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Equipo 2: Becerril Castañeda Cinthia Sofía, Rodríguez de San Miguel Arche María del Rocío ,Rodríguez Martínez Leslie Paola, Ruiz Arreola Anna María 9no Semestre C
CÁNCER DE CÉRVIX
El cáncer de cérvix se inicia cuando las células sanas de su superficie comienzan a dividirse de manera descontrolada. Estos cambios condicionan anomalías, no necesariamente cancerosas. Estos son los primeros pasos que pueden dar lugar a la formación de un cáncer Varias cepas del virus del papiloma humano (VPH), una infección de transmisión sexual, juegan un papel importante en la causa de la mayoría de tipos de cáncer de cuello uterino. Existe una relación causal entre infecciones persistentes con genotipos de alto riesgo (tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66) y el desarrollo de cáncer cervical. EPIDEMIOLOGÍA El cáncer de cérvix es el cáncer ginecológico número 1 en incidencia y mortalidad en México y en el mundo. ETIOLOGÍA/FX DE RIESGO La infección crónica del VPH es la causa fundamental en más del 99% de los casos de cáncer de cérvix Los subtipos 16 y 18 causan aproximadamente el 70% de todos los cánceres Algunos subtipos como 6 y 11 no están relacionadas con el desarrollo de cánceres pero si de verrugas genitales que son muy frecuentes y altamente contagiosas. ➔ Antecedentes de co-infección por enfermedad de transmisión sexual ➔ Inicio de vida sexual temprana ➔ Inmunosupresión ➔ Múltiples parejas sexuales ➔ Tabaquismo FISIOPATOLOGÍA El genoma del VPH consiste de una molécula de ADN circular de doble cadena, que se replica en el núcleo de las células infectadas como un plásmido de múltiples copias. El genoma está dividido en cuatro regiones: 1) La región larga de control (LCR) o de regulación corriente arriba (URR), que no contiene marco de lectura alguno, donde se ubican el origen de replicación y elementos cis de la regulación como promotores y potenciadores; 2) la región que corresponde a las proteínas de expresión temprana (E1-E2 y E4-E7) relacionadas con la replicación (E1) transcripción (E2) y transformación celular (E6 y E7), 3) la región que corresponde a las proteínas de expresión tardía (L1 y L2) que constituyen la cápside viral y se expresan únicamente en los
queratinocitos diferenciados de la capa superficial de la lesión;4) región pequeña, altamente variable y no codificante (NCR) entre los genes L5 y E2 (22, 26, 29). ★ Proteína E6 del VPH = es una de las proteínas que se expresan tempranamente durante una infección por VPH. Presenta funciones que alteran el ambiente celular = ○ Bloqueo de la apoptosis mediante la degradación de p ○ Alteración de la transcripción de genes celulares a través de la interacción con p300 y CBP ○ Incremento de la vida celular por la sobre activación de la telomerasa. La acción clave de E6 en los VPH de alto riesgo es inhibir la función de p53, mediante su degradación por la vía de la ubiquitina con la participación de la proteína celular asociada a E6 (E6AP) ★ Proteína E7 del VPH = tiene la mayor capacidad transformante y actúa mediante la unión a proteínas celulares supresoras de tumores de la familia pRB, que a su vez interactúan con factores de transcripción de la familia E2F. La familia pRB controla la replicación celular. La unión de E7 con pRB conduce a la liberación de los factores de transcripción E2F independientemente de la presencia de factores de crecimiento externos, lo que promueve el progreso de la fase S del ciclo celular y por tanto la replicación celular ANATOMÍA PATOLÓGICA ➔ Lesiones escamosas del cuello uterino ◆ Lesión Intraepitelial Escamosa de bajo grado (L-SIL): incluye lesiones con displasia leve/ CIN 1 y representan la expresión de una infección por VPH. El riesgo de progresión a carcinoma de cérvix es bajo y la mayoría remiten espontáneamente. ◆ Lesión Intraepitelial Escamosa de alto grado (H-SIL): incluye lesiones con displasia moderada o severa, CIN 2 y CIN 3. Las lesiones HSIL/CIN2 tienen similar riesgo de remitir como de progresar a cáncer de cérvix. Las lesiones HSIL/CIN3 se consideran de elevado riesgo de progresión y se