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Evaluación y manejo de pacientes
en estado de coma después de una
parada cardíaca
Introducción y alcance
En 2015, el Consejo Europeo de Resucitación (ERC) y la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM) colaboraron para producir sus primeras pautas combinadas de atención posterior a la reanimación, que se publicaron conjuntamente en Resuscitation y Intensive Care Medicine.1, Estas pautas de atención posterior a la reanimación se han actualizado exhaustivamente para 2020 e incorporan la ciencia que se ha publicado desde 2015. Los temas cubiertos incluyen el síndrome posterior a la parada cardíaca, el control de la oxigenación y la ventilación, los objetivos hemodinámicos, la reperfusión coronaria, la gestión de la temperatura objetivo, el control de las convulsiones, el pronóstico, la rehabilitación y los resultados a largo plazo.
Métodos
Se proporciona una descripción exhaustiva del proceso de desarrollo de las pautas en un suplemento electrónico. El consenso internacional sobre el proceso de revisión de la evidencia de la reanimación cardiopulmonar
El Comité Internacional de Enlace sobre Reanimación (ILCOR, www.ilcor.org) incluye representantes de la American Heart Association (AHA), el Consejo Europeo de Resucitación (ERC), la Heart and Stroke Foundation of Canada (HSFC), el Comité Australiano y Neozelandés de Reanimación (ANZCOR), el Consejo de Reanimación del Sur de África (RCSA), la Fundación Interamericana del Corazón (IAHF) y el Consejo de Reanimación de Asia (RCA). Desde 2000 hasta 2015, los investigadores de los consejos miembros de ILCOR evaluaron la ciencia de la reanimación en ciclos de 5 años. Después de la publicación del Consenso Internacional de 2015 sobre Ciencia de RCP y ECC con Recomendaciones de Tratamiento (CoSTR 2015),3 ILCOR se comprometió a un proceso continuo de evaluación de la evidencia, con temas priorizados para su revisión por los grupos de trabajo y con actualizaciones de CoSTR publicadas anualmente.4-6 Para el CoSTR 2020, los seis grupos de trabajo de ILCOR realizaron tres tipos de evaluación de la evidencia: la revisión sistemática, la revisión de alcance y la actualización de la evidencia, que cubrieron un total de 184 temas.7 Se acordó que solo las revisiones sistemáticas (que utilizaron la metodología GRADE) podrían dar lugar a nuevas recomendaciones de tratamiento o a su modificación.8 El análisis de datos de cada revisión sistemática se presentó al grupo de trabajo, y el grupo de trabajo redactó el resumen del consenso sobre la ciencia y las recomendaciones de tratamiento. Cada recomendación de tratamiento indicaba la fuerza de la recomendación (recomienda = fuerte, sugiere = débil) y la certeza de la evidencia. Los borradores de
CoSTR 2020 se publicaron en el sitio web de ILCOR (ilcor.org) durante un período de comentarios de 2 semanas, después del cual los grupos de trabajo finalizaron la redacción de las declaraciones de ciencia y las recomendaciones de tratamiento, que se publicaron en Resuscitation y Circulation como el Consenso 2020 sobre Ciencia y Recomendaciones de Tratamiento (CoSTR).
El proceso del Consejo Europeo de Resucitación y la Sociedad Europea de Medicina Intensiva para desarrollar pautas de atención posterior a la reanimación
Se seleccionaron quince personas para el Grupo de Redacción de Atención Posterior a la Reanimación del ERC-ESICM en función de su experiencia, la representación del ERC y el ESICM y la diversidad (género, médico y no médico, y geografía (Europa del Norte y del Sur)). Estas pautas del ERC- ESICM sobre atención posterior a la reanimación para adultos se basan principalmente en la sección de Soporte Vital Avanzado del documento CoSTR 2020 y representan el consenso entre el grupo de redacción, que incluía representantes del ERC y del ESICM.9 Cuando ILCOR proporciona recomendaciones de tratamiento, éstas han sido adoptadas por el ERC y el ESICM. En ausencia de una recomendación de ILCOR, la orientación del ERC-ESICM se basó en la revisión y el debate de la evidencia por parte del grupo de trabajo hasta que se alcanzó el consenso. Los presidentes del grupo de redacción se aseguraron de que todos los miembros del grupo de trabajo tuvieran la oportunidad de presentar y debatir sus puntos de vista y se aseguraron de que las discusiones fueran abiertas y constructivas. Todas las discusiones tuvieron lugar durante ocho videoconferencias de Zoom de 2 horas que se celebraron entre enero de 2020 y noviembre de 2020. Se logró el consenso de los 15 miembros del grupo de redacción sobre todas las recomendaciones de tratamiento mediante un proceso abierto. Estas pautas fueron redactadas y acordadas por los miembros del Grupo de Redacción de Atención Posterior a la Reanimación antes de publicarlas en el sitio web del ERC para comentarios públicos entre el 21 de octubre y el 5 de noviembre de 2020. La oportunidad de comentar las pautas se anunció a través de las redes sociales (Facebook, Twitter) y la red de 33 consejos nacionales de reanimación del ERC. Nueve personas de cuatro países hicieron 25 comentarios. Uno de estos individuos era una persona lega. La revisión de estos comentarios dio lugar a ocho cambios.
