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TEMA 1. HISTORIA DE LA CIRUGÍA
Inicio de la Cirugía ® La cirugía existe desde que hay lesiones y por medio de la empatía del ser humano se intentaban ayudar ® Es tan primitiva como el hombre: paulatinamente evoluciona ® Restos óseos con fracturas alineadas à ya existía QX porque se manipularon los huesos para quitar el dolor 1.1 ANTIGUEDAD
1. Hombre Primitivo ® Hombre Paleolítico: 600,000 años A-C à primeros ortopedistas que hacian inmovilizaciones o Se sabe porque hay datos de cicatriz ósea ® 45,000 años a.C: _amputaciones y trepanación
- Medicina Mágica_ ® La explicación para los dolores de las personas era la mística (espíritus) ® No entiendes la causa = asumes que es por algo que no conoces = mística 1.2 CULTURAS ANTIGUAS China ® Surge el Triage de Manejo de Urgencias con cuestiones belicas ® Inicia cuando médicos acompañan campañas de reinado de 3 Emperadores Legendarios India ® Susruta trae los instrumentos quirúrgicos à 121 instrumentos y 14 vendajes ® Inicia anestesia encimática: todos encima del paciente Egipto ® Siglos XVIII-XV a.C ® Papiros [ Ebers, Bursh y Smith ] llevaron a desarrollo de Qx à en Smiths se ve técnica de embalsamiento usada actualmente ® Métodos de Vaciado y Embalsamiento : trajo las autopsias América Precolombina ® Destacan aztecas, mayas e incas à hacen trepanaciones, obstetricia y analgesia ® Analgesia inicia usando herbolaria ® Obstetricia : se registran las posiciones de mujeres pariendo 1.3 GRECIA Y ALEJANDRÍA Grecia ® Hipócrates de Cos: S. V a.C à escribe Corpus Hippocraticum de 72 Libros [J.H] = “ Primum Non Nocere ” ® Había mucho desarrollo bélico: hay mayor desarrollo médico Alejandría ® Ptolomeo Filadelfo: funda Biblioteca de Alejandría [toda la información médica à 700k volúmenes] ® Contribuciones a la Anatomía: o Herófilo: próstata, hioides [se rompe al colgar gente] , duodeno [ve lesiones duodenales]. o Erasistrato: SNC, Higiene, Tráquea, Esófago, Hígado, Vías Biliares. ® Sorano de Éfeso: funda obstetricia y ginecología entre romanos
CIRUGÍA
TEMA 1. HISTORIA DE LA CIRUGÍA
1.4 IMPERIO ROMANO, BIZANCIO Y ARABES
Imperio Romano ® Extendió la cultura médica con alta influencia hipocrática ® Se forman Cohortes : estudio de población ya expuesta a enfermedad y ver como evoluciona en tiempo o Surge por Cohortes Romanas en enfrentamientos bélicos, donde se llevaban médicos ® Guerras Biológicos : buscan como llega agua a ciudad y echaban animales muertos para contaminar y matar ® Se da Tratamiento de Herdias Traumáticos y Extracción de Flechas ® Primeros Hospitales: Nosocomios o Lugares especiales para mantener enfermos o Surgen en la era Cristina, principalmente cesáreas [ Capadocia 370d.C à así nació el Cesar] A) Celsus: describe que en inflamación hay dolor, rubor y tumor en el “De Re Médica” y en “De Atribus” describe divisón de Tx según enfermedades. B) Galeno: principal representante de Medicina Romana à hace tratado de medicina “Summa Galleana” o Es el conocimiento de los pueblos conquistados + adquirido en la Cohorte Romana Bizancio ® Capital del IR de Oriente, después llamado Constantinopla , hoy Estambul-Turquía. o Inicia con la caída del IR de Occidente [476 d.C] cuando Rómulo Angústulo ® Se fundan los 1º Hospitales : Hotel Dieu Lyon (542 d.C) y de Paris (652 d.C) ® Bizancio rescata cultura y ciencia antigua por su posición geográfica política Árabes ® Nace el profeta Mahoma (570 d.C) ® Sus conquistas los llevan a Bizancio, Alejandría y España ® Abul Qasim publica su obra "La Prescripción" es traducida al latín "Vade Mecum" = Para los Médicos 1.5 EDAD MEDIA ® Inicia con la Caida del IR de Occidente en 476 d.C y termina con Caida de IR de Oriente en 1454. ® Proliferan magos, brujos y alquimistas : por no tener explicaciones de enfermedad Escuela de Salerno ® Educacion comienza a tener cuestiones teológicas: eclesiástica controla el pensamiento
- Surge 1º Escuela de Medicina en Salerno (It.) por Federico de Sicilia en Siglo IX o Después surgen Bologna (XI) Montpellier (1220) Tubinga y Nuremberg , Oxford y Cambridge. o Aportaciones: traduce a latín obras griegas, desarrollo intelectual, descubren lupus
- Inicia estudio de plantas: “ El Libro de Medicamentos ”
- Roger de Palermo : describe esponja soorífera a base de mandrágora de opio y belaño à Anestesia o Se usa algo más para suprimir estado de alerta y dolor para hacer qx.