consideran la lesión precursora necesaria para el desarrollo del cáncer de cérvix. ➔ Lesiones Glandulares del Cuello Uterino: ◆ Células glandulares atípicas de significado indeterminado (ASGUS): puede tener su origen en el cérvix o en el útero. En mujeres jóvenes con sangrado anormal se recomendará biopsia endometrial. ◆ Lesiones intraepiteliales glandulares (adenocarcinoma in situ): se considera la lesión precursora del adenocarcinoma invasor. ➔ Carcinoma de cuello uterino: ◆ Carcinoma escamoso --- subtipo histológico más frecuente (70-80%). Se reconocen diferentes subtipos histológicos entre los más frecuentes se incluyen el carcinoma escamoso no-queratinizante (70%), queratinizante (25%), basaloide, verrucoso, linfoepitelioma y glassy. ◆ Adenocarcinoma --- segundo subtipo histológico más frecuente (20-25%) se caracteriza por la formación de estructuras glandulares. Su origen suele estar en el endocérvix. Entre los subtipos histológicos más frecuentes se incluyen el adenocarcinoma convencional, mucinoso, villoglandular, de células claras y seroso ◆ Existen patologías infrecuentes (<5%) que incluyen al carcinoma neuroendocrino de cérvix, adenosarcoma y leiomiosarcoma entre otros. PRESENTACIÓN CLÍNICA En la mayoría de los casos es una enfermedad asintomática. ➔ Etapa temprana ◆ METRORRAGIA = síntoma más precoz y característico --- sangrado vaginal anormal entre periodos, después de la relación sexual o después de la menopausia ◆ Leucorrea (flujo seroso, purulento y mucoso, en enfermedad avanzada es FÉTIDO). ◆ Las pérdidas vaginales se hacen continuas conforme avanza la enfermedad y la mezcla de sangre y de flujo
● Las personas cuyo cuello uterino haya sido extraído mediante cirugía por motivos no relacionados con cáncer de cuello uterino ni con alguna afección grave de precáncer, no deberán someterse a las pruebas. ● Toda persona que haya sido vacunada contra el VPH deberá continuar las recomendaciones sobre las pruebas de detección para su grupo de edad.
◆ Sistema Bethesda (2001) -NCI
● Reporte citológico de lesiones precancerosas del cérvix, 3 categorías principales: ○ Calidad de muestra ◆ Adecuada (presencia o ausencia de células de la zona de transformación). ◆ Inadecuada (se debe especificar la razón: ausencia de células de la zona de transformación u otros indicadores de calidad). ◆ Si se observan anormalidades celulares, automáticamente deberá considerarse adecuada para evaluación. ○ Negativa para lesión intraepitelial o malignidad ◆ Casos que no tienen evidencia de lesión (epitelio normal). ◆ Presencia de microorganismos específicos: Trichomonas vaginalis, Candida sp., flora sugestiva de vaginosis bacteriana, bacterias consistentes con Actinomyces sp., cambios celulares consistentes con herpes simple. ◆ Cambios celulares reactivos asociados a inflamación, radioterapia, dispositivo intrauterino (DIU), células glandulares en pacientes post-histerectomizadas y atrofia. ◆ Células endometriales en mujeres mayores de 40 años. ○ Anormalidad en células epiteliales ◆ Células escamosas atípicas (ASC): con dos subcategorías ASC-US a favor de un proceso reactivo y ASC-H donde no es posible descartar una lesión intraepitelial de alto grado. ◆ Lesión intraepitelial de bajo grado --- NCI I ◆ Lesión intraepitelial de alto grado. --- NCI II, NCI III ◆ Carcinoma epidermoide. DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE LA EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD
◆ Examen físico y ginecológico
● Examen visual del cérvix con espéculo (incluyen ulceraciones, tumores exofíticos en el exocérvix e infiltración del endocérvix). ● Examen recto-vaginal para hacer una aproximación del tamaño de la lesión o si se sospecha infiltración de tabique recto vaginal y parametrios. ● Palpación de los territorios ganglionares.
◆ Citología cervical (Papanicolaou)
● Se raspa ligeramente la parte externa del cuello uterino y la vagina, y se toman muestras de las células para su análisis. ● Principal método de cribado poblacional. ● Identifica células anormales. ● Sensibilidad baja pero alta especificidad. ● Es más sensible a lesiones de estirpe escamosa.
