad y problemas oposicionistas que los niños. (3)
Brown y colegas realizaron una amplia revisión de la literatura para documentar la prevalencia de TDAH en comunidades, escuelas y centros de atención primaria en Estados Unidos. También investigaron la prevalencia de condiciones comórbidas en la población general y centros de atención primaria. (1)
Los datos de dicha revisión revelaron rangos de prevalencia en la población general de un 4% a un 12% en niños(as) en edad escolar, con rangos mayores del trastorno en hombres (9,2% en niños vs 3,0% en niñas) y con rangos más elevados en las muestras comunitarias (10,3% en muestras comunitarias y 6,9% en muestras escolares). Se encontraron rangos similares o ligeramente menores de niños con TDAH en los centros
presentación con desorden oposicionista desafiante y trastornos de ansiedad, con un 38% cada uno. Además documentan una menor prevalencia de comorbilidad con depresión y trastorno de conducta (9% cada uno) en centros de atención primaria que en la población general. Según autores de estos estudios, lo anterior puede ser debido a que niños considerados portadores de trastornos psiquiátricos más severos como lo son la depresión y el trastorno de conducta son probablemente referidos a centros especializados en psiquiatría, a diferencia de los otros que se manejan con más frecuencia en centros de atención primaria. (1)
El TDAH es un trastorno que en la mayoría de los casos persiste en la adolescencia y edad adulta. Según Wilens, se ha estimado que continúa en la adolescencia en más de ¾ partes de los casos y en la edad adulta en un 65% de los casos. (17)
3.4 Diagnóstico:
Las descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico de los trastornos mentales están dadas tanto en la cuarta edición del “Manual de Diagnóstico y Estadística de Trastornos Mentales” (DSM-IV), como en la décima edición de la “Clasificación Internacional Estadística de Enfermedades y Problemas de Salud” (CIE-10). (18, 19)
Para efectos de esta revisión se dará énfasis a la clasificación diagnóstica del TDAH descrito en el DSM-IV ya que estos criterios son los más comúnmente utilizados para el diagnóstico del trastorno en estudio; sin embargo se considera relevante mencionar algunas correlaciones y diferencias con la clasificación del “TDAH” (según DSM-IV) o “Desorden Hiperkinético” (según CIE-10).
El Desorden Hiperkinético es caracterizado por síntomas persistentes de inatención, hiperactividad e impulsividad; siendo persistentes en distintas situaciones, (como la escuela y el hogar), con un nivel de severidad mayor al esperado para la edad del niño y que han iniciado antes de los 6 años de edad.
Comparado con el Desorden Hiperkinético, el TDAH no necesita de los tres síntomas para ser diagnosticado. Características con predominio de inatención, o de hiperactividad/impulsividad pueden ser suficientes para el diagnóstico. Adicionalmente, existe el subtipo combinado de TDAH, que incluye tanto la inatención como la hiperactividad/impulsividad y es la más cercana aproximación al Desorden Hiperkinético descrito en el CIE-10. En el DSM-IV la edad de inicio del TDAH debe ser antes de los 7 año y no es necesario que los síntomas deban estar presentes en todas las situaciones, aunque sí la disfunción.
Otras diferencias se dan en el tema de las comorbilidades. En el DSM-IV se es más flexible en permitir los diagnósticos comórbidos con el TDAH, sin embargo en el CIE- no se recomienda el diagnóstico de Desorden Hiperkinético en la presencia de Trastornos del Espectro Autista o Trastornos Emocionales. Además, en el CIE-10 se clasifica en otra categoría la comorbilidad con desorden de conducta, definido como “Desorden de Conducta Hiperkinético”.
