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LAPAROTOMIA
Es una incisión quirúrgica en la pared abdominal para acceder a los órganos internos.
- Realiza procedimientos quirúrgicos en órganos como estómago, intestino, hígado, páncreas, bazo, etc. INCISIONES
- Mediana: va desde el proceso Xifoides hasta la sinfisis del pubis.
- Pfannestiel
- Mcburney EXISTE LAPAROTOMIA DE
- Urgencia
- Selectiva Para:
- Abdomen agudo
- Traumatismo abdominal cerrado
- Traumatismo abdominal abierto
- Complicaciones
- Postoperatorias
- Laparotomía diagnostica OBJETIVOS
- Control de la hemorragia
- Control de la contaminación
- Reparaciones de lesiones
- Lavado de la cavidad abdominal PROTOCOLO Posición en decúbito supino
TECNICA QUIRURGICA
- Preparar al paciente en el preoperatorio (asegurar venoclisis, monitore de signos vitales, instalar sonda de lein y sonda Foley)
- Colocar al paciente en decúbito supino o dorsal, en cuanto a anestesia se prefiere la entubación endotraqueal
- Se realiza una incisión de laparotomía media con bisturí mango 4 hoja 20.
LAVADO PERITONEAL
Es un procedimiento que se utiliza para determinar si hay sangrado o lesiones en la cavidad abdominal, generalmente como resultado de un trauma. Se usa para:
- Evaluar la presencia de hemorragias internas PROTOCOLO
- Paciente en decúbito supino
- Anestesia local
INDICACIONES
- Trauma abdominal cerrado o penetrante donde la evaluación clínica es difícil.
- Pacientes con signos inestables de vida que no pueden ser sometidos a imágenes por tomografía computarizada.
- Sospecha de hemorragia intraabdominal cuando no se dispone de otros métodos de diagnóstico rápidos
APENDICECTOMIA ABIERTA
Técnica quirúrgica para extraer el apéndice.
- Para la apendicetomía es la apendicitis aguda. Esta cirugía POSICION Decúbito supino ANESTESIA General TECNICA QUIRURGICA
- Tras preparar la piel y el campo se realiza incisión de MCburney
- Disección de aponeurosis anterior, musculo recto anterior, aponeurosis posterior e incisión de peritoneo, con tijeras de metzembaum y haciendo hemostasia con bisturí eléctrico.
- Localización del ciego siguiendo una de las técnicas hasta llegar a la base del apéndice, extraer el apéndice tomando la extremidad distal de su meso apéndice con pinzas babcock y tijeras metzembaum y gasa.
- Contar el meso apéndice por dentro de la arteria pedicular, liberando el apéndice con pinzas de hemostasia
- Una vez liberando el apéndice realizar una bolsa de tabaco o jareta en su base.
- Comienza el tiempo séptico ligando la base y cortando el apéndice con bisturí con una pinza INVAGINA EL MUÑON APENDICULAR. HISTERECTOMO: Para cortar el mesoapendice (el tejido que une el apéndice al intestino grueso)
Proceso paso a paso
- Incide
- Electro
- Separadores de rouse: fascia
- Clamper fascia
- Scarpa fascia
- Musculos oblicuos
- Peritoneo parietal
- Cavidad
- Babcock
- Meso apéndice
- Tijera vascular
- Focus short, focus long
- Base apendicular
- Ligar con seda 2/0 SH
- Invaginar muñon apendicular
- Jareta (ciego)
- Vicryl, PDS,monocryl 3/0 ½ 12 mm SH- 1
- Lavar, aspirer
- Secar, conteo de compresas FASES DEL APENDICE
- EDEMATOSA: hiperemia de la pared, congestion vascular, dismucion de flujo linfatico y venoso
- FLEMUSA: Aparicion de exudado fibrinopurulento
- GANGRESONA: necrosis de pared apendicular con gran componente inflamatorio
- se perfora y libera contenido (peritonitis localizada APENDICECTOMIA LAPAROSCOPIA
- Se usa instrumental llamado LAPAROSCOPIA TECNICA QUIRURGICA
- Se hacen 3 o 4 incisiones muy pequeñas (entre ¼ y ½ pulgadas o 0.6 y 1.3 CM) a nivel de la piel del abdomen.
