Doctora
IVHON ADRIANA FLOREZ PEDRAZA
SUPERINTENDENTE DELEGADA PARA LA FUNCIÓN
JURISDICCIONAL Y DE CONCILIACIÓN
E. S. D.
REFERENCIA. SOLICITUD DE CONCILIACIÓN EXTRAJUDICIAL EN DERECHO
CONVOCANTE. (…)
CONVOCADO. (…)
(…), mayor de edad, con domicilio y residencia en la ciudad de (…), identificado con la Cédula
de Ciudadanía No. (…) de (…), en mi calidad de (…) de (…), identificada con NIT.(…), tal como
consta en el Certificado de Existencia y Representación Legal expedido por la Cámara de
Comercio (…), respetuosamente acudo ante su Despacho, con el fin de solicitar Audiencia de
Conciliación Extrajudicial en Derecho con (…), representada legalmente por el Dr. (a) (…)
igualmente mayor de edad, con domicilio y residencia en la ciudad de (…), o quién haga sus
veces, para que de conformidad con el trámite establecido en la Ley 640 de 2001, el Decreto
1716 de 2009 y el artículo 38 de la Ley 1122 de 2007, se resuelva el conflicto suscitado por el
reconocimiento y pago de los servicios de salud prestados a usuarios del Régimen (…),
durante el periodo comprendido entre el (…).
HECHOS
PRIMERO. (…), prestó servicios de salud para la (…), a usuarios del régimen (…) afiliados a la
(…), durante el periodo comprendido entre el (…).
SEGUNDO. Dichos servicios fueron prestados por mi representada (sin respaldo contractual
ni presupuestal para su pago) – (atención de urgencias) - (con ocasión de la ejecución del
Contrato No. (…) de (…).
TERCERO. (…) radicó ante la (…), las Facturas de Venta objeto de la presente solicitud de
conciliación para su respectiva revisión, y cancelación, las cuales, una vez surtido el proceso
de auditoría médica señalado en el artículo 57 de la Ley 1438 de 2011, fueron (aceptadas) -
(glosadas) – (devueltas) en por la Entidad Convocada, tal como consta en el (Acta de
Conciliación de Glosas) – (Oficio) – (Acta de Auditoría) – (Acta de Conciliación de Cartera.
PRETENSIONES
Solicito Señora Superintendente Delegada, citar a Audiencia de Conciliación Extrajudicial en
Derecho a la (…), para obtener el reconocimiento y pago de las facturas que a continuación se
relacionan, causadas por la prestación de servicios de salud a usuarios del Régimen (…),
durante el periodo comprendido entre el (…), por valor de (…).
FACTURA FECHA VALOR GLOSA FINAL VALOR NETO
TOTAL
NOTA: si la relación de facturas es muy numerosa, se sugiere certificar el valor de lo
pretendido , aclarando que la relación de las facturas se encuentra en el medio