- ”Libro de Salud de Salerno ”: de todo lo exeperimentado y desiecciones para usar como regulaciones para Qx à Regimen Sanitis Salernitanum en 1484
- “ De Conservanda bona Valtudine Opusculum Scholae Salernitanae ”: surge uso de hierbas o Descubre Bella Donna: dilata pupilas Universidades ® Universidad de Bolonia: se desarrolla un Anfiteatro ® Universidad de Montpellier (Francia, 1220): primeros hospitales amplios para separa px con TB.
TEMA 1. HISTORIA DE LA CIRUGÍA
1.7 LA ILUSTRACIÓN
Siglo XIX: Revolución Quirúrgica ® Método Antiséptico o (^) 1847 : Hospital General de Viena: se forma la Primera Clínica de Obstetricia o (^) Ignacia P. Semmelweis: Estudia fiebre puerperal y propone lavado de las manos con cloruro de cal
- Quienes se lavanan las manos antes de entrar a la clinica de obstetricia, se morian menos px o (^) Louis Pasteur: 1856 = estudia y desscubre los microorganismos estudiando la fermentación alcohólica o (^) Sir Joseph Lister: en 1857 : estudia las fracturas expuestas
- Emplea irrigacion con ácido fénico en agua 1:40 sobre el campo opoeratorio
- Usa ácido fénico para reducir las infecciones à Genera el Método Antiséptico en 1867 o (^) Christian Albert Theodor Billroth: realiza las primeras gastrectomías o (^) T-Kocher: inicia programas de Resistencias Médicas en Johns Hopkins à usan guantes de caucho o (^) William S. Halsted : 1890 [Viena] à lleva sistema de residencia a USA
- Aportaciones: introduce guantes de Qx, anestesia local con cocaína (lugeo lidocaína), incisión de mastectomía , pinzas finas de hemostasia. 1.8 BOOM DE MEDICINA Siglo XX ® Karl Landsteiner^^1900 → Descubre^ grupos sanguíneos ® Jacobeus :^1915 →^ Laparoscopias^ diagnósticas (ginecólogos lo usan para ver) ® Alexander Fleming 1925 → descubre penicilina por que se contaminan sus cultivos de bacterias con hongo o (^) Purifica los extractos del hongo que contamino a sus bacterias = los usa = penicilina ® Joseph E. Murray 1954 → Trasplantes ® Alfred Blalock → Cirugía cardiaca ® Christian Barnard 1967 → trasplantes cardiaco. ® Dwight E. Harken 1951 → UTI: médicos están encima del PX para darles el mejor cuidado posible. ® Mournet 1987 → Colecistectomía por laparoscopia Siglo XXI ® Kalloo 2004 → NOTES = cirugías a travvés de orificios naturales ® 1996 -^2002 :^ Telecirugía^ con robot^ Da Vinci ® Desde 2007 : nanocirugía molecular ® 2017 : Tiroidectomía Transoral Cirujanos Con Premio Nobel
2. TÉCNICAS DE ESTERILIZACIÓN Y ANTISEPSIA
Conceptos Relevantes ® Asepsia: método para prevenir inducción de bacterias en heridas à busca eliminar MO de objetos inanimados ® Antisepsia: método para disminuir MO de piel y mucosas ® Antiséptico: sustancia química que inhibe desarrollo bacteriano, seguro p/ piel y mucosa, p/prevenir infección ® Desinfección: eliminar MO en el ambiente de objetos inanimados [mal dicho esterilización] ® Contaminación: traspaso de MO de un sitio NO esteril a uno esteril ® Contagio: transmisión de enfermedad infecciosa por contacto directo o indirecto ® Germinicida: sustancia que destruye o neutraliza MO de lugares NO vivos ® Sanitización: disminuir MO a niveles aceptables à no es absoluto ® Esteril: totalmente libre de MO y sus esporas à absoluto ® Esterilización: método para destruir MO y esporas en superficies y objetos Historia de la Asepsia y Antisepsia ® Lister (1864): es quien usa con los métodos antisépticos con el ácido fénico ® Pasteur (1878): sugiere uso de esterilización para material quirúrgico como vendajes o instrumentos. ® William S. Halster (1885): Propone el uso de guantes para la manipulación de pacientes ® 1890 : Momento en el que la asepsia y los métodos de esterilización se globalizan. Técnicas de Esterilización: hay métodos físicos y químicos 2.1 MÉTODOS FÍSICOS DE ESTERILIZACIÓN Calor Seco ® Para material NO alterable por calor directo a) Flama Directa : con mechero de Bunsen à esterilizar asas de platino b) Incineración : para eliminar piezas anatómicas y fómites à destruye tx por completo c) Hornos : calor regulado por tiempo prolongado, no daña material, destruye MO d) Estufa : aire mal conductor de calor, filtros de