COLECISTECTOMIA
Se utiliza para eliminar o extirpar la vesicula. ANESTESIA General POSICION Decúbito supino ABIERTA:
- Planos
- Cavidad, compresa arriba (hígado), compresa abajo (colon)
- Tracción de la vesícula, Rochester o Foster
- Se ubica el triángulo de calot (conducto cístico, arteria cística, conducto hepático)
- Se libera y liga, secciona el conducto cístico con Kelly adson o cístico
- Se libera y liga
- Se secciona la arteria cística y arteria hepática derecha queda intacta
- Se libera la vesícula de cístico, fúndico o fondo cístico con electro
- Se extirpa
- Se entrega La patología (con autorización)
- Se ponen estas 2 suturas si el paciente comienza a sangrar El lecho hepático y no se quiere usar electro; 1. Catgut cromado 0 1 /2 circulo 35 mm (CT-1) 2. Catgut cromado 0 ½ circulo 65 mm (BP-1) sutura en x 3. Si el paciente sigue sangrando se pone un hemostático
- Antes de suturar fascia se hace conteo
- La fascia se sutura con vicryl 0 o 1 CT-1 PDS 0 o 1 ½ 36.4 mm
- Piel con prolene 3/0 PS- 1 , adson con garra para suturar.
LAPAROSCOPIA
- El cirujano hace 3 a 4 cortes pequeños en el abdomen, el laparoscopio se introduce a través de uno de los cortes
- Otros instrumentos médicos se introducen a través de los cortes
- Se bombea gas dentro del abdomen para expandir el espacio
EXPLORACION DE LA VIA BILIAR
Para sacar cálculos ANESTESIA: general POSICION: decúbito supino
HERNIA
Debilidad de la fascia y el músculo, al haber una hernia el músculo se diastasa (separa) a fascia se adelgaza (por eso se rompe) si se rompe queda un hueco, este hueco se llama orificio o defecto herniario, por ahí proyuye la hernia. La hernia es la elongación del peritoneo parietal y por dentro puede o no tener contenido, hernias grandes medianas o pequeñas Canal inguinal derecho izquierdo o en toda la cavidad abdominal, al paciente se le hace una hernia protruye el contenido por ese contenido herniario, hay un orificio herniario, protruye allí la hernia, y lo que protruye es el peritoneo porque estamos en cavidad. Si es una hernia epigástrica, hipogástrica o umbilical, por el anillo herniario que sería el defecto que dejó la separación del músculo o de la fascia porque se adelgazó, se hace un orificio que es el orificio herniario o defecto herniario, por ahí protruye una “telita” peritoneo parietal, es decir, que el peritoneo se le llama saco herniario (Es peritoneo parietal que protruye por el orificio o defecto herniario que es el hueco que se hace por la debilidad de la fascia o el músculo) En el saco herniario puede existir estructuras según donde sea la hernia, como: ● Colón ● Intestino delgado ● TCS (tejido graso peritoneal) De acuerdo a la cantidad o a lo grande que sea el saco, por ejemplo, si es de toda la cavidad abdominal es una eventración, en esta se puede encontrar el hígado, bazo, la mitad del colon, todo el intestino, ya que todo se salió por la fascia pero quedó contenido por el saco (peritoneo) adentro están los órganos Sacos grande se explora, es decir traccionar el peritoneo y ver que hay adentro Saco pequeño no, se le pasa al cirujano disección sin garra, introduce el saco peritoneal por dentro del orificio herniario y se sutura (herniorrafia) y si se le pone una malla se fija encima del orificio herniaria se llama (hernioplastia)
Hernias pequeñas no tienen contenido y no se exploran, las hernias grandes si se deben explorar ¿Con que se SUTURA una HERNIA? Con una sutura que NO se absorba, un vicryl, cromado o PDS, se va a absorber y con el tiempo recidiva la hernia. El peritoneo se secciona y se pone un punto, con la misma sutura con la que se va a hacer la herniorrafia y el saco peritoneal se desecha y se vota al balde rojo. Aun esta el orificio herniario, hay dos formas
- Herniorrafia, SUTURA QUE NO SE ABSORBA, como poliéster y prolene calibre 0, aguja ahusada ½ círculo, depende de qué tan grande sea la incisión se pasa aguja grande o pequeña (si es aguja grande es CT- 1 36,4 mm y pequeña CT-2 25 mm) y no va a residual el paciente y se termina
- Hernioplastia, poner una malla
