INSTITUO
MEXICANO
DEL
SEGURO
SOCIAL
MS
DIRECCION
DE
PRESTACIONES
MÉDICAS
COORDINACION
DE
SALUD
EN
EL
TRABAJO
DATOS
DEL
ASEGURAD0.
1)
APELLIDO
PATERNO
MATERNO
Y
NOMBRE.
3)CURPI
4)
MATRICULA
DATOS
DE
LA
EMPRESA
6)NOMBRE
O
RAZON
SOCIAL
DATOS
DEL
RIESGO
DE
TRABAJO
68)
TIPO
DE
IRESGO
(0ACCIDENTE
DE
(
)ACCIDENTE
EN
(
JENFERMEDAD
DE
TRABAJO
TRABAJO
SALLID EN
EL
TRABAJO
TRAYECTO
DICTAMEN
DE
ALTA
POR
RIESGO
DE
TRABAJO
ST:2
INCAPACIDAD
PERMANENTE
SI()
NO
()
MARCAR
SOLOPOR
ACAPULCO GUERRERO ON
29 NUMERO DE AFILIACION
SCLA
VE
PRESUPUESTAL
7)
REGISTRO
PATRONAL
9)
FECHA
DE
ACCIDENTE
O
DE
RECLAMACION
DE
LA
ENFERMEDAD
DE
TRABAJO
10)
INICIO
DE
LABORES
DIA MES
MATRICULA
DIA
NOTA:
EN
CASO
DE
PRESENTAR
SECUELAS,
EL
SERVICIO
DE
SALUD
EN
EL
TRABAJO
DETERM0NARA
LA
FECHA
DE
INICIo
DE
LABORES,
PREVIA
VALORACTON
CORRESPONDIENTE.
I1)
LIGAR
DELEGACI
UNIDAD
MEDICA
2
02
12)NOMBRE
DEL
MEDICO
QUE
FORMULO
ESRE
DICTAMEN
ANO
DIA
MES
MES
AÑO
AÑO
FIRMA
DEL
MEDICO