¡Descarga Manual Práctico de Cálculos de Dosis Manuales en TIVA (Total Intravenous Anesthesia) y más Apuntes en PDF de Anestesiología solo en Docsity!
COMO HACER TIVA MANUAL Y ESTIMACIONES DE
CONCENTRACIONES PLASMATICAS
Dr. Juan Heberto Muñoz. México.
Dra. Carolina Frederico. Venezuela
Dr. Víctor Navarrete. Cuba
“toda travesía empieza siempre con un paso” Abraham Lincoln
El mundo de la Anestesia avanza cada día más, así como también la tecnología que nos permite desarrollar nuestras técnicas de una manera simple y segura. Lo cual es aplicable a la Anestesia Total Intravenosa, donde el origen de todo nace de los conceptos farmacocinéticos y farmacodinámicos, que para algunos, podrían llegar a ser algo complejo o difícil de entender. Sin embargo, casi siempre, encontramos la manera de solucionar las complejidades para así obtener una solución práctica, razonable y efectiva. Hoy día, la técnica de Anestesia total Intravenosa la podemos administrar usando Bombas de infusión convencionales (volumétricas o de jeringa); o con Bombas de infusión de TIVA TCI, esta última tecnología no siempre está a nuestro alcance. Pero hay métodos que nos permiten realizar cálculos que nos acercan de una manera aceptable, a esta tecnología tan avanzada y precisa. Lo siguiente representa un manual de ayuda para realizar cálculos de dosis de las drogas más usadas en TIVA, de forma
manual, desarrollada y ampliamente utilizada por nuestros colegas mexicanos. Es importante tener cuenta varios factores: uno, es la variabilidad interindividual, y otra es que el comportamiento de las drogas es distinto en cada paciente, por ende, la respuesta que esperamos variara de acuerdo a las patologías de base de dicho paciente. Se debe considerar que el manejo de perfusiones intravenosas implica una responsabilidad más y un cambio de actitud en la práctica diaria, ya que el hecho de preparar, diluir, instalar,administrar, verificar, mantener, supervisar, corregir y finalizar una o varias perfusiones intravenosas continuas puede ser momentos críticos donde se obtenga éxito o fracaso en el procedimiento transanestésico. De tal manera debemos considerar algunos aspectos importantes en lo referente a la SEGURIDAD para el mantenimiento anestésico mediante técnicas intravenosas contínuas.
Posterior a la aparición de la jeringa hipodérmica, como una alternativa para administrar drogas en el organismo, se inicia una larga evolución con la aparición de diversos mecanismos, equipos médicos y materiales de elaboración, equipos electromecánicos, inclusión de software poblacionales, etc. de acuerdo a las múltiples vías de acceso que pueden ofrecer una titulación para alcanzar un rango terapéutico y alcanzar un efecto clínico. Es indispensable insertar un catéter intravenoso, bien instalado, ya que al ser una técnica invasiva de administración de fármacos; requiere que ésta se encuentre colocada, fijada, con permeabilidad adecuada para permitir su adecuado flujo durante la terapia que se requiera administrar. De la misma manera se debe considerar, que, si mediante estos dispositivos se administran una diversidad de soluciones intravenosas, y medicamentos (antibióticos, drogas cardiovasculares, antineoplásicas, etc,) de tal manera que su dosificación siempre debe mantenerse con las concentraciones plasmáticas adecuadas para alcanzar su concentración en sitio efecto. Es de suma importancia tomar en cuenta algunas consideraciones cuando se decide titular un fármaco por vía intravenosa con cualquier dispositivo de perfusión. 1.- La inyección de líquido intravascular obedece las leyes de la Física. 2.- El tiempo necesario para que un fármaco sea introducido en el torrente
sanguíneo, depende del volumen interno de la línea del dispositivo (volumen muerto) y del flujo de perfusión. 3.- Elegir un diámetro y vena adecuada para que sea eficiente y segura la perfusión considerando la resistencia endovascular del sitio de acceso. 4.- Al diluir drogas en contenedores de volumen pequeño, una parte del total de la dosis queda contenida en la línea de acceso. 5.- Evitar las inyecciones discontinuas en una perfusión, a menos de que sean necesarias cuando se manejar fármacos con ventanas terapéuticas muy cortas. 6.- Las mezclas de fármacos, electrolitos y solutos NO deben tener incompatibilidad física y /o química con el líquido o volumen solvente. De tal manera que un Sistema de Perfusión Intravenosa se conforma de 3 partes: el reservorio del volumen a perfundir (jeringa/vial/bolsa/buretra), línea o set de infusión y la conexión al acceso venoso. Pueden existir variantes en la precisión del flujo sanguíneo por lo que el médico es el responsable del empleo del dispositivo acorde a las necesidades clínicas y que sea compatible con las especificaciones del fabricante. El objetivo es ofrecer un Flujo de Perfusión (relación volumen/tiempo de administración) que se mide durante el período de tiempo que se requiera la perfusión continua. La importancia de razonar la cinética del Bolo Intravenoso en Anestesiología es de gran importancia ya que para llevar a cabo
EL PASO A PASO
Paso 1: Recordar valores farmacocinéticos.