Resumen de los cambios clave
Un resumen de los principales cambios con respecto a las pautas de atención posterior a la reanimación de 2015 del ERC-ESICM se establece en la Tabla 1. Los mensajes clave de la sección se presentan en la Fig. 1.
Pautas concisas para la práctica clínica
Esta sección incluye solo un resumen de las principales recomendaciones. La evidencia que respalda cada recomendación se detalla en la sección "evidencia que informa las pautas".
Control de la oxigenación
Después del ROSC, use un 100% (o el máximo disponible) de oxígeno inspirado hasta que se pueda medir de manera confiable la saturación de oxígeno arterial o la presión parcial de oxígeno arterial. Después del ROSC, una vez que se pueda medir de manera confiable la SpO2 o se obtengan los valores de los gases en sangre arterial, ajuste el oxígeno inspirado para lograr una saturación de oxígeno arterial del 94-98% o una presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) de 10-13 kPa o 75-100 mmHg. Evite la hipoxemia (PaO2 < 8 kPa o 60 mmHg) después del ROSC. Evite la hiperoxemia después del ROSC.
Control de la ventilación
Obtenga un análisis de gases en sangre arterial y use el CO2 al final de la espiración en pacientes con ventilación mecánica. En pacientes que requieren ventilación mecánica después del ROSC, ajuste la ventilación para lograr una presión parcial normal de dióxido de carbono arterial (PaCO2), es decir, 4.5-6.0 kPa o 35-45 mmHg. En pacientes tratados con manejo de temperatura dirigida (TTM), monitoree la PaCO2 con frecuencia, ya que puede ocurrir hipocapnia. Durante el TTM y las temperaturas más bajas, use de manera consistente un enfoque corregido por temperatura o no corregido por temperatura para medir los valores de los gases en sangre. Use una estrategia de ventilación protectora del pulmón, apuntando a un volumen corriente de 6-8 mL/kg de peso corporal ideal.
Circulación
Reperfusión coronaria
Se debe realizar una evaluación urgente del laboratorio de cateterismo cardíaco (y una intervención coronaria percutánea inmediata si es necesario) en pacientes adultos con ROSC después de un paro cardíaco de origen cardíaco sospechado con elevación del segmento ST en el ECG. En pacientes con ROSC después de un paro cardíaco extrahospitalario (OHCA) sin elevación del segmento ST en el ECG, se debe considerar una evaluación urgente del laboratorio de cateterismo cardíaco si se estima una alta probabilidad de oclusión coronaria aguda (por ejemplo, dolor torácico, inestabilidad hemodinámica, etc.).
Manejo de la temperatura
Se debe considerar el manejo de la temperatura dirigida (TTM) en pacientes adultos con ROSC después de un paro cardíaco, independientemente del ritmo inicial. Si se utiliza TTM, se debe mantener una temperatura objetivo entre 32-36 °C durante al menos 24 horas.
Evite la hipertermia (temperatura > 37.5 °C) después del ROSC.
Otros cuidados
Proporcione profilaxis de úlcera por estrés de manera rutinaria en pacientes con paro cardíaco. Proporcione profilaxis de trombosis venosa profunda. Objetivo de glucosa en sangre entre 7.8-10 mmol/L (140-180 mg/dL) usando una infusión de insulina si es necesario; evite la hipoglucemia (<4.0 mmol/L o <70 mg/dL). Inicie la alimentación enteral a bajas tasas (alimentación trófica) durante el TTM y aumente después del recalentamiento si está indicado. No se recomienda el uso rutinario de antibióticos profilácticos.