Como resultado de estas diferencias, se puede decir que el Desorden Hiperkinético (CIE-
- es muy semejante al subtipo de TDAH combinado (DSM-IV). Además, es relevante mencionar que al tener el TDAH criterios diagnósticos más amplios que el Desorden Hiperkinético, se ha documentado una prevalencia del primero mucho mayor que la del segundo_. (3)_
A continuación se mencionan en detalle los criterios diagnósticos para el TDAH, según el DSM-IV:
A) Ya sea (1) o (2):
1- Seis (o más) de los siguientes síntomas de inatención han persistido por al menos 6 meses a un grado que es maladaptativo e inconsistente con el nivel de desarrollo:
Impulsividad: g- A menudo contesta las preguntas antes de que se terminen de hacer. h- A menudo tiene dificultad para esperar turno. i- A menudo interrumpe las conversaciones o juegos de otros.
B) Algunos síntomas de inatención o hiperactividad-impulsividad que han causado disfunción estaban presentes antes de los 7 años de edad.
C) Alguna disfunción producida por los síntomas está presente en 2 o más situaciones.
D) Debe haber evidencia clínica de disfunción significativa en el área social, académica, u ocupacional.
E) Los síntomas no ocurren exclusivamente durante el curso de un desorden del desarrollo, esquizofrenia, u otro trastorno psicótico y no son mejor explicados por algún otro trastorno mental.
Se debe especificar el subtipo:
TDAH, predominantemente inatento: Si el criterio A1 se cumple, pero el criterio A no se cumple, por los últimos 6 meses.
TDAH, predominantemente hiperactivo-impulsivo: Si el criterio A2 se cumple, pero el criterio A1 no se cumple, por los últimos 6 meses.
TDAH, mixto o combinado: Si ambos criterios, A1 y A2, se cumplen por los últimos 6 meses. (18)
3.5 Comorbilidades:
El TDAH tiene una alta comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos. Algunos autores describen que hasta 2/3 de niños en edad escolar que padecen de TDAH tienen algún otro problema psiquiátrico. Muchos de estos padecimientos que coexisten con el TDAH pueden modificar tanto su presentación clínica, como la respuesta al tratamiento. Además, es relevante mencionar la importancia de un diagnóstico y tratamiento temprano, tanto del TDAH como de sus comorbilidades, ya que se ha visto que estos pacientes tienen un peor pronóstico y mayor número de hospitalizaciones que los que tienen el TDAH por sí solo. Se deben tratar ambas condiciones adecuadamente, o de lo contrario es muy probable que los síntomas del TDAH no remitan. (3, 7)
Según Wilens, los pacientes con TDAH tienen dificultades académicas significativas en comparación con niños que no lo padecen. Estas dificultades pueden llevar a un bajo nivel de escolaridad, lo que se considera un factor de riesgo para abuso de sustancias, pocos logros ocupacionales y criminalidad. Además Wilens se refiere a la importancia de tratar de forma temprana a estos niños, ya que de no ser así tienen un pronóstico más negativo, asociado a el desarrollo de una baja autoestima, dificultad al relacionarse con sus pares, mayor riesgo de lesiones, más accidentes de tránsito, mayor frecuencia de fumado y trastornos por abuso de sustancias; además de bajos logros ocupacionales y mayor frecuencia de problemas con la ley al llegar a la adultez. (17)
Weiss M, coincide también, en la importancia de tratar tanto el TDAH, como sus patologías comórbidas, las cuales refiere, son muy frecuentes y dificultan la respuesta al tratamiento del TDAH. Menciona que más de la mitad de niños con TDAH cumplen criterios diagnósticos para otro trastorno de la conducta. Respecto al trastorno depresivo mayor, refiere que hay controversia, presentándose de un 3% a un 75% en niños con TDAH, encontrándose una mayor prevalencia en clínicas que en la comunidad. Weiss reporta que algunos estudios sugieren que un 16% de niños con TDAH también tienen manía. Además menciona que 1/3 de niños con TDAH cumplen criterios para un trastorno de ansiedad. Se refiere también, a la poca claridad en la prevalencia de la
mayor número de compañeros sexuales (19 vs 7), mayor porcentaje de embarazos tempranos (38% vs 4%), más enfermedades de transmisión sexual (17% vs 4%) y un mayor porcentaje de pruebas de HIV positivas (54% vs 21%). (8)
