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APENDICECTOMIA CON RETRASO EN LA RECUPERACIÓN QUIRÚRGICA
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I. INTRODUCCIÓN
La apendicitis aguda constituye la condición inflamatoria aguda abdominal más común observada en el ámbito hospitalario. Aproximadamente 7 % de la población general sufre apendicitis en el curso de su vida, por lo que se considera que es la afección quirúrgica más frecuente entre las emergencias hospitalarias. 1
Según las estadísticas mundiales, es la causa principal del abdomen agudo quirúrgico, pues más del 50% corresponden a apendicitis aguda, y es responsable de las 2/3 partes de las laparotomías practicadas.^1
Dentro de las complicaciones presentadas en pacientes posoperados de apendicectomía destacan: infección del sitio quirúrgico, serosidad sanguinolenta en la herida quirúrgica, abscesos parietal e intraabdominal, hemorragia, flebitis, epiploítis, obstrucción intestinal, fístulas enterocutáneas, evisceración y eventración.^2
El quehacer de enfermería en el ámbito quirúrgico, como área de especialización, debe tener un impacto en la salud de los pacientes evitando mayores agravantes a su proceso de enfermedad, brindado cuidados perioperatorios de alta calidad y calidez basados en el proceso de atención de Enfermería.
El cuidado humano conlleva características que lo identifican y diferencian de otros, es un acto, actitud y preocupación consciente, bondadosa, amorosa, responsable, intencionada, libre y trascendente que no significa dominación, sino respeto por el otro; implica cuidado de la vida, para la permanencia y trascendencia del ser, valores, deseos y compromiso, conocimiento y acciones; es el ideal moral como fin, protección y engrandecimiento de la dignidad humana. 3
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Se requiere del profesional de enfermería capacitado con una visión analítica y juiciosa que asegure la atención del paciente posoperado con base en un modelo de cuidado, tomando como herramienta el proceso de cuidado de enfermería (PCE); La aplicación del PCE permite al profesional de enfermería proporcionar una atención de mayor calidad al paciente y más aún si es llevado a la práctica con intervenciones basadas en evidencia científica.^4
El Plan de atención de Enfermería estandarizado (PLACE), basado en el Lineamiento General para la elaboración de Planes de Cuidados de Enfermería que ofrece la Comisión Permanente de Enfermería la cual es un órgano colegiado asesor de la Secretaría de Salud, que tiene por objeto conducir y analizar las actividades que se emprenden en materia de enfermería.^5
El Lineamiento General para la elaboración de Planes de Cuidados de Enfermería elaborado y difundido por la CPE, constituye una herramienta accesible y de fácil empleo, el cual incluye la metodología de vinculación NANDA, NIC, NOC, donde expone la importancia de homologar el cuidado de enfermería profesional en todos sus ámbitos con base en la implementación de los PLACES. 6
En el presente estudio se presenta una propuesta de proceso cuidado de enfermería para el paciente posoperado de apendicectomía, pero que por sus complicaciones adyacentes presenta retraso en la recuperación quirúrgica en el posoperatorio mediato, brindando una herramienta al personal de enfermería que así requiera aplicar el PLACE a los pacientes de manera individualizada.
Se incluyen diversos temas que refuerzan y sustentan el Proceso Cuidado Enfermero y que nos brindan un panorama amplio del curso de ésta patología y su tratamiento, tales como: anatomía y fisiología del apéndice, Apendicitis, Apendicectomía (Técnica Quirúrgica), las complicaciones posoperatorias
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II. OBJETIVO GENERAL
Presentar un Plan de atención de Enfermería estandarizado con el uso de la taxonomía NANDA-NIC-NOC enfocado al paciente posoperado de apendicetomía que presenta retraso en la recuperación quirúrgica, con la finalidad de disminuir los días de estancia hospitalaria y contribuir a que el paciente se integre a sus actividades diarias en las mejores condiciones posibles.
2.1 Objetivos Específicos
Fundamentar la necesidad de la elaboración del plan de atención de enfermería estandarizado. Exponer las bases teóricas que sustentan la propuesta del plan de cuidados de enfermería estandarizado. Proponer un formato de Valoración focalizada para pacientes posoperados de Apendicectomía en el posoperatorio mediato. Presentar una propuesta de un plan de atención de Enfermería (PLACE) a pacientes posoperados de apendicectomía con retraso en la recuperación quirúrgica.
