


























Prepara tus exámenes y mejora tus resultados gracias a la gran cantidad de recursos disponibles en Docsity
Gana puntos ayudando a otros estudiantes o consíguelos activando un Plan Premium
Prepara tus exámenes
Prepara tus exámenes y mejora tus resultados gracias a la gran cantidad de recursos disponibles en Docsity
Prepara tus exámenes con los documentos que comparten otros estudiantes como tú en Docsity
Los mejores documentos en venta realizados por estudiantes que han terminado sus estudios
Estudia con lecciones y exámenes resueltos basados en los programas académicos de las mejores universidades
Responde a preguntas de exámenes reales y pon a prueba tu preparación
Consigue puntos base para descargar
Gana puntos ayudando a otros estudiantes o consíguelos activando un Plan Premium
Comunidad
Pide ayuda a la comunidad y resuelve tus dudas de estudio
Descubre las mejores universidades de tu país según los usuarios de Docsity
Ebooks gratuitos
Descarga nuestras guías gratuitas sobre técnicas de estudio, métodos para controlar la ansiedad y consejos para la tesis preparadas por los tutores de Docsity
Preguntas y respuestas claras y sencillas sobre el acceso a servicios de salud en el Régimen Subsidiado y Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Se abordan temas como la afiliación, el uso de servicios especializados, la cobertura de vacunas, la atención en urgencias, la cobertura del acompañante, la oferta de terapias alternativas y muchos otros. Además, se incluye un glosario para explicar conceptos básicos y las dudas más comunes.
Qué aprenderás
Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones
1 / 34
Esta página no es visible en la vista previa
¡No te pierdas las partes importantes!
EL PLAN DE BENEFICIOS - POS
FÉLIX RÉGULO NATES SOLANO Director de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud
MD OLINDA GUTIÉRREZ ÁLVAREZ Subdirectora de Beneficios en Aseguramiento.
MD EDELBERTO GÓMEZ VERGARA Profesional Especializado
O.D. Psic. JUAN PABLO MURILLO ROJAS Asesor
CINDY PAOLA JIMÉNEZ SOTO Comunicadora Social
Ministerio de Salud y Protección Social Bogotá D.C. Noviembre 2014 Este boletín se puede reproducir total o parcialmente y distribuir sin previa autorización de la entidad siempre y cuando se cite la fuente.
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL Cra. 13 No. 32-76 Bogotá D.C Teléfono 3305000 www.minsalud.gov.co
INTRODUCCIÓN
Cada cotizante escoge la Entidad Promotora de Salud - EPS de manera libre y voluntaria. En el caso de los empleados, la empresa no debe influir en esta decisión. Los servicios de salud del POS se prestan a través de las EPS.
El uso adecuado de la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud conlleva un conjunto de obligaciones para el cotizante, como las
siguientes:
Ø De afiliación: para utilizar los servicios de la EPS es necesaria la afiliación personal y del grupo familiar.
Ø De información: presentar los documentos necesarios, informar las novedades.
Ø Económicos: hacer los pagos correspondientes y en forma oportuna.
Ø De respeto y cuidado: al personal encargado de la atención y a los recursos físicos que se utilizan.
El Régimen Subsidiado es el mecanismo mediante el cual la población más vulnerable, sin capacidad de pago, tiene acceso a los servicios de salud cubiertos por el POS a través de una EPS mediante un subsidio que ofrece el Estado.
Debe dirigirse a la Secretaría de Salud del ente territorial en su sitio de residencia, donde le informarán los trámites a seguir.
La desafiliación a la EPS se presenta, en general, como sanción por faltas disciplinarias del cotizante: por conductas abusivas o de mala fe (como afiliación de beneficiarios falsos), suspensión en el pago por un periodo mayor a seis meses y en caso de muerte del cotizante cuando los beneficiarios no reportan de manera oportuna.
La suspensión de los servicios es temporal y se presenta cuando no se entrega la información completa o no se paga la cotización de manera oportuna (después de un mes de no pago).
las especialidades definidas como puerta de entrada al sistema señaladas en la pregunta anterior, sin que ello se constituya en pretexto para limitar el acceso a la atención por médico general, cuando el recurso especializado no sea accesible por condiciones geográficas o de ausencia de oferta en el municipio de residencia.
El usuario no tiene límites sobre el número de consultas al año, aunque, la Resolución 5261 de 1994, establece que de acuerdo con las frecuencias nacionales, un usuario consulta normalmente al médico general en promedio dos (2) veces por año, ninguna EPS puede usar esta referencia para limitar el número de consultas de un afiliado en el año.