HERNIA UMBILICAL
Defecto de la pared, donde existe un saco herniario que es peritoneo, por donde protruye contenido o no de acuerdo al tamaño de estructuras internas que quedan atrapadas en el saco. Video ● Tracción con disecciones con garra a lado y lado y se incide con mago 4 hoja 20 o mango 3 hoja 10 o 15. ● Tracción del colgajo (unión de la piel y TCS) ● Liberación de la hernia, en el colgajo superior ● Hemostasia de los vasos que sangran alrededor del saco herniario. ● Separar el saco herniario ● Buscar orificio ● Cirujano decide si lo explora o no el saco herniario, si no se explora se introduce la cavidad y se hace herniorrafia o hernioplastia, o se puede combinar, primero herniorrafia y se pone malla ● Lo ideal es punto separado (6), queda mucho más ajustado y no pierde la presión, tensión, da mayor firmeza a la pared y evita recidiva
embarazo puede terminar con una hernia, segundo semana de gestación Se ven como una protuberancia en la región de la hernia Puede ser: ● Umbilical ● Epigástrica ● hipogástrica ● Para umbilical (al lado del ombligo) ● Puede encontrarse en el canal inguinal derecho o izquierdo ● Pueden haber hernia mixta (tanto en la derecha como en la izquierda) ● Hermia plural ● Eventración El tamaño de la incisión es directamente proporcional al tamaño de la hernia Las mallas se recortan y no pierden sus propiedades, la malla se deber recortar más grande del orificio herniario para fijarlo a los bordes sanos de la fascia, si el cirujano lo fija a un borde débil de la fascia puede haber una dehiscencia de la malla. Hay mallas tridimensionales, parecen un gorrito, una queda peritoneal y queda un espacio, estas no se pueden recortar.
EQUIPO PARA HERNIA
EQUIPO MEDIANO
● Mango de bisturí (para montar la hoja) ● Tijera mayo (seccionar hilos de la sutura o la malla) ● Tijera de Metzenbaum (para seccionar el tejido) ● Canula de yankauer (para aspirar) ● Adson con garra (para la piel) ● Disección con garra (para la fascia) ● Disección sin garra (para los tejidos, para traccionar el saco herniario) ● Pinzas kelly (si se va a traccionar el saco herniario si se va a explorar) ● Portagujas (Para hacer herniorrafia) ● Allis (traccionar la fascia)
● Pinzas de campo (vestida del paciente) ● Se empieza con Sen Miller Langenbeck, Rose o Richardson, Separador Farabeuf o Deaver infantil (para separar) si la hernia es grande se va a utilizar separadores grandes Insumos ● Paquete de ropa ● Compresas ● Cucho de aspirar ● Solución salina ● Electrobisturi ● Guantes ● Torundas en el ombligo ● Gasas ● Micropore Protocolo ● Regional o general ● Decúbito supino ● Se hace asepsia y se viste al paciente Técnica ● Mango de bisturí 3 hoja 10 o se puede hacer con el mango 4 hoja 20 para la incisión de la piel específicamente en donde este la hernia ya sea umbilical o hipogástrica. ● Se traicionar los bordes con disección y se comienzan a liberar las adherencias que unen el saco herniario con el tejido que está alrededor ● Liberar saco herniario de la fascia ● Traccionar el saco herniario si es grande y explorarlo (traicionar con kelly tijera y mirar que hay en el contenido del saco y si esta vable se introduce otra vez a cavidad y si está necrótico se hace una resección de tejido graso o intestino, si es intestino se debe pasar unos clamps intestinales,ocluir proximal y distal y hacer anastomosis) de lo contrario se pasa un punto en la base con poliester 0 de 25 mm CT-2 y se secciona el saco herniario con la tijera o con el electro y el saco deshecha, no hay necesidad de mandarlo a patología. ● Corregir el defecto con puntos separados con SUTURA QUE NO SE ABSORBA poliéster o prolene Calibre 0 o 1 CT-1(36,4 mm) o Ct-2 ( mm), los puntos son separados para que el cirujano quede