aire e) Túneles de Aire Circulante : objetos en banda, aire filtrado, calienta por rayos infrarrojos Calor Húmedo ® Esterilización a vapor que causa destrucción de MO por desnaturalización de proteínas o Principal método de esterilización: mantiene esterilidad 2 semanas ® Ventajas : - temperatura, no daña material ni le deja residuos tóxicos, ciclos cortos, eleva temperatura rápido o Permite esteriilizar gasas, algodón, campos, gomas e instrumental rotatorio ® Desventajas : quita filo a instrumento cortante ® Eficacia depende de humedad, calor-penetración, mezcla vapor-air ® Cuidado : no usar en lentes o instrumento con filo, si en tela, instrumento metálico o vidrio. ® Recomendaciones : evitar exceso y falta de agua, no usar carga +80% de su capacidad o Tiempo según temperatura: 134ºC [3-5min] o 121ºC [15-20min] Pasteurización ® Calienta líquidos a 68º por 40 min à sube a 130-150º 1-2s à enfría 10ºC à destruye bacterias vivas ® No logra esterilidad completa à NO usar en material qx. Tindalización ® Calienta a 100ºC por 20min por 3 días à usado en microbiología para medios de cultivo
2. TÉCNICAS DE ESTERILIZACIÓN Y ANTISEPSIA
2.2 MÉTODOS QUÍMICOS
GASES
® Actuan por: coagular proteinas, rompen membrana, antagnista enzimáico, quita sulfhidrilos libres ® Principales : Óxido de etileno (tóxico, objetos no metálicos), Formaldehído (cuartos contaminados), Propiolactona Beta (equipos médicos). Óxido de Etileno ® Líquido incoloro: forma gas al evaporarse (10.7ºC), olor dulce, forma vesículas en piel (si toca) ® Ventaja : penetra plástico, para material sensible a cambio de temperatura , prótesis y equipo de Qx cardiaca , suturas , no daña instrumental ® Desventaja : no esteriliza material poroso, inflamable y explosivo, lento y caro, irrita, mutágeno, cancerígeno Formaldehido ® Sistema de esterilización a baja temperatura : desinfecta cuartos de pacientes sépticos ® Ciclo : 2.5h-4h, Pre-Tx (quita aire, mete vapor)à Exposición (pone FA) à Post-Tx (haca vacío, quita residuos) ® Ventajas : barato, rápido, no daña objetos, no se absorbe, se detecta facil por su olor ® Desventaja : exposición aguda = edema pulmonar, exposición crónica = mutágeno y cancerígeno Gas Plasma ® Gas ionizante generado por alta temperatura, electricidad o campos magnéticos ® Compuestos : Peróxido de H, Ozono y Ácido Paracético ® Ventaja : ciclo de 2h a 40ºC, no es toxico para material ni ambiente ® Desventaja : caro, proceso de evaluación 2.3 CLASIFICACIÓN DE SPAULDING ¿Qué Es? ® Clasificación de esterilización según riesgo de infecciion por usar el objeto a) Crítico : entra en contacto con tejido esternal del px o sistema vascular à se debe esterilizar o Ejemplo: Instrumentos quirúrgicos, agujas, catéteres intravasculares. b) Semicrítico : entra en contacto con mucosas del Px pero NO penetra superficie corporal o Requiere desinfección de alto nivel o Esta en contacto con algo no esterilizado o Ejemplo: Endoscopios, laringoscopios, dispositivos de anestesia. c) No Critico : toca piel intacta del enfermo, no mucosas à desinfección de bajo nivel 2.4 PREPARACIÓN DE MATERIALES
1. PRE-ENJUAGE ® Objetivo: remover materia orgánica visible ® Se hace en centro de esterilización : sumergir en agua y eliminar materia orgánica visible c/agua a presión Transporte al Lavado ® Usar contenedor cerrado con instrumental desarmado ® NO usar solución salina ni colorada ® Instrumental se debe mantener húmedo
2. TÉCNICAS DE ESTERILIZACIÓN Y ANTISEPSIA
2.4 PREPARACIÓN DE MATERIALES
2. LAVADO