Pronóstico
La estrategia de pronóstico es aplicable a todos los pacientes que permanecen en coma con una respuesta motora ausente o extensora al dolor a las ≥72 h del ROSC. Un resultado desfavorable es muy probable (FPR < 5%, IC 95% estrechos) si se cumplen una o ambas de las siguientes condiciones: Ausencia de reflejos pupilares y corneales Ausencia bilateral de la onda N20 en el PESS Un resultado desfavorable es probable si se cumplen dos o más de los siguientes predictores: Mioclonías de estado ≥48 h después del ROSC Niveles altos de NSE Actividad eléctrica de fondo suprimida o patrón de supresión-brote en el EEG Lesión anóxica difusa en la TC/RM cerebral
Rehabilitación
Se debe organizar sistemáticamente el seguimiento y la atención de los sobrevivientes de paro cardíaco, que puede ser proporcionada por un médico o una enfermera especializada. Esto incluye al menos los siguientes aspectos: Evaluación de problemas cognitivos Evaluación de problemas emocionales Provisión de información Evaluación funcional de los déficits físicos y no físicos antes del alta hospitalaria para identificar las necesidades de rehabilitación temprana y derivar a rehabilitación si es necesario. Organizar un seguimiento para todos los sobrevivientes de paro cardíaco dentro de los 3 meses posteriores al alta hospitalaria, incluyendo: Evaluación de problemas cognitivos Evaluación de problemas emocionales y fatiga Proporcionar información y apoyo a los sobrevivientes y familiares
Optimización de la recuperación neurológica
Control de las convulsiones
Se recomienda utilizar electroencefalografía (EEG) para diagnosticar las convulsiones electrográficas en pacientes con convulsiones clínicas y para monitorizar los efectos del tratamiento. Para tratar las convulsiones después de la parada cardíaca, se sugiere levetiracetam o valproato de sodio como fármacos antiepilépticos de primera línea, además de fármacos sedantes. Se sugiere que no se utilice profilaxis rutinaria de convulsiones en pacientes post-parada cardíaca.
Terapia de temperatura moderada (TTM)
Se recomienda realizar TTM en adultos después de una parada cardíaca extrahospitalaria o intrahospitalaria (con cualquier ritmo inicial) que permanezcan inconscientes después de la recuperación de la circulación espontánea (ROSC). Mantener una temperatura objetivo constante entre 32°C y 36°C durante al menos 24 horas. Evitar la fiebre (>37.7°C) durante al menos 72 horas después de la ROSC en pacientes que permanecen en coma. No utilizar fluidos intravenosos fríos prehospitalarios para iniciar la hipotermia.
Manejo general en cuidados intensivos
Utilizar sedantes y opioides de acción corta. Evitar el uso rutinario de fármacos bloqueantes neuromusculares en pacientes sometidos a TTM, pero se puede considerar en caso de temblores intensos durante la TTM. Proporcionar profilaxis de úlcera de estrés y profilaxis de trombosis venosa profunda de forma rutinaria. Mantener una glucemia entre 7.8-10 mmol/L (140-180 mg/dL) utilizando infusión de insulina si es necesario; evitar la hipoglucemia (<4.0 mmol/L (<70 mg/dL)). Iniciar la alimentación enteral a bajas dosis (alimentación trófica) durante la TTM y aumentar después del recalentamiento si está indicado. No se recomienda el uso profiláctico de antibióticos de forma rutinaria.
Pronóstico neurológico
Pautas generales
En pacientes comatosos después de la reanimación de una parada cardíaca, la pronóstico neurológico debe realizarse utilizando el examen clínico, estudios electrofisiológicos, biomarcadores e imagen, para informar a los familiares del paciente y ayudar a los clínicos a
orientar los tratamientos en función de las posibilidades del paciente de lograr una recuperación neurológica significativa. Ningún predictor individual es 100% preciso, por lo que se recomienda una estrategia de pronóstico neurológico multimodal. Al predecir un mal pronóstico neurológico, se desea una alta especificidad y precisión, para evitar predicciones pesimistas falsas.