◆ Prueba de VPH
● Prueba de alta sensibilidad y especificidad. ● Las pruebas pueden ser de 3 tipos: ○ Detección del DNA viral que asociada a la citología mejora la detección de lesiones precursoras. ○ Detección del RNA de los genes E6 y E7 del VPH, como inconveniente tiene mayor tasa de falsos positivos. ○ Detección de marcadores celulares que buscan ciertas proteínas con expresión aumentada con la infección del VPH. Consigue disminuir los falsos positivos en combinación con el Papanicolaou.
◆ Colposcopia
● Se realiza cuando alguna de las pruebas de cribado resulta positiva o si existe sospecha clínica. ● Permite ver con mayor detalle la morfología de lesiones sospechosas y en el mismo acto tomar biopsias.
◆ Biopsia cervical --- Consiste en la toma de un pequeño fragmento de la lesión sospechosa
para corroborar el diagnóstico de sospecha. ◆ Determinaciones analíticas --- Tienen mayor utilidad cuando existe enfermedad avanzada localmente o a distancia, prestando especial atención a la función renal y hepática. ◆ Pruebas de imagen: ● Radiografía de tórax: permite valorar la presencia de metástasis pulmonares con ciertas limitaciones. ● Cistoscopia y/o rectosigmoidoscopia: consiste en realizar una visualización directa de vejiga y recto respectivamente ante la sospecha de infiltración por el tumor. En el mismo procedimiento se pueden tomar biopsias. ● Urografía: permite valorar las vías urinarias ante la sospecha de enfermedad localmente avanzada. ● Ecografía transvaginal: es de gran utilidad para valorar la cavidad endometrial y en manos de un experto puede aportar mucho información sobre la extensión de la enfermedad. ● Tomografía Computarizada (TC): se puede utilizar en lugar de la radiografía de tórax y urografía para el estadiaje y también resulta de utilidad para la valoración de la afectación ganglionar. ● Resonancia Magnética: prueba de gran utilidad para la estadificación local de la enfermedad determinando el tamaño del tumor, la invasión de tejidos adyacentes y la afectación ganglionar. ● Tomografía por emisión de positrones (PET) o PET-TC: ofrece un mapa metabólico de la enfermedad. Permite delimitar de manera fiable la extensión de la enfermedad y es de especial utilidad para detectar la afectación ganglionar. ESTADIFICACIÓN Describe la extensión del cáncer en el cuerpo, en especial indica si el cáncer se diseminó desde donde se formó a otras partes del cuerpo. ★ Es importante saber en qué estadio está el cáncer de cuello uterino para planificar el mejor tratamiento + permite poder definir con claridad su tamaño, localización, extensión local y a distancia (metástasis). ➔ TNM - Tumor, nodules, metastasis (mas general) --- Estadificación patológica, que se ha utilizado con el propósito de documentar el estado de la enfermedad metastásica y ganglionar ● T= indica el tamaño y la extensión del tumor. En general, al tumor principal se lo llama tumor primario. ● N = indica el número de ganglios linfáticos cercanos que son cancerosos. ● M = indica la presencia de metástasis. Esto significa que el cáncer se diseminó del tumor primario a otras partes del cuerpo.
TRATAMIENTO
El tratamiento del cáncer de cuello uterino se realiza principalmente mediante cirugía o radioterapia, siendo la quimioterapia un complemento valioso. La cirugía es adecuada para etapas tempranas, donde se puede seleccionar la conización cervical, la histerectomía simple o la histerectomía radical de acuerdo con la etapa de la enfermedad. ★ Etapa IA1 → si se desea fertilidad, será adecuada la conización cervical, manteniendo un adecuado seguimiento. ★ El tratamiento quirúrgico es la modalidad preferida para el tratamiento de las lesiones en estadio IB1, IB2 y IIA1. Normalmente consistiría en una histerectomía radical tipo C con linfadenectomía pélvica. TIPOS DE HISTERECTOMÍA RADICAL PRONÓSTICO ➔ Terapia combinada → buen pronóstico ➔ Metástasis → mal pronóstico COMBINACIÓN DE FACTORES