Lavado Manual ® Instrumentalista lo hace, se hace después de la cirugía en las áreas grises ® Sumergir en detergente enzimático [todo desarmado] à cepillar bajo agua à enjuagar à secar (paño o aire) Lavado Mecánico ® Detergente en agua (40º)à separar instrumental por material [+pesado fondo, ligero arriba]à sumergir y secar ® Es complementario al manual, NO lo suple Lavado Automático ® Prelavar con agua à lavar agua + detergente neutro à secado ® Fases: Mecánica [agua - 45º] y Aclarado [75-95º] Lavado Ultrasónico ® Remueve hasta 90% de materia orgánica ® Para materiales difíciles ® NO usar en : espejos, material plástico o vidrio, goma, material plateado, motores ® Sumergir en cuba con generador ultrasónico (35 kHz): ondas crean presión - en la superficie = quita sucio Lavado en Equipo Séptico ® Si se sospecha que no está totalmente limpio ® Descomntaminadora : agitación vigotosa con inyección de vapor = turbulencia = limpia = remueve tx secos. ® Autoclave : ciclo a 132º por 3min antes de ponerse en mesa de preparación y hacer esterilización normal Recomendaciones de Lavado ® Material Cortante : poner punta hacia abajo ® Contar material, revisarlo antes de empacar, marcar fecha, identificación, cotejo con tarjeta, técnica de E. ® Instrumento Electronico : esterilizar en ciclos de escape lento, evitando ebullición
3. EMPAQUETADO ® Tras estirilizar, preparar bultos, el material debe ser permeable al vapor de autoclave a) Cubierta Textil : tela de muselina de algodón de 4 capas. b) Cubeirta de Papel : para equipo esteril pequeño, es papel médico plegado, se esteriliza en autoclave c) Contendor de Acero Inoxidable : ventana con filtros, para juego de instrumental, tiene separadores d) Cajas Doyen : metal cilíndrico con bisagra y chapa à tiene orificios y tapa 4. ALMACENAMIENTO ® En estante cerrado en área limpia de CEYE: lejos de fuente de calor o humedad, iluminación correcta ® Personal de CEYE verifica control quimico, limpieza, fecha de vencimiento 2.5 INDICADORES DE ESTERILIDAD ® Identificación y fecha de caducidad a) Cintas testigo : indican los bultos que deben llevarse al autoclave y cambian de color con el calor y la humedad b) Biológicos : esporas de B. stearothermophilus se destruyen a 12ºC / 12 minutos c) Químicos : hojas de Bowie y Dick, cambian de color uniformemente si el vapor penetró adecuadamente d) Físicos : termómetros, barómetros de presión, sensores de carga y válvulas con sistema de registro
TEMA 3. MANEJO PREOPERATORIO
¿Qué Es? ® Periodo donde se estudia al enfermo para prepararlo para la intervención quirúrgica ® Manejo integral del paciente en el periodo que antecede la operación ® Inicio : desde la 1º entrevista del cirujano con su px à interrogatorio y exploración ® Fin : Termina al iniciar la anestesia en la sala de operaciones
- FASE DIAGNÓSTICA ESTUDIO CLÍNICO DEL PACIENTE Historia Clínica ® Documento médico legal que registra las condiciones de salud del px y nos observaciones socioeconómicas, laborales, y estado anímico à o NOM 004-SSA3- 2012 ® Objetivo : descartar enfermedades que el px tenga o no ® Ficha de Identificación : nombre, #expediente, cama, edad, lugar, sexo, nacionalidad, religión, escolaridad, estado civil, ocupación, dirección, teléfono, fecha ingreso / estudio, familiar responsable, nombre + firma Técnicas de Interrogatorio ® Permitir a la persona se exprese con sus propias palabras = Tribuna Libre ® Iniciar preguntando por el sintoma principal ® Tipos : directo, indirecto, mixto o confirmado Exploración Física ® Siempre con presencia de una enfermera y cubrir región anatómica que no se explora con sábana clínica ® Explicar al paciente los procedimientos exploratorios ® Iniciar la exploración por la región relacionada con síntomas HIPÓTESIS DX Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS ® Hipótesis: Aceptación provisional de una afirmación ® Dx: sintomático, signológico, sindromático, sonológico, fisiopatológico, anatómico, diferencial, integral o Diferencial : antes del integral, al llegar a conclusión dx se debe descartar posibilidad de otra enfermedad con mismo cuadro o Integral : integra todo à análisis deductivo para llegar a dx concluyente= no es verdad absoluta ® Exámenes de Laboratorio: objetivos o Descartar padecimientos comunes no siempre detectados en EF o Valoración funcional mínima de órganos Exámenes de Laboratorio ® Exámenes de Laboratorio: química sanguínea, ELISA, proteínas de sangre, biometría hemática, EGO o Funcion Renal: glucosa, urea y ácido úrico ® Examenes de Coagulación: TTT, TT, TTP, TTPA ® Exámenes de Gabinete: tele de Torax y ECG
TEMA 3. MANEJO PREOPERATORIO
1. FASE DIAGNÓSTICA
TOMA DE DECISIONES