El artículo 97 de la Resolución 5261 de 1994 que se encuentra vigente, establece que la consulta no debe ser menor de veinte (20) minutos.
CONDICIONES DE ACCESO A
LOS SERVICIOS DE SALUD
La puerta de entrada del afiliado a los servicios del POS se hará en forma directa a través de urgencias o la consulta médica y odontológica no especializada.
Los menores de 18 años o mujeres en estado de embarazo podrán acceder en forma directa a la consulta especializada pediátrica, obstétrica o por medicina familiar sin requerir remisión por parte del médico general y cuando la oferta disponible así lo permita.
Para acceder a los servicios especializados de salud es indispensable la remisión por medicina general, odontología general o por cualquiera de
Social y según las normas técnicas aplicables. También es responsabilidad de las EPS la aplicación y cobertura de aquellas vacunas descritas en la normatividad vigente del listado de medicamentos del POS.
El Plan de Beneficios cubre el condón masculino de látex para la prevención de Infecciones de Transmisión Sexual -ITS, VIH/SIDA y planificación familiar, de conformidad con las normas que reglamentan la materia (Resolución 412 de 2000 y Resolución 769 de 2008). Para ser cubierto el condón masculino por el Plan de Beneficios debe ser formulado a través de la consulta de planificación o consejería para los casos de infección de transmisión sexual.
La atención inicial de urgencias deberá ser garantizada en cualquier parte del territorio nacional, su cobertura estará a cargo de las EPS aunque no exista contrato o convenio con el prestador de servicios de salud.
La atención de urgencias será cubierta en caso de ser necesario con todas las prestaciones descritas en el POS, teniendo en cuenta el resultado del Sistema de Selección y Clasificación de Pacientes en Urgencias, triage.
Es la atención que se presta a un paciente con una urgencia para estabilizar sus signos vitales (respiración, latidos del corazón, tensión o presión arterial), hacerle un diagnóstico y determinar el destino (lugar al cual se debe llevar) con el fin de evitar la muerte o un daño mayor en su salud.
Cualquier hospital, clínica o centro de salud que tenga habilitado el servicio de urgencia está obligado a prestar la atención inicial de urgencias con cargo a la EPS.
El Plan de Beneficios cubre la atención con internación (hospitalización) en habitación compartida (salvo que por criterio del médico tratante este indicado el aislamiento donde se cubrirá habitación individual), en los servicios y unidades habilitadas para tal fin.
COBERTURA PARA LA
RECUPERACIÓN DE LA SALUD
El POS cubre cuando sean requeridas y de conformidad con el criterio del médico tratante o el médico responsable de la unidad, la internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios y de quemados.
Se tiene derecho a un servicio de hospitalización que cumpla como mínimo con las normas de calidad vigentes. La norma actual que define los criterios de habilitación es la Resolución 2300 de 2014.
El afiliado tiene derecho a todos los días de atención con internación que necesite de acuerdo con las consideraciones del médico tratante, en los servicios y unidades habilitadas para tal fin. Salvo lo establecido en la cobertura de salud mental para el POS.
El POS reconocerá a sus afiliados una estancia en habitación compartida, salvo que el profesional tratante recomiende la internación en habitación unipersonal o en servicio de aislamiento por razones médicas.
No. En las normas que regulan el Plan de Beneficios no hay alusión alguna a acompañantes y en consecuencia los gastos de estancia, transporte o desplazamiento de estos, no hacen parte de las prestaciones del Plan de Beneficios.
Cada Institución Prestadora de Servicios de Salud define sus protocolos de atención o guías de atención y en ellos se contemplan las condiciones del acompañante.
Se tiene derecho a los servicios de hospitalización en la UCI incluyendo además de los servicios básicos, la atención médica de especialistas en cuidados intensivos, cardiología y medicina interna, de personal paramédico, la utilización de los equipos de: monitoria
La Ley 1164 de 2007, Ley de Talento Humano, reconoce en los artículos 19 y 20 el ejercicio de las medicinas y terapias alternativas y complementarias, así como el ejercicio de las culturas médicas tradicionales.
El Plan de Beneficios cubre los procedimientos descritos en la normatividad vigente del Plan de Beneficios.
El Plan de Beneficios cubre los procedimientos de analgesia, anestesia y sedación, cuando se requiera para la realización de los procedimientos descritos en el POS, por lo que está también incluida en la atención del parto.
El trasplante es un tratamiento médico quirúrgico en el que las células, órganos o tejidos de un donante vivo o fallecido, pueden reemplazar células, órganos o tejidos enfermos.
