UNIVERSIDAD NACIONAL DE BARRANCA
BIENESTAR UNIVERSITARIO - SERVICIO DE PSICOPEDAGOGÍA
CUESTIONARIO DE SÍNTOMAS SRQ-18
Fecha: ……………….
Apellidos y Nombres: ………………………………………………………………………………..…………………………………………………..
Fecha de nacimiento: ………………………..………….. Edad: ………………… Celular: ……………………………………………
Escuela profesional: …………………………………………… Ciclo: ……………..… Estado Civil: ……………………………………..
Dirección: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
EN LAS DOS ÚLTIMAS SEMANAS
SI
NO
1.
¿Tiene dolores frecuentes de cabeza?
2.
¿Tiene mal apetito?
3.
¿Duerme mal?
4.
¿Se asusta con facilidad?
5.
¿Sufre de temblor en las manos?
6.
¿Se siente nervioso o tenso?
7.
¿Sufre de mala digestión?
8.
¿Es incapaz de pensar con claridad?
9.
¿Se siente triste?
10.
¿Llora ud. con mucha frecuencia?
11.
¿Tiene dificultad de disfrutar de sus actividades diarias?
12.
¿Tiene dificultad para tomar decisiones?
13.
¿Tiene dificultad en hacer su trabajo, su trabajo se ha visto afectado?
14.
¿Es incapaz de desempeñar un papel útil en su vida?
15.
¿Ha perdido interés en las cosas?
16.
¿Se siente aburrido?
17.
¿Ha tenido la idea de acabar con su vida?
18.
¿Se siente cansado todo el tiempo?
PUNTAJE
19.
¿Ha tenido convulsiones, ataques o caídas al suelo con movimientos de brazos y
piernas: con mordedura de la lengua o pérdida del conocimiento?
PUNTAJE
20.
¿Algunas veces le ha parecido a su familia, sus amigos, su médico o su sacerdote que
ud. estaba bebiendo demasiado?
21.
¿Alguna vez ha querido dejar de beber, pero no ha podido?
22.
¿Ha tenido alguna vez dificultades en el trabajo o en el estudio a causa de la bebida
como beber en el trabajo o colegio o faltar a ellos?
23.
¿Ha estado en riña o lo han detenido estando borracho?
24.
¿Le ha parecido alguna vez a ud. que bebía demasiado?
PUNTAJE
Rojas Ramirez Diego Armando
19/04/2003
21
915983004
Ingeniería civil
6°
Soltero
08/11/2024
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Pampa de Lara con Arequipa - psj Mercedes