Pautas Principales ® En QX es un proceso complicado que se basa en experiencia, juicio y razonamiento ® Decisiones se orientan por evidencia objetiva por los estudios clínicos Etapas a) Analizar datos recogidos en HC y EF à seleccionar pruebas por utilidad b) Reunir resultados de exámenes c) Comparar riesgo-beneficio de opciones de DX o TX à Traer Conclusión Guías de Práctica Clínica ® Objetivo : fortalecer toma de decisiones clínicas y ayudar a la seguridad de A-Medica ® Aspectos : nivel de evidencia y grado de recomendación ® Las del CENETEC sol la más importantes ® Niveles : IA (evidencia de metanalisis), 1B (E - Al menos 1 ensayo), IIA (E-Estudio Controlado), IIB (E- Estudio No Experimental = cohorte), III (E-Estudio Descriptivo), IV (Opiniones o documentos) TIPOS DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Pautas Principales ® IQ Urgente : cuando la función de un órgano o la vida del px depende de lo pronto en que se realice la Qx. ® IQ Programada : el paso del tiempo no es determinante para la vida del px o función de un órrgano ® IQ Necesaria : es imprescindible la QX, porque depende de ella la vida o la función de un órgano o De no hacerla a corto plazo, progresará a formas más graves ® IQ Electiva : recomendadas por DR, pero px elige si la quiere o no, sin que haya peligro de vida u órgano PROTOCOLO DE JCAHO
- Verificación Pre-OP: asegura que los documentos y estudios estén disponibles y verificados antes de la QX
- Marcar Sitio Operatorio: para mejor comprensión del procedimiento, se marca con el sitio = visible en la qx
- Verificación Final del Px: identiicar al px y resolver sus preguntas; todo equipo qx esté de acuerdo con qx.. RIESGO QUIRÚRGICO ® Paciente : toma decisión de hacer el procedimiento, programa sus actividades tras la qx. ® Anestesiólogo : elige tipo de anestesia, hace valoración preoperatoria tomando en cuenta ASA ® Cirujano : elige procedimiento operatorio y métodos para control +adecuado, tomando en cuenta ASA Riesgo Anestésico ASA
TEMA 3. MANEJO PREOPERATORIO
2. FASE DE PREPARACIÓN
Nota Preoperatoria ® Fecha y Hora de Elaboración ® Nombre, datos, diagnóstico integral + QX propuesta del paciente ® Riesgo Calculado: ASA ® Referencia a la autorización de operación Preparación General a) Ayuno : 8h antes de QX para evitar EA [1/2 noche antes de operar] o Cirugía Gástrica o Gastroenteropatía Diabética: +horas de ayuno o Diabetes: hipoglucemiantes dejan de tomarse 24h antes o Suspender Antiplaquetarios b) Aseo General : bañarse y desinfectar con hexocorafeno/clorhexisina en zona de incisión (prótesis) o Disminuye flora transitoria de piel c) Recortar Pelo de Región : maquina que corta pelo en sala de preparación d) Vestido y Preparación : sin ropa interior / cosméticos / esmalte / prótesis / joyas o Usa camisón, gorra y botas de algodón + Medias de Compresión + Vendaje Elástico e) Venoclisis y Vía Venosa Permeable : en antebrazo para tener via permeable (anestesio) àNO en E-Inferior o Dar inhibidor de Bomba-Proton: 50% px con dx de STD lo desarrollan en hospital Preparación Especial a) Psicológica : buena relación DR-PX b) Productos Hemáticos: ver con banco que haya sangre necesaria en caso de pérdida c) Cateter Venoso Central : si hay pérdida de líquido o cambio en volumen sanguíneo o Punción en subclavia o venodisección en V-Basílica (Derecha) d) Vaciado Estomacal : con sonda de Levin y lavar con solución salina e) Sonda Vesical : previene distención de vejiga en QX de abdomen inferior f) Enema Evacuante : para QX de abdomen inferior à vacía colon y evita contaminación fecal Antibióticos Profilácticos ® Se administran ANTI-B a enfermeos en riesgo de prevenir infecciones o QX con Infecciones: vía biliar, vesícula, pared abdominal (reparar hernias), colorrectal ® Se deben administrar 1 hora antes del procedimiento ® El mal administramiento de antibióticos lleva a la resistencia bacteriana o Errores : usar ANTI-B sin infección presente, AB inadecuado, mala dosis, esquemas de TX inadecuado, AB no adecuados para el px. ® Efecto de Infecciones: +estancia hospitalaria, riesgo de entrar a ICU, +mortalidad, +costo, manejo posterior intenso, compliaciones posteriores.