Examen neurológico clínico
El examen neurológico clínico es fundamental para el pronóstico. Para evitar predicciones pesimistas falsas, los clínicos deben evitar posibles factores de confusión por sedantes y otros fármacos que puedan alterar los resultados de las pruebas. Cuando los pacientes son tratados con TTM, se recomienda un examen clínico diario, pero la evaluación pronóstica final debe realizarse solo después del recalentamiento. Los clínicos deben ser conscientes del riesgo de sesgo de profecía autocumplida, que ocurre cuando los resultados de una prueba que predice un mal resultado se utilizan para tomar decisiones de tratamiento, especialmente con respecto a las terapias de soporte vital.
Pruebas complementarias
Neurofisiología
Realizar un EEG en pacientes inconscientes después de la parada cardíaca. Los patrones de EEG altamente malignos incluyen un fondo suprimido con o sin descargas periódicas y patrón de supresión-brote. La presencia de convulsiones inequívocas en el EEG durante las primeras 72 horas después de la ROSC es un indicador de mal pronóstico. La ausencia de reactividad de fondo en el EEG es un indicador de mal pronóstico después de la parada cardíaca. La ausencia bilateral de los potenciales evocados somatosensoriales corticales N20 es un indicador de mal pronóstico después de la parada cardíaca.
Biomarcadores
Utilizar mediciones seriadas de la enolasa específica de neuronas (NSE) en combinación con otros métodos para predecir el resultado después de la parada cardíaca. Los valores crecientes entre las 24 y 48 horas o 72 horas, en combinación con valores altos a las 48 y 72 horas, indican un mal pronóstico.
Centros de atención al paro cardíaco
Los pacientes adultos con paro cardíaco extrahospitalario no traumático deben ser considerados para el transporte a un centro de atención al paro cardíaco de acuerdo con el protocolo local.
Evidencia que informa las pautas
Síndrome post-paro cardíaco
El síndrome post-paro cardíaco comprende la lesión cerebral hipóxica- isquémica post-paro cardíaco, la disfunción miocárdica post-paro cardíaco, la respuesta sistémica de isquemia/reperfusión y la patología precipitante persistente. La gravedad de este síndrome variará con la duración y la causa del paro cardíaco. Puede no ocurrir en absoluto si el paro cardíaco es breve. Entre los pacientes que sobreviven al ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) pero que posteriormente mueren en el hospital, la retirada del tratamiento después de la pronóstico de un resultado neurológico deficiente es la causa de la muerte en aproximadamente dos tercios después de un paro cardíaco extrahospitalario y aproximadamente el 25% después de un paro cardíaco intrahospitalario. El fracaso cardiovascular es responsable de la mayoría de las muertes en los tres primeros días, mientras que, en muchos países, la retirada del tratamiento de soporte vital basada en un pronóstico de lesión cerebral hipóxica-isquémica grave es responsable de la mayoría de las muertes posteriores.
Diagnóstico de la causa del paro cardíaco
Estas pautas se basan en el consenso de expertos. Las causas cardíacas del paro cardíaco extrahospitalario se han estudiado extensamente en las últimas décadas; por el contrario, se sabe poco sobre las causas no cardíacas. La identificación temprana de una causa respiratoria o neurológica permitiría el traslado del paciente a una UCI especializada para una atención óptima. Una mejor comprensión del pronóstico también permite discutir la idoneidad de terapias específicas, incluida la hipotermia terapéutica moderada.
Vía aérea y respiración
Manejo de la vía aérea después de la
recuperación de la circulación espontánea
Estas pautas se basan en el consenso de expertos. Los pacientes pueden tener intubada la tráquea antes, durante o después del paro cardíaco, dependiendo del entorno o de las circunstancias particulares. Después de la mayoría de los paros cardíacos, la intubación traqueal se producirá durante la RCP o si el paciente permanece en coma después de la ROSC.