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III. JUSTIFICACIÓN Y PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La apendicitis aguda constituye la condición inflamatoria aguda abdominal más común observada en el ámbito hospitalario. Aproximadamente 7 % de la población general sufre apendicitis en el curso de su vida, por lo que se considera que es la afección quirúrgica más frecuente entre las emergencias hospitalarias.^1
Según las estadísticas mundiales, es la causa principal del abdomen agudo quirúrgico, pues más del 50% corresponden a apendicitis aguda, y es responsable de las 2/3 partes de las laparotomías practicadas.^1
Estudios recientes muestran que una de cada 15 personas tendrán apendicitis aguda algún momento de su vida; hace 50 años 15 de cada 100,000 personas morían por apendicitis aguda, actualmente la probabilidad de morir por esta patología es inferior al 0.1%. 7
El tratamiento indicado para la apendicitis aguda es la apendicectomía, el cual debe realizarse inmediatamente, ya que disminuye la morbilidad al evitar una perforación. La tasa de apendicectomía durante la vida es de 12% en varones y 25% en mujeres y en alrededor del 7% de todas las personas.^8
Es el segundo procedimiento de cirugía general más realizado en Estados Unidos después de la colecistectomía y es el más común de urgencia. La mortalidad para la apendicectomía abierta oscila en alrededor de 0.3%, con una morbilidad de 11%.^9
La apendicitis aguda puede ser una enfermedad grave si no se recibe tratamiento quirúrgico oportuno con una morbilidad del 37% y una mortalidad del 1%,^10 con gran repercusión en la vida del paciente tanto familiar como en
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Debido a la gran incidencia así como a las complicaciones derivadas de la apendicectomía se puede presentar un retraso en la recuperación quirúrgica de estos pacientes por diversos factores tales como la obesidad, el dolor, la infección de la herida quirúrgica, procedimiento quirúrgico prolongado, entre otras, causando una estancia hospitalaria prolongada.
Otro factor que es importante mencionar y tener en cuenta es el costo económico para las instituciones de salud que conllevan las complicaciones y por ende el retraso en la recuperación quirúrgica, siendo de importancia este estudio para la sociedad.
Es importante mencionar y resaltar la necesidad de contar personal calificado que brinde educación para la salud en el ámbito hospitalario e identifique y resuelva problemas de salud de manera temprana a fin de evitar complicaciones en el paciente.
Por lo anterior se considera importante realizar un plan de cuidados de enfermería estandarizado (PLACE), enfocado a pacientes con retraso en la recuperación quirúrgica posoperados de apendicectomía, para que al ser implementado, se contribuya a disminuir la estancia hospitalaria y servir de apoyo al paciente para el reingreso a su vida cotidiana de la mejor manera.
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IV. METODOLOGÍA
El presente estudio es de tipo monografía documental, donde se presenta una propuesta de Planes de cuidado estandarizados de Enfermería para el paciente posoperado de apendicectomía que presenta Retraso en la recuperación quirúrgica, basado en el Lineamiento General para la elaboración de Planes de Cuidado de Enfermería (PLACES) de la Comisión Permanente de Enfermería.
De primera instancia, se realizó la elección del tema, el cual fue sometido a valoración autorizado por el comité académico de la especialidad; a través de una ardua búsqueda de información, se verificó la importancia de éste con revisión bibliográfica confiable, se elaboró la justificación y planteamiento del problema sobre el panorama actual de ésta patología.
La coordinación de la Especialidad en Enfermería clínica Avanzada, realizó la asignación de un asesor docente del posgrado de la Facultad, para ser una guía en el proceso de la elaboración de tesina, la cual brindó asesorías mensuales y quincenales según las necesidades del estudio.
Se realizó la indagación en temas de anatomía y fisiología del apéndice así como la patología de apendicitis, técnica quirúrgica de apendicectomía, complicaciones posoperatorias, antibioticoterapia y cirugía, etc.
Así mismo se exploró en el ámbito de la Enfermería Quirúrgica y la importancia del cuidado transoperatorio, enfocándose principalmente en el cuidado posoperatorio mediato, por medio del Proceso Cuidado Enfermero como método científico para el actuar de la Enfermera profesional.