- ESTADOS ANORMALES Anemia ® Disminución de masa de sangre o sus componentes ® Corregir para asegurar O2 , soportar estrés , hemostasia , correcta recuperación Choque ® Estado fisiológico anormal : flujo sanguíneo a los tx-periféricos es insuficiente para sostener la vida ® Relacionado a Hipo-T Arterial y Oliguria ® QX aumenta demanda metabólica y añade carga adicional a sistema cardio-V-
TEMA 3. MANEJO PREOPERATORIO
3. ESTADOS ANORMALES
Deshidratación ® SX relacionados con pérdida de agua, solutos y disminución del volumen total de sangre. ® Importancia : Necesario para mantener la hemostasia y circulación sanguínea óptima ® Puede afectar el filtrado renal necesario para eliminar fármacos usados durante la cirugía. Desequilibrio Aciodobásico e Hidroelectrolítico ® Trastornos en composición y volumen de líquidos por mecanismo de homeostasis y equilibrio A-B alterado ® Desequilibrio de electrolitos puede afectar la función cardíaca ® Desequilibrio ácido-base: puede afectar en la afinidad de O2 por la hemoglobina. Insuficiencia Cardiaca ® SX cuando corazón no cubre necesidades metabólicas de tejidos ® Funciones Afectadas: ino / crono / lusi / dromo / batmotropismo Cetoacidosis ® Complicación metabólica aguda en DM por deficiencia grave en modulación de glucosa por insulina ® Presencia de: gluconeogénesis = cuerpos cetónicos , estado hiperosmolar, deshidratado, cetocidosis. ® Afecta: función cardiaca à +riesgo de arritmia e hipotensión, desequilibrio electrolitos (Hipo-Na, Hipo-K) o Presenta: pseudohiponatremia hipertónica hipovolémica
- MEDICAMENTOS Anticoagulantes ® Medicamentos derivados de cumarina que bloquean la síntesis de F-Coagulación ( VII, IX, X, Pro-T ) ® Dependientes de vitamina K. ® Suspensión necesaria 4 o 5 días antes para interrumpir la actividad anticoagulante. Ácido Acetilsalicílico e Inhibidores de Agregación Plaquetaria ® Inhiben la agregación de plaquetas, prolongando el tiempo de sangrado. ® Aumentan el riesgo de sangrado durante y después de la cirugía. ® Suspensión recomendada por 72 horas. Agentes Barbitúricos ® Utilizados como sedantes o hipnóticos. ® Suspensión puede ser necesaria para evitar efectos acumulativos con anestésicos. ® Anestesiólogo decide sobre la interrupción del tratamiento. Antihistamínicos ® Usados para prevenir alergias, hipersensibilidad y asma. ® Se puede continuar durante la cirugía, considerando posibles efectos.
- TRASLADO A QUIRÓFANO Características ® Px llega a sala de operaciones en camilla [JAMAS se deja solo] ® Cuidado con tránsito acelerado à causa vértigo , nistagmo, nausea, vomito, Hipo-T, confusión, miedo ® Antes de entrar a área gris se mueve al px a otra camilla
4. TRANSOPERATORIO
4.3 MONITOREO TRANS-QX CBR: BAJO RIESGO
Datos Importantes
- Control Respiratorio: Mantenimiento y monitoreo de la función respiratoria [mantener ↑O2 y ↓CO2 (AR)] o Respirador: para retirar fluidos y flemas de vias respiratorias y entre aire à 12 - 16rpm = intubar o Oximetria : q uitar 16 à Insuf-R es 65-70. Presión Parcial O2 en MX es 21 à gasometría es confiable § Problema: hipoperfusión, bajo gasto, vasoconstrictores à oximetría no sirve o Capnografía (curva CO2) y Capnometría: medir %CO2 exchalado à intubación bienà normal 5-6.5% o Gasometría : O2, CO2, HCO3, Anion Gap, Lactato
- Control Circulatorio: Evaluación de la función cardíaca y vascular. o ECG : registro eléctrico de función miocárdica à derivación estándar es DII o Metodo No Invasivo PA : esfingomanómetro [palpas, auscultas, electoronico] à 100 - 140/60- 90 o Metodo Invasivo PA : maniobra de allenà Punzocat en arteria à puentes de Wheatsone o Presión Venosa Central : relación eficiencia cardiaca – retorno venoso à normal 8 - 12cmH2O § Tubo va a desembocadura VCS conecta c/solución salina e iguala peso de presión de sangre o Presión Arteria Pulmonar: presión en lecho capilar pulmonar à 4 .5-13mmHg o Gasto e Indice Cardiaco: GC : VSxFC = 5.4L/min à IC: GC x M^3 =3.2L/min § Principio de Frick = Termodilución: pones solución Na en sangre = mide cambio temperatura del otro lado de arteria pulmonar à ves velocidad a la que sangre pasa o Ecocardiografia : presión llenado VI, FEVI, movilidad pared ventricular, grosor de pared
- Control Nervioso: Monitoreo de función cerebral [ EEG ] y de la temperatura corporal.
- Gasto Urinario: indica función renal y circulatoria à - 80mmHG PAS frena filtración glomerular
- Control de Líquidos: Registro y balance de líquidos administrados y eliminados.
- Registros Escritos: Documentación detallada de la evolución intraoperatoria. 4.4 MONITOREO TRANS-QX CAR: ALTO RIESGO Lista de Cotejo
- Control Respiratorio y Circulatorio : Ampliado con gasometría. [pH 7.35-7.45]
- Control Circulatorio : eficiencia circulatoria = ves función corazón à CBR + Plestimiografía.