El POS cubre los trasplantes de riñón, corazón, hígado, médula ósea y córnea.
Para la realización de los trasplantes cubiertos en el POS la cobertura incluye las tecnologías complementarias necesarias descritas de la siguiente manera:
Salud, además las Entidades Promotoras de Salud no están obligadas a asumir el valor de los estudios realizados en donantes no efectivos.
El Plan de Beneficios cubre los injertos necesarios para los procedimientos descritos en el POS, bien sean autoinjertos, aloinjertos o injertos heterólogos. Se cubren también los procedimientos de toma de tejido del mismo paciente o de un donante.
La cirugía bariátrica no está cubierta en el POS. La cirugía bariátrica comprende múltiples procedimientos laparoscópicos como la banda gástrica, la manga gástrica, el balón intragástrico, entre otras, de los cuales ninguno está cubierto por el Plan de Beneficios POS.
El Plan de Beneficios cubre las prótesis dentales mucosoportadas totales (cajas de dientes completas), éstas deben incluir la inserción, adaptación y control de la prótesis mucosoportadas total superior e inferior, de acuerdo con la indicación clínica del odontólogo tratante. Para obtener la cobertura de esta prótesis, los afiliados cotizantes al Régimen
Contributivo deben tener un ingreso base de cotización igual o inferior a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes. Esta cobertura se extiende a los beneficiarios debidamente registrados de estos cotizantes. En el Régimen Subsidiado están cubiertas para todos los afiliados.
El Plan de Beneficios cubre los procedimientos como: las obturaciones dentales (calzas), endodoncia (tratamientos de conductos), cirugía oral y maxilofacial (extracciones de dientes y otros procedimientos) que realice el odontólogo, así como las prótesis mucosoportadas totales (caja de dientes) tal como se encuentra descrita en el Plan de Beneficios - POS.
El Plan de Beneficios, cubre la exodoncia de los últimos molares permanentes, independiente en la posición en que se encuentren, siempre y cuando no tengan fines estéticos.
o función de un organismo humano por medios farmacológicos. Un medicamento puede contener más de un principio activo. Se describe con la Denominación Común Internacional (D.C.I.) recomendada por la Organización Mundial de la Salud como nombre o denominación común usual o científica del medicamento. Ejemplo: La Aspirina es el nombre comercial y el principio activo es el ácido acetil salicílico.
Preparación farmacéutica que caracteriza a un medicamento terminado, para facilitar su administración. Se consideran como formas farmacéuticas entre otras: Jarabes, tabletas, cápsulas, ungüentos, cremas, soluciones inyectables, óvulos, tabletas de liberación controlada y parches transdérmicos.
Es la cantidad de principio activo contenido en una forma farmacéutica. Ejemplo: Acetaminofén jarabe de 150 mg/5 ml (3%); para este medicamento: su principio activo es Acetaminofén, su forma farmacéutica es jarabe y la concentración es 150 mg/5 ml (3%).
El POS cubre los medicamentos en la normatividad vigente del Plan de
Beneficios, que cumpla con las siguientes condiciones: principio activo, concentración, forma farmacéutica y uso específico si se encuentra descrito en la columna de aclaración de dicho anexo.
Según lo señala el Plan de Beneficios, el medicamento que se analiza debe coincidir tanto en principio activo, concentración y forma farmacéutica con los descritos en la normatividad vigente y debe utilizarse en los usos que la columna de aclaraciones señala como cuando no se hace una aclaración específica, se considera cubierto para todas las indicaciones aprobadas en Colombia.
No, el Código ATC no establece cobertura. La codificación de medicamentos hace referencia a la Clasificación Anatómica Terapéutica-ATC sin que esta codificación establezca la condición de un medicamento de ser POS o NO POS. La cobertura está dada por lo descrito en el Plan de Beneficios.
El POS señala en el listado de medicamentos, las concentraciones
aprobadas para cada principio activo y forma farmacéutica. Se entienden cubiertas todas las concentraciones cuando así se describe en la normatividad vigente. Cuando señala una concentración específica, es dicha concentración la cubierta por el POS y en los casos de jarabes, suspensiones y soluciones (orales, inyectables, entre otras), se consideran cubiertas las concentraciones descritas en el listado de medicamentos del POS y todas aquellas que sean equivalentes a la cantidad de principio activo por mínima unidad de medida (principio activo por cada mililitro), con las descritas en dicho anexo. Por ejemplo, si el listado señala 10 mg/2 mL, el POS cubre las concentraciones equivalentes como: 5 mg/mL, 20mg/4 mL; 40 mg/8 mL, etc. En cuanto a formas farmacéuticas que se comercializan como polvos estériles para reconstituir una solución inyectable, se consideran cubiertos tanto el polvo estéril para reconstituir, como las presentaciones comerciales de solución inyectable ya reconstituida, siempre y cuando coincidan con las siguientes condiciones: principio activo, concentración; forma farmacéutica y uso especifico cuando se encuentre descrito en la norma vigente. Por ejemplo si el POS señala una concentración de 450 mg para un polvo estéril para inyección, la solución reconstituida que contenga 450 mg totales de principio activo en el vial, también se considera cubierta.