Control de la oxigenación
Estas pautas se basan en la revisión sistemática de ILCOR sobre los objetivos de oxigenación y ventilación después del paro cardíaco, que identificó siete ensayos controlados aleatorios y 36 estudios observacionales. Las recomendaciones de tratamiento de ILCOR en relación con la oxigenación son: sugerimos el uso de oxígeno inspirado al 100% hasta que la saturación de oxígeno arterial o la presión parcial de oxígeno arterial puedan medirse de manera confiable en adultos con ROSC después de un paro cardíaco en cualquier entorno; recomendamos evitar la hipoxemia en adultos con ROSC después de un paro cardíaco en cualquier entorno; y sugerimos evitar la hiperoxemia en adultos con ROSC después de un paro cardíaco en cualquier entorno.
Control de la ventilación
Estas pautas se basan en la misma revisión sistemática de ILCOR mencionada en la sección sobre oxigenación. Las recomendaciones de tratamiento de ILCOR en relación con la ventilación son: no hay evidencia suficiente para sugerir a favor o en contra de apuntar a una hipercapnia leve en comparación con la normocapnia en adultos con ROSC después de un paro cardíaco; y sugerimos evitar de forma rutinaria la hipocapnia en adultos con ROSC después de un paro cardíaco.
Circulación
Reperfusión coronaria
Intervención coronaria percutánea después de ROSC con elevación del segmento ST
La arritmia causada por isquemia miocárdica es la causa más común de muerte cardíaca súbita en adultos. La reperfusión inmediata mediante intervención coronaria percutánea (ICP) de la lesión coronaria culpable se ha utilizado durante más de 20 años. Numerosos estudios observacionales han informado de una asociación significativa entre la ICP temprana y la supervivencia y el resultado neurológico favorable después de un paro cardíaco extrahospitalario. Si bien el beneficio de la ICP temprana en el paro cardíaco extrahospitalario causado por una oclusión coronaria reciente es universalmente reconocido, el principal desafío es identificar a los mejores candidatos para la angiografía coronaria entre todos los pacientes reanimados.
uno de los principales determinantes del flujo sanguíneo cerebral (FSC). Aunque generalmente se requiere una PAM alta en pacientes con lesión cerebral no anóxica debido al edema cerebral y al aumento de la presión intracraneal, hay pocos datos disponibles sobre los valores de presión intracraneal en los supervivientes de paro cardíaco. En muchos de estos pacientes, la autorregulación del FSC está alterada o el límite inferior está desplazado a la derecha, lo que significa que a valores más bajos de PAM, en algunos pacientes el FSC puede depender de la PAM, con un mayor riesgo de hipoperfusión cerebral.
Hipotensión e hipertensión intracraneal en
pacientes post-paro cardíaco
Monitorización de la autorregulación cerebral
La saturación cerebral de oxígeno o el monitoreo de la presión intracraneal (PIC) pueden ayudar a determinar la presencia de autorregulación y a establecer una presión arterial media (PAM) óptima de manera individualizada. Un estudio retrospectivo estimó que la PAM óptima (donde la autorregulación es más efectiva) es de 85 mmHg en pacientes post-paro cardíaco con autorregulación preservada y de 100 mmHg cuando la autorregulación está deteriorada. Otro estudio observacional pequeño calculó una PAM óptima mediana de 89 mmHg en el mismo contexto. Sin embargo, no hay estudios prospectivos que evalúen si un objetivo de PAM guiado por la autorregulación puede influir en el daño neurológico y/o el resultado. Un estudio más reciente ha mostrado que después del paro cardíaco, en particular en casos de origen no cardíaco, los episodios de PIC elevada y/o hipoxia cerebral son frecuentes y se necesita una PAM más alta para mejorar la oxigenación cerebral.
Frecuencia cardíaca
La taquicardia se asoció con un mal resultado en un estudio retrospectivo. Durante la hipotermia inducida leve, la respuesta fisiológica normal es la bradicardia, lo cual ha demostrado reducir la disfunción diastólica que suele estar presente al principio después del paro cardíaco. Se sugiere dejar la bradicardia (frecuencia cardíaca < 30-40 min-1) sin tratar siempre que no haya signos de hipoperfusión.
Fluidoterapia, fármacos vasoactivos e inotrópicos
Hay poca evidencia directa que compare los diferentes fármacos vasoactivos para pacientes post-paro cardíaco. Se sugiere usar noradrenalina como agente vasoactivo de primera línea en pacientes hipotensivos post-paro cardíaco. La disfunción miocárdica post-reanimación a menudo requiere soporte inotrópico, siendo la dobutamina el tratamiento más establecido.
