Solicitud de Copia o Impresión de Historia Clínica
Yo identificado con Cédula de Ciudadania No. expedida en
solicito una copia de mi Historia Clínica del período comprendido entre el día mes año y el día mes
año , por motivo de
III. Autorización a Terceros
C.C. expedida en para solicitar la copia o
impresión de mi Historia Clínica previa presentación de la copia de mi documento de identidad y el del autorizado.
IV. Constancia de Entrega (Para uso exclusivo de quien atiende la solicitud)
UPS-FT-0826 Cre. May/2015
Fecha de Solicitud
Tipo de documento entregado
Fotocopia Impresión Ambas
Autorizo a
Unidad de Atención que brinda la Información Persona o Institución que recibe la Información
II. Solicitud del Afiliado
Ciudad de Residencia
I. Datos del Afiliado
Tipo de Historia Clínica
Médica Odontológica
Primer Nombre
Dirección de Residencia
Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Fecha de Nacimiento
Dia Mes Año
Firma de quien recibe
Nombre:
Firma de quien entrega
Nombre:
Folios
Cantidad en fotocopias Cantidad en Impresión
Firma del Afiliado Firma del Autorizado
“La Historia Clínica es un documento privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido por terceros, previa autorización del Usuario o en los casos
previstos por la Ley“. (Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud, Artículo 1).
“La custodia de la Historia Clínica estará a cargo del Prestador de Servicios de Salud, quién podrá entregar copia de la Historia Clínica al Usuario o a su
Representante Legal cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes” ( Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud,
Artículo 13)
Una vez conocido lo anterior y en forma consciente y voluntaria, autorizo la copia o impresión de mi Historia Clínica para trámites personales o ante Instituciones.