Para que sea cubierto un medicamento incluido en el POS además de encontrarse descrito en la norma vigente, debe cumplir con los contenidos de la prescripción, según lo dispuesto en los artículos 16 y 17 del Decreto 2200 de 2005, y utilizando exclusivamente para ello la Denominación Común Internacional (nombre genérico).
El médico debe prescribir en la Denominación Común Internacional - DCI (nombre genérico), el servicio farmacéutico de la IPS (Institución Prestadora de Servicios de Salud) contratado por la EPS, debe dispensar el medicamento independientemente de que el medicamento sea comercializado por su nombre genérico o de marca. En todo caso, la EPS debe garantizar a sus afiliados el acceso oportuno a los medicamentos que se encuentren en el Plan de Beneficios cualquiera que sea su denominación comercial (genérica o de marca).
horas siguientes, salvo si esta es de extrema urgencia a la solicitud por parte de este.
En el listado de medicamentos del POS se encuentra cubierto el oxígeno en gas, el cual debe ser garantizado por la EPS independiente de las formas de almacenamiento, producción, transporte, dispensación o aplicación, tales como balas, concentrador o recargas, entre otras.
Es un medicamento indispensable e irremplazable para salvaguardar la vida o aliviar el sufrimiento de un paciente o un grupo de pacientes y que por condiciones de baja rentabilidad en su comercialización, no se
encuentra disponible en el país o las cantidades no son suficientes.
El médico solo podrá prescribir o formular medicamentos que se
encuentren debidamente autorizados para su comercialización y expendio en el País, es decir que tengan registro en el Invima. En caso excepcional, cuando se requiera un medicamento considerado vital no disponible se debe consultar la página del INVIMA, www.invima.gov.co, en donde se encuentra el formato para el trámite y el listado de los medicamentos considerados como vitales no disponibles según lo dispuesto en el Decreto 481 de 2004. La EPS debe realizar los trámites respectivos según lo dispuesto en estas normas en caso de que el médico justifique el uso de un medicamento considerado vital no disponible.
Si, la Resolución 1403 de 2007 del Ministerio de la Protección Social, en su artículo 4º numeral 10, establece la obligación que tienen estos servicios de suministrar los medicamentos con la debida oportunidad, además del suministro de la información que se requiera.
El Artículo 131 del Decreto 019 de 2012, reglamentado por la Resolución 1604 de 2013 del Ministerio de Salud y Protección Social establece el mecanismo excepcional de entrega de medicamentos en un lapso no mayor a 48 horas en el lugar de residencia o trabajo del afiliado cuando
este lo autorice, como consecuencia de la entrega incompleta de los mismos al momento de la reclamación por parte del afiliado. Se entiende que el plazo establecido de 48 horas comprende el tiempo trascurrido después que el afiliado reclama los medicamentos.
No. El POS cubre únicamente las indicaciones aprobadas por el INVIMA para cada medicamento, para una indicación específica del medicamento, solo estará cubierta por el POS la indicación referida.
El Plan de Beneficios cubre las fórmulas magistrales preparadas a partir de los medicamentos incluidos del listado de medicamentos de la normatividad vigente, incluidas las nutriciones parenterales preparadas con medicamentos POS.
El POS cubre las siguientes sustancias o alimentos para nutrición:
a. Aminoácidos esenciales con o sin electrolitos utilizados para
alimentación enteral.
b. Medicamentos descritos en el Anexo 01 del listado de medicamentos del POS, utilizados para los preparados de alimentación parenteral.
c. La fórmula láctea está cubierta exclusivamente para las personas menores de 6 meses, hijos de mujeres VIH positivo según posología del médico tratante.
d. Alimento en polvo con vitaminas, Hierro y Zinc, según la guía de la OMS para menores entre 6 y 24 meses, en las concentraciones descritas en el listado de medicamentos del POS vigente.
Alimentación enteral: es una técnica de soporte nutricional que consiste en administrar los nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal mediante sonda.
Alimentación parenteral: es una técnica de soporte nutricional que consiste en aportar al paciente por vía intravenosa los nutrientes básicos que necesita.