Según expertos en el TDAH, por tener este padecimiento alta comorbilidad con trastorno oposicionista desafiante y con otros trastornos de conducta, se asocia a un mayor rango de criminalidad. Estudios a largo plazo indican que pacientes con TDAH, comparados con pacientes sin este trastorno, son más propensos a ser: arrestados (39% vs 20%), arrestados más de una vez (23% vs 8%), convictos (28% vs 11%) y encarcelados (9% vs 1%). (8)
En un estudio realizado para identificar las comorbilidades del TDAH a lo largo de la vida, se encontró que las mujeres tenían mayor frecuencia de padecer trastornos ansiosos y trastornos depresivos asociados al TDAH, en comparación con los hombres que mostraron mayor riesgo a padecer trastornos por abuso de sustancias que las mujeres. Se documentó además, que el riesgo de abuso de sustancias aumentaba en pacientes con trastornos disruptivos, trastornos de conducta y bajo nivel socioeconómico. Al igual que en otros estudios, en este esta revisión encontraron una alta frecuencia de las comorbilidades antes mencionadas con el TDAH. (21)
En un estudio de seguimiento a 10 años en niños portadores de TDAH, Biederman coincide en que hay un elevado índice de comorbilidades psiquiátricas asociadas a este padecimiento y enfatiza en la importancia del diagnóstico e intervención temprana de estos. (22)
Se puede resumir, que varios autores coinciden en la importancia de reconocer y tratar a tiempo el TDAH, para así evitar en la medida de lo posible el desarrollo de problemas psicosociales (como los mencionados), en la niñez, adolescencia y adultez de estos pacientes. Además, según la mayoría de las revisiones, se puede sintetizar que los padecimientos que más comúnmente se presentan con dicho trastorno se encuentran: los Trastornos Depresivos, Trastornos de Ansiedad, Trastornos de Conducta, Trastorno de
Personalidad Antisocial, Trastornos por Abuso de Sustancias y Trastornos de Aprendizaje. (3, 7, 8, 21)
3.6 Diagnóstico diferencial:
Para realizar el diagnóstico diferencial del TDAH, se deben tomar en cuenta varios padecimientos psiquiátricos así como causas físicas de inatención. Se debe de tener especial cuidado en distinguir si se trata de un TDAH sin otro trastorno asociado, de algún padecimiento que presente síntomas semejantes al TDAH, o más bien que se presente el TDAH asociado a otras comorbilidades. Esto es importante ya que dependiendo de un adecuado diagnóstico, se podrá indicar el mejor tratamiento y como consecuencia se podrá dar un mejor manejo al paciente, mejorando así su pronóstico.
Para el diagnóstico diferencial se deben tomar en cuenta déficits auditivos o visuales, enfermedades crónicas, epilepsia, problemas del sueño y trastornos por tics. También se debe valorar al niño por trastornos del aprendizaje, trastornos del lenguaje y retardo mental. En algunos casos trastornos de ansiedad o depresivos pueden ser comórbidos o ser la causa de trastornos de conducta o inatención. El síndrome de stress postraumático, es otro padecimiento que puede tener una presentación similar al TDAH, con la diferencia de que un evento traumático precede los síntomas. Tanto el trastorno oposicionista desafiante como otros trastornos de conducta, pueden ser comórbidos o simular un TDAH. El trastorno afectivo bipolar puede presentarse de manera muy similar al TDAH en niños, sin embargo se debe profundizar en la historia familiar y curso del trastorno, entre otras características, para realizar el diagnóstico diferencial. (20)
El abuso infantil o disfunción familiar no descartan que el niño presente un TDAH, pero en ocasiones esto puede provocar trastornos de conducta que se presentan de manera semejante al TDAH, sin serlo. Otro factor que se debe tomar en cuenta al hacer el diagnóstico de TDAH es que hay padres que aquejan que sus niños son inquietos, pero esto puede ser normal en algunos niños que son más activos que otros, sin necesidad de padecer del trastorno, siendo más bien una “inquietud normal para la edad”. (20)
Son indicativos de mal pronóstico la detección tardía del trastorno, el CI bajo, la presencia de otros trastornos de personalidad, el bajo nivel socioeconómico y cultural, el alcoholismo o farmacodependencia de los padres, la disciplina laxa o demasiado severa, el castigo físico y el maltrato psicológico. (5)
Es un factor de buen pronóstico la detección temprana y tratamiento tanto del TDAH, como de sus comorbilidades, asociado a un adecuado ambiente sociofamiliar.