- Control de Diuresis: función circulatoria à sonda Foley y mide excreción = 1ml/kg/hora o TA-Sistolica - 80 = filtración baja (oliguria) o anuria à insuficiencia renal aguda si Gasto-U es - 30ml/h
- Control Neurológico : Evaluación continua de la actividad electrica cerebral à EEG
- Control de Líquidos y Electrolitos : Equilibrio volemia mediante infusiones. 4.5 POSICIONES QUIRÚRGICAS Posiciones ® Para Anestesia : general (decúbito dorsal), raquídea (lateral), local (varia posición) ® Decubito Dorsal : horizontal, cuerpo sobre espalda, extremidades a lados y sujetas, inferiores extendidas o Trendelemburg : cabeza +bajo que horizontal, rodillas flexionadas o Trendelemburg Invertida : cabeza +alta que horizontal o Vesícula : hiperextensión de columna dorsolumbar o Videbaeck : torax y cabeza elevan ligero para encorvar poco columna o Supina Ergonómica : semiflexión de cadera y rodilla o Semifowler : tronco levanta 40º para poner px semicsntado o Litotomía : muslos sobre abdomen y piernas sobre muslos
4. TRANSOPERATORIO
4.5 POSICIONES QUIRÚRGICAS
Posiciones ® Decubito Ventral : boca abajo, cabeza sujeta, rodillas y salientes oseas apoyadas en cojin de hule o Ventral Horzontal : la clásica o Laminectomía : px boca abajo y con diversos grados de flexión de dorso o Kraske : articulación central de la mesa coincide con cadera del px ® Decubito Lateral : espina iliaca coincide con mesa, cabeza en almohada, brazo semiflexionado frente cara, extremidad inferior flexionada o Lumbotomía : mesa se flexiona a la altura de cresta iliaca o Sims : extremidad pélvica en contacto con colchón o Punción Lumbar : rodillas lo mas cerca de la barba ® Para Qx de Craneo : cráneo expuesto de manera fija 4.6 COMPLICACIONES TRANSOPERATORIAS Síndrome Hipóxico ® Causas : gas que llega a alveolo es deficiente en O2 à falta de ventilación aumenta tensión de CO ® Tx : aumentar saturación de O ® Relacionado como causa-efecto con asfixia ® Signos Sin Sedación : incoordinación motora, agitación, confusión, cuadro como alcoholismo agudo ® Signos c/ Sedación : Fase Temprana [cianosis, sangre oscura, +FC/PA] y Tardía [+FC, - PA, Bradi-C, Midriasis] Colapso Circulatorio ® Causas : pérdida brusca de volumen, fármacos c/efecto en RVP y Contracción Miocárdica ® Comun Denominador : hipotensión arterial ® Síntomas: Hipo-T, Taqui-C, Polipnea, Palidez, Diaforesis, Oliguria, Acidosis-M Paro Cardio Respiratorio ® Interrupción repentina de función cardiaca = causa lesión cerebral irreversible ® Dx : ausencia de vasos mayores y falta de registro de PA ® Compresión Torácica : se valora aparición de pulso cada 4 ciclos ® Desfibirlador : cargar a 200 jules, si no sirve subir a 400à suspender en asistolia o daño cerebral Transfusión Incopatible ® Si px está en anestesia, puede haber sangrado, anuria, hematuria, - PA à inducir diuresis ® Pruebas : Tiempo Protrombina, Tiempo Parcial Tromboplastina, Fibrinógeno, Cuenta Plaquetas Hipertermia Maligna ® Anormalidad hereditaria de retículo sarcoplásmico muscular: rápido aumento de Calcio Intracelular ® Respuesta a Fármacos : Halotano, Succinilcolina, Cloruro de Etilo, Etileno, Eter Dietílico, Metoxiflurano, Lidocaina, Mepicavacaína ® Signos : fiebre [hasta 43º], rigidez muscular, hipermetabolismo, Taqui-C/Pnea
TEMA 5. TRANSOPERATORIO ANESTÉSICO
5.1 AGENTES ANESTÉSICOS
Agentes Intravenosos a) Barbitúricos Anestésicos : bloquean formación reticular [mantiene estado alerta] à deprime SNC o Induce anestesia rápido, mal analgésico y NO relaja muscular o Deprime centro respiratorio de tronco encefálico à causa apnea o Rápida distribución, metabolismo en hígado, excreción en orina o Son: tiopental (4-8mg/kg) , methexital (1-2mg/kg) , timalilal (2-4mg/kg) , à NO SE USAN b) Propofol: inducción rápida, pierde conciencia en segundos à recuperación rápida o Depresor respiratorio, movimiento muscular involuntario ( tos e hipo ) o Metabliza hígado, genera dependencia à NO USAR SI HAY ALERGIA A HUEVO o Mezcla con Tiopental: sinergia y establilidad c) Benzodiacepinas: medicamento preanestésico , NO anestesico ni Analgésico o Puede dar depresión cardiaca y respiratoria si se mezcla con opioides o Midazolam : preferidoà Vida M corta, baja ansiedad, amnesia selectiva retrograda pero px dice todo o Lorazepam : para dar amnesia de procedimiento incomodo o Metabolismo hepático d) Etomidato: agente