De éste modo se confeccionó un Marco Teórico compuesto por la recopilación de información bibliográfica de los temas antes mencionados para la fundamentación del PLACE a desarrollar.
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V. MARCO TEORICO
5.1 Antecedentes Históricos
Si bien los textos antiguos incluyen descripciones dispersas de operaciones practicadas por dolencias parecidas a la apendicitis, el crédito de la ejecución de la primera apendicectomía corresponde a Claudius Amyand, un cirujano del St. George’s Hospital, de Londres y adscrito al servicio de la reina Ana y los reyes Jorge I y II. 16
En 1736 operó a un niño de 11 años de edad con una hernia escrotal y una fístula cecal. Dentro del saco herniario, Amyand encontró el apéndice perforado por un alfiler. Extirpó con éxito el apéndice y reparó la hernia. El apéndice no se identificó como un órgano capaz de causar enfermedades hasta el siglo xix. 16
En 1824, Louyer-Villermay presentó un artículo ante la Royal Academy of Medicine en París. Notificó dos casos en necropsias de apendicitis e insistió en la importancia del padecimiento. En 1827, François Melier, un médico francés, expuso el trabajo de Louyer-Villermay. Comunicó seis casos de necropsia y fue el primero que sugirió la identificación de apendicitis antes de la muerte. 16
En 1839, Bright y Addison redactaron un libro de texto titulado Elementos de medicina práctica que describía los síntomas de la apendicitis e identificaba la causa principal de los procesos inflamatorios del cuadrante inferior derecho. 2, 16
Se acredita a Reginald Fitz, un profesor de anatomía patológica de Harvard, la acuñación del término apendicitis. En su destacado artículo reconoció de
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manera definitiva al apéndice como la causa principal de inflamación del cuadrante inferior derecho. 16
La terapéutica quirúrgica inicial de la apendicitis se diseñó en especial para drenar abscesos del cuadrante inferior derecho secundarios a una perforación apendicular. Al parecer, en 1848 Hancock llevó a cabo el primer tratamiento quirúrgico de la apendicitis o peritiflitis sin absceso. Cortó el peritoneo y drenó el cuadrante inferior derecho sin extirpar el apéndice. 7, 16
La persona que contribuyó más al adelanto del tratamiento de la apendicitis fue Charles McBurney. En 1889 salió a la luz en el New York Medical Journal su notable artículo en el que señalaba las indicaciones de una laparotomía temprana para el tratamiento de la apendicitis. 7,^16
En este trabajo se refirió al punto de McBurney como el sitio de “hipersensibilidad máxima cuando se examina con las puntas de los dedos, que se encuentra en adultos 1.25 a 5 cm adentro de la apófisis espinosa anterior derecha del iliaco en una línea trazada de ese punto hasta el ombligo”. De forma subsecuente, McBurney notificó en 1894 la incisión que lleva su nombre. 16
Empero, más adelante el propio McBurney acreditó a McArthur la primera descripción de esta incisión. Semm posee el crédito de practicar con éxito la primera apendicectomía laparoscópica en 1982. 16
En 1886, Fitz señaló que la tasa de mortalidad relacionada con la apendicitis era cuando menos de 67% sin tratamiento quirúrgico. En la actualidad, la mortalidad por apendicitis aguda publicada es menor de 1%.^16
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5.3 Anatomía del Cecoapéndice.
Anatómicamente es imposible hacer una separación entre el ciego y el apéndice ya que el ciego es la primera porción del intestino grueso y el apéndice vermiforme es una prolongación de él.^19
Su ubicación típica corresponde a la fosa iliaca derecha, aunque también puede encontrarse en situaciones anómalas debido a la rotación del asa intestinal; es posible encontrar ciegos izquierdos, epigástricos, subhepáticos o pelvianos. 19
Descripción externa
Ciego
Hacia arriba se continúa con el colon ascendente, en su cara medial y en ángulo recto se inserta el íleon. Tiene forma de embudo, prolongado por el apéndice vermiforme, presente tres tenias longitudinales, una anterior más ancha y dos posteriores, entre las cuales se forman las típicas haustraciones (abolladuras). 19
Apéndice Vermiforme
Es un tubo cerrado y flexuoso, implantado en la cara inferomedial del ciego, a unos 2 o 3 cm de la válvula ileocecal, en la unión de las tres bandeletas musculares. Longitud variable, mide en promedio 8 a 10 cm. 19
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Descripción interna
Válvula Ileocecal
Está constituida por una verdadera invaginación de la túnica mucosa y del estrato circular de la túnica muscular ileal. La válvula en forma de hendidura, se opone al reflujo del contenido cecal hacia el íleon, acción que no es completamente hermética y no trae consecuencias patológicas. 19
Válvula Apendicular
Se ubica 2 o 3 cm por debajo y atrás de la anterior, presenta un pliegue mucoso que no impide la penetración del contenido cecal en la luz del apéndice.
Constitución anatómica
La pared del ciego y el apéndice está compuesta por cuatro capas: peritoneo, muscular, submucosa y mucosa.
Peritoneo: El ciego se halla totalmente cubierto por peritoneo, compuesto por una lámina anterior y una lámina posterior originada en el mesenterio. Las láminas peritoneales del ciego y el íleon se reúnen y forman en mesoapéndice por donde transcurren los vasos que irrigan el apéndice. 19
Capa muscular: Está constituida por dos estratos musculares: uno circular interno y otro longitudinal externo, éste último bien marcado en el área de las bandeletas. 19
Capa submucosa: Tiene una característica especial en el apéndice vermicular, en ella se halla tejido linfoide a temprana edad, que actúa como mecanismo de defensa contra la infección. 19
Capa mucosa: Posee pequeños repliegues que no llegan a formar válvulas.
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la arcada inguinal. Atrás ambos órganos se relaciona con el peritoneo parietal posterior. 19 (Broto M. 2003)
Diferentes posiciones de la punta del apéndice
Descendente interna: es la posición más frecuente, entre las asas del intestino delgado.
Retrocecal ascendente: se ubica detrás del ciego.
Ascendente posterior: se sitúa detrás del íleon.
Ascendente anterior: se aplica delante del íleon.
Descendente externa anterior: se dirige hacia el surco paracólico (canal parietocólico) derecho. 19 (Broto M. 2003)
5.4 Apendicitis
Se considera apendicitis a la inflamación del apéndice vermiforme por diversas causas, habitualmente como resultado de la obstrucción de su luz. De no interrumpirse éste proceso mediante la extirpación del órgano, su evolución es hacia la progresión y el compromiso de todas las paredes, pudiendo desembocar en la perforación del órgano. Puede ser aguda o crónica.20, 21
Fisiopatología.
La apendicitis aguda se inicia por el aumento progresivo de la presión intraluminal, que compromete el flujo de salida venoso. En el 50-80% de los casos, la apendicitis aguda se asocia a una obstrucción evidente de la luz por una pequeña masa de heces a modo de cálculo o fecalito, o por un cálculo biliar, un tumor o una masa de gusanos. 20
No obstante, el modelo obstructivo no siempre explica la etiología, ya que algunos pacientes tienen un lumen libre por los hallazgos del diagnóstico por
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imágenes e histopatológico. En pacientes inmunocomprometidos (infección por VIH y citomegalovirus), se describen causas no obstructivas. 21
La lesión isquémica y la estasis del contenido luminal con sobreproducción de ésta, con la consiguiente elevación de la presión del órgano que ocasiona la interrupción del drenaje linfático, 21 lo que inducen la proliferación bacteriana, activan respuestas inflamatorias, como un edema tisular e infiltrados neutrófilos en la luz, la pared muscular y los tejidos blandos periapendiculares. 20
De no interrumpirse éste proceso, se corta el flujo venoso, con incremento del edema parietal e isquemia, que en su progresión ocasiona trombosis venosa y compromiso de la irrigación arterial. 21
En los casos más graves, es posible que se formen abscesos focales en el interior de la pared (apendicitis aguda supurativa), que pueden generar zonas extensas de ulceración hemorrágica y necrosis gangrenosa hasta alcanzar la serosa, cuadro denominado apendicitis aguda gangrenosa, que se asocia a rotura y peritonitis supurativa.^15 Por pasaje del contenido de la luz apendicular a la cavidad peritoneal. 21
La obstrucción de la luz intestinal deriva en tres consecuencias importantes:
1.- Hiperperistaltismo del apéndice con el objeto de vencer la obstrucción.