Esteroides
Hay evidencia insuficiente para apoyar u objetar el uso de corticosteroides en pacientes con retorno de la circulación espontánea después del paro cardíaco. Por lo tanto, se sugiere que los esteroides no se administren de forma rutinaria a estos pacientes.
Potasio
La hiperpotasemia en el período post-paro cardíaco se asocia con peor pronóstico, mientras que la hipopotasemia puede predisponer a arritmias ventriculares. Se sugiere mantener la concentración sérica de potasio entre 4,0 y 4,5 mmol/L.
Soporte circulatorio mecánico
Si el tratamiento con fluidoterapia, inotrópicos y fármacos vasoactivos es insuficiente para apoyar la circulación, se debe considerar la inserción de un dispositivo de asistencia circulatoria mecánica. La evidencia sobre qué tipo de dispositivo es superior aún es inconcluyente, por lo que su uso debe decidirse caso por caso.
Desfibriladores automáticos implantables
Los desfibriladores automáticos implantables (DAI) se utilizan para el tratamiento de ciertas arritmias potencialmente mortales. La selección cuidadosa de los pacientes es necesaria para identificar a aquellos que pueden beneficiarse del implante de un DAI y cuya vida puede prolongarse previniendo la muerte súbita arrítmica.
Discapacidad (optimización de la
recuperación neurológica)
Control de las convulsiones
Las convulsiones se observan en el 20-30% de los pacientes en estado de coma post-paro cardíaco y suelen ser un signo de lesión cerebral hipóxica- isquémica grave. El mioclono es el tipo más común de convulsión clínica en estos pacientes. Se sugiere el tratamiento de las convulsiones, pero no la profilaxis anticonvulsiva.
La actividad epileptiforme electroencefalográfica y las convulsiones clínicas son igualmente frecuentes y hay una superposición sustancial. La evaluación de las convulsiones electroencefalográficas a menudo se ve dificultada por los efectos concomitantes de la lesión cerebral, los factores metabólicos y la sedación. Los fármacos sedantes tienen potentes efectos anticonvulsivos y se recomiendan como tratamiento de tercera línea del estado epiléptico.
Pronóstico y factores asociados
Dado que las convulsiones y el estado epiléptico post-anóxicos son manifestaciones de la lesión cerebral hipóxico-isquémica, la evaluación del pronóstico y el potencial de un eventual buen resultado son componentes centrales de una estrategia de tratamiento. Un fondo EEG continuo, de voltaje normal y reactivo son características benignas, mientras que un patrón de supresión por ráfagas o un fondo suprimido sin reactividad se relacionan con un peor pronóstico.181,199 El inicio temprano (<24 h) de convulsiones electrográficas, antes de la recuperación de un fondo continuo, se asocia con peor pronóstico.197,202,203 En estos pacientes, el EEG a menudo se ve afectado por el tratamiento en curso. Por lo tanto, se sugiere obtener información adicional sobre la gravedad de la lesión cerebral a partir de métodos no afectados significativamente por los sedantes y los fármacos antiepilépticos, como los potenciales evocados somatosensoriales, la NSE sérica y las investigaciones neurorradiológicas (preferiblemente la RM).
Manejo de las convulsiones y el mioclono
Las convulsiones pueden aumentar la tasa metabólica cerebral y tener el potencial de exacerbar la lesión cerebral causada por la parada cardíaca: tratar las convulsiones con levetiracetam y/o valproato de sodio. Después del primer evento, iniciar la terapia de mantenimiento. Considerar el aumento de la dosis de propofol o benzodiacepinas para suprimir el mioclono y las convulsiones electrográficas. El tratamiento con sedantes y fármacos antiepilépticos convencionales a altas dosis puede retrasar el despertar, prolongar la necesidad de ventilación mecánica y aumentar la estancia en cuidados críticos.204 Considerar que el mioclono generalizado en combinación con descargas epileptiformes puede ser un signo temprano del síndrome de Lance-Adams, que es compatible con el despertar y un buen resultado.181,184 En tales casos, un tratamiento agresivo puede confundir el examen clínico y conducir a un pronóstico excesivamente pesimista.