- Tiopental 5 - 20 400 3 25, FARMACO Cp (μg/ml) Vd (ml/kg) Cl (ml/kg/min) Dilución (μg/ml) - Etomidato 1 - 1.3 300 17 2, - Propofol 1 - 10 300 30 10, - Midazolam 0.05 - 1.0 - (Analgesia) 0.1 – 0.35^500 18 Ketamina - Fentanilo 0.002 - 0.035 600 13 5 - 10 - - Sufentanilo 0.0002 - 0.002 100 11 100 - - Alfentanilo 0.05 - 0.5
- Remifentanil 0.001 - 0.020 200 40 20 - 50 - - Vecuronio 0.150 - 0.307 260 4.6 - Atracurio 1 - 1.3 160 5.5 500 - - Mivacurio 0.110 - 0.750 200 54.5 - Rocuronio 1.25 - 5.0
- Cisatracurio 0.5 - 1.4 133 5.1 200 -
Paso 2 : Basándonos en el modelo
mamilar de tres compartimientos, la droga debe completar un ciclo de distribución, metabolismo y eliminación. El periodo de distribución ocurre en varias fases, hasta que la droga alcanza el equilibrio o estado estable (plasma-sitio efecto). Y para ello, lo ideal es dar un bolo inicial o Dosis de Carga y posteriormente una Dosis de Infusión.
Paso 3 : CALCULOS.
Ejemplo: Masculino 70 kg Talla 170 cm.
PROPOFOL
Cp (1-10 mcg/ml) Vd (300ml/kg) Cl ( ml/kg/min) Dilución 200 mg/ 20 ml = 10 mg/ml
Dosis de carga= Cp x Vd
Dosis de Carga = Cp 4 ug/ml x Vd = 300 ml/kg = 1200 ug/kg
Dosis de carga = 1200 ug/kg x 70Kg (Peso del Pte)= 84000 ug = 84 mg de Propofol de bolo inicial
Dosis de infusión = Cp x Cl (tasa de aclaramiento)
Dosis de Infusion = Cp 2,5 ug/ml x Cl = ml/kg/min) = 75 ug/kg/min ó
0,075 mg/kg/min x 60 min = 4, mg/kg/hora
Dosis de Infusión = 4,5 mg/kg/hora x 70 kg (peso Pte) = 315 mg/hora ó 31,5 cc/hora (Propofol de 10 mg/ml)
Nota: Lo ideal aunque NO INDISPENSABLE, es que las infusiones de propofol sean tituladas con BIS o cualquier otro monitor de profundidad anestésica. Cuando usamos TCI, las Cp de propofol en sitio efecto y en sinergia con opioides se manejan en un rango de 2,5-2,8 ug/ml de Target. Y en promedio, con los ajustes de cada modelo en el transcurso del tiempo, predicen dosis de infusión entre 5-8 mg/kg/hora.
REMIFENTANILO
Cp (0.001 - 0.020 ug/ml) Vd (200ml/kg) Cl (40 ml/kg/min) Dilución 10-20-40-50-100 ug/ml
No hacemos Dosis de carga. Si partimos del hecho que nuestra dilución de Remifentanilo es de 20 ug/ml:
Dosis de infusión = Cp x Cl (tasa de aclaramiento)
Ejemplo N° 1. Dosis de infusión = Cp 0,01 ug/ml x Cl 40 ml/kg/min = 0,4 ug/Kg/min x 60 min X 70 Kg = 1680 ug/hora entre 20 ug/ml = 84 cc/hora
Ejemplo N° 2. Dosis de infusión = Cp 0,002 ug/ml x Vd 40 ml/kg/min = 0,08 ug/kg/min (16,8 cc/hora)
Ejemplo N° 3. Dosis de infusión = Cp = 0,005 ug/ml x 40 ml/kg/min = 0, 2 ug/kg/min (42 cc/hora)
Si el cálculo da > 0,007 se recomienda esperar antes de pensar en llevar a cabo reversión, ya que esto implicará que el paciente NO tenga analgesia residual y presente dolor postoperatorio de intensidad variable.
Esperamos que les sea de gran utilidad este manual de cálculos, al que llamamos
EasyKit, cada vez que decidan
brindarles a sus pacientes esta beneficiosa y apasionante TECNICA DE ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA haciendo uso de bombas de infusión volumétricas o de jeringa y obteniendo resultados muy cercanos a las predicciones de los simuladores y modelos farmacocinéticos incluidos en los sistemas TCI. Recordando siempre que existe una gran variabilidad interindividual y que cada paciente se nos presenta como un nuevo reto; además debemos hacer uso de otras herramientas, como por ejemplo los simuladores farmacocinéticos como el Rogloop, Anestfusor, TivaTrainer, así como también todas las herramientas de monitoreo que tengamos a la mano y que permitirán que nuestra anestesias sean tan seguras como pilotear un avión.
BIBLIOGRAFIA
1.- White P. Clinical Uses of Intravenous Anesthetic and Analgesic Infusions. Anesth Analg 1989; 68:161-171.
2.- Muñoz JH. Propofol ayer y hoy. Revista Mexicana de Anestesiología. 2005; 28: 148- 158
3.- Muñoz Cuevas JH, Anestesia basada en Analgesia. Perfusiones Intravenosas, Rev Mex Anest. Vol 30, Supl1 – Abril-Junio 2007:pp S180-184.
ANEXAMOS LOS CUADROS
UNIVERSALES PARA EL CÁLCULO DE
INFUSIONES CONTINUAS CORTESIA
DEL DR VICTOR NAVARRETE.
TIVACUBA.