2.- Aumento de la secreción mucosa de su epitelio, que al mismo tiempo origina un incremento en la presión dentro de su luz.
3.- Multiplicación de los gérmenes en la cavidad apendicular.^22
Clasificación.
Los casos de apendicitis se clasifican histológicamente como:
Catarral o congestiva: es inicialmente una inflamación de la mucosa y submucosa, al principio el apéndice puede tener un aspecto externo
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5.5 Diagnóstico clínico
Síntomas: El principal síntoma de la apendicitis aguda es el dolor abdominal. De manera característica, al inicio el dolor se centra de modo difuso en el epigastrio bajo o en el área umbilical, es moderadamente intenso y constante, en ocasiones con cólicos intermitentes superpuestos, se localiza el dolor en el cuadrante inferior derecho. Si bien ésta es la secuencia clásica del dolor, puede variar. 16
La apendicitis se acompaña casi siempre de anorexia. Es tan constante que debe dudarse del diagnóstico si el paciente no es anoréxico. Aunque casi 75% de los enfermos presenta vómito, no son notables ni prolongados y la mayoría de los individuos sólo vomita una o dos veces, lo cual se debe a estimulación neural y presencia de íleo. 16
Casi todos los sujetos proporcionan un antecedente de estreñimiento que inicia antes del dolor abdominal y muchos piensan que la defecación lo alivia. Algunos pacientes, en particular los niños, presentan diarrea de tal manera que el patrón de la función intestinal tiene poco valor en el diagnóstico diferencial. 16
La temperatura axilar es moderadamente elevada, 37.5 a 38°C, lo cual nos habla de un proceso inflamatorio, además de la elevación de los glóbulos blancos. 22 La mayoría de los pacientes con apendicitis simple tienen una temperatura menor a 40°C; temperaturas mayores son asociadas a una apendicitis perforada o gangrenosa.^23
La secuencia de presentación de los síntomas tiene una gran importancia diagnóstica diferencial. En más de 95% de los pacientes con apendicitis aguda, el primer síntoma es la anorexia, seguido de dolor abdominal y vómito (si ocurren). Cuando este último precede a la aparición del dolor, debe dudarse del diagnóstico de apendicitis. 16
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Signos:
Los pacientes con apendicitis prefieren colocarse en posición supina, con los muslos, en especial el derecho, hacia arriba porque cualquier movimiento acentúa el dolor. Si se les pide que se muevan, lo hacen con lentitud y cautela. Los signos físicos habituales en el cuadrante inferior derecho se presentan cuando el apéndice inflamado se halla en la posición anterior. 16
La hipersensibilidad máxima suele encontrarse en el punto de McBurney o cerca de él. A menudo hay hipersensibilidad de rebote directo. Además, existe hipersensibilidad de rebote referida o indirecta. Esta hipersensibilidad referida es más intensa en el cuadrante inferior derecho, lo que hace pensar en irritación peritoneal localizada. El signo de Rovsing, dolor en el cuadrante inferior derecho cuando se ejerce presión a la palpación en el cuadrante inferior izquierdo, señala también el sitio de irritación peritoneal. 16
La apendicitis aguda se acompaña con frecuencia de hiperestesia cutánea en el área inervada por los nervios raquídeos T10, T11 y T12 del lado derecho. En personas con apendicitis obvia, este signo es superfluo pero en algunos casos iniciales puede ser el primer signo positivo. Se suscita hiperestesia mediante un piquete con aguja o al levantar con suavidad la piel entre los dedos índice y pulgar. 16
Signo de McBurney: Dolor localizado a unos 3.5 a 5 cm de la línea imaginaria que une la espina iliaca antero superior con el ombligo. Signo de Blumberg: dolor a la descompresión al retirar la mano después de una palpación profunda y sostenida en el punto anterior.
Signo de Rovsing: dolor en el flanco derecho y FID provocado por la palpación profunda en el flanco izquierdo y la fosa iliaca izquierda; es causado por el desplazamiento de gas desde el lado izquierdo hacia el derecho con la consiguiente distensión del apéndice inflamado.7, 21