● Pancreatoyeyunostomía (cabeza del páncreas al yeyuno) ● Gastroyeyunostomía (estómago y yeyuno) ● Coledocoyeyunostomia (si queda colédoco, se anastomosa con el yeyuno) ● Hepaticoyeyunostomía (hepático común y yeyuno) la bilis cae directamente al yeyuno y el paciente puede hacer su digestión normal. ● Equipo general ● Equipo vascular (disecciones vasculares, portaagujas vascular y clamps vasculares) ● Clamps intestinales (resecar el duodeno) Insumos ● Solución salina ● Compresas ● Dren de penrose o cintilla vascular ● Jeringa para infiltrar al final por lo que es una cirugía cruenta y dolorosa ● Paquete de ropa ● Sonda de nelaton 6, para verificar que lo que queda en el páncreas esté permeable, se pasa con una disección, mediante el conducto de wilson se introduce la sonda, si está permeable se puede hacer anastomosis ● Frascos de patología para una adenopatía, es decir, un ganglio que este aumentado de tamaño para hacer biopsia ● Caucho de aspirar ● Electrobisturí
● Guantes ● Drenaje cerrado Blake, Redon, Jackson Pratt, Hemovac. ● Hoja 20, 15 para seccionar el colédoco ● Aguja de trucut, resecar segmento de tejido muy delgado biopsia por congelación, se realiza biopsia en el hígado para observar si hay metástasis en el hígado, (metástasis hepática) positivo para C.A de hígado y también tiene de páncreas, se debe lavar, se aspira, se cuenta material y se cierra. Por vía hematógena se diseminan las células tumorales, si todo el hígado tiene siembra tumoral, puede existir la posibilidad de que ya tiene metástasis en otros lugares. ● Micropore para fijar el apósito ● Apósito TÉCNICA QUIRÚRGICA ● Decúbito supino ● Anestesia general ● Asepsia de toda la cavidad abdominal desde la apófisis xifoides hasta los músculos, sonda y cistoflo lo pasa la auxiliar de enfermeria ● Campo a nivel en la apófisis xifoides, dos campos laterales en la línea medioclavicular tanto izquierda como derecha, sabana de pies y campo fenestrado. ● Incisión desde apófisis xifoides, se redondea el arco umbilical hasta la sínfisis del pubis, es decir, incisión mediana (abordaje laparotomía) puede ir o no acompañada de extracción de ganglios, esto depende de cuando el cirujano entra o antes sabe que hay adenopatía, se deben resecar cadenas ganglionares porque si no se retiran se diseminan las células tumorales. ● Moviliza duodeno, se tracciona y libera de la cara anterior, posterior, lateral derecha y lateral izquierda, se moviliza con la mano lo halan y con el bisturí seccionan también con el synergy o con las tijeras en las zonas avasculares, maniobra de kocher
● Como ya se hizo la colecistectomía y se seccionó del hepático, todo se va para afuera, se liga la arteria gastroduodenal (rama de la hepática común)proximal y distal SEDA 2/0 SIN AGUJA, montada en un Kelly Adson ,esta arteriapasa por delante del sistema porta, por eso se lleva equipo vascular, tener cuidado con la arteria porta, ya que el paciente puede morir si se punza, se debe tener preparado el clamp vascular para ocluir y pasar el punto. ● Se diseca la cara anterior de la vena porta, lo mejor es hacerlo digital, es decir con el dedo en forma roma, se pasa por detrás. ● Se separan del cuello del páncreas, con el separador de Desmarres o separadores de vena, es la separación del cuello del páncreas del sistema porta. ● Vena mesentérica pasa por debajo del cuello del páncreas, el separador de desmarres se usa para separar el cuello del páncreas, hay una vena que se llama gastroepiploica derecha, se tracciona y
se debe ligar la gastroepiploica derecha con una SEDA 2/0 SIN AGUJA, para que el cirujano pueda seguir ligando las estructuras. Si se liga la arteria gastroepiploica derecha el estómago se queda sin irrigación, pero como se va a extraer el antro del estómago, y está irriga y lo drena la epiploica, entonces no hay problema, si fuera la izquierda si. ● El cirujano conecta la parte superior del cuello con la parte de abajo, para separar el páncreas de las estructuras vasculares. ARRIBA del SISTEMA PORTA y ABAJO de LA MESENTÉRICA. ● Seccionar el duodeno, con una sutura mecánica, pasamos una sutura LINEAL CORTANTE de 55mm, la altura es de 1.0 es blanca, 1.5 es azul ACA SE USA LA AZUL (1.5),cuando el cirujano retira la grapadora queda triple fila de grapas (proximal y distal, corta y pone la grapa) y quedan escalonadas (una grapa queda debajo de la otra y evita que haya filtraciones).