Control de la temperatura
Recomendaciones sobre el manejo de la temperatura
Una revisión sistemática exhaustiva de la TTM se realizó para el COSTR de 2015.122,205-207 Después de una revisión de la evidencia para el COSTR de 2020, estas recomendaciones de tratamiento de ILCOR permanecieron sin cambios desde 2015.
Recomendamos seleccionar y mantener una temperatura objetivo constante entre 32 °C y 36 °C para aquellos pacientes en los que se utilice el control de la temperatura (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada). Se desconoce si ciertas subpoblaciones de pacientes con parada cardíaca pueden beneficiarse de temperaturas más bajas (32-34 °C) o más altas (36 °C), y más investigación puede ayudar a dilucidar esto.
Recomendamos el manejo de la temperatura objetivo en comparación con el no manejo de la temperatura objetivo para adultos con OHCA con un ritmo inicial desfibrilable que permanecen inconscientes después de la ROSC (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad). Sugerimos el manejo de la temperatura objetivo en comparación con el no manejo de la temperatura objetivo para adultos con OHCA con un ritmo inicial no desfibrilable que permanecen inconscientes después de la ROSC (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad). Sugerimos el manejo de la temperatura objetivo en comparación con el no manejo de la temperatura objetivo para adultos con IHCA con cualquier ritmo inicial que permanecen inconscientes después de la ROSC (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad). Sugerimos que si se utiliza la TTM, la duración debe ser de al menos 24 h (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad). Recomendamos en contra del uso rutinario de enfriamiento prehospitalario con infusión rápida de grandes volúmenes de líquido IV frío inmediatamente después de la ROSC (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada). Sugerimos la prevención y el tratamiento de la fiebre en adultos persistentemente comatosos después de la finalización de la TTM entre 32 °C y 36 °C (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
Definición y manejo de la fiebre
La definición de fiebre varía en diferentes estudios y no se ha evaluado específicamente la causa (es decir, infección). Un gran estudio observacional que investigó mediciones seriadas en más de 35,000 individuos concluyó que la temperatura corporal media medida en la cavidad oral era de 36,6 °C (rangos del 99%: 35,3-37,7 °C) en adultos sanos.208 Por lo tanto, una definición razonable de fiebre es una temperatura corporal por encima de 37,7 °C, como se utilizó recientemente en un gran ensayo aleatorizado de parada cardíaca.14 Sin embargo, esta definición en pacientes críticamente enfermos generalmente se basa en la medición de la temperatura "central" (es decir, sangre, vejiga, esófago) y es solo una estimación de la temperatura cerebral, que podría excederla en 0,4 °C a 2,0 °C.
La fiebre es común durante los primeros 2-3 días después de la parada cardíaca y se asocia con peores resultados en estudios observacionales. La fiebre después de la TTM (es decir, inducción de hipotermia a 32-36 °C) también se denomina hipertermia de rebote y se asocia con peores resultados, en particular con temperaturas altas.211,212 Si la fiebre contribuye a un mal resultado neurológico o es solo un marcador de lesión cerebral grave sigue siendo desconocido.
como no desfibrilables, comparó una estrategia de control de temperatura a 33 °C o a 36 °C durante 36 horas (28 horas a la temperatura objetivo seguidas de un recalentamiento lento) y control de la fiebre hasta 72 horas después de la aleatorización. No hubo diferencias en la mortalidad por cualquier causa ni en el resultado neurológico a los 6 meses entre los dos grupos.
Desde la publicación de las guías anteriores, muchos centros han cambiado a una temperatura objetivo de 36 °C en la práctica habitual. Algunos informes indican que este cambio ha llevado a un peor control de la temperatura y más fiebre temprana, pero también hay otros informes que muestran un buen cumplimiento con un protocolo de 36 °C y una posible ventaja clínica, como un despertar más temprano y un menor uso de sedantes.
Duración de la hipotermia
La duración óptima de la hipotermia terapéutica moderada y el manejo de la temperatura corporal es desconocida, aunque el período más común de hipotermia es de 24 horas.