hipnótico no barbitúrico dervado de imidazol à NO analgesico, accion ultracorta o Bara intubación de secuencia rápido o Ventaja : ✅farmacodinamia, protge miocaridio y cerebro de isequmia, poca liberación histamina o Desventaja : mucha respuesta simpática al intubar, +movimiento M-Involuntario, convulsión e) Opioides: complementario a anestesia, generan dependencia. Fentanilo: o Es el +usado, +potente que morfina à analgesia profunda, pierede conocimiento, deprime resp. o Se combina c/ relajante muscular y oxido nitroso o Dura 30minutos o Acumulación con administración repetitiva: produce dependencia = cada vez necesitas +dosis f) Ketamina: no barbitúrico ni narcótico à derivado de fenciclidina = causa Anestesia Disociativa o Interrumpe selectivamente vías asociativas de cerebro à estimulación limbica o No actua en sistema reticular o Efectos : expresión facial [mirada fija, ojo abierto, boca entrabierta], vias resp-no obsturidas, ↑FC/TA o Dura : 20-40min intramuscular y 6-10min intravenoso g) Relajante Muscular: no anestésico à facilita intubación y qx à bloqueador sinapsis neuro-m o Tipos : agentes competitivos (bloquea ACH = curare ) y Despolarizantes (estimula y bloquea ACH = succinilcolina ) o Administración: IV, dosis chica y repetida, intubar, puede paralisar respiratorio = usar neostigmina 5.2 NEUROLEPTANALGESIA ⭐ Uso de neurolépticos para efecto anestésico
1. Droperidol : antiemético, altas dosis deprime zona quimiorreceptora de mesencéfalo à bloquea adrenérgico 2. Fentanilo : x100 +morfina, dura 20-40min à se puede usar fenoperidina o alfentanilo 3. Mezcla: si se mezclan = estado de incosciencia c/analgesia profunda = neuroleptoanelgesia o Se mantiene con ON y Relajante muscular
TEMA 5. TRANSOPERATORIO ANESTÉSICO
5.3 TEORÍAS DE MECANISMOS DE ACCIÓN DE ANESTÉSICOS
Teorías ® Coloidal : 1875 Claude Bernard à aglomeración reversible de coloides celulares a nivel SNC ® Permeabilidad Celular : se altera permabilidad de membrana = cambia umbral de despolarización ® Microcristales : se forman microcristales hídricos = impide eléctricamente SNC ® Hidrofobia : molécula anestésica se fija a parte hidrofóbica de lipoproteína de membrana = E-Narcótico ® Inhibidores SIRA : agentes actúan en sustancia reticular emulando mediadores químicos = inhibe S-reticular Aparatos de Anestesia ® Todos Tienen : fuente de O2 y de gas anestésico, vaporizador p/anestesico volatil, circuito de respiración
- Fuente de O2 y Gas : O2 viene de deposito, tiene regulador de presión y aforimetro (regula paso de gas)
- Vaporizador: depósito donde volatiza anestésico líquido [liquido à gas]
- Circuito: busca eliminar CO o Abierto : anestesia mezclada con O2 llega al px à contamina ambiente (todos pachecos) o Mixto : gas se elimina parcialmente en bolsa o Circuito : gases espirados pasan a bolsa de mezcla donde se vuelve a inhalar à tiene cal sodada que capta CO2; agregar O2 a mezcla 5.4 COMPLICACIONES DE ANESTESIA GENERAL Complicaciones Inmediatas ® Respiratorias: aspiración bronquial, laringo/broncoespasmo, Paro-R Reflejo, Obstrucción, Ritmo Malo o Prevención: intubar, ventilación asistida, aspiración bucal, vaciar estómago, anticolinérgicos ® Cardiovasculares : depresión miocárdica, arritmia, vasodilata periferico, Hipo-T o Prevención: adecuada O2, correcta medicacion preanestesica ® Neuromuscular : rigidez muscular, hipertermia maligna à prevenir con relajante para rigidez Complicaciones Tardías ® GI: vómito, íleo à prevenir con parasimpaticomiméticos o succión nasogástrica ® Metabólicos [Hepato-Renal]: problemas a nivel hepático o renal à prevenir con fármacos 5.5 VALORACIÓN PREANESTÉSICA Que Es ® Interrogatorio de ingestión de medicamentos: ver interacciones o potencializacion con los que se usarán o Fármacos: diuréticos, insulina, antiarritmicos, antihipertensivos, tranquilizante, AAS, esteroides ® Investigar antecedentes: toxicomanías, tabquismo, alcoholismo, narcóticos ® Revisar nota preoperatoria , examenes de laboratorio y gabinete, riesgo anestésico ® Evaluar función respiratoria y determinar tipo de anestesia Objetivos a) Sedación para evitar ansiedad. b) Antagonización de efectos tóxicos de medicamentos. c) Reducción de secreciones respiratorias. d) Bloqueo de reflejos autónomos. e) Uso mínimo de anestésicos para reducir efectos adversos. f) Bloqueo de actividad vagal y producción de moco.