En la mayoría de los casos el TDAH persiste en la adolescencia temprana, en un 71% a un 85%, disminuyendo a un 31% en la adolescencia tardía. Estudios revelan que adolescentes que persisten con síntomas de TDAH tienen mayores dificultades en los estudios y mayor riesgo a desarrollar trastornos de conducta y de personalidad antisocial comparados con otros que no padecen dicho trastorno Se ha visto que estos adolescentes con mayor frecuencia fuman tabaco, tienen mayores accidentes de tránsito, mayor número de embarazos y enfermedades de transmisión sexual, además de un mayor riesgo de criminalidad comparado con controles. (20)
Estudios de adultos que de niños fueron diagnosticados con TDAH, revelan que estos usualmente logran 2 o 3 años menos de escolaridad en comparación a grupos controles. Además se ha encontrado que de forma frecuente tienen un menor nivel de status ocupacional y presentan con mayor frecuencia trastorno de personalidad antisocial. (20)
3.9 Tratamiento y manejo:
A pesar del carácter crónico del TDAH, los diversos tratamientos eficaces que existen tienen la cualidad de reducir las consecuencias negativas del trastorno en la vida del niño y del futuro adulto. Hablar de cronicidad no quiere decir necesariamente que la persona con TDAH no pueda desarrollar una vida laboral, social y de aprendizaje completamente normal.
El objetivo de cualquier tratamiento será el de ayudar al niño con TDAH a reducir los problemas escolares de aprendizaje, los olvidos, los despistes, la desorganización en el trabajo y las dificultades para seguir las instrucciones u ordenes, todos ellos consecuencia de la inatención.
Si las dificultades están preferentemente en el área de la impulsividad, el tratamiento irá dirigido a mejorar sus habilidades sociales o su capacidad para resolver los problemas previendo las consecuencias de sus actos.
Ha habido controversia respecto al manejo ideal de pacientes con TDAH. Debido a esto es relevante mencionar el estudio MTA, en el cual se evalúan los resultados de tratamiento para el TDAH a largo plazo, comparando las distintas modalidades de manejo, ya sea con tratamiento farmacológico, tratamiento conductual, o la combinación de estos. En dicho estudio se ha encontrado que los niños en tratamiento farmacológico o en tratamiento farmacológico + conductual tuvieron mucho mayor mejoría clínica que los que se les dio manejo conductual por sí solo. Se hizo evidente también, que el tratamiento combinado no fue superior al tratamiento farmacológico, siendo éste último más efectivo que cualquier otra modalidad. (20)
Al seleccionar el tratamiento adecuado, también se deben tomar en cuenta las comorbilidades asociadas al TDAH, ya que según las patologías presentes el tratamiento puede variar, siendo de primordial importancia tratar estos padecimientos, en muchos casos antes de tratar el TDAH. En un estudio del MTA, se revisaron las modalidades del tratamiento según comorbilidades, encontrando que niños con TDAH + trastornos de ansiedad respondían igual al tratamiento farmacológico que al conductual. Por otra parte, encontraron que niños con TDAH sin comorbilidad asociada y niños con TDAH asociado a trastorno oposicionista desafiante u otro trastorno de conducta respondían mejor al tratamiento farmacológico, con o sin tratamiento conductual; y niños con múltiples comorbilidades respondían mejor al tratamiento combinado, (conductual + farmacológico). (23)