Duración del tratamiento con control de
temperatura
Ensayos previos trataron a los pacientes con 12 a 28 horas de control de temperatura (TTM, por sus siglas en inglés). Dos estudios observacionales no encontraron diferencias en los resultados con 24 horas en comparación con 72 horas de TTM. Un ensayo aleatorizado reciente (n = 351) investigó el TTM a 33 °C durante 48 horas o 24 horas en pacientes inconscientes después de una parada cardíaca extrahospitalaria. No hubo diferencia significativa en el mal resultado neurológico entre los grupos (diferencia absoluta del 4,9%; riesgo relativo (RR) para una categoría de rendimiento cerebral 1-2 a los 6 meses 1,08, IC del 95%: 0,93-1,25). Los eventos adversos fueron más comunes en el grupo de enfriamiento prolongado (RR 1,06, IC del 95%: 1,01-1,12).
Contraindicaciones para el manejo de la temperatura
dirigida
Dentro del rango recomendado de TTM de 32-36 °C, hay pocas, si es que hay alguna, contraindicaciones reconocidas. Los resultados de un análisis post hoc del ensayo TTM sugieren que si hay un deterioro cardiovascular grave a 33 °C, se podría apuntar a una temperatura más alta.
Otras terapias para mejorar el resultado neurológico
A diferencia de varios resultados positivos de estudios en entornos experimentales, varios fármacos neuroprotectores no lograron demostrar un efecto clínico positivo. Más recientemente, la eritropoyetina, la ciclosporina y el exenatida, utilizados solos o como complemento de la hipotermia leve
inducida, tampoco han demostrado aumentar la supervivencia neurológicamente intacta cuando se incluyen en el tratamiento posterior a la parada cardíaca de los pacientes. La combinación de xenón e hipotermia leve inducida, que es beneficiosa y superior a la hipotermia leve inducida sola en entornos experimentales, se ha estudiado en varios ensayos sin efectos convincentes y está siendo objeto de una mayor evaluación clínica.
Además, los anestésicos volátiles han demostrado efectos positivos en la recuperación cardíaca y cerebral en entornos experimentales y estudios de viabilidad clínica, pero faltan datos de resultados. Más recientemente, se ha demostrado que las células cerebrales de cerdo pueden sobrevivir y mostrar actividad eléctrica durante más de 4-6 horas después de la decapitación, cuando se realizó la reperfusión del cerebro en entornos experimentales muy artificiales. Conceptos muy específicos de soporte vital extracorpóreo (es decir, reperfusión controlada de todo el cuerpo) también han demostrado una buena supervivencia neurológica después de 15-20 minutos de parada cardíaca experimental y en humanos. Estos conceptos también se están sometiendo a una mayor evaluación clínica.
Manejo general de cuidados intensivos
Hay una revisión sistemática reciente y una declaración de consenso de ILCOR sobre el uso de antibióticos profilácticos. La recomendación de ILCOR indica que se sugiere no utilizar antibióticos profilácticos en pacientes después de la recuperación de la circulación espontánea (recomendación débil, baja certeza de la evidencia). Las demás pautas para el manejo general de la UCI de los pacientes después de la parada cardíaca se basan en la opinión de expertos.
La mayoría de los aspectos del cuidado posterior a la parada cardíaca siguen las prácticas generales de la UCI. Pocos aspectos de la atención intensiva general se han estudiado por separado en la población de parada cardíaca, pero los pacientes de parada cardíaca se han incluido en ensayos sobre prácticas generales de atención intensiva. Las características específicas de los pacientes después de la parada cardíaca incluyen el riesgo de lesión cerebral y la necesidad de aplicar principios de neurointensivismo, la alta incidencia de disfunción miocárdica, el uso de anticoagulantes y antiplaquetarios y el alto riesgo de neumonitis por aspiración, entre otros.
La duración típica de la estancia en pacientes con parada cardíaca variará de tres días a varias semanas debido a las diferencias en el tiempo de despertar. Esto influirá en ciertos aspectos de la atención, como el inicio y el manejo de la nutrición. Muchos pacientes después de la parada cardíaca requerirán una sedación y un manejo del dolor adecuados, particularmente aquellos que son tratados con TTM. Durante el TTM, el temblor es común y se puede manejar con opioides y sedación. El TTM influye en el metabolismo de varios fármacos y los efectos son, en general, prolongados.
Se ha comparado el uso de propofol y fentanilo con midazolam y fentanilo en un ensayo aleatorizado. En un ensayo de 59 pacientes, el uso de propofol y remifentanilo resultó en un tiempo más corto hasta el despertar, pero se asoció con una mayor necesidad de noradrenalina. Hallazgos